Gasztrooesophageális reflux betegség (GERD) - Patogenezis

Egészséges egyéneknél a gastrooesophagealis reflux főként nappal, étkezés után (posztprandiális), étkezések között (interprandiális) és sokkal ritkábban éjszaka (vízszintes helyzetben) fordulhat elő, de ezekben az esetekben az intraoesophagealis pH a nyelőcső pH-monitorozásának teljes idejének legfeljebb 5%-ában csökken 4,0 alá.

Az egészséges önkénteseknél a nap folyamán végzett intraoesophagealis pH-monitorozás eredményei azt mutatták, hogy legfeljebb 50 gastrooesophagealis reflux epizód fordult elő, amelyek teljes időtartama nem haladta meg az 1 órát. Normál körülmények között a nyelőcső alsó harmadában a pH 6,0. A gastrooesophagealis reflux során a pH vagy 4,0-re csökken - amikor a savas gyomortartalom belép a nyelőcsőbe, vagy 7,0-re emelkedik - amikor a nyombéltartalom epével és hasnyálmirigynedvvel keveredve jut a nyelőcsőbe.

Normális esetben a következő védőmechanizmusok aktiválódnak a nyelőcső nyálkahártyájának (MM) károsodásának megelőzése érdekében:

1. A gyomor-nyelőcső átmenet és az alsó nyelőcső záróizom antireflux barrier funkciója.
2. Nyelőcső tisztítása (kiürülés).
3. A nyelőcső nyálkahártyájának ellenállása.
4. A gyomortartalom időben történő eltávolítása.
5. A gyomor savképző funkciójának szabályozása.

Az első három mechanizmus koordinációjának zavarai a legnagyobb jelentőséggel bírnak a refluxbetegség kialakulásában.

Az antireflux gát funkciójának csökkenésének leggyakoribb okai a következők:

1. A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvei (a reflux oesophagitisben szenvedő betegek több mint 94%-ánál hiatus sérv található).
2. A spontán relaxációk gyakoriságának növekedése.
3. Csökkent nyomás az alsó nyelőcső záróizmában.

Az antireflux mechanizmus működését a következő tényezők biztosítják:

• a nyelőcső hasi részének hossza;
• His szöge (a nyelőcső gyomorba való bejutásának hegyes szöge; méretei normális esetben 20 és 90 fok között mozognak, az ember alkatától függően);
• a rekeszizom lábai;
• Gubarev-redő, amelyet a cardia nyálkahártya-rozetta alkot.

A Morozov-Savvin szalag (rekeszizom-nyelőcső szalag) fontos szerepet játszik a nyelőcső rögzítésében a rekeszizom nyelőcsőnyílásában. Ellenáll a szívizom felfelé irányuló húzásának, lehetővé téve a nyelőcső mozgását nyelés, köhögés és hányás során. A hashártya szintén hozzájárul a nyelőcső rögzítéséhez: jobb oldalon a nyelőcső hasi szakaszát két peritoneális lemez tartja, amelyek a hepatogastrikus szalagot alkotják, hátul pedig a hashártya gyomor-hasnyálmirigy redője. A perigasztrikus zsírszövet, a gyomor gázbuboréka és a máj bal lebenye szintén hozzájárul a nyelőcső rögzítéséhez. Az izomrostok sorvadása a rekeszizom nyelőcsőnyílásának területén, és mindenekelőtt a Morozov-Savvin szalag, amely az életkorral vagy egyéb okokból következik be, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának tágulásához, a „sérvnyílás” kialakulásához, a nyelőcső fokozott mozgékonyságához vezet, és hajlamosít a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvének kialakulására.

A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérve (HED) egy krónikus, visszatérő betegség, amely a hasi nyelőcső, a kardia, a felső gyomor és néha a bélkacsok elmozdulásával jár a rekeszizom nyelőcsőnyílásán keresztül a mellkasüregbe (posterior mediastinum). A HED első leírásai a francia sebész, Pare Ambroise (1579) és az olasz anatómus, G. Morgagni (1769) nevéhez fűződnek. A HED kimutatásának gyakorisága 3% és 33% között változik, időseknél pedig akár 50% is lehet. A rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvei az összes rekeszizomsérv 98%-át teszik ki. Fontos megjegyezni, hogy a betegek 50%-ánál nem okoz klinikai tüneteket, ezért nem diagnosztizálják.

Léteznek veleszületett sérvek, amelyek kialakulása a rekeszizom izmainak és nyílásainak egyenetlen fejlődésével, a gyomor hasüregbe való hiányos leereszkedésével, a lég-bél tasakok elzáródásával, a rekeszizom nyelőcső- és aortanyílásainak kötőszöveti gyengeségével jár. A felnőtteknél a GERD legtöbbje szerzett és különböző tényezők együttes hatásának eredményeként alakul ki, amelyek közül a fő szerepet a kötőszöveti struktúrák gyengesége és a rekeszizom nyelőcsőnyílását alkotó izomrostok sorvadása, a megnövekedett hasűri nyomás és a nyelőcső felfelé irányuló húzódása játssza az emésztőrendszer diszkinéziájában és a nyelőcső betegségeiben.

H. Bellmann és munkatársai (1972) szerint a GERD a kötőszövet generalizált gyengeségének (minor kollagénózis) gyakori tünete. Feltételezik, hogy a patogenezis az aszkorbinsav elégtelen felszívódásának és a kollagénszintézis károsodásának köszönhető. A GERD más lokalizációjú sérvekkel – lágyéki, köldökzsinór, linea alba, alsó végtagi visszér, gyomor-bél traktus divertikulózis – való gyakori kombinációira utaló megfigyelések megerősítik ezt a hipotézist.

Fokozott hasi nyomás figyelhető meg kifejezett puffadás, tartós székrekedés, terhesség, különösen ismételt, kontrollálhatatlan hányás, erős és tartós köhögés (ismert, hogy a krónikus obstruktív hörghurutban szenvedő, hosszú kórtörténettel rendelkező betegek 50%-ánál GERD áll fenn), ascites, nagy hasi daganatok jelenlétében és súlyos elhízás esetén. A sérvek gyakran nagy fizikai megterhelés után alakulnak ki, különösen képzetlen egyéneknél. A sérv kialakulásának ez a mechanizmusa fiataloknál figyelhető meg. Egyes szerzők a sérüléseknek, a hasi műtéteknek, különösen a gyomor reszekciójának is nagy jelentőséget tulajdonítanak a sérvképződés patogenezisében.

A nyelőcső funkcionális zavarai (diszkinézia) gyakran előfordulnak gyomor- és nyombélfekély, krónikus epehólyag-gyulladás, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és az emésztőrendszer egyéb betegségei esetén. A nyelőcső hipermotoros diszkinéziája esetén a hosszanti összehúzódások a nyelőcső felfelé húzódását okozzák, és hozzájárulnak a GERD kialakulásához. Ismert a Kasten-triász (GERD, krónikus epehólyag-gyulladás, nyombélfekély) és a Saint-triász (GERD, krónikus epehólyag-gyulladás, vastagbél-divertikulózis). AL Grebenev a GERD-ben szenvedő betegek 12%-ában, 23%-ában pedig krónikus epehólyag-gyulladást és epekövességi állapotot talált.

A GERD-nek nincs egységes osztályozása. A GERD anatómiai jellemzőin alapuló osztályozás szerint megkülönböztetünk egy csúszó (axiális) sérvet, amelyre jellemző, hogy a nyelőcső hasi része, a kardia és a gyomor fundus része szabadon behatolhat a mellüregbe a rekeszizom kitágult nyelőcsőnyílásán keresztül, és visszatérhet a hasüregbe. Valamint egy paraözofageális sérvet, amelyben a nyelőcső és a kardia terminális része a rekeszizom alatt marad, és a gyomor fundusának egy része behatol a mellüregbe, és a nyelőcső mellkasi része mellett helyezkedik el. A GERD vegyes változatában axiális és paraözofageális sérvek kombinációja figyelhető meg.

A radiológiai leletek alapján, a gyomor mellkasüregbe történő süllyedésének (eventrációjának) méretétől függően IL Tager és AA Lipko (1965) a GERD három fokát különbözteti meg.

I. fokú GERD esetén a hasi nyelőcső a mellüregben, a rekeszizom felett, a cardia a rekeszizom szintjén helyezkedik el, a gyomor pedig a rekeszizom alá emelkedik. A hasi szegmens túlzott elmozdulását kezdeti sérvnek tekintjük (a függőleges elmozdulás normális esetben nem haladja meg a 3-4 cm-t). II. fokú GERD esetén az előcsarnok és a cardia a rekeszizom alatt fekszik, a gyomornyálkahártya redői láthatók a rekeszizom nyílásában. III. fokú GERD esetén a gyomor egy része (test, antrum) a nyelőcső hasi szegmensével és a cardiaval együtt a mellüregbe esik.

A GERD klinikai osztályozása (V.Kh. Vasilenko és AL Grebenev, 1978, BV Petrovsky és NN Kanshin, 1962) szerint fix és nem fix sérveket különböztetünk meg. NN Kanshin szerint a sérv mediastinumban való rögzülését nem adhéziós folyamat, hanem negatív intrathoracalis nyomás okozza. A GERD rögzülése és mérete fordítottan arányos - minél kisebb a sérv, annál nagyobb a mozgékonysága és a növekedési hajlama, és fordítva, minél nagyobb a sérv, annál gyakrabban fix és stabil méretű. A sérveket a sérvzsákban található szervek (nyelőcső-, szív-, szemfenék-, antrális-, rész- és teljes gyomor-, bél-, csepleszt-) szerint osztják fel, és megkülönböztetnek veleszületett rövid nyelőcsövet (mellkasi gyomor). Ezenkívül a sérveket a sérv jelenléte következtében fellépő szövődmények alapján is osztályozzák, amelyek közül az első a reflux oesophagitis. Egy ördögi kör akkor alakul ki, amikor a GERD reflux oesophagitishez vezet, és ez utóbbi hozzájárul a sérv növekedéséhez a vontatási mechanizmus miatt, valamint a nyelőcső lerövidüléséhez a hegesedés gyulladásos folyamata következtében.

A kardiális záródás mechanizmusában a főszerepet az alsó nyelőcső-záróizom (LES) játssza. Az LES egy simaizom-vastagodás, amely a nyelőcső és a gyomor szívizom szakaszának találkozásánál található, 3-4 cm hosszú, specifikus autonóm motoros aktivitással, saját beidegzéssel és vérellátással rendelkezik. Ezek a jellemzők lehetővé teszik, hogy az alsó nyelőcső-záróizmot különálló morfofunkcionális képződményként különítsük el. Az alsó nyelőcső-záróizom ellazulását a vagus ideg stimulálja preganglionáris kolinerg rostokon és posztganglionáris nemkolinerg és nemadrenerg idegrostokon keresztül. A szimpatikus impulzusok fokozzák az alsó nyelőcső-záróizom tónusát. Ezenkívül az alsó nyelőcső-záróizom simaizmainak miogén tulajdonságait különféle humorális tényezők befolyásolják: gasztrin, motilin, hisztamin, bombesin, vazopresszin, prosztaglandin F2a _{, alfa-adrenerg agonisták, béta-adrenerg blokkolók - növelik az alsó nyelőcső} záróizom tónusát, míg a szekretin, glukagon, kolecisztokinin, neurotenzin, gyomorgátló polipeptid, progeszteron, prosztaglandin, alfa-adrenerg blokkolók, béta-adrenerg agonisták, dopamin - csökkentik az alsó nyelőcső-záróizom tónusát. Nyugalmi állapotban a nyelőcső izomrostjai tónusos összehúzódásban vannak, ezért egészséges embernél nyugalmi állapotban a nyelőcső zárva van, miközben az alsó nyelőcső-záróizomban 10-30 Hgmm nyomás keletkezik (a légzési fázistól függően). Az alsó nyelőcső-záróizom minimális nyomását étkezés után, a maximálisat éjszaka határozzák meg. Nyelési mozgások során az alsó nyelőcső-záróizom izmainak tónusa csökken, és a táplálék gyomorba jutása után a nyelőcső alsó részének lumene bezárul. GERD esetén az alsó nyelőcső-záróizom hipotenziója vagy akár atóniája is fennáll, az alsó nyelőcső-záróizomban a nyomás ritkán éri el a 10 Hgmm-t.

Az alsó nyelőcső-záróizom spontán (vagy átmeneti) relaxációjának patofiziológiai mechanizmusai még nem teljesen ismertek. Oka lehet a kolinerg hatás zavara vagy a nitrogén-monoxid gátló hatásának fokozódása. Normális esetben az alsó nyelőcső-záróizom relaxációja 5-30 másodpercig tart. A GERD-ben szenvedő betegek többségénél az alsó nyelőcső-záróizom ismételt spontán relaxációs epizódjai tapasztalhatók, amelyeket nem lehet megfelelően kontrollálni. Az alsó nyelőcső-záróizom átmeneti relaxációja a hiányos nyelés, a puffadás következménye lehet, ezért a reflux epizódok gyakran étkezés után jelentkeznek.

Az alsó nyelőcső-záróizom relaxációja összefüggésben állhat a nyeléssel, ami a reflux epizódok 5-10%-ában figyelhető meg, melynek oka a nyelőcső-perisztaltika károsodása. Meg kell jegyezni, hogy a modern prokinetikumok nem elég hatékonyak az alsó nyelőcső-záróizom relaxációs epizódjainak számának csökkentésében. A jövőben még meg kell fejteni az alsó nyelőcső-záróizom működésének szabályozási mechanizmusait, és új prokinetikus gyógyszereket kell bevezetni a klinikai gyakorlatba.

Az alsó nyelőcső-záróizom spontán relaxációjának (relaxációjának) epizódjainak gyakoribb előfordulásához vezető okok:

• a nyelőcső perisztaltikájának zavara (nyelőcső diszkinézia), ami a nyelőcső-gasztrikus szög kisimulásához, a nyelőcső alsó részére nehezedő nyomás csökkenéséhez vezet a mellkasban. Ezt gyakran elősegíti a beteg neurotikus állapota vagy olyan betegségek, mint a szisztémás szkleroderma, a rekeszizomsérv;
• elhamarkodott, gyors és bőséges étkezés, amelynek során nagy mennyiségű levegőt nyelnek le, ami a gyomornyomás növekedéséhez, az alsó nyelőcső-záróizom ellazulásához (ellenállásának leküzdéséhez) és a gyomortartalom nyelőcsőbe történő visszaáramlásához vezet;
• Veterizmus;
• peptikus fekélybetegség (különösen a nyombélben lévő fekély lokalizációjával), a betegek 1/2-énél gastrooesophagealis refluxot figyeltek meg;
• bármilyen etiológiájú duodenostasis;
• zsíros hús, tűzálló zsírok (disznózsír), liszttermékek (tészta, cérnametélt, sütemények, kenyér), csípős fűszerek, sült ételek túlzott fogyasztása (ezek az ételek hozzájárulnak az étel hosszan tartó visszatartásához a gyomorban és a megnövekedett hasi nyomáshoz).

A fenti tényezők agresszív faktorokat - sósavat, pepszint, epesavakat - tartalmazó gyomor- vagy nyombél refluxát refluxját okozzák, ami károsítja a nyelőcső nyálkahártyáját. Az ilyen károsodás a refluxátnak a nyelőcső nyálkahártyájával való kellően hosszú (napi 1 óránál hosszabb) érintkezése, valamint a védőmechanizmusok elégtelen működése esetén alakul ki.

A GERD patogenezisének második tényezője a nyelőcső-clearance csökkenése, amely egy kémiai tényezőből áll - a nyálban lévő szénhidrogének tartalmának csökkenése és a nyáltermelés csökkenése, valamint egy volumetrikus tényezőből - a másodlagos perisztaltika gátlása és a mellkasi nyelőcső falának tónusának csökkenése.

A nyelőcső folyamatosan tisztul a nyál lenyelésével, evéssel és ivással, a nyelőcső submucosa mirigyeinek váladékával és a gravitációval. GERD esetén a gyomortartalom agresszív faktorai hosszú ideig érintkeznek (kitettnek) a nyelőcső nyálkahártyájával, csökken a nyelőcső-clearance aktivitása, és megnő az ideje (normálisan átlagosan 400 másodperc, gastrooesophagealis reflux betegség esetén 600-800 másodperc, azaz majdnem kétszerese ennek). Ez a nyelőcső motilitásának zavara (nyelőcső-diszkinézia, szisztémás szkleroderma és egyéb betegségek) és a nyálmirigyek diszfunkciója következtében alakul ki (az egészséges emberekben a nyál mennyiségét és összetételét az oesophagosalivary reflex szabályozza, amely időseknél és nyelőcsőgyulladásban károsodik). Elégtelen nyáltermelés lehetséges a központi idegrendszer organikus és funkcionális betegségei, endokrin betegségek (cukorbetegség, toxikus golyva, pajzsmirigy-alulműködés), szkleroderma, Sjögren-szindróma, nyálmirigyek betegségei, a fej-nyaki régió daganatainak sugárterápiája, valamint antikolinerg szerekkel történő kezelés során.

A nyelőcső nyálkahártyájának ellenállását egy védekező rendszer határozza meg, amely három fő részből áll:

• preepiteliális védelem (nyálmirigyek, a nyelőcső submucosa mirigyei), beleértve a mucint, a nem mucin fehérjéket, a bikarbonátokat, a prosztaglandin E2-t _, az epidermális növekedési faktort;
• hámvédelem - a nyelőcső nyálkahártyájának normális regenerációja, amely strukturális (sejtmembránok, sejtközi junkciós komplexek) és funkcionális (Na ⁺ /H ⁺ hámtranszportja, CI-/HCO3 Na ⁺ -függő transzportja; intracelluláris és extracelluláris pufferrendszerek; sejtszaporodás és differenciálódás) részekre osztható;
• posztepiteliális védelem (normális véráramlás és normális szöveti sav-bázis egyensúly).

A fentiek alapján kijelenthető, hogy a GERD akkor fordul elő, amikor a gyomortartalom agresszív faktorai és a védő faktorok között egyensúlyhiány áll fenn, az agresszív faktorok egyértelmű túlsúlyával.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]