A gastrooesophagealis reflux betegség diagnózisa gyermekeknél

A klinikai kép és az endoszkópos jelek kombinációja alapján a gyermekeknél a gastrooesophagealis reflux betegség következő formáit különböztetik meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A gastrooesophagealis reflux betegség tipikus formája gyermekeknél

A diagnózis akkor állítható fel, ha a betegnek nyelőcsőpanaszai vannak endoszkóposan és szövettanilag igazolt nyelőcsőgyulladással kombinálva. Ebben az esetben a rekeszizom nyelőcsőnyílásának csúszósérve és extraoesophagealis tünetek jelenléte lehetséges, de nem feltétlenül.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Endoszkóposan negatív forma

Gyermekgyógyászati gyakorlatban viszonylag ritkán fordul elő. A diagnózist két fő tünet alapján állítják fel: nyelőcsőpanaszok és extraoesophagealis tünetek. Az endoszkópos vizsgálat nem mutatja a nyelőcsőgyulladás képét, de a napi pH-mérés kimutathatja a kóros gastrooesophagealis refluxot.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tünetmentes forma

A specifikus nyelőcső-tünetek hiánya az oesophagitis endoszkópos jeleivel párosul. Ezek a jelek gyakran véletlenül jelennek meg a hasi fájdalom szindróma fibroesophagogastroduodenoszkópiája során. A napi pH-mérés kóros gastroesophagealis refluxot igazol.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

A gastrooesophagealis reflux betegség metaplasztikus formája gyermekeknél

Ebben a formában a szövettani vizsgálat gyomormetapláziát mutat. Lehetségesek, de nem feltétlenül nyelőcsőgyulladás klinikai tünetei, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának csúszósérve, a betegség extraoesophagealis jelei. A metaplasztikus formát meg kell különböztetni a Barrett-nyelőcsőtől, amelyet a gastrooesophagealis reflux betegség szövődményének tekintenek. A fő tünet a bélmetaplázia területeinek kimutatása, lehetséges diszpláziával a nyálkahártya gyulladásának hátterében.

Röntgen

A mellkas és a hasüreg áttekintő felvétele után a nyelőcsövet és a gyomrot állva, báriummal vizsgáljuk közvetlen és oldalsó vetületben, Trendelenburg-fekvésben, a hasüreg enyhe összenyomásával. Felmérjük a nyelőcső áteresztőképességét és átmérőjét, a nyálkahártya domborzatát és a perisztaltika jellegét. A gastrooesophagealis reflux betegséget a kontrasztanyag fordított áramlása jellemzi a gyomorból a nyelőcsőbe.

Endoszkópia

Az endoszkópia lehetővé teszi a nyelőcső nyálkahártyájának állapotának, valamint az alsó nyelőcső záróizom motoros zavarainak mértékének felmérését. Az objektív értékeléshez célszerű G. Titgat (1990) endoszkópos kritériumait módosítani.

Gyermekkori gastrooesophagealis reflux betegség endoszkópos kritériumai (G. Titgat szerint, V. F. Privorotsky módosításával)

• Morfológiai változások:
  • I. fokozat - a hasi nyelőcső nyálkahártyájának mérsékelt fokális eritéma és/vagy morzsalékossága;
  • II. fokozat - a hasi nyelőcső teljes hiperémiája fókuszos fibrinózus plakkkal, egyetlen felületes erózióval, túlnyomórészt lineáris alakban, a nyálkahártya redőinek tetején;
  • III. stádium - a gyulladás átterjedése a mellkasi nyelőcsőre. Többszörös (egybeolvadó) eróziók, nem körkörösen elhelyezkedve. A nyálkahártya fokozott érintkezési sérülékenysége lehetséges;
  • IV. fokozat - nyelőcsőfekély. Barrett-szindróma. Nyelőcső-szűkület.
• Motoros rendellenességek:
  • mérsékelt motoros zavarok az alsó nyelőcső záróizom területén (a Z-vonal emelkedése akár 1 cm-ig), rövid távú provokált részösszeg (az egyik fal mentén) 1-2 cm magasságig történő süllyedés, az alsó nyelőcső záróizom tónusának csökkenése;
  • a szívelégtelenség egyértelmű endoszkópos jelei, teljes vagy részösszegű provokált süllyedés 3 cm-nél magasabbra, esetleges részleges rögzítéssel a nyelőcsőben;
  • kifejezett spontán vagy provokált süllyedés a rekeszizom crura felett, esetleges részleges fixációval.

[ 27 ], [ 28 ]

Szövettani vizsgálat

A reflux oesophagitis szövettani képét az epiteliális hiperplázia jellemzi, amely a bazális sejtréteg megvastagodása és a papillák megnyúlása formájában jelentkezik. Emellett limfocita- és plazmasejt-infiltráció, valamint a szubmukózális réteg érrendszeri pangása is kimutatható. Disztrofikus elváltozásokat ritkábban, metaplasztikus elváltozásokat és epiteliális diszpláziát sokkal ritkábban észlelnek.

