Gastroesophagealis reflux betegség (GERD): patogenezis

Az egészséges emberek gyomor-nyelőcső reflux előfordulhat főleg napközben étkezés után (étkezés utáni), étkezések között (interprandialno), és sokkal ritkábban éjszaka (vízszintes helyzetben), de ezekben az esetekben intraezofagealny pH csökken kevesebb, mint 4,0 a nyelőcső teljes pH-értékének legfeljebb 5% -áig.

Eredmények intrapischevodnogo pH monitorozás a nap folyamán az egészséges önkénteseknél kimutatták, hogy a gastrooesophagealis reflux epizód nem több, mint 50, összesen nem több, mint 1 óra. Normális körülmények között az alsó harmadában a nyelőcső pH 6,0. Során a gastrooesophagealis reflux, vagy pH-t csökkentjük, hogy 4,0 - ha lenyelik savas gyomortartalom, vagy növeljük, hogy 7,0 - ha lenyelik nyombél tartalmának az epe és hasnyál.

A nyelőcső nyálkahártyájának (CO) károsodásának megelőzése érdekében a következő védőmechanizmusok tartoznak ide:

1. A gastroesophagealis csomópont és az alsó nyelőcső sphincter antireflux gátló funkciója.
2. Nyelőcső tisztítása (clearance).
3. A nyelőcső nyálkahártya rezisztenciája.
4. A gyomor tartalmának időben történő eltávolítása.
5. A gyomor savképző funkciójának ellenőrzése.

Az első három mechanizmus összehangolásában jelentkező hibák a legfontosabbak a reflux betegség kialakulásában.

Leggyakrabban a következő okok okozzák az antireflux gát funkciójának csökkenését:

1. A membrán nyelőcső nyílásának hernái (a reflux oesophagitisben szenvedő betegek több mint 94% -a hiatus hernia).
2. Fokozott spontán relaxáció (relaxáció).
3. Csökkentett nyomás az alsó nyelőcső záróizmájában.

Az antireflux mechanizmus hatását a következő tényezők biztosítják:

• a nyelőcső hasüregének hossza;
• a Hyis szöge (a nyelőcső meredek szöge a gyomorba, normál méretei ingadoznak 20-90 foktól a személy alkotmányától függően);
• a membrán lábai;
• szeres Gubarev, amelyet egy nyálkahártya rozetta alkot.

Fontos helyet a nyelőcsőben rögzítés hiatus veszi keresztszalag-Savvina Morozova (rekeszizom-nyelőcső ínszalag). Ő ellenáll vontatási cardia fel, amely lehetővé teszi, hogy a mozgás a nyelőcsőben nyelés, köhögés, hányás. Nyelőcső rögzítés hozzájárul ahhoz is, hashártya: jobb hasi nyelőcső birtokában van két lap peritoneális képező hepatogastric köteg, hátsó - gyomor hasnyálmirigy szeres peritoneum. Periesophageal zsírszövet, gyomor gáz buborék, és a bal lebeny a máj is hozzájárulnak rögzítéséhez a nyelőcsőbe. Fakadóan kor vagy egyéb okok miatt sorvadása izomrost hiatus elsősorban Morozova-Savvina ínszalag vezet tágulási hiatus, a kialakulását „Sérv gyűrű” növekedés nyelőcső motilitás és hajlamosít hiatus sérv.

Hiatus hernia (HH) - egy krónikus visszaeső kapcsolatos betegség elmozdulása révén a nyelőcső nyíláson a mellüregben (hátsó mediastinumban) hasi nyelőcső, cardia, a felső része a gyomor, és néha bél hurkok. Az első leírások a HH tartozik a francia sebész Pare Ambroise (1579) és az olasz anatómus G. Morgani (1769). A GPOD kimutatásának gyakorisága 3% -ról 33% -ra, az idősek pedig 50% -ra változik. Hiatus sérv alkotják 98% az összes membrános sérv. Fontos megjegyezni, hogy a betegek 50% -ában nem okoz semmilyen klinikai tünetet és ezért nem diagnosztizáltak.

Kiosztani veleszületett sérv kialakulását társul nem egyenletes fejlődését izmok és a membrán lyukak, hiányos kihagyva gyomorból a hasüregbe, a bél elzáródása légzsákok, kötőszövet gyengeség a nyelőcső és aorta nyílás nyílás. A legtöbb felnőtt HH szereznek be és vannak kialakítva eredményeként az együttes hatása a különböző tényezők, amelyek közül a fő szerepet kap a kötőszöveti szerkezetének gyengeség és sorvadás a izomrostok képező hiatus, megnövekedett hasi nyomás és felfelé vontatási a nyelőcső a emésztőrendszer diszkinézia és rendellenességek a nyelőcső.

N. Bellmann és munkatársai szerint. (1972), a GVAP gyakori jelzi a kötőszövet általános gyengeségét (kicsi kollagénózis). Feltételezzük, hogy a patogenezis az aszkorbinsav elégtelen felszívódásának és a kollagénszintézis megsértésének tulajdonítható. Megfigyelések azt jelzik, a gyakori kombinációja HH sérv egyéb lokalizáció: lágyéki, köldökzsinór, fehér vonal a has, visszerek, divertikulózis a gyomor-bélrendszer, megerősítik ezt a hipotézist.

Fokozott intraabdominális nyomás megfigyelt hangsúlyos flatulencia, tartós székrekedés, terhesség, különösen ismételt, vészes hányás, erős és tartós köhögés (ismert, hogy 50% -a krónikus obstruktív bronchitis hosszú története a betegséget észlel HH), ascites, a jelenléte a hasi nagy daganatok, súlyos elhízottsággal. Gyakran előfordul, hogy a sérv kialakulását után nehéz fizikai megterhelés, különösen a képzetlenek. A herniák kialakulásának mechanizmusát a fiatalok jelzik. Szintén a patogenézisében sérv, egyes szerzők fontosnak tartja, hogy személyi sérülés, hasi műtét, különösen a gyomorsav ellátjuk.

Funkcionális rendellenességek (diszkinézia) nyelőcső fordul elő gyakran, amikor a gyomorfekély és 12 nyombélfekély, krónikus epehólyag-gyulladás, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és más betegségek az emésztőszervek. Amikor gipermotornaya mozgászavar nyelőcső összehúzódásai okoznak hosszanti felhúzva a nyelőcső és fejlődésének elősegítése a HH. Ismert triád Kasten (HH, krónikus epehólyag-gyulladás, gyomorfekély 12 nyombélfekély) és triád Saynta (HH, krónikus epehólyag-gyulladás, divertikulózis vastagbél). AL Grebenev megmutatta a krónikus epehólyag-gyulladás és az epekövesség betegeknél HH esetek 12% -ában, és a peptikus fekély betegség 12 nyombélfekély - 23%.

A HVAC egységes osztályozása nincs. Besorolása szerint alapuló anatómiai HH, megkülönböztetni csúszó (axiális, axiális) sérv, azzal jellemezve, hogy a hasi részét a nyelőcső és a cardia része gyomorfenék szabadon behatolnak a mellüregben keresztül kibővített nyelőcső rekesz és hogy visszatér a hasüregbe. És paraesophagealis amelyben a terminális része a nyelőcső és cardia marad a rekeszizom alatt, és részben a fundus a gyomor belép a mellüregben mellett található, és a mellkasi nyelőcsőbe. Amikor kevert variáns HH megfigyelt kombinációs axiális és paraesophagealis sérvek.

A röntgensugaras megnyilvánulások adatai szerint, attól függően, hogy mekkora a prosztata (esemény) a gyomorban a mellkasi üregben. Tager és A.A. Lipko (1965), a HVAC három fokát különbözteti meg.

A mellkasüreg első fokának GVAP-ével a membrán felett a hasüreg a hasüreg része, a cardia a membrán szintjén helyezkedik el, és a gyomor felemelkedik a membrán alatt. A hasi szegmens túlzott elmozdulását tekintik az első herniának (elmozdulás függőlegesen a normában nem haladja meg a 3-4 cm-t). A HFAP II fokozat esetében az előlaphoz és a cardia a membrán alatt helyezkednek el, és a diafragmatikus foramenben a gyomornyálkahártya gyűrődései vannak. A harmadik fokozatú HAART esetében a nyelőcső és a cardia hasi szegmensével együtt a gyomor egy része a mellkasüregbe (test, antral szekció) esik.

A klinikai osztályozási HH (VH Vasilenko AL Grebenev, 1978 és N. Petrovszkij BV Kanshin, 1962), rögzített és nem rögzített izolált sérv. A N. N. Szerint. Canshin, a hernia rögzítése a mediastinumban nem a ragasztási folyamat, hanem negatív intratorakális nyomás okozza. Rögzítése értékét a HH és a visszacsatolás - minél kisebb a sérv, annál nagyobb a mobilitás és a tendencia, hogy növelje, és fordítva, minél nagyobb a sérv, annál valószínűbb, hogy fix és stabil méretű. Sérv felosztott függően a szervek alkotják, hogy a sérv sac (nyelőcső, szív, fundus, antrális, részösszeg és a teljes gyomor, bél, töltelék), izolált veleszületett rövid nyelőcső (mellkasi gyomor). Ezenkívül a herniák besorolása a hernia jelenlétéből eredő komplikációk függvényében történik, melynek első helyszíne a reflux oesophagitis. Egy ördögi kör, ahol HH vezet reflux esophagitis, és az utóbbi növekszik sérvek, köszönhetően a hajtószerkezet, valamint lerövidítése a nyelőcső eredményeként heg-gyulladásos folyamat.

A fő szerepet a mechanizmus a lezárás a cardia adott alsó nyelőcső záróizom (LES). PS - ez simaizom megvastagodása, találkozásánál fekszik, a nyelőcső, a hossza 3-4 cm fore-gyomor specifikus autonóm motoros aktivitás, saját beidegzése, vérellátása. Ezek a jellemzők lehetővé teszik, hogy biztosítsák a nyelőcső alsó záróizma külön morfofunktcionalnogo kialakulását. Pihenés az alsó nyelőcső-záróizom bolygóideg által stimulált kolinergiás preganglionos és posztganglionos szálak és nem-kolinerg, nem-adrenerg idegrostok. Szimpatikus impulzusok növeli a hang az alsó nyelőcső-záróizom. Amellett, hogy miogén tulajdonságait simaizom az alsó nyelőcső-záróizom befolyásolja különböző humorális tényezők: gasztrin, motilin, hisztamin, bombezin, vazopresszin, egy prosztaglandin F _{2 egy} alfa-adrenerg agonisták, béta-blokkolók - növeli a hang az alsó nyelőcső-záróizom, és a szekretin, glukagon, kolecisztokinin, neurotenzin, zhuludochny fék polipeptid, a progeszteron, a prosztaglandinok, az alfa-blokkolók, béta-agonisták, a dopamin - csökkenti a hang az alsó nyelőcső-záróizom. Nyugalmi nyelőcső izomrostok állapotban vannak a tónusos szűkület, így egy egészséges személy nyugalmi körülmények között a nyelőcső zárva van, ezáltal a nyomás 10 és 30 Hgmm, az alsó nyelőcső-záróizom. Art. (Attól függően, hogy a légzés fázis). A minimális nyomás az alsó nyelőcső-záróizom határozzuk étkezés után, a maximális éjszaka. Lenyeléskor mozgások, az alsó nyelőcsövi záróizom tónusának és az izom után csökken a élelmiszer áthaladását a gyomorba lumen a nyelőcső alsó van zárva. Abban az esetben, GERD, még alacsony vérnyomás vagy atonia az alsó nyelőcső-záróizom nyomás az alsó nyelőcső-záróizom ritkán éri el a 10 mm Hg. Art.

Az alsó nyelőcső sphincter spontán (vagy átmeneti) relaxációjának kórélettani mechanizmusai még nem teljesen tisztázottak. Talán ez a kolinerg hatás megsértésétől vagy a nitrogén-monoxid gátló hatásának fokozásától függ. Az alsó nyelőcső záróizmájának relaxációjának normái szerint 5-30 másodperc folytatódik. A GERD-ben szenvedő betegek többségének ismételt epizódjai tapasztalhatók az alsó nyelőcső sphincter spontán relaxációjában, melyeket nem lehet megfelelően szabályozni. Az alsó nyelőcső sphincter átmeneti relaxációja válasz lehet a hiányos nyelésre, puffadásra, ezért a táplálék után gyakran fordulnak elő refluxos epizódok.

Az alsó nyelőcső sphincter pihentetése nyelőcsővel társulhat, ami a reflux epizódok 5-10% -ában fordul elő, melynek oka - a nyelőcső károsodott perisztaltisa. Meg kell jegyeznünk, hogy a modern prokinetika nem elég hatékonyan csökkenti az alsó nyelőcső záróizomzat relaxációs epizódok számát. Hosszú távon még nem sikerült megfejteni az alsó nyelőcső záróizom funkciójának szabályozását és az új prokinetikus gyógyszerek klinikai gyakorlatba való bevezetését.

Az alacsonyabb nyelőcső sphincter spontán relaxációjának (relaxáció) gyakoribb epizódjai:

• a nyelőcső perisztaltia (a nyelőcső diszkinézise) megsértése, ami a nyelőcső-gyomorszög simaságához vezet, a nyelőcső alsó részén a mellkasban fellépő nyomáscsökkenés. Gyakran ez járul hozzá a páciens neurotikus állapotához vagy olyan betegségekhez, mint a szisztémás szkleroderma, a membrán hernia;
• elhamarkodott, gyors és bőséges élelmiszer elfogyasztott, amely során nagy mennyiségű levegőt, ami növekedéséhez vezet intragasztrikus nyomást, relaxációs az alsó nyelőcső-záróizom (leküzdésében ellenállását), és dobott a gyomor tartalma a nyelőcsőbe;
• veteorizm;
• fekélybetegség (különösen fekélyes fekvés esetén a duodenumban), gastrooesophagealis reflux esetén 1/2 beteg esetén;
• bármely etiológia duodenostasisai;
• túlzott fogyasztása zsíros húsok, magas olvadáspontú zsír (disznózsír), a liszt termékek (makaróni, vajas kekszek, kenyér), csípős fűszerek, sült ételek (ezek az élelmiszerek hozzájárulnak a késése tömeg étel a gyomorban, és növeli intraabdominális nyomás).

Ezek a tényezők határozzák meg a öntés gyomor- vagy nyombélfekély refluxátum tartalmazó agresszív faktorok - sósav, pepszin, epesavak, ami károsíthatja a nyelőcső nyálkahártyáját. Az ilyen károsodás a refluxát (napi több mint 1 óra) hosszan tartó érintkezésével alakul ki a nyelőcső nyálkahártyájával, valamint a védőmechanizmusok nem megfelelő működésével.

A második faktor a GERD a csökkentése nyelőcső-clearance, amely egy kémiai - csökkentése szénhidrogének tartalom nyálban és csökkentik a nyál, mint olyan, és a surround - gátlása másodlagos perisztaltika és csökkent hang mellkasi nyelőcső fala.

Nyelőcső folyamatosan tisztítják miatt nyelési nyál, a táplálékfelvétel és a folyadék váladék nyálkahártya alatti mirigyek nyelőcső és a gravitáció. Amikor GERD megfigyelt hosszabb érintkezés (expozíciós) agresszív tényezők a gyomortartalom a nyelőcső nyálkahártyájának, nyelőcső-clearance csökkent aktivitás, továbbá megnyúlása idő (általában ez átlagosan 400, a gastrooesophagealis reflux betegség 600-800 s, vagyis meghosszabbodik majdnem kétszer) . Ez annak köszönhető, hogy a nyelőcső dismotoriki (nyelőcső mozgászavar, szisztémás scleroderma és mások. Betegség miatt) és zavar a nyálmirigy (mennyiségének és összetételének a nyál egészséges emberek szabályozzák esophagosalivary reflex, amelynek romlik az idősek és a nyelőcső). Hiánya nyálelválasztás lehetséges organikus és funkcionális rendellenességek, a központi idegrendszer, az endokrin rendellenességek (cukorbetegség, toxikus golyva, hipotireózis), scleroderma, Sjögren-szindróma, a betegségek a nyálmirigyek, a sugárterápia tumorok a fej és a nyak kezelésére holinolitikami.

A nyelőcső nyálkahártyájának ellenállását három fő részből álló védelmi rendszer határozza meg:

• preepitelialnaya védelem (nyálmirigy, rák a nyelőcső submucosa), beleértve a mucin, nemutsinovye fehérjék, hidrogén-karbonátok, prosztaglandin E ₂, epidermális növekedési faktor;
• epiteliális védelme - regenerálása normális nyelőcső nyálkahártya, amely lehet osztani strukturális (sejtmembránok, intercelluláris kötőszövet komplexek) és funkcionális (epiteliális közlekedési Na ⁺ / H ⁺, Na ⁺ -függő szállítás SI- / NPHS; intracelluláris és extracelluláris puffer-rendszerek; sejt proliferáció és differenciálás);
• poszt-epitheliális védelem (normál véráramlás és normál sav-bázis egyensúly).

Az eddigiek alapján érvelhetünk, hogy a GERD akkor fordul elő, amikor zavart az agresszív gyomor-tartalom tényezők és a megkülönböztetett túlsúlyú agresszivitási tényezők közötti egyensúly.

[1], [2], [3]