A vállfájdalom fizioterápiás kezelése agyvérzésben szenvedő betegeknél

A stroke világszerte a morbiditás és halálozás egyik vezető oka. A munkaképes lakosság rokkantsága, a hosszú távú kezelés és rehabilitáció költségei miatt a stroke hatalmas gazdasági károkat okoz a társadalomnak. Az akut cerebrovaszkuláris katasztrófa a neurológiai tünetek mellett számos társbetegséggel és szövődménnyel jár. Ismert, hogy a stroke-on átesett betegek váll- és vállövi fájdalma nagyon gyakori patológia, amely negatívan befolyásolja a stroke utáni felépülés eredményeit és az életminőséget.

A vállízületben a stroke utáni fájdalom szindróma prevalenciája különböző szerzők szerint 16% és 80% között mozog. Az ilyen magas károsodási gyakoriságot nagyrészt a vállízület anatómiájának és biomechanikájának, valamint az ínszövet fiziológiájának sajátosságai magyarázzák. A vállfájdalom kialakulásának fő feltételei: a felkarcsont fejének nagyfokú mozgékonysága és elégtelen stabilitása a lapocka glenoid üregében, a perifériás idegrendszer struktúráinak sérülékenysége a vállövben és a vállban, valamint a vállízület neuromuszkuláris apparátusának jelentős funkcionális terhelése.

Különböző kutatók szerint a fájdalom szindróma kialakulásának ideje a stroke kialakulása utáni 2 héttől a stroke utáni 2-3 hónapig vagy egy éven belül változik. A 2002-ben végzett vizsgálatok eredményei szerint a betegek 34%-ánál a vállfájdalom a stroke utáni első napon, 28%-uknál az első 2 héten belül alakul ki, és a betegek 87%-a jelezte a fájdalom jelenlétét a stroke után 2 hónappal. Ugyanezek a szerzők megjegyezték, hogy a fájdalom szindróma előfordulásának korábbi időszakai kedvezőtlen prognózist jeleznek a gyógyulásra. Vannak adatok az életkori tényezőről a vállízületi fájdalom kialakulásában. A vállfájdalom leggyakrabban 40-60 éves betegeknél fordul elő, amikor degeneratív változások figyelhetők meg az ízületi területen. Közvetlen összefüggés van a stroke súlyossága és a bénulás oldalán lévő vállfájdalom súlyossága között.

A stroke-on átesett betegek vállfájdalmát számos etiológiai tényező okozhatja. Ezek a tényezők két csoportra oszthatók: az elsők a neurológiai mechanizmusokkal összefüggő okok, a másodikak a periartikuláris szövetek károsodása által okozott lokális okok. A stroke utáni vállfájdalom neurológiai okai közé tartozik a komplex regionális szindróma, a központi eredetű stroke utáni fájdalom, a plexus brachialis károsodása és a paretikus végtag izomtónusának változása. Ezenkívül ebbe a csoportba tartozhatnak az érzékszervi agnosztikus zavarok, a neglekt szindróma, a kognitív károsodás és a depresszió. A hemiplegiás betegek vállfájdalom-szindrómájának kialakulásában szerepet játszó lokális tényezők közé tartozik a következő elváltozások köre: adhéziós kapszulitisz, a vállköpeny rotációs szakadása a beteg helytelen mozgása vagy pozíciója miatt, a vállízület ízületi gyulladása, az akromiokuláris ízület ízületi gyulladása, a bicepsz izom tendovaginitise, szubdeltoid tendovaginitise, „vállrotátor köpeny kompressziós szindróma”.

A vállfájdalom kezelése stroke után elsősorban az izomtónus normalizálására (fizioterápia, Bobath-terápia, masszázs, botulinum toxin injekciók), a fájdalom csökkentésére (a fájdalomszindróma etiológiai tényezőitől függő gyógyszerek alkalmazása), a szubluxáció mértékének csökkentésére (a vállízület rögzítése kötszerekkel, kineziotaping, a vállizmok elektromos stimulációja), a vállízületi tok gyulladásának kezelésére (szteroid injekciók) kell, hogy irányuljon. Ezenkívül biztosítani kell a beteg tudatosságát, érdeklődését és aktív részvételét a rehabilitációs folyamatban.

A rehabilitációs folyamat az érintett ízület terhelésének korlátozásával kezdődik. A beteg olyan mozgásokat végezhet, amelyek nem okoznak fokozott fájdalmat. Kerülni kell a hosszú immobilizációs időszakot, ami tovább fokozza az ízület funkcionális elégtelenségét és a mozgás tartós korlátozásához vezet.

A paretikus végtagok elektromos stimulációja jó terápiás hatással bír. Központi bénulás esetén az elektromos stimuláció centripetális afferentációt hoz létre, amely elősegíti az agy ischaemiás terület körüli blokkolt központjainak gátlástalanítását, javítja a bénult izmok táplálkozását és trofizmusát, valamint megakadályozza a kontraktúrák kialakulását. Az elektromos stimuláció áramparamétereinek meghatározása elektrodiagnosztikai adatokon alapul, és szigorúan egyénileg történik, mivel kóros állapotokban a neuromuszkuláris apparátus ingerlékenysége széles határok között változik. A kiválasztott impulzusalaknak meg kell felelnie az izom funkcionális képességeinek. A hipertóniában lévő antagonista izmok nem stimulálódnak. Az aktív mozgások megjelenésekor az elektromos stimulációt terápiás gyakorlatok váltják fel. Az elektromos stimulációt nem alkalmazzák vérzéses stroke esetén, különösen a stroke akut és korai szakaszában. Különböző tanulmányok szerint a funkcionális elektromos stimuláció (FES) csökkenti a szubluxáció mértékét, de a fájdalom szindróma csökkentésére vonatkozóan nincsenek meggyőző bizonyítékok.

A transzkután elektromos neurostimuláció (TENS) más fájdalomcsillapító hatású módszerekkel (amplipulzus, DDT, interferenciaterápia stb.) ellentétben, rövid bipoláris impulzusok (0,1-0,5 ms) 2-400 Hz frekvencián történő alkalmazása esetén képes érzőidegrostok gerjesztésére a motoros idegrostok bevonása nélkül. Így a bőr afferensei mentén többlet impulzusok keletkeznek, amelyek gerjesztik a szegmentális szinten az interkaláris gátló neuronokat, és közvetve blokkolják a fájdalomjelzést az elsődleges fájdalom afferensek végződéseinek és a spinothalamicus tractus sejtjeinek területén. Az ebből eredő afferens idegimpulzus-áramlás a központi idegrendszerben blokkolja a fájdalomimpulzusokat. Ennek eredményeként a fájdalom egy időre (3-12 órára) megszűnik vagy csökken. A fájdalomcsillapító hatás mechanizmusa a „kapukontroll” elmélet alapján magyarázható, amely szerint az elektromos ingerlés aktiválja az A típusú bőr alacsony küszöbértékű idegrostjait, ami ezt követően elősegíti a kocsonyás anyag neuronjaira gyakorolt serkentő hatást. Ez viszont a C típusú magas küszöbértékű rostok mentén a fájdalom afferens átvitelének blokkolásához vezet.

A TENS-ben alkalmazott áramimpulzusok időtartamuk és frekvenciájuk tekintetében összehasonlíthatók a vastag mielinhüvelyes A-rostok impulzusainak frekvenciájával és időtartamával. Az eljárás során fellépő ritmikus, rendezett afferens impulzusok áramlása képes gerjeszteni a gerincvelő hátsó szarvainak kocsonyás anyagának neuronjait, és ezeken a szinten blokkolni a nocigén (fájdalmas) információk vezetését, amelyek a vékony, mielinhüvely nélküli A- és C-típusú rostokon keresztül érkeznek. Bizonyos szerepet játszik az agy szerotonin- és peptiderg rendszereinek aktiválódása is a TENS során. Ezenkívül a ritmikus stimulációra adott válaszként fellépő bőrizmok és az arteriolák simaizmainak fibrillációja aktiválja az algogén anyagok (bradykinin) és mediátorok (acetilkolin, hisztamin) lebomlásának folyamatait a fájdalomfókuszban. Ugyanezek a folyamatok állnak a fájdalomzónában a károsodott tapintási érzékenység helyreállításának alapjául. A TENS terápiás hatásának kialakulásában a szuggesztív tényező is nagy jelentőséggel bír. Az elektródák elhelyezkedését a patológia jellege határozza meg.

Általában különböző konfigurációjú és méretű elektródákat helyeznek a fájdalmas terület mindkét oldalára, az idegtörzs mentén vagy akupunktúrás pontokon. Szegmentális hatásmechanizmusokat is alkalmaznak. Leggyakrabban kétféle rövid impulzusú elektroanalgéziát alkalmaznak. Az első az 5-10 mA-es áramimpulzusokat használja, majd 40-400 Hz frekvenciával. Külföldi szerzők szerint a különböző típusú fájdalomszindrómákra különböző TENS-módok hatnak. A nagyfrekvenciás impulzusok (90-130 Hz) az akut és a felületi fájdalmat befolyásolják. Ebben az esetben a hatás nem azonnal jelentkezik, hanem tartós lesz. Az alacsony frekvenciájú impulzusok (2-5 Hz) krónikus fájdalomszindrómában hatékonyabbak, és a hatás nem tartós.

Annak ellenére, hogy a botulinum toxin injekciókat széles körben alkalmazzák a vállfájdalom kezelésében stroke után, nincs meggyőző bizonyíték a módszer hatékonyságára.

Korábban azt hitték, hogy a szteroid injekciók a fájdalom természetes időtartamának csökkentésével enyhítik a fájdalmat. Az utóbbi években végzett kutatások szerint azonban az intraartikuláris szteroid injekciók nem befolyásolják a vállízületben jelentkező fájdalmat.

Annak ellenére, hogy kevés tanulmány foglalkozik a masszázsnak a vállfájdalom stroke utáni regressziójára gyakorolt hatásával, a kutatók megjegyzik, hogy a masszázs pozitív hatással van nemcsak a fájdalom szindróma mértékére, hanem a felépülés eredményeire és a stroke utáni betegek életminőségére is. Mok E. és Woo C. (2004) 102 beteget vizsgált, akiket fő és kontrollcsoportra osztottak. A fő csoport 7 napon keresztül 10 perces hátmasszázsban részesült. A masszázs előtt és után a betegeknél felmérték a vállfájdalom mértékét, a szorongás szintjét, a pulzusszámot és a vérnyomást. A fő csoportba tartozó betegek minden mutatóban javulást tapasztaltak.

Az aromaterápia és az akupresszúra kombinációjának alkalmazásakor a fájdalom szindróma jelentős csökkenését figyelték meg. 2007-ben Koreában 30 beteg bevonásával végeztek vizsgálatokat. A betegeket fő és kontrollcsoportra osztották. A főcsoportba tartozó betegek két héten keresztül, naponta kétszer 20 perces akupunktúrás masszázskezelést kaptak aromás olajokkal (levendula, menta, rozmaringolaj), míg a kontrollcsoportba tartozó betegek csak akupunktúrás masszázst kaptak. Kéthetes kezelés után a főcsoportba tartozó betegek a fájdalom szindróma mértékének jelentős regresszióját tapasztalták.

Az utóbbi időben külföldön is tanulmányokat végeztek a suprascapuláris ideg blokádjának hatásáról, depot-medrol (metilprednizolon) szuszpenzió érzéstelenítővel történő injekciójával. A suprascapuláris ideg biztosítja a vállízületi tok érzékeny beidegzését. Az eljárás célja az érzéstelenítés létrehozása, heti háromszor végzik. A farmakopunkció - egy farmakológiai gyógyszer akupunktúrás pontokba történő bejuttatása - jól bevált. A novokain és a lidokain mellett a Traumeel S-t is sikeresen alkalmazzák injekciós gyógyszerként. Alkalmazásonként 1 ampullát (2,2 ml) használnak.

A Traumeel S egy homeopátiás készítmény, amely gyógynövényeket tartalmaz: árnika, belladonna, sisakvirág, körömvirág, varázsmogyoró, kamilla, cickafark, orbáncfű, nadálytő, százszorszép, kasvirág, valamint olyan anyagokat, amelyek szükségesek az ízületi gyulladás és fájdalom csökkentéséhez, a periartikuláris szövetek (szalagok, inak, izmok) trofizmusának javításához. Ezenkívül a Traumeel S csökkenti a duzzanatot és a vérömlenyeket az ízületi területen, és megakadályozza az újak kialakulását; részt vesz a sérült szövetek regenerációjában; enyhíti a fájdalmat; csökkenti a vérzést; erősíti és tonizálja az ereket; javítja az immunitást. A kenőcs ultrahangos fonoforézissel történő bejuttatása az érintett ízületbe hatékony.

Ezenkívül a fájdalom csillapítására szinuszos modulált (SMT) és diadinamikus áramokkal (DDT) végzett elektroterápiát, valamint fájdalomcsillapító keverékek, nem szteroid gyulladáscsökkentők, például fastum gél elektroforézisét alkalmazzák. Az Orosz Orvostudományi Akadémia Neurológiai Kutatóintézete fájdalomcsillapító kezelésként a fájdalomcsillapító elektropulzus terápia módszereit alkalmazza: transzkután stimulációs fájdalomcsillapítást, diadinamikus és szinuszos modulált áramokat, valamint pulzáló mágnesterápiát. Meg kell jegyezni, hogy a fizioterápiás módszerek hatástalanok a kapszulitiszben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]