Fertőző szövődmények rákos betegeknél

A fertőzéses szövődmények a leggyakoribb okai a rákos betegek intenzív osztályra történő felvételének. Mind maga a daganat, mind a kezelése (kemoterápia, sugárterápia, műtét) megváltoztatja az uralkodó kórokozók spektrumát (opportunista, atípusos kórokozók), a gyakori fertőzések klinikai képét (a szokásos tünetek hiánya vagy megváltozása), a fertőző folyamat súlyosságát (fulmináns szepszis) stb. A cikk a rákos betegek fertőzéseinek diagnosztizálásában és kezelésében mutatkozó főbb különbségeket ismerteti. Optimális, ha a differenciáldiagnózisba bevonják azt a szakorvost, aki a daganatellenes kezelést végezte.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Speciális klinikai helyzetek

Baktériémia

A rákos betegeknél a bakterémia kialakulásának kockázata közvetlenül függ a neutropenia jelenlététől és időtartamától. A bakterémia kimutatása a legtöbb esetben indokolja a kezdeti terápia módosítását. A koaguláz-negatív staphylococcusok és korinebaktériumok kimutatása a vérkultúrákban gyakran szennyeződésnek köszönhető. Immunszuppresszált betegeknél (különösen centrális vénás katéterrel rendelkező betegeknél) azonban ezek a bőrszaprofiták bakterémiát okozhatnak. Amikor kétség esetén (bakterémia vagy szennyeződés) koaguláz-negatív staphylococcusokat tenyésztenek ki, a klinikailag stabil beteg antibiotikum-terápiájának megváltoztatásáról szóló döntés elhalasztható egy ismételt vizsgálat eredményeinek megérkezéséig, ami a kórokozó alacsony virulenciájának köszönhető. Másrészt a korinebaktériumok és a Staphylococcus aureus magas patogenitású mikroorganizmusok, és a kórokozó növekedésének kimutatása akár egyetlen vérmintából is megköveteli a vankomicin hozzáadását a kezdeti antibiotikum-terápiához.

Gram-negatív kórokozó kimutatása esetén a döntés a klinikai helyzettől függ. Ha a kórokozót az empirikus antibakteriális terápia megkezdése előtt vett vérmintából izolálják, a kezdeti terápiás rendet alkalmazzák, amíg a kórokozó érzékenységére vonatkozó adatok nem állnak rendelkezésre, mindaddig, amíg a beteg állapota klinikailag stabil marad. Ha az állapot rosszabbodik, vagy a Gram-negatív kórokozót az empirikus antibakteriális terápia alatt izolálják a vérből, az antibiotikum-terápia azonnali megváltoztatása szükséges.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Érkatéterrel rendelkező betegek

A katéter helyén fellépő fertőzések többsége antibiotikummal katéter eltávolítása nélkül gyógyítható. A vankomicin a választott gyógyszer, amíg nem állnak rendelkezésre antibiotikum-érzékenységi adatok. Alagútfertőzések esetén az antibiotikumok mellett a katéter eltávolítására is szükség van. A katéterhez kapcsolódó bakterémiát antibiotikumokkal kezelik; a nem beültethető katéterek eltávolítását klinikailag stabil betegeknél az orvos belátására bízzák. A beültethető katéterek a helyükön maradhatnak, amíg az antibiotikumokat beadják, és naponta vérvételt végeznek. Eltávolításra kerül sor, ha a bakterémiás állapot három napnál tovább fennáll, vagy ha ugyanazon kórokozó okozta bakterémiás állapot kiújul. A katétereket minden szeptikus sokk jeleit mutató betegnél el kell távolítani, ha erősen rezisztens kórokozókat (gombák, Bacillus stb.) vagy szeptikus thrombophlebitist észlelnek.

Arcüreggyulladás

Immunkompetens betegeknél a légúti bakteriális kórokozók általában felelősek az arcüreggyulladás kialakulásáért. Neutropéniában vagy más típusú immunszuppresszióban szenvedő betegeknél a Gram-negatív kórokozók és a gombák gyakoribbak. Neutropéniás beteg arcüreggyulladása esetén első vonalbeli gyógyszereket kell felírni a neutropéniás fertőzés kezelésére. Ha 3 napon belül nem tapasztalható javulás, az arcüregtartalom terápiás és diagnosztikai aspirációja ajánlott. Gombás kórokozók kimutatása esetén a terápiát nagy dózisú amfotericin B-vel végzik, 1-1,5 mg / (kg x nap) dózisban. Ha az aspiráció nem lehetséges, a terápiát empirikusan írják fel. Sebészeti szanálásra van szükség, mivel a neutropenia hátterében a gyógyszeres terápia önmagában ritkán vezet gyógyuláshoz.