Vitroesophagealis pH-metria (napi pH-ionizáció)

Ez a módszer az „aranystandard” a kóros gastrooesophagealis reflux meghatározásában, amely lehetővé teszi nemcsak a reflux kimutatását, hanem súlyosságának tisztázását, a különböző provokáló tényezők előfordulására gyakorolt hatásának megállapítását és a megfelelő kezelés kiválasztását. A felnőttek és a 12 év feletti gyermekek gastrooesophagealis refluxját kórosnak kell tekinteni, ha a pH 4,0 vagy az alatti értéke a teljes felvételi idő 4,2%-a, és a refluxok teljes száma meghaladja az 50-et. A De index növekedése jellemző.Meester, általában nem haladja meg a 14,5-öt.

Intraoesophagealis impedanciametria

A módszer a gyomor-nyelőcső reflux következtében fellépő intraoesophagealis ellenállás változásán és a kezdeti szint helyreállításán alapul, amint a nyelőcső kiürül. A módszerrel diagnosztizálható a gyomor-nyelőcső reflux, vizsgálható a nyelőcső-clearance, meghatározható a reflux átlagos térfogata, diagnosztizálható a rekeszizom nyelőcsőnyílásának csúszósérve, a nyelőcső-diszkinézia és a kardiális elégtelenség. A vizsgálat a gyomornedv savasságát is értékeli a szekréció bazális fázisában.

Nyelőcső manometria

A nyelőcső manometria az egyik legpontosabb módszer az alsó nyelőcső záróizom működésének vizsgálatára. A technika nem teszi lehetővé a reflux közvetlen diagnózisát, de felhasználható az alsó nyelőcső záróizom határainak vizsgálatára, állagának és nyelés közbeni ellazulási képességének felmérésére. A gastrooesophagealis reflux betegséget a záróizom tónusának csökkenése jellemzi.

Ultrahangvizsgálat

Az ultrahang nem tekinthető a gastrooesophagealis reflux betegség rendkívül érzékeny diagnosztikai módszerének, de lehetséges a betegség gyanúja. A nyelőcső alsó harmadának 11 mm-nél nagyobb átmérője (nyeléskor - 13 mm) súlyos kardiális elégtelenségre és a rekeszizom nyelőcsőnyílásának csúszósérvének kialakulására utalhat (a nyelőcső normál átmérője gyermekeknél 7-10 mm).

Radioizotópos szcintigráfia

A Tc-vel végzett radioizotópos szcintigráfia lehetővé teszi a nyelőcső-clearance és a gyomorürülés felmérését; a módszer érzékenysége 10-80% között mozog.

A gastrooesophagealis reflux betegség differenciáldiagnózisa gyermekeknél

Kisgyermekeknél a tartós refluxszal és hányással járó gastrooesophagealis reflux betegség klinikai képe, amelyet a hagyományos diétás terápia nem enyhít, megköveteli a gyomor-bél traktus rendellenességeinek (cardia achalasia, veleszületett nyelőcső-szűkület, veleszületett rövid nyelőcső, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérve, pylorus-szűkület), myopathiák, allergiás, valamint fertőző és gyulladásos gyomor-bélrendszeri betegségek kizárását. Idősebb gyermekeknél a gastrooesophagealis reflux betegséget meg kell különböztetni az achalasiától, a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvétől. Az endoszkópos és radiológiai vizsgálati módszerek adatai különösen értékesek; a nyelőcsőgyulladás jeleinek kimutatása az oesophagoszkópia során nem zárja ki az állapot más etiológiáját. A nyelőcsőgyulladás között számos formát különböztetnek meg.

• A kémiai nyelőcsőgyulladás savakat vagy lúgokat tartalmazó folyadékok lenyelésének következménye, ami a nyelőcső kémiai égését okozza. A betegséget leggyakrabban kisgyermekek véletlen háztartási vegyszerek használata váltja ki. A betegség akut módon alakul ki, súlyos fájdalommal és nyálfolyással jár. Az endoszkópos vizsgálat során az első órákban kifejezett ödéma figyelhető meg, a nyálkahártya-elhalás jelei általában a nyelőcső felső és középső harmadában hangsúlyosabbak. A további lefolyás az égés mélységétől függ.
• Az allergiás (eozinofil) özofagitisz az ételallergénekre (tehéntejfehérje, tyúktojás stb.) adott specifikus immunválasz következménye. A betegség klinikai képe hasonló lehet a gastrooesophagealis reflux betegséghez; endoszkópos vizsgálattal özofagitisz jelei mutathatók ki (általában I. fokozat). A gastrooesophagealis reflux betegséggel ellentétben a napi pH-metria nem mutat kóros gastrooesophagealis reflux jeleit, a szövettani vizsgálat pedig vegyes infiltrációt mutat jelentős számú eozinofillel (>20 a látómezőben).
• A fertőző nyelőcsőgyulladás a herpes simplex vírus, a citomegalovírus, a kriptosