Figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar - kezelés

A figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar nem gyógyszeres kezelése

A kezelés megválasztását befolyásolja a tünetek súlyossága, a szülők, a pedagógusok, az iskolai személyzet és maguk a gyermekek véleménye. Függ a környezet betegség megnyilvánulásainak enyhítésére való képességétől is, valamint a korábbi kezelés hatékonyságától. Jelenleg az átfogó („multimodális”) megközelítést részesítik előnyben, amely ötvözi a gyógyszeres terápiát és a pszichoszociális korrekciós módszereket. A gyógyszeres és pszichoszociális hatások kiegészítik egymást. Például a pszichoszociális korrekció javíthatja a beteg állapotát abban az időszakban, amikor a gyógyszeres terápia hatása csökken.

Különböző nem gyógyszeres módszereket fejlesztettek ki, beleértve azokat is, amelyek viselkedéskorrekciót foglalnak magukban, és otthon vagy iskolában alkalmazzák őket. Módszereket fejlesztettek ki a szülők képzésére és például arra, hogyan reagáljanak váratlan helyzetekben. Nagy jelentőséggel bírhat a napi napló vezetése, amely az iskolai és otthoni viselkedést tükrözi, valamint egy speciális szimbolikus rendszer a viselkedés értékelésére. Cantwell (1996) szerint a szülői képzés erősíti az önbizalmukat, segít csökkenteni az otthoni destruktív viselkedés megnyilvánulásait, és csökkenti a feszültséget a családban. Cantwell olyan módszereket is említ, mint a szülők pszichológiai tanácsadása, az iskolai légkör korrekciója, a szociális készségek fejlesztését célzó csoportterápia, az önbecsülés növelését, a depresszió, a szorongás csökkentését, az impulzusok feletti kontroll erősítését és a szociális készségek fejlesztését célzó egyéni tanácsadás vagy pszichoterápia. A kedvező iskolai légkör fontos eleme a jól felszerelt tanterem.

A figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar pszichofarmakológiája

Az ADHD-s gyermeknek a tanár közelében kell ülnie, hogy csökkentse a zavaró tényezőket és jobban tudjon a feladatokra koncentrálni. Az ADHD-s gyermekek viselkedése javul, ha azt egyértelműen szabályozzák az általuk ismert szabályok. A jutalmazást, a megjegyzéseket és a tevékenységek közötti szüneteket mind az iskolában, mind otthon alkalmazni kell. Az iskolalátogatás nagyon fontos, de sokféle formát ölthet: rendszeres tantermi oktatás, amelyet néha egyéni oktatás egészít ki, speciális programok, speciális óra vagy speciális iskola. A klinikusok fontos szerepet játszanak a gyermek oktatási környezetének és a speciális programok szükségességének eldöntésében.

Számos nyári programot fejlesztettek ki, amelyek célja nem a gyerekek „felhúzása” bizonyos tantárgyakból, hanem viselkedésük korrigálása és kommunikációs készségeik fejlesztése. Az USA-ban támogató csoportok működnek a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő betegek és családtagjaik számára. Az idősebb testvérek pozitív hatással lehetnek a betegekre. Szülők, tanárok és maguk a gyermekek számára is megjelennek népszerű szakirodalmak, amelyek közérthető nyelven tartalmaznak információkat a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarról. A szülők pszichopatológiai vonásainak, a diszharmonikus családi kapcsolatoknak az értékelése és korrekciója növeli a kezelés hatékonyságát.

Pszichostimulánsok a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar kezelésében

A figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban alkalmazott gyógyszerek fő csoportja a pszichostimulánsok. A legszélesebb körben használt pszichostimulánsok a metilfenidát (Ritalin), a dextrampetin (Dexedrin) és az ipemolin (Zilert). A dextrampetin mellett előállítanak egy Adderall nevű vegyes amfetamin-sót is; ez racém amfetamin és dextrampetin kombinációját tartalmazza. A metilfenidát és a dextrampetin népszerűségét gyors, drámai hatásuk és alacsony költségük magyarázza. Ezek viszonylag biztonságos gyógyszerek, széles terápiás ablakkal. Pozitív hatással vannak főként a szorongásra, hiperaktivitásra, impulzivitásra, destruktív és agresszív viselkedésre.

A pszichostimulánsok csökkentik a túlzott aktivitást szervezett tevékenységekben, például az iskolában; mérséklik a negativitást és az agressziót, növelve az irányíthatóságot, a tanulmányi teljesítményt és a termelékenységet. A szervezett tevékenységeken kívül hatásuk kevésbé következetes. A szerek javítják a gyermekek kapcsolatait a szülőkkel, testvérekkel, kortársakkal, tanárokkal és általában a családi kapcsolatokat. A szerek lehetővé teszik a gyermek számára, hogy produktívabban vegyen részt bizonyos aktív szabadidős tevékenységekben, például sportversenyeken vagy játékokban.

Komorbiditás

A figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő gyermekeknél gyakran előfordulnak társbetegségek, ami megkérdőjelezi a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar különálló nozológiai entitásként való elkülönítésének érvényességét. Különösen a brit orvosok szigorúbbak a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar diagnosztizálásában, még akkor is, ha ugyanazokat a diagnosztikai kritériumokat alkalmazzák. Sőt, sok brit pszichiáter kételkedik abban, hogy ez az állapot független nozológiai entitásnak tekinthető. A társbetegségek jelentős hatással lehetnek a terápia hatékonyságára. Például társbetegségként jelentkező szorongásos zavar esetén a pszichostimulánsok kevésbé hatékonyak, és gyakrabban okoznak mellékhatásokat. Bár a pszichostimulánsok valószínűleg hatékonyabbak, mint a viselkedésterápiás módszerek általában, és látszólag nem rosszabb hatékonyságúak, mint a pszichostimulánsok és a viselkedésterápia kombinációja, ezek az eredmények nagymértékben függenek a társbetegségektől.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

A gyógyszer megválasztása

A metilfenidátot általában az elsőként választandó gyógyszernek tekintik a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar kezelésében, de a dextroamfetamin ugyanolyan hatékony, és hasonló jótékony hatással van a hiperaktivitásra, a figyelemhiányos zavarra és az impulzivitásra. Bár mindkét gyógyszer egyformán hatékonynak tűnik, van egy érzékenységi tényező: a betegek körülbelül negyede csak az egyik vagy a másik gyógyszerre reagál, de nem mindkettőre. A metilfenidát azonban valamivel hatékonyabbnak tűnik, mivel nagyobb mértékben csökkenti a motoros aktivitást. Összességében a pszichostimulánsok sokkal hatékonyabbak, mint a placebo, amely a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő gyermekeknek csak 18%-ánál eredményez javulást. A pszichostimulánsok hatékonysága az óvodáskorú gyermekek és felnőttek esetében változóbb.

A pemolin valószínűleg kevésbé hatékony, mint a fent leírt két stimuláns. Egészen a közelmúltig harmadik vonalbeli gyógyszernek tekintették, és akkor írták fel, amikor a metilfenidát és a dextroamfetamin hatástalannak bizonyult. Azonban a súlyos toxikus májkárosodásról és májelégtelenség kialakulásáról szóló legutóbbi jelentések után jelentősen csökkent a használata. A harmadik vonalbeli gyógyszer szerepének egyik esélyese a bupropion (Wellbutrin), amely az epilepsziás rohamok küszöbértékének csökkentésére gyakorolt ismert kockázata ellenére pozitív hatással van a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarra.