Tüdőinfiltrátumok

Az immunszuppresszált betegek tüdőinfiltrátumait korai gócos, refrakter gócos, késői gócos és diffúz intersticiális kategóriákba sorolják.

Korai gócos infiltrátumok. A korai infiltrátumok azok, amelyek a neutropéniás láz első epizódja során jelennek meg. A fertőzést leggyakrabban bakteriális kórokozók, például Enterobacteraceae és Staphylococcus aureus okozzák. Fóciumok megjelenésekor legalább két vér-, vizelet- és köpetvizsgálatot kell végezni.

A refrakter gócos infiltrátumokat atípusos kórokozók, mint a Legionella, Chlamydia, Mycoplasma, Nocardia és Mycobacterum, valamint vírusos és gombás kórokozók okozzák. Sok esetben invazív beavatkozásokra (BAL, tűaspiráció, nyílt tüdőbiopszia) van szükség a diagnózis felállításához.

A késői fokális infiltrátumok a perzisztáló neutropéniában szenvedő betegeknél az empirikus terápia hetedik napján vagy azt követően jelentkeznek. A perzisztáló neutropénia esetén a késői infiltrátumokat okozó leggyakoribb kórokozó az Aspergillus. A refrakter tüdőgyulladáshoz hasonlóan a késői infiltrátumokat a kezdeti kezelésre rezisztens baktériumok, vírusok és protozoák fertőzése (vagy felülfertőződése) okozza.

Az intersticiális diffúz infiltrátumokat jelentős számú kórokozó okozza. A diffúz folyamat egy bakteriális fertőzés (Mycobacterium tuberculosis, atípusos mycobacteriumok) vagy más természetű (Strongyloides stercoralis, Pneumocystis carinii) progressziójának tükröződése. A diagnózishoz BAL ajánlott, amely rendkívül informatív a Mycobacterium tuberculosis, Pneumocystis carinii és légúti vírusok által okozott infiltratív tüdőelváltozásokban. 2 cm-nél nagyobb átmérőjű gócok esetén a kórokozó az esetek 50-80%-ában kimutatható, míg kisebb gócok esetén - csak 15%-ban. A legpontosabb diagnosztikai módszer a nyílt tüdőbiopszia.

Neutropéniás enterokolitisz

A hosszan tartó neutropéniában szenvedő betegeknél nagy a neutropéniás enterokolitisz kialakulásának kockázata. A betegséget a bélflóra tömeges behatolása okozza a sérült nyálkahártyán keresztül a bélfalba, majd tovább a szisztémás véráramba. A klinikai kép gyakran hasonló az akut hasi tünetekhez (láz, hasi fájdalom, hashártya-tünetek, véres hasmenés vagy bénulásos ileus). A fájdalom és a feszültség gyakran a vakbél vetületében lokalizálódik, de diffúz is lehet. A neutropéniás enterokolitisz szisztémás fertőzését gyakran fulmináns lefolyás jellemzi, mivel erősen patogén Gram-negatív mikroorganizmusok (Pseudomonas, Enterobactenaceae) okozzák. Az enterokolitisz kialakulásának első jelei néha a beteg állapotának gyors romlása és a szeptikus sokk. A sebészeti kezelés a legtöbb esetben csak rontja a betegek állapotát, ezért a neutropenia hátterében akut hasi tüneteket mutató betegeket a legtapasztaltabb sebésznek kell megvizsgálnia. A beteg túlélési esélyei nagymértékben függenek a diagnózis időszerűségétől és helyességétől. A neutropéniás enterokolitisz kialakulásának diagnosztizálását lehetővé tevő fő jel a bélfal (az ileum, a cecum vagy a felszálló vastagbél terminális szakaszai) jelentős megvastagodása ultrahang- vagy CT-adatok szerint. Ezenkívül néha mérsékelt mennyiségű szabad folyadék figyelhető meg az érintett bél melletti hasüregben, valamint gyulladásos konglomerátum képződése az ileum régiójában. A patológia relatív ritkasága miatt a klinikusnak a radiológus figyelmét az érdeklődési területre és a bélfal vastagságának mérésére kell összpontosítania.

A neutropéniás enterokolitisz kezelése főként konzervatív. A beteg állapotának súlyossága miatt gyakran nincs lehetőség „második próbálkozásra”, és az empirikus antibiotikum-terápiának a potenciális kórokozók teljes spektrumára kell hatnia. Ilyen helyzetben leggyakrabban az imipenem + cilasztatin, vagy a meropenem vagy cefepim és metronidazol kombinációját alkalmazzák. Súlyos betegállapotokban, szeptikus sokk képével, napi 15 mg/kg amikacint és napi kétszer 1 g vankomicint adnak ehhez a terápiához. Paralitikus ileus kialakulása esetén a dekompresszióhoz nazogasztrikus intubáció szükséges. Nagyon kívánatos citokinek (kolónia stimuláló faktorok G-CSF) felírása, mivel neutropéniás enterokolitisz esetén a normális neutrofilszint helyreállítása fontos a kedvező kimenetelhez.

A sebészeti kezelés jelenleg csak a betegek egy kis csoportja számára javallt:

• A neutropenia, thrombocytopenia megszűnése és a véralvadási rendszer korrekciója után folytatódó gyomor-bélrendszeri vérzés.
• A bélperforáció jeleinek jelenléte a szabad hasüregbe.
• Kontrollálatlan szepszis jelenléte.
• Olyan folyamat kialakulása, amely neutropenia hiányában sebészeti beavatkozást igényel (appendicitis, diffúz peritonitis).

Viszonylag stabil beteg esetén a sebészeti beavatkozás elhalasztása javasolt a neutropenia megszűnéséig, még korlátozott, lokalizált peritonitis, periceális folyadékgyülem vagy feltételezett elzáródásos perforáció esetén is. Szükség esetén a sebészeti beavatkozás magában foglalja az elhalt bél reszekcióját (leggyakrabban jobb oldali hemicolectomia) vagy dekompresszív ileostomiát.

Anorektális fertőzések

A rosszindulatú daganatos betegeknél az anorektális fertőzések életveszélyesek. Intenzív kemoterápiában részesülő betegeknél (a fő kockázati tényező) a súlyos anorektális fertőzések az esetek körülbelül 5%-ában fordulnak elő.

E tekintetben szükséges a végbélnyílás területének rendszeres vizsgálata. A bőr lágyulásának és macerációjának nagy gócai azonnali antianaerob hatású terápia (ceftazidim + metronidazol vagy karbapenem monoterápia) felírását indokolják. A betegek digitális végbélvizsgálatát nem végzik, mivel az további fertőzés- és vérzésveszélyt jelent. A CT-vizsgálat hasznos, ha gyanú merül fel a fertőzés kismedencei struktúrákra való terjedésére. A sebészeti kezelés indikációi a fertőzés progressziója a megfelelő antibiotikum-terápia ellenére, a nyilvánvaló szöveti nekrózis vagy a fluktuáció megjelenése.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnosztika

Az anamnézis segítségével gyorsan azonosíthatók egy adott fertőzés kialakulásának kockázati tényezői. A korábbi hasonló terápiák során előforduló fertőző szövődmények jelenléte előrejelzi azok kialakulásának kockázatát egy adott kórházi tartózkodás alatt. Például a clostridium difficile toxin székletvizsgálata a kórtörténetben további vizsgálatokat (székletvizsgálat Clostridium difficile toxinra) kell, hogy indokolt legyen láz és hasmenés esetén. A korábbi invazív candidiasis vagy aspergillosis előre jelezheti a fertőzés kiújulását a következő neutropenia időszakban.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Fizikális vizsgálat

A standard vizsgálatokon (hallgatás, hasi tapintás stb.) kívül a test minden területének további alapos vizsgálata szükséges. Meg kell vizsgálni a szájüreget és a garatot (fekélyes defektusok szájgyulladásban, foggyulladásos fertőzés, tályogok fej-nyaki daganatokban), a korábban elvégzett biopsziák és egyéb invazív manipulációk területeit, a gáti területet (paraproctitis, tályogok), a körömlemezek és a szomszédos szövetek (panaritium) területeit. Nem szabad elfelejteni, hogy az immunszuppresszió hátterében a fertőzés tipikus jelei (bőrpír, induratio, ödéma stb.) még jelentős szövetkárosodás (flegmon) esetén is gyengén expresszálódnak.

Laboratóriumi kutatás

A szükséges diagnosztikai minimum, függetlenül az egyéb indikációkra elvégzett vizsgálatoktól:

• teljes vérkép fehérvérsejtszámmal együtt,
• biokémiai vérvizsgálat (glükóz és teljes fehérje, bilirubin és kreatinin, karbamid, májenzimek),
• vizelettenyésztés antibakteriális terápia felírása előtt,
• vérvétel antibakteriális terápia felírása előtt (vérvétel legalább két pontból, a vérkép (CBC) mindkét lumenéből, ha van ilyen, valamint perifériás vénából kell),
• kóros váladékok (köpet, genny) és potenciálisan fertőzött gócokból származó anyag vetése (aspirátum a bőr alatti cellulitisz területéről).

Műszeres kutatás

Mellkasröntgen. Tüdőkárosodás tünetei esetén a CT előnyösebb, mivel a betegek 50%-ánál kimutathatja a tüdőgyulladást, akiknél a standard röntgenfelvételen nem látható változás.

Hasi szervek ultrahangvizsgálata panaszok és anamnézis adatok (hasmenés, hasi fájdalom) jelenlétében.

A fertőzés diagnosztizálásának és kezelésének jellemzői különböző klinikai helyzetekben

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Súlyos neutropénia nélküli betegek

^{Súlyos neutropénia nélküli (neutrofilszám> 0,5x109} /l) betegeknél, akik nem részesülnek konzervatív daganatellenes és citosztatikus terápiában:

• alacsony fokú immunszuppresszió,
• a fertőző szövődmények normális vagy enyhén megnövekedett súlyossága,
• a kórokozók szokásos spektruma, amely a daganat helyétől és a sebészeti beavatkozástól függ,
• a fertőző folyamat klinikai képe normális,
• a kezelési és vizsgálati taktikák tipikusak,
• A fertőzések kockázati tényezői közé tartozik az üreges szervek elzáródása és a barrier szövetek integritásának megzavarása.

Neutropéniás betegek

A neutropéniás betegek immunszuppressziójának mértéke a vérben lévő neutrofilek szintjétől függ:

• <1,0x109 ^/ l - megnövekedett,
• <0,5x109 ^/ l - magas,
• <0,1U109 ^/ l - rendkívül magas.

A legveszélyesebb a 10 napnál tovább tartó <0,1x109/l neutropenia ^. A beteg súlyosabb fertőzéses szövődményeket tapasztal, a kórokozó felgyorsult terjedését (a bakterémia és a fungémia sokkal gyakrabban fordul elő), és a "banális" fertőzések következményei katasztrofálisak lehetnek, például Gram-negatív fertőzés esetén az antibiotikumok felírásának kétnapos késése a betegek >50%-ának halálához vezet. A fertőző ágensek leggyakrabban baktériumok, főként Gram-pozitív gombák, elhúzódó neutropénia esetén a gombás kórokozók aránya megnő.

A fertőző folyamat klinikai képe atipikus, tüdőgyulladás esetén homályos a köhögés, a köpetürítés és a röntgenelváltozások hiánya, húgyúti fertőzések esetén a pyuria, agyhártyagyulladás esetén pedig a pleocitózis hiánya, masszív flegmonok jelentkeznek kifejezett induratio és bőrpír nélkül stb. A fertőzés egyetlen tünete, amely ugyanolyan gyakran megfigyelhető, mint neutropénia nélküli betegeknél, a láz. E tekintetben neutropénia esetén a lázas láz elegendő alapot jelent az antibiotikumok felírásához.

Lázas neutropénia esetén a neutrofilszint <0,5x109 ^/ l vagy <1,0x109 ^/ l, és gyorsan csökkenő tendenciát mutat. A kezelési és vizsgálati taktika szorosan összefügg a fent leírt jellemzőkkel (lásd anamnézis, fizikális vizsgálat, laboratóriumi/műszeres vizsgálatok).

A neutropenia hátterében fellépő fertőzés kezelése széles spektrumú antibakteriális gyógyszerek kötelező beadását igényli, amelyek baktericid hatással vannak a legveszélyesebb kórokozókra. A láztalan, neutropéniás betegek, akiknek a fertőzéshez hasonló jelei vagy tüneteik vannak, szintén antibakteriális terápiát kapnak.

A kezelési taktikák főbb különbségei neutropenia jelenlétében és hiányában

Fertőzés bizonyítéka	Neutropénia nélkül	Neutropéniával
Bakteriológiailag dokumentált (kórokozó azonosítva)	Antibiotikum-terápia a kórokozó érzékenységi spektruma szerint	Széles spektrumú antibiotikumok kötelező hatással a Pseudomonas acidovorans ellen + antibiotikum-terápia a rezisztens kórokozó ellen
Klinikailag dokumentált (a fertőzés góca azonosítva)	A legvalószínűbb kórokozóra irányuló antibiotikum-terápia	Széles spektrumú antibiotikumok kötelező aktivitással a Pseudomonas acidovorans ellen +/- antibiotikum terápia, amely a legvalószínűbb rezisztens kórokozóra irányul
Ismeretlen eredetű láz (a forrás és a kórokozó nem azonosított)	Antibiotikum-terápia felírása csak klinikai vagy bakteriológiai fertőzés megerősítése vagy a beteg rendkívül súlyos állapota esetén	Empirikus széles spektrumú antibiotikum-terápia kötelező hatással a Pseudomonas acidovorans ellen

Rezisztens Gram-negatív flóra okozta fertőző folyamat esetén a bázikus gyógyszer aminoglikoziddal (amikacin 15 mg/ttkg naponta egyszer intravénásan) kombinálható. Súlyos nyálkahártya-károsodás vagy katéterszepszis gyanúja esetén a vankomicint naponta kétszer 1 g intravénásan írják fel. Az antibakteriális terápia további módosítását kívánatos a daganatellenes kezelést végző szakorvossal együttműködve elvégezni.

A leggyakrabban előforduló klinikai helyzetekben végrehajtandó cselekvési algoritmus

Klinikai helyzet	Vizsgálat és kezelés
A széles spektrumú antibiotikum-terápia (3-7 nap) ellenére is fennálló neutropéniás láz azonosított fertőző góc nélkül	Újravizsgálat Empirikus gombaellenes terápia hozzáadása (napi 0,5-0,6 mg/kg amfotericin B vagy napi 400 mg flukonazol). Ha korábban flukonazolt alkalmaztak, azt amfotericin B-vel kell helyettesíteni.
A láz visszatérése 14 vagy több napos, kezdetben hatékony kezelés után (azonosított fertőzési forrás nélkül)	Gombás fertőzés gyanúja esetén empirikus terápiaként amfotericin B-t kell alkalmazni napi 0,5-0,6 mg/kg dózisban. CT-vizsgálat elvégzése. Penészfertőzés gyanúja esetén BAL-vizsgálat és biopszia felírása. Ha a diagnózis megerősítést nyer, nagy dózisú amfotericin B (napi 1,0-1,5 mg/kg) alkalmazása javasolt.
Tartós vagy visszatérő láz azonosított fókusz nélkül a neutrofil szint helyreállásának hátterében	Lehetséges hepatosplenikus candidiasis. Végezzenek el hasi szervek ultrahang- és/vagy CT-vizsgálatot. Fóliák észlelése esetén perkután tűbiopszia bakteriológiai vizsgálattal.
Gram-pozitív mikroorganizmusok kimutatása vérben az empirikus antibiotikum-terápia megkezdése előtt	Vankomicint adjunk hozzá
Gram-negatív mikroorganizmusok kimutatása vérben az empirikus antibiotikum-terápia megkezdése előtt	Ha a beteg állapota stabil, folytatni kell a kezdeti antibiotikum-terápiát; klinikai instabilitás esetén a ceftazidimet (ha kezdetben alkalmazták) karbapenemekkel kell helyettesíteni, és aminoglikozidot kell hozzáadni. A kórokozó érzékenységi spektrumának megfelelő adagolási rend módosítását a bakteriológiai laboratóriumból származó adatok beérkezése után kell elvégezni.
Gram-pozitív mikroorganizmusok vérben, empirikus antibiotikum-terápia során nyerve	Vankomicint adjunk hozzá
Gram-negatív mikroorganizmusok kimutatása vérben empirikus antibiotikum-terápia során	Gyaníthatóan rezisztens kórokozó van (az alkalmazott antibiotikum-kezeléstől függően). Ha kezdetben ceftazidimet alkalmaztak, azt karbapenemekkel kell helyettesíteni, és aminoglikozidot kell hozzáadni. Ha kezdetben karbapenemeket alkalmaztak, akkor a legvalószínűbb kórokozó a Pseudomonas lehet. Ciprofloxacint és trimetoprimet kell felírni. A terápia további módosítása az érzékenységi adatok alapján történik.
Nekrotikus ínygyulladás	Ha a kezdeti terápiában ceftazidimet vagy cefepimet alkalmaztak, nagy a valószínűsége az anaerob kórokozóknak . A potenciális anaerob kórokozó befolyásolásához karbapenemekkel kell helyettesíteni őket, vagy metronidazollal kell kiegészíteni a kezelést.
Arcüreggyulladás jelei	Diagnosztikai és terápiás célú arcüregdrenázs Gram-negatív fertőzés (Enterobacteriaceae vagy Pseudomonas) valószínűsíthető, 10 napnál hosszabb neutropénia esetén a penészfertőzés valószínűbb.
Új tüdőinfiltrátumok a neutropenia megszűnése után	Előfordulhat a régi fertőző gócokra adott gyulladásos válasz "megnyilvánulása". Ha a betegnek nincsenek tünetei - megfigyelés, ha vannak tünetei - BAL és biopszia a kórokozó azonosítására
Diffúz infiltrátumok	Ha a beteg glükokortikoidokat kap - Pneumocystis carinii okozta tüdőgyulladás gyanúja esetén Légúti vírusok, bakteriális tüdőgyulladás és nem fertőző okok (vérzés, ARDS, kemoterápiás gyógyszerek és sugárterápia toxicitása) okozta lehetséges fertőzések esetén Nagyon kívánatos a BAL sürgős elvégzése.
Akut hasi fájdalom	A differenciáldiagnózis magában foglalja a neutropénia időszakán kívül megfigyelt betegségeket (epehólyag-gyulladás, appendicitis stb.) és a neutropéniás enterokolitist . A bélflóra és az anaerob kórokozók lefedésére antibiotikum-terápia szükséges (ceftazidim vagy cefepim + metronidazol, vagy imipenem monoterápia). Szükség esetén sebészeti beavatkozás.
Perirektális fertőzés	Antibiotikum-terápia szükséges a bélflóra és az anaerob kórokozók elpusztítására (ceftazidim vagy cefepim + metronidazol, vagy imipenem monoterápia). Szükség esetén sebészeti beavatkozás.
Cellulitis a katéter behelyezésének területén	Valószínűleg Gram-pozitív kórokozók - a bőr lakói (esetleg rezisztensek) Vankomicint kell adni
Fertőzés a katéter mentén (tunnelitisz)	Valószínűleg Gram-pozitív kórokozók – a bőr lakói (esetleg rezisztensek). A katéter eltávolítása és vankomicin hozzáadása szükséges.
Gennyesedés (kisülés) a katéter körül	Tisztítsa meg a széleket, távolítsa el a váladékot. Küldje el a váladékot bakteriológiai vizsgálatra. Szükség esetén távolítsa el a katétert és végezze az antibiotikum-terápiát.
Aspergillus vagy Mycobacterium okozta helyi katéterfertőzés	A katéter eltávolítása, helyi kezelés Szükség lehet a bőr alatti alagút körüli szövet kimetszésére. A kórokozótól függő fertőzésellenes terápia.
Katéterrel összefüggő bakterémia	Adja hozzá a szükséges antibiotikumot. Távolítsa el a katétert, ha erősen rezisztens kórokozót (Mycobacterium, Candida albicans) észlel. Az eltávolítás antibakteriális terápiával szembeni rezisztencia és/vagy hemodinamikai instabilitás esetén is indokolt.
Új infiltrációs gócok neutropenia alatt	Rezisztens baktériumok vagy penészgombák lehetséges előfordulása. Ha a BAL anyag vagy a köpet nem informatív, empirikus terápia nagy dózisú amfotericin B-vel (napi 1-1,5 mg/kg).

A nyálkahártyák sérülésével küzdő betegek

A nyálkahártya-károsodásban szenvedő betegeknél alacsony az immunszuppresszió mértéke, egyidejű neutropenia kialakulása lehetséges, a fertőző szövődmények súlyossága fokozódik, mivel a sérült nyálkahártya egy nagy "sebfelület", amely érintkezésbe kerül a magas patogenitású mikroorganizmusokkal és a környezettel (szájüregi váladék, széklet stb.). A kórokozók spektruma a károsodás területétől függ; a szájnyálkahártya károsodása esetén túlnyomórészt Gram-pozitív kórokozókat, a bélnyálkahártya károsodása esetén Gram-negatív és anaerob kórokozókat észlelnek.

A fertőző folyamat klinikai képe gyakori. Súlyos károsodás esetén gyakrabban figyelhető meg a szisztémás fertőzések (streptococcus szindróma, neutropéniás enterokolitiszben sokk) fulmináns lefolyása, ami a véráramba jutó nagyszámú kórokozó és toxin miatt alakul ki.

A kezelés és a vizsgálat taktikája összefügg a fent leírt jellemzőkkel (lásd anamnézis, fizikális vizsgálat, laboratóriumi/műszeres vizsgálat). Szájüreg, oropharynx, nyelőcső nyálkahártyájának károsodására utaló jelek és intenzív osztályos elhelyezést igénylő fertőzés esetén indokolt a vankomicin hozzáadása az első vonalbeli antibakteriális terápiához. Súlyos bélnyálkahártya-károsodás hátterében kialakuló súlyos szisztémás fertőzés esetén a legagresszívabb antibakteriális terápiát írják fel: karbapenémek + aminoglikozidok + vankomicin +/- gombaellenes gyógyszer.

Glükokortikoidokat szedő betegek

A glükokortikoidokat szedő betegeknél nagyfokú immunszuppresszió figyelhető meg, és a fertőzéses szövődmények különösen súlyosak. A gyógyszerek hosszú távú alkalmazása esetén, még viszonylag kis dózisokban (napi 8-16 mg dexametazon) is jelentősen megnő a fertőző szövődmények kialakulásának valószínűsége. A fertőzés kórokozói leggyakrabban az élesztő- és penészgombák.

Lehetséges, hogy egy szokásos fertőző folyamatnak kevés tünete van; az orvosnak résen kell lennie a „szokatlan” fertőzések diagnosztizálásában.

A kezelés és a vizsgálat taktikája szorosan összefügg a fent leírt jellemzőkkel (lásd anamnézis, fizikális vizsgálat, laboratóriumi/műszeres vizsgálat). A fertőző folyamat szokatlan tüneteinek kialakulása esetén erősen kívánatos egy atípusos fertőzésekben szenvedő betegek kezelésében tapasztalattal rendelkező konzultáns (hematológus, fertőző betegségek specialistája) bevonása.

Splenectomia utáni betegek

A lépeltávolításon átesett betegeknél nagyfokú immunszuppresszió figyelhető meg a kapszulázott baktériumokkal szemben, és a penicillinek profilaktikus alkalmazása növeli a rezisztens kórokozók jelenlétének kockázatát.

Splenectomia után a tokos kórokozók által okozott fertőzések szokatlanul súlyosak és gyorsan halálosak.

A betegek vizsgálatának taktikája szokásos, kívánatos adatokat szerezni a penicillinek profilaktikus alkalmazásáról. A kapszulázott baktériumok ellen hatásos készítményeket feltétlenül felírják: cefalosporinok, makrolidok, trimetoprim + szulfametoxazol. A penicillineket csak profilaktikus terápia hiányában alkalmazzák.

Transzplantáció és kemoterápia utáni betegek

A kemoterápián (fludarabin, kladribin, alemtuzumab) és allogén csontvelő-transzplantáción átesett betegeknél rendkívül magas fokú immunszuppresszió figyelhető meg, különösen a sejtes immunitás tekintetében, amely a kezelés után hónapokig, évekig is fennáll. A kezelés után a betegnél nagy a kockázata a kórokozójára jellemző opportunista fertőzések kialakulásának, ami azonban szokatlan egy újraélesztő számára.

A kezelés és a vizsgálat során célszerű bevonni egy olyan szakembert, aki tapasztalattal rendelkezik az opportunista fertőzések kezelésében már a legelső stádiumban.