A következő alternatívák a triciklikus antidepresszánsok, elsősorban azok, amelyek kevesebb szív mellékhatást okoznak (nortriptilin vagy imipramin), vagy az alfa-adrenerg agonisták. Ez utóbbi lehet a választott gyógyszer tikkel vagy Tourette-szindrómával küzdő gyermekeknél. Jelenleg két alfa-adrenerg agonistát alkalmaznak: a klonidint (tabletta és bőrtapasz formájában kapható) és a guanfacint (csak tabletta formájában). A guanfacin kevésbé szedatív hatású, mint a klonidin. Ezt követően felmerülhet a hangulatstabilizátorok - valproinsav, lítiumsók, karbamazepin - felírásának kérdése. Különösen javallottak társbetegségek vagy ilyen állapotok családi előfordulása esetén. Szívbetegség hiányában (az anamnézis és az EKG szerint) a dezipramin alkalmazható. Azonban óvatosan kell felírni, mivel négy hirtelen halálesetről számoltak be a használatával kapcsolatban. Ezenkívül három esetben figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar miatt írták fel. Meg kell jegyezni, hogy a speciális diéták és vitaminok hasznossága nem bizonyított, sőt, néha kárt is okozhatnak.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A pszichostimulánsok hatásmechanizmusa

A pszichostimulánsok szimpatomimetikus aminok, amelyek nem katekolaminok. Közvetett aminerg agonistaként hatnak, és a preszinaptikus újrafelvétel blokkolásával növelik a dopamin és a noradrenalin szintjét a szinaptikus résben. A dextramphetamin (dextrin) elősegíti a citoplazmatikus dopamin felszabadulását, és blokkolja a dopamin, a noradrenalin és a szerotonin újrafelvételét. A metilfenidát (Ritalin) szerkezetében és farmakológiai tulajdonságaiban hasonló az amfetaminhoz, de hatásmechanizmusa némileg eltér. A metilfenidát nem elősegíti a dopamin felszabadulását, és nagyobb mértékben blokkolja a dopamin újrafelvételét, mint a noradrenalin. A pszichostimulánsok jól felszívódnak a bélben, és könnyen átjutnak a vér-agy gáton. Az egyidejű táplálékfelvétel javítja felszívódásukat. Gyermekeknél a plazmakoncentráció 2-3 óra múlva éri el a csúcspontját, a felezési idő pedig 4-6 óra, bár jelentős egyéni eltérések vannak. Szubjektíven a maximális klinikai hatás az adagolás után 1-3 órával jelentkezik, azaz a plazmakoncentráció csúcsa előtt. A metilfenidát esetében a plazmakoncentráció 1-2 óra múlva éri el a csúcsot (gyorsabban, mint a dextramefin esetében), a klinikai hatás 30 percen belül jelentkezik, a felezési idő pedig 2,5 óra. Számos tanulmány megerősítette, hogy a hatás általában az abszorpciós fázisban jelentkezik. A pemolin, amely szerkezetileg eltér a többi pszichostimulánstól, szintén blokkolja a dopamin-visszavételt, bár minimális szimpatomimetikus hatása van. Gyermekeknél a többi pszichostimulánshoz hasonlóan gyorsan hat, a plazmakoncentráció csúcsa 2-4 óra múlva, a felezési idő pedig 12 óra, így napi egyszeri adagolást tesz lehetővé.

A dextroamfetamin és a metilfenidát javítja a figyelmet, az aktivitást, a reakcióidőt, a rövid távú memóriát, valamint a vizuális és verbális észlelést vizsgáló neuropszichológiai teszteken elért teljesítményt. Ez a végrehajtó funkciók javulásának és a jel-zaj arány növekedésének tudható be; ennek eredményeként a gyermekek jobban tudnak koncentrálni, és kevésbé vonják el őket a külső ingerek. Ez a hatás nem korlátozódik a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő betegekre; a pszichostimulánsok hasonló változásokat okoznak a kognitív és viselkedési funkciókban egészséges gyermekeknél és felnőtteknél. A neuropszichológiai paraméterek látszólagos javulása ellenére a pszichostimulánsok hosszú távú használata nem eredményezi az általános tanulmányi teljesítmény jelentős növekedését, vagy más területeken elért jelentős javulást. Ezenkívül a pszichostimulánsokról nem bizonyították, hogy javítják a hosszú távú társadalmi alkalmazkodást, hozzájárulva a későbbi életsikerekhez, például egy presztízsebb szakma megszerzéséhez.

Kimutatták, hogy a különböző paraméterek dózis-válasz görbéi eltérőek - az egyik paraméter javulása (például a hiperaktivitás tükrözése) egy másik (például a figyelem tükrözése) romlásával járhat. Ez a jelenség Sprague-effektus néven ismert. Ez azzal magyarázható, hogy a maximális viselkedési hatást biztosító dózisok korlátozhatják a kognitív képességeket, csökkentve a kognitív folyamatok rugalmasságát. Ezekben az esetekben a pszichostimuláns dózisát csökkenteni kell. A kognitív funkciókra gyakorolt negatív hatás különösen kedvezőtlen a fejlődési késéssel küzdő gyermekeknél, akik már eleve hajlamosak a megrekedtségre és a kitartó viselkedésre.

A pszichostimulánsok élettani és pszichofiziológiai hatásai

A pszichostimulánsok serkentő hatással vannak a légzőközpontra a medulla oblongata-ban, de nincs jelentős hatásuk a légzésszámra. Serkentik a retikuláris aktiváló rendszert is, ami néha álmatlansághoz vezet, ugyanakkor részben magyarázhatja a figyelemre és a tesztek elvégzésének képességére gyakorolt pozitív hatásukat. A szív- és érrendszerre gyakorolt közvetlen hatásuk miatt enyhe szisztolés és diasztolés vérnyomás-emelkedés lehetséges, amely azonban ritkán klinikailag jelentős. A pszichostimulánsok ellazítják a hörgők simaizmait, a húgyhólyag záróizmának összehúzódását okozzák, és néha váratlan gyomor-bélrendszeri zavarokat. A dextramfetaminnak a prolaktin éjszakai szekrécióját gátló képességéről is beszámoltak.

A pszichostimulánsok mellékhatásai

A pszichostimulánsok leggyakoribb rövid távú mellékhatásai közé tartozik az álmatlanság, az étvágytalanság és a fogyás. Az étvágycsökkenés valószínűleg a laterális hipotalamuszra gyakorolt hatásoknak köszönhető, amely a jóllakottság érzését közvetíti. Ez néha az éhségérzet visszatérő fokozódásához vezet este.

Bár a pszichostimulánsokkal összefüggő növekedési retardációt általában átmenetinek tekintik, statisztikailag szignifikáns növekedési retardációt és súlygyarapodást jelentettek a dextrametaminnal és metilfenidáttal végzett hosszú távú kezelés során. Ezt különösen fontos figyelembe venni azokban az esetekben, amikor a beteg nehezen fogadja el a növekedési retardáció lehetőségét. Mivel a dextrametamin felezési ideje hosszabb, és képes gátolni a prolaktin szekréciót, a növekedésre és a súlyra gyakorolt hatása nagyobb lehet. A ritkább mellékhatások közé tartozik a szédülés, fejfájás, hányinger, hasi fájdalom és izzadás; ezek általában rövid ideig tartanak, és ritkán igénylik a gyógyszer abbahagyását. A gyomorfájdalom, a hányinger és az étvágytalanság kezelhető az adag csökkentésével, a gyógyszer étkezés közbeni bevételével, lassú hatóanyag-leadású gyógyszerre való áttéréssel vagy savlekötők felírásával. Általánosságban elmondható, hogy a mellékhatások ritkák, ha a metilfenidát adagja nem haladja meg az 1 mg/kg-ot, a dextrametamin adagja pedig a 0,5 mg/kg-ot.

A pszichostimulánsok használatával kapcsolatos speciális probléma, hogy képesek tikkeket és Tourette-szindrómát kiváltani, „leleplezni”, vagy azok súlyosbodását okozni. Bár vannak olyan esetek, amikor a pszichostimulánsok nemcsak az ADHD tüneteit, hanem a tikkeket is csökkentették. A pszichostimulánsok egyéb nemkívánatos hatásai a diszfória, az érzelmek „tompulása” és az ingerlékenység, amelyek különösen gyakoriak a fejlődési késéssel küzdő gyermekeknél. Fontos probléma a viselkedési tünetek rebound fokozódásának lehetősége a következő adag hatásának megszűnése vagy a gyógyszer elhagyása esetén. Ezekben az esetekben a tünetek hangsúlyosabbá válhatnak, mint a kezelés előtt voltak. Beszédagitáció, ingerlékenység, engedetlenség, álmatlanság alakul ki az utolsó adag bevétele után 5-15 órával, amely fél órán át vagy tovább is eltarthat. A viselkedési zavarok rebound fokozódása különösen gyakran megfigyelhető óvodáskorú gyermekeknél. Ez a hatás csökkenthető egy lassú felszívódású készítmény felírásával vagy egy kis adag metilfenidát napközbeni adagolásával.

A pszichostimulánsok ritka mellékhatásai közé tartozik a leukocitózis, toxikus pszichózis tapintási és vizuális hallucinációkkal, mánia, paranoia, koreoatetózis (pemolinnal együtt), szívritmuszavar (különösen ritka pemolinnal együtt), túlérzékenység, angina. Úgy vélik, hogy a metilfenidát csökkentheti az epilepsziás rohamok előfordulási küszöbét, míg a dextroamfetamin ellentétes hatást fejt ki. Terápiás dózisokban szedve azonban a pszichostimulánsoknak nincs jelentős hatásuk az epilepsziás aktivitásra, különösen akkor, ha a beteg epilepsziás rohamai jól kontrollálhatók antikonvulzívumokkal.

A fő aggodalomra azonban a pszichostimulánsokhoz való függőség kockázata ad okot. Bár az egészséges felnőtteknél jelentkező eufória, amely pszichostimulánsokat használ, nem tűnik előfordulni egészséges vagy hiperaktív prepubertás gyermekeknél. Bár a függőség kockázata fennáll, elsősorban olyan felnőtteknél fordul elő, akiknek kórtörténetében drogfogyasztás és antiszociális személyiségzavar szerepel, akik jellemzően intravénásan adják be a metilfenidátot és a dextrametamint. A legújabb jelentések azonban arra utalnak, hogy a pszichostimulánsokhoz való függőség valóban kialakulhat gyermekeknél és serdülőknél. Ennek eredményeként a metilfenidátot és a dextrametamint DEA II. osztályú gyógyszerként osztályozták, amelyek szigorú vényköteles ellenőrzést igényelnek. A pemolin ezzel szemben egy IV. osztályú gyógyszer, amely nem igényel szigorú ellenőrzést. A közvélemény aggodalmát fejezték ki azok az esetek, amikor a stimulánsokat nem szigorúan az indikációknak megfelelően használták - különösen akkor, ha egyszerűen azért írták fel őket gyermekeknek, mert rosszul viselkedtek az iskolában. Ez a közvélemény szkepticizmusához vezetett a stimulánsokkal kapcsolatban.

Ellenjavallatok a pszichostimulánsok használatára

A pszichostimulánsok alkalmazásának ellenjavallatai kevések, beleértve a pszichotikus rendellenességeket, valamint a tikkeket és a Tourette-szindrómát (relatív ellenjavallat). Különbséget kell tenni a Tourette-szindróma és az enyhe, átmeneti tikkek között, amelyek gyakoriak gyermekeknél. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a tikkek a legtöbb gyermeknél a pszichostimulánsokkal folytatott folyamatos terápia ellenére is megszűnnek. Ha ez nem történik meg, akkor a tikkek korrigálására további szert írnak fel: klonidint, guanfacint, haloperidolt vagy pimozidot. További ellenjavallatok közé tartoznak a szimpatomimetikumok alkalmazását megakadályozó szomatikus betegségek, vagy a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő gyermek családjában vagy figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarral kezelt felnőttnél előforduló szerhasználat. Ez utóbbi esetben pemolin (amely kisebb euforikus hatást okoz, mint más pszichostimulánsok), bupropion vagy triciklikus antidepresszáns alkalmazható. A borderline személyiségzavar egy másik relatív ellenjavallat a pszichostimulánsok alkalmazására, mivel fokozhatják az érzelmi labilitást.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar kezelésének hatékonyságának értékelése

A gyógyszeres terápia lefolytatása során több fázis különböztethető meg: az előkészítő fázis, a dózis titrálási fázis és a fenntartó terápia fázisa. Az előkészítő fázisban meg kell mérni a magasságot, a testsúlyt, a vérnyomást, a pulzusszámot, és klinikai vérvizsgálatot kell végezni. A fő és kísérő tünetek mennyiségi értékeléséhez széles körben használják a Connors Tanári Értékelési Skálát (CTRS) és a Connors Szülői Értékelési Skálát (CPRS). A CTRS Értékelés Standardizált Módszere segítségével hiperaktivitási skála hozható létre.

A Connors Tanári Kérdőív (CTQ) alapján a hiperaktivitás tanári értékelésének 25%-os csökkenése kielégítő kezelési hatás kritériumnak tekinthető. A hatás a számítógépes Folyamatos Teljesítményteszttel (CPT) is értékelhető, amely az impulzivitást (a szükségtelen reakciók vagy impulzív hibák száma alapján) vagy a figyelmetlenséget (a kihagyott reakciók vagy inert hibák száma alapján) méri. A Rövidített Értékelési Skála (ARS), amelyet szülők vagy tanárok tölthetnek ki, szintén széles körben használatos a kezelési hatás értékelésére. A skála 10 tételt tartalmaz; egyszerű és nem igényel sok időt, de meglehetősen megbízható. A skálán a maximális pontszám 30 pont.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Laboratóriumi kutatás

A pemolinnal járó hepatitisz és májelégtelenség kockázata miatt a terápia megkezdése előtt, majd azt követően rendszeresen 6 havonta májfunkciós vizsgálatokat kell végezni. Más pszichostimulánsokhoz hasonlóan, alkalmazásuk előtt néha teljes vérképet és biokémiai vizsgálatot végeznek, de ha nem találnak rendellenességet, általában nincs szükség ezen vizsgálatok megismétlésére a titrálási és fenntartó fázisban.

Dózis kiválasztása

Azoknak a betegeknek, akik soha nem szedtek pszichostimulánsokat, metilfenidátot vagy dextroamfetamint írnak fel, mivel ezek ritkán hatástalanok kezeletlen betegeknél. Számos lehetőséget dolgoztak ki ezen gyógyszerek adagjának kiválasztására.

Az első a fokozatos titrálás módszere. Óvodáskorú gyermekeknél a metilfenidáttal történő kezelés 2,5-5 mg-os dózissal kezdődik (amelyet a betegnek reggeli után 7.30-kor vagy 8.00-kor kell bevennie). A hatás időtartamától és súlyosságától függően az adagot 2,5-5 mg-mal fokozatosan emelik, amíg a kívánt hatást el nem érik. Szükség esetén a gyógyszer második adagját is beadják - általában 30 perccel azelőtt, hogy a reggeli adag hatása csökkenni kezdene. A második adagnak köszönhetően a hatás tartósabbá válik, és csökken a tünetek újbóli fokozódásának valószínűsége. A második adagot a reggeli adag maximális értékének felének megfelelő értékről titrálják. Az adagot 3-7 napos időközönként emelik, amíg a kívánt hatást el nem érik, vagy mellékhatások nem jelentkeznek. Általában az adag napi kétszer 10-15 mg-ra emelhető. Néha a gyógyszer harmadik adagját (2,5-10 mg) is beadják - 30 perccel az előző napi adag vége előtt vagy a házi feladat megkezdése előtt. Iskoláskorú gyermekeknél a kezelés 5 mg-os adaggal kezdődik.

A második lehetőség szerint a dózist a beteg testsúlyának megfelelően határozzák meg 0,3-1,2 mg/kg (előnyösen 0,3-0,6 mg/kg) sebességgel. A maximális napi adag 60 mg.

A harmadik lehetőség szerint a kezelést empirikus kezdődózissal kezdik, dextrametamfin és metilfenidát esetében - napi kétszer 5 mg (6 év feletti gyermekeknél), pemolin esetében - 18,75 mg (ezt követően az adagot hetente 18,75 mg-mal emelik, amíg a klinikai hatás el nem éri, maximum 75 mg/nap-ig). A metilfenidát maximális adagja a gyártó ajánlása szerint 112,5 mg/nap. A hosszú felezési idővel rendelkező pemolin naponta egyszer felírható, ami kiküszöböli a gyógyszer iskolában történő bevételének szükségességét. Így a gyermeket nem bélyegzik meg betegként az iskolában, és nincs konfliktus az iskolai személyzettel, akik néha kifogásolják a gyógyszer szedését. Azoknak a betegeknek, akik soha nem szedtek pszichostimulánsokat, a szokásos kezdődózis felét lehet felírni. Az utóbbi években egyre inkább elterjedt egy új kevert amfetamin-só (Adderall) a hosszabb hatástartama miatt. Naponta 1-2 alkalommal adják be, ugyanolyan adagokban, mint a dextroamfetamint. Ha a dextroamfetamin vagy metilfenidát maximális adagjának két hete, vagy a pemolin öt hete után nem tapasztal javulást, a gyógyszer adását abba kell hagyni, és a beteg állapotát újra kell értékelni.

Mivel a pszichostimulánsok étvágytalanságot és hasi kellemetlenségeket okoznak, ajánlott étkezés közben vagy közvetlenül utána bevenni őket. Ezenkívül ez javítja a gyógyszer felszívódását. A kezelés céljától függően különböző dózisok írhatók fel. Például az alacsony dózisok előnyösebbek a kognitív funkciók javítására, míg a nagyobb dózisok a viselkedés normalizálására szükségesek. Ahogy a gyermek növekszik, az adag a testsúlynövekedéssel összhangban emelkedhet; a pubertás kezdetével az adagot néha csökkentik. Gyógyszer felírásakor a beteget és szüleit tájékoztatni kell a lehetséges mellékhatásokról és a gyógyszer előnyeiről, valamint a további terápia terveiről, ha az hatástalannak bizonyul. A beteg dokumentációjában ennek megfelelő bejegyzést kell tenni. A szülők tájékoztatáson alapuló beleegyezését, valamint magának a betegnek a beleegyezését is be kell szerezni, amelynek szintén tükröződnie kell a dokumentációban.

Szükséges részletes utasításokat is megadni, amelyek tartalmazzák a gyógyszer szedésének rendjét, amelynek egy példányát a beteg dokumentációjában kell őrizni. A dokumentációnak külön lapon kell szerepelnie, ahol az újonnan felírt gyógyszerekre, azok adagjának változásaira és a lemondásra vonatkozó információkat rögzítik: ez segít a kezelés előrehaladásának nyomon követésében (beleértve a biztosítótársaságok számára is) és a további tevékenységek megtervezésében. A fenntartó terápia fázisában egyértelműen meg kell határozni az orvosi látogatások, vizsgálatok és gyógyszerszünetek ütemtervét. Ha lehetséges, meg kell határozni a kezelés hozzávetőleges időtartamát, hogy eloszlassák a szülők és a gondozók aggályait. A kezelést célszerűen a tanév beosztásának figyelembevételével kell megtervezni, míg az esetleges gyógyszerszüneteket a tanév legkevésbé stresszes időszakaiban érdemes eltölteni. Néha, a kezelés kezdeti időszaka után, az adag kissé csökkenthető.

A rendszeres látogatások során a beteget megvizsgálják, felmérik a kezelés hatékonyságát, különösen azt, hogy hogyan változott a tanulmányi teljesítménye vagy a másokkal való kapcsolata, és azonosítják a nemkívánatos hatásokat. Ezzel egyidejűleg pszichológiai tanácsadást és oktatási beszélgetéseket is tartanak. Fontos felmérni, hogy a beteg rendszeresen szedi-e a gyógyszert. Ehhez a szülőket vagy gondozókat arra kérik, hogy hozzák magukkal a gyógyszer használt fioláit, és megszámolják a bennük maradt tabletták számát. A testsúlyt, a magasságot (az eredményeket ajánlott grafikusan ábrázolni speciális növekedési táblázatokon), a vérnyomást és a pulzusszámot havonta kell mérni. Évente teljes körű fizikális vizsgálat, klinikai vérvizsgálat és májfunkciós vizsgálat ajánlott (pemolin szedése esetén ezt a vizsgálatot évente kétszer végzik el).

A pszichostimulánsok szedése azonnal abbahagyható, általában szövődmények nélkül. Továbbra sem világos, hogy kialakul-e tolerancia a gyógyszerek hatásaival szemben. Gyakrabban az úgynevezett "pszeudo-tolerancia" figyelhető meg, amelyet a gyógyszer spontán abbahagyása okoz (Greenhill, 1995), bár nem zárható ki, hogy ezekben az esetekben a placebo-hatás kimerül, vagy a generikus gyógyszerek alacsony hatékonyságúak. A fenntartó fázisban fontos az írásbeli vagy szóbeli kapcsolat fenntartása a tanárral vagy az iskolaigazgatóval - amellett, hogy általában rendszeresen felkérik őket olyan értékelő skálák kitöltésére, mint a CTPS vagy az ARS. Javasolt, hogy ezeket a skálákat legalább 4 havonta egyszer értékeljék (gyakrabban a gyógyszerszubsztitúció, a dózis titrálása vagy a tünetek súlyosbodása során). A metilfenidát 6 éves és idősebb gyermekek számára engedélyezett, de sok orvos első vonalbeli gyógyszerként alkalmazza óvodáskorú gyermekeknél is. Korlátozott tapasztalat áll rendelkezésre a metilfenidát felnőtteknél történő alkalmazásával kapcsolatban, az adagok ebben az esetben körülbelül 1 mg/kg vagy magasabbak, de nem haladják meg a 60 mg/nap-ot.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Gyógyüdülések

A múltban a gyógyszeres üdüléseket a pszichostimulánsok szedésével járó lehetséges növekedési retardáció kompenzálására ajánlották. Mára világossá vált, hogy a gyermek oktatása nemcsak az iskolában, hanem az iskolán kívül is történik, és hogy a pszichostimulánsok javíthatják a beteg kapcsolatait a társaival és a szülőkkel. E tekintetben a gyógyszeres üdülések nem ajánlottak standard eljárásként, és a lebonyolításukról egyéni döntés születik. Például egyes szülők inkább nem adják a gyógyszert gyermekeiknek hétvégén, ha viszonylag kezelhető állapotban vannak. Sok szempontból ezt a döntést a pszichostimulánsok veszélyeivel, különösen a drogfüggőség kialakulásának kockázatával kapcsolatos széles körben elterjedt közvélekedés diktálja. A gyógyszer szedését azonban évente egyszer abba lehet hagyni a további terápia szükségességének felmérése érdekében.

Gyógyszerkombinációk

A klonidint gyakran kombinálták pszichostimulánsokkal, különösen metilfenidáttal. Ezt a kombinációt különösen széles körben alkalmazták alvászavarok esetén, amelyek elsősorban figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarral vagy stimulánsok által kiváltott alvászavarokkal járnak. Az utóbbi években azonban megkérdőjelezték a kombináció biztonságosságát. Négy hirtelen halálesetről számoltak be olyan gyermekeknél, akik egyidejűleg metilfenidátot és klonidint szedtek. Azonban továbbra sem világos, hogy a halálesetek összefüggésben álltak-e bármelyik gyógyszerrel. Pragmatikus szempontból kerülni kell ezen gyógyszerek egyidejű alkalmazását, különösen szív- és érrendszeri betegségben szenvedő gyermekeknél (néha éjszaka csak a klonidint szabad szedni a nyugtató hatás eléréséhez). Egy nyílt vizsgálat kimutatta a triciklikus antidepresszánsok és egy adrenerg agonista kombinációjának hatékonyságát tikkel társuló figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő gyermekeknél és serdülőknél. A metilfenidát és a klonazepám kombinációját is sikeresen alkalmazták tikkek esetén. Az is lehetséges, hogy egy triciklikus antidepresszánst adnak egy pszichostimulánshoz. A szelektív szerotonin-visszavétel-gátlókat (pl. fluoxetin vagy szertralin) szintén kombinálják pszichostimulánsokkal, különösen komorbid affektív zavar jelenlétében. Az ilyen kombináció azonban fokozhatja az izgatottságot.

Kölcsönhatás más gyógyszerekkel

A MAO-gátlók és stimulánsok együttes alkalmazása ellenjavallt a súlyos, akár halálos kimenetelű hipertóniás krízis kockázata miatt. Egyidejűleg hörgőasztmában szenvedő betegeknél az orálisan adagolt teofillin palpitációt, szédülést és izgatottságot okozhat, ezért ebben az esetben előnyben kell részesíteni az inhalációs hörgőtágítókat vagy szteroidokat. A dextramphetamin blokkolja a propranolol hatását, és lassítja a fenitoin és a fenobarbitál felszívódását. A metilfenidát növelheti a triciklikus antidepresszánsok, a kumarin antikoagulánsok és a fenilbutazon vérkoncentrációját.

Pszichostimulánsok adagolási formái. A metilfenidát kapható normál tabletta formájában (5 és 10 mg) és lassú felszívódású készítményként (20 mg-os tabletták). Mindkét forma hatékony, de egy 20 mg-os metilfenidátot tartalmazó lassú felszívódású tabletta hatékonysága nem tűnik egyenértékűnek két standard 10 mg-os tablettával. Ezért a lassú felszívódású készítményt viszonylag ritkán írják fel, a kényelme ellenére. Felíráskor a napi adagot általában 30-50%-kal kell növelni.

A dextramfetamin 5 mg-os tablettákban és speciális, 5, 10 vagy 15 mg-ot tartalmazó, lassú felszívódású formában ("spansula") kapható. A standard dextramfetamin készítményről a lassú felszívódású készítményre való áttéréskor nincs szükség az adag növelésére. A pemolin 18,75, 37,5 és 75 mg-os tablettákban, valamint 37,5 mg-os rágótabletta formájában kapható. A kevert amfetaminsó készítmény (Adderall) 10 és 20 mg-os tablettákban kapható. 3-5 éves gyermekeknél a gyógyszerrel történő kezelést napi egyszeri 2,5 mg-os adaggal, 6 éves és idősebb gyermekeknél pedig napi egyszeri vagy kétszeri 5 mg-mal ajánlott kezdeni.

Nem pszichostimuláns gyógyszerek, amelyeket figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban alkalmaznak

A figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő betegek körülbelül 25-30%-ánál a pszichostimulánsok nem eléggé hatékonyak. Ezeknél a betegeknél siker érhető el más szerekkel, amelyeket monoterápiaként írnak fel, vagy pszichostimulánsokhoz adnak a hatásuk fokozása érdekében. Jelenleg nem áll rendelkezésre elegendő adat a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar egyes változatainak megkülönböztetésére, amelyek eltérő etiológiával rendelkeznek, és eltérően reagálnak a pszichostimulánsokkal, nem pszichostimulánsokkal vagy mindkettő kombinációjával végzett kezelésre. A figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban alkalmazott nem pszichostimulánsok közé tartozik az atipikus antidepresszáns bupropion, az adrenerg agonisták klonidin és guanfacin, a triciklikus antidepresszánsok (pl. nortriptilin), a hangulatstabilizátorok (pl. valproinsav) és az új generációs neuroleptikumok (pl. riszperidon).

Az Amerikai Orvosi Szövetség szerint a nem pszichostimulánsok hivatalosan nem jóváhagyott javallatok esetén akkor lehetséges, „ha ez a felhasználás megalapozott tudományos elméleten, szakértői véleményen vagy kontrollált klinikai vizsgálatokból származó adatokon alapul”. És folytatja, hogy „ahogy a tapasztalatok azt mutatják, a javallatok hivatalos megerősítése elmarad az új tudományos ismeretek és publikációk mögött”. Green (1995) úgy véli, hogy „a nem pszichostimulánsok felírása akkor indokolt, ha a pszichostimulánsok hatástalanok, vagy ha tudományosan megerősített adatok vannak egy nem pszichostimuláns gyógyszer előnyben részesítéséről”.

A bupropion egy antidepresszáns, amely az aminoketonok osztályába tartozik. Egyes adatok szerint a bupropion hatékony a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő gyermekek és serdülők esetében. Egy tanulmány megállapította, hogy javítja a kognitív funkciókat is ezeknél a betegeknél. A bupropion különösen hatékonynak bizonyult azokban az esetekben, amikor a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavart súlyos viselkedési zavarok kísérik. A bupropion viszonylag gyakori mellékhatásai közé tartozik az allergiás kiütés, ödéma, izgatottság, szájszárazság, álmatlanság, fejfájás, hányinger, hányás, székrekedés és remegés. Ritkábban a gyógyszer hipomániás állapotot okoz.

A bupropion legsúlyosabb mellékhatása azonban az epilepsziás rohamok. Ezek a gyógyszert napi 450 mg-ig terjedő dózisban szedő felnőtt betegek 0,4%-ánál fordulnak elő. Valószínűségük az adag növelésével nő. A rohamok kockázata nagyobb a társbetegségben szenvedőknél. A rohamok valószínűségének csökkentése érdekében ajánlott a napi adagot több részletben bevenni. Talán a rohamok kockázata a fejlődési késésben szenvedő gyermekeknél is magasabb, de ezt a feltételezést nem támasztják alá kutatási adatok. Kimutatták, hogy a bupropion fokozza a tikkeket figyelemhiányos hiperaktivitási zavarban és Tourette-szindrómában szenvedő gyermekeknél, ezért ebben az állapotban viszonylag ellenjavallt. A bupropiont naponta 2-3 alkalommal írják fel. A kezdeti adag napi 2-szer 37,5-50 mg, majd legalább 2 hét alatt fokozatosan emelik maximum 250 mg/nap-ig; serdülőknél - napi 300-400 mg-ig.

Triciklikus antidepresszánsok

Nagy tapasztalat áll rendelkezésre a triciklikus antidepresszánsok (TCA-k) alkalmazásában figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar esetén. Egyes adatok szerint a dezipramin hatékonysága a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban eléri a 70%-ot. A közelmúltig az antidepresszánsokat leggyakrabban második vonalbeli gyógyszernek tekintették a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar kezelésében. Az utóbbi években azonban sok orvos ritkábban kezdett antidepresszánsokat felírni - miután számos jelentés született a gyógyszerek lehetséges kardiotoxikus hatásáról (különösen gyakori a prepubertás korban) és a túladagolással járó szövődményekről. Sok TCA képes csökkenteni a hiperaktivitást, az impulzivitást és javítani a hangulatot figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő betegeknél. Komorbid szorongásos zavar vagy depresszió esetén a TCA-k hatékonysága magasabb, mint a pszichostimulánsoké. Azonban ezeknek a gyógyszereknek a koncentrációra és a tanulásra gyakorolt hatását kevésbé vizsgálták. Ezenkívül gyakran kifejezett nyugtató hatást is okoznak.

A TCA-k általában viszonylag hosszú felezési idővel rendelkeznek, így nincs szükség a gyógyszer iskolában történő bevételére. Az iskola utáni és esti viselkedés általában nagyobb mértékben javul a TCA-kezeléssel, mint a pszichostimulánsokkal. A TCA-k ADHD-ban mutatott hatása nyilvánvalóan nem kapcsolódik antidepresszáns hatásukhoz. Ezért a TCA-k optimális adagja ADHD esetén alacsonyabb, és a hatás gyorsabban jelentkezik, mint a depresszió kezelésében. Kimutatták, hogy az egyik TCA-ra rezisztens betegnél egy másik gyógyszer ebben a csoportban hatékony lehet.

Triciklikus antidepresszánsok kardiotoxicitása

A gyermekek farmakokinetikájának megvannak a maga sajátosságai. A zsír és az izomszövet alacsonyabb aránya miatt a gyermekeknél kisebb az eloszlási térfogat, és a zsírraktárak nem védenek olyan hatékonyan a túladagolás ellen, mint a felnőtteknél. Ezenkívül ezeknek a gyógyszereknek az anyagcseréje gyermekeknél gyorsabb, mint serdülőknél és felnőtteknél, ami a vérkoncentrációjuk nagyobb ingadozásához vezet. Mivel a triciklikus antidepresszánsok csökkentik az epilepsziás rohamok kialakulásának küszöbét, epilepsziás betegeknél óvatosan kell alkalmazni őket.

Gyermekeknél azonos dózisú triciklikus antidepresszánsok beadása után a plazmakoncentrációk jelentős egyéni eltéréseket mutatnak. A populáció 3-10%-ánál genetikailag meghatározott citokróm P450 2D6 aktivitás csökkenése figyelhető meg, így náluk a triciklikus antidepresszánsok lassabban metabolizálódnak, ami megteremti a feltételeket a gyógyszer toxikus koncentrációjának eléréséhez, még akkor is, ha a dózis nem haladja meg az 5 mg/kg-ot. A toxikus hatás a szív- és érrendszer, valamint a központi idegrendszer diszfunkciójaként jelentkezhet, és a betegség tüneteinek fokozódásával téveszthető össze. Mivel egyrészt nincs egyértelmű összefüggés a triciklikus antidepresszáns dózisa és a szérumkoncentrációja között, másrészt a potenciálisan veszélyes mellékhatások valószínűsége a szérumkoncentrációtól függ, a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar kezelésében kötelező a gyógyszer és metabolitjainak vérkoncentrációjának monitorozása. A csúcs szérum gyógyszerkoncentrációjánál jelentkező mellékhatások minimalizálása érdekében ajánlott, hogy a gyermekek naponta 2-3 alkalommal kapjanak triciklikus antidepresszánsokat (ha a napi dózis meghaladja az 1 mg/kg-ot). Ugyanezen okból nem ajánlott hosszú hatástartamú gyógyszereket, például imipramin-pamoát kapszulákat felírni.

A triciklikus antidepresszánsok (TCA-k) toxikus hatásai bármely életkorban előfordulhatnak, de különösen veszélyesek gyermekek és serdülők esetében. Különösen aggasztó a szív ingerületvezetésének lassulásának lehetősége, amely az EKG-n a PR hQRS intervallumok növekedésében, tachycardia és egyéb szívritmuszavarok, valamint pitvar-kamrai blokk kialakulásában nyilvánul meg. Legalább 5 hirtelen halálesetet jelentettek 12 év alatti, dezipramint szedő gyermekeknél. A halálos kimenetel feltehetően "pirouette" tachyarrhythmiával (torsade de pointes) volt összefüggésben. Három esetben a halál fizikai megterhelés után következett be. Az elhunyt gyermekek közül négy 9 éves vagy annál fiatalabb, öt pedig 12 éves volt. E tekintetben a gyógyszer felírása előtt, a titrálási időszakban és a fenntartó dózis alatt EKG vizsgálat elvégzése javasolt a QT-intervallum mérésével. A TCA-k figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban történő alkalmazására vonatkozó hivatalos irányelvek EKG vizsgálatot írnak elő a kezelés megkezdése előtt, 3 mg/kg/nap dózisban, valamint a végső dózis elérése után, amely nem haladhatja meg az 5 mg/kg/nap-ot. A következő szabványok ajánlottak: a PR-intervallumnak 210 ms-nak kell lennie, a QRS-intervallum szélessége nem haladhatja meg a kezdeti értéket 30%-nál nagyobb mértékben, a QT-intervallum rövidebb legyen, mint 450 ms, a pulzusszám nem haladhatja meg a percenkénti 130 ütést, a maximális szisztolés nyomásnak 130 Hgmm-nek, a maximális diasztolés nyomásnak pedig 85 Hgmm-nek kell lennie. A vérben a gyógyszer stabil szintjének elérése után.

EKG-vizsgálatot félévente kell végezni. Egy tanulmány kimutatta, hogy a dezipramint szedő ADHD-s gyermekek és serdülők 10%-ánál inkomplett jobb Tawara-szárblokk (amit 10 év alatti gyermekeknél normális variánsnak tekintenek) jelentkezett, a QRS-intervallum 120 ms-ra vagy annál nagyobbra nőtt, és a betegek 18%-ánál percenként 100 ütés vagy annál nagyobb sinus tachycardia alakult ki. Azonban nem ismert, hogy ezek a változások növelik-e a dezipramin okozta szövődmények kockázatát.

A napi EKG-monitorozás kimutatta, hogy a hosszú ideig dezipramint szedő gyermekeknél szignifikánsan nagyobb gyakorisággal fordult elő egyszeres és páros korai pitvari összehúzódás, valamint szupraventrikuláris tachycardia rohamok. Ezenkívül csökkent a sinusszünetek gyakorisága és a nodális ritmus. A vérben lévő dezipramin szintje azonban csak a páros korai kamrai összehúzódásokkal korrelált. Mivel a szív paraszimpatikus impulzusai jelentősen csökkennek az életkorral, és a dezipramin képes növelni a szimpatikus és paraszimpatikus aktivitás arányát, főként fiatal betegeknél, a szívfrekvencia-variabilitás csökkenése a súlyos aritmiák fokozott kockázatával járhat.

1992-ben az Amerikai Gyermek- és Serdülőpszichiátriai Akadémia arról számolt be, hogy az 5-14 éves gyermekek hirtelen halálának kockázata terápiás dózisokban dezipramint szedve megközelítőleg megegyezik az azonos korú gyermekekével az átlagnépességben - 1,5-4,2 eset millió lakosra vetítve évente. Így a kérdés továbbra is nyitott marad. Egyes szakértők a dezipramin alkalmazásának szigorú korlátozását javasolják, míg mások ezt szükségtelennek tartják, és úgy vélik, hogy a halálesetek és a dezipramin közötti ok-okozati összefüggés továbbra sem bizonyított. Green (1995) úgy véli, hogy mivel a hirtelen halálesetek száma kicsi, közvetlen okuk ismeretlen, és mivel nincsenek olyan specifikus változások a szívműködésben, amelyek prognosztikai értékkel bírnának, szükséges az EKG, a gyógyszer és metabolitjainak vérszintjének monitorozása, biztosítva, hogy azok az ajánlott paramétereken belül maradjanak, függetlenül attól, hogy melyik TCA-t írják fel. Amíg nem állnak rendelkezésre véglegesebb adatok, ajánlott ezeket a pragmatikus ajánlásokat követni, és a nortriptilint és az imipramint előnyben részesíteni más TCA-kkal szemben a pubertás előtti gyermekeknél. Ezenkívül a családi kórtörténetben szereplő szívbetegségeket általában relatív ellenjavallatnak kell tekinteni a TCA-k alkalmazásával szemben.

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Triciklikus antidepresszánsok, amelyeket leggyakrabban figyelemhiányos hiperaktivitási zavar esetén alkalmaznak

A korábban leírt kardiotoxicitási kockázat miatt a tritriptilint jelenleg ritkábban alkalmazzák a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (TTD) kezelésére. Sok orvos a nortriptilint részesíti előnyben. Wilens (1993), aki 58, kezelésre rezisztens figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő beteg adatait gyűjtötte össze, azt találta, hogy a nortriptilin átlagosan napi 73,6 mg-os dózisban a betegek 48%-ánál mérsékelt pozitív hatást fejtett ki, függetlenül az egyidejűleg fennálló betegségektől. A „jelentős javulás” legtöbb esetben a nortriptilin vérkoncentrációja 50 és 150 ng/ml között mozgott. Ezeknél a betegeknél a mellékhatások enyhék voltak, és a szív ingerületvezetésében nem észleltek jelentős változást. Megjegyezték, hogy a nortriptilin hatékony lehet a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar Tourette-szindrómával vagy más típusú tic-kel kombinált kezelésében.

A dezipramin és az imipramin a legjobban tanulmányozott gyógyszerek, és egészen a közelmúltig ezek voltak a leggyakrabban használt triciklusos antidepresszánsok (TCA) a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (HIPD) kezelésére. A dezipramint ma is széles körben alkalmazzák. Kimutatták, hogy napi 3 mg/kg-nál kisebb dózisokban is meglehetősen hatékony, minimális kardiotoxicitással. Az imipramin a legszélesebb körben használt TCA gyermekeknél, mivel gyakran írják fel éjszakai ágybavizelés esetén. Számos tanulmány szerint az imipramin hatékony mind a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar, mind a Tourette-szindróma esetén, de magas a mellékhatások előfordulási gyakorisága és alacsony a tolerálhatósága. Az amitriptilin kontrollált vizsgálatokban hatékonynak bizonyult egyes gyermekeknél, pozitívan befolyásolva a hiperaktivitást és az agressziót mind otthon, mind az iskolában, de a gyakori mellékhatások, elsősorban a szedáció, megnehezítik a gyógyszer szükséges dózisban történő bevételét. Egy másik, gyermekeknél és serdülőknél alkalmazott TCA a klomipramin. Mellékhatásai közé tartozik az álmosság, a szájszárazság, a vérképzés elnyomása és az epilepsziás rohamok fokozott kockázata.

Egyéb, figyelemhiányos hiperaktivitási zavar kezelésére használt gyógyszerek

Szelektív szerotonin-visszavétel-gátlók

A szelektív szerotonin-visszavétel-gátlókat (SSRI-ket), amelyek közé tartozik a fluoxetin, szertralin, paroxetin, fluvoxamin és citalopram, ma már gyakrabban írják fel, mint a triciklikus antidepresszánsokat (TCA-kat), mivel ezek jelentősen biztonságosabbak. Minimális hatással vannak a szív- és érrendszerre, és túladagolás esetén sem olyan veszélyesek.

Általában korlátozott a tapasztalat ezekkel a szerekkel, de vannak pozitív eredményekről szóló jelentések a fluoxetinnel kezelt gyermekek és serdülők esetében figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban, társbetegségekkel vagy anélkül. További vizsgálatokra van szükség az SSRI-k hatékonyságának összehasonlításához a TCA-k és a bupropion hatékonyságával figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar esetén. Az SSRI-kkel kapcsolatos mellékhatások közé tartozik a szorongás, hiperaktivitás, viselkedési aktiváció, álmatlanság, impulzivitás és öngyilkossági gondolatok.

Alfa-2-adrenerg receptor agonisták

Az alfa2-adrenerg agonisták, a klonidin és a guanfacin gyakran használatosak a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar kezelésére. Önmagukban történő hatékonyságukat nem vizsgálták kellőképpen, de pszichostimulánsokkal kombinálva kimutatták, hogy csökkentik a hiperaktivitást és az izgatottságot, és hasznosak lehetnek tikkel küzdő gyermekeknél.

A klonidin egy vérnyomáscsökkentő gyógyszer, amelynek hatása a preszinaptikus alfa2-adrenoreceptorok stimulálásának és a noradrenalin felszabadulásának gátlásának köszönhető. Figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő gyermekeknél a klonidin javítja a frusztrációtűrő képességet, a feladatorientációt és csökkenti a túlzott ingerlékenységet. Különösen jó hatás figyelhető meg azokban az esetekben, amikor a tünetek korán jelentkeznek: olyan megnyilvánulások figyelhetők meg, mint a túlzott ingerlékenység, hiperaktivitás, impulzivitás, gátlástalanság, amelyek az elismert viselkedési normák megsértésével és negativizmussal járnak. Ugyanakkor a klonidin csekély hatással van a figyelemzavarokra, és nem olyan hasznos hiperaktivitás nélküli figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban. Ajánlott a klonidin adagját fokozatosan növelni, napi 0,05 mg-mal kezdve, és 3 naponta ugyanekkora mennyiséggel növelve, amíg el nem éri a 3-5 mcg/kg/nap értéket. A klonidin napi adagját 3-4 részletben kell felírni.

A klonidin bőrre alkalmazható tapaszok formájában is kapható. Egy tanulmány kimutatta, hogy az orális alkalmazásról transzdermális alkalmazásra való áttéréskor a klonidin napi adagját egyharmadával kell növelni. A betegek körülbelül felénél a tapasz hatékonysága 5 napos viselés után csökken. Ez valószínűleg a gyermekeknél (4-6 óra) és serdülőknél (8-12 óra) rövidebb felezési időnek köszönhető; felnőtteknél ez 12-16 óra. A klonidinnal jelentős klinikai javulás legkorábban egy hónap után következik be. A figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő gyermekeknél a klonidin 5 évig is hatékony maradhat. A klonidin-kezelés abbahagyásakor az adagot 2-4 nap alatt fokozatosan kell csökkenteni, hogy elkerüljük a hipertóniás krízist és az elvonási tüneteket - ingerlékenység, izgatottság, fejfájás.

A klonidin leggyakoribb mellékhatása az álmosság. Általában a gyógyszer bevétele után 1 órával jelentkezik, és 30-60 percig tart. A szedatív hatással szembeni tolerancia általában 3 hetes kezelés után alakul ki. A megadott adagok alkalmazása esetén az átlagos artériás vérnyomás körülbelül 10%-kal csökken. A gyermekek és serdülők körülbelül 5%-a tapasztal depressziós tüneteket a gyógyszer szedése során. Ez a szövődmény gyakoribb a családi affektív zavarok esetén, ezért a betegek ezen kategóriájának nem ajánlott a gyógyszer felírása. A figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar a Tourette-szindrómás betegek körülbelül 50%-ánál fordul elő, és 20-50%-uknál a pszichostimulánsok szedése a tikkek fokozódásához vezet. Ebben a helyzetben, valamint minden olyan esetben, amikor a betegek mellékhatások miatt nem tolerálják a pszichostimulánsokat, a klonidin lehet a választott gyógyszer.

Hunt és munkatársai (1990) klonidin és metilfenidát kombinációjának alkalmazásáról számoltak be figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban, viselkedési zavarban és ellenzéki dacos zavarban (ODD) szenvedő gyermekeknél, akiknél a szociális normák felborulása, negativizmus, jelentős hiperingerlékenység és figyelemelterelési hajlam jelentkezett. A klonidin hozzáadása lehetővé tette a metilfenidát adagjának csökkentését. Ez különösen akkor hasznos, ha a metilfenidát jelentős mellékhatásokat okoz (pl. rebound álmatlanság, jelentős növekedési retardáció vagy fogyás).

A guanfacint figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő gyermekek és serdülők kezelésére is alkalmazzák, különösen tikkekkel kombinálva. A klonidinhoz hasonlóan a guanfacin stimulálja az alfa2-adrenerg receptorokat, és vérnyomáscsökkentő hatást fejt ki, de abban különbözik tőle, hogy szelektívebb hatású. A klonidinnal ellentétben a guanfacin nagyobb mértékben hat a posztszinaptikus, mint a preszinaptikus alfa2-adrenerg receptorokra a prefrontális kéregben. Egy 10 figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban és Tourette-szindrómában szenvedő beteg bevonásával végzett nyílt vizsgálatban a guanfacin hatékony dózisa 0,75 és 3 mg/nap között mozgott, a legtöbb beteg számára az optimális napi dózis 1,5 mg volt. Bár a teljes csoportban nem észleltek szignifikáns csökkenést a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar tüneteiben, három betegnél mérsékelt, egynél pedig jelentős javulást figyeltek meg. A tikek súlyossága a teljes csoportban megbízhatóan csökkent. A leggyakoribb mellékhatások az álmosság, fejfájás, álmatlanság és szédülés voltak, de mindegyik 3-4 napon belül visszafejlődött. A guanfacin különösen hasznos lehet azoknál a gyermekeknél és serdülőknél, akik egyidejűleg figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban és krónikus tikkekben szenvednek.

Neuroleptikumok

A neuroleptikumok és pszichostimulánsok figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar (ADHD) kezelésében való hatékonyságát összehasonlító tanulmányok többsége több mint 20 évvel ezelőtt készült. Ráadásul ezekben a vizsgálatokban a pszichostimulánsok hatékonyabbak voltak, mint a neuroleptikumok. Bár a neuroleptikumoknak van némi hatásuk, a legtöbb orvos tartózkodik alkalmazásuktól a visszafordíthatatlan tardív diszkinézia, a neuroleptikus malignus szindróma, a kognitív funkciókra és a tanulásra gyakorolt káros hatások kockázata miatt, a szedatív hatás miatt. Jelenleg azonban úgy vélik, hogy a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar kezelésére szolgáló neuroleptikumok minimális hatással vannak a kognitív funkciókra, ha megfelelő dózisban írják fel őket. Ezenkívül egyes adatok szerint a tioridazin hatékonyabb lehet a pszichostimulánsoknál a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban szenvedő gyermekeknél, mint a pszichostimulánsok.

A tardív diszkinézia kockázata azonban korlátozza a hagyományos antipszichotikumok alkalmazását ADHD esetén. Az újabb generációs gyógyszerek, mint például a riszperidon, amelyeknél viszonylag alacsony a parkinsonizmus és a tardív diszkinézia kialakulásának kockázata, alkalmazhatók az ADHD súlyos viselkedési megnyilvánulásai esetén. Az új atípusos antipszichotikum, az olanzapin kevesebb extrapiramidális szövődményt okozhat, mint a riszperidon, de ADHD-ban való hatékonyságát klinikai vizsgálatokban kell megerősíteni.

Monoamin-oxidáz inhibitorok

A nem szelektív monoamin-oxidáz-gátlók, a fenelzin és a tranilcipromin elsősorban antidepresszánsként használatosak. Súlyos mellékhatásokat, különösen hipertóniás krízist okozhatnak, a tiramintartalmú élelmiszerek étrendi korlátozását igénylik, és lehetetlenné teszik számos gyógyszer alkalmazását. Emiatt egyik gyógyszer sem ajánlott gyermekek és serdülők számára, bár a tranilciprominról kimutatták, hogy hatékony a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavarban. Mivel a szelegilin (deprenil) szelektíven blokkolja a MAO-B-t, biztonságosabb, és csak nagy dózisban alkalmazva okoz hipertóniás krízist. A gyógyszert leggyakrabban a figyelemhiányos hiperaktivitás-zavar és a Tourette-szindróma kombinációjának kezelésére használják. A szelegilin 5 mg-os tablettákban kapható. Maximális napi adagja 15 mg. A gyógyszert két adagban (reggel és délután) írják fel.

Más csoportokba tartozó gyógyszerek, amelyeket figyelemhiányos hiperaktivitási zavar kezelésére használnak

A hangulatstabilizátorok (lítium, karbamazepin és valproinsav) látszólag nem befolyásolják kedvezően az ADHD fő tüneteit, de hasznosak lehetnek viselkedési kitörések vagy ismétlődő affektív zavarok esetén. A benzodiazepinek és a mianszerin szintén hatástalanok idiopátiás ADHD esetén, egyéb rendellenességek nélkül.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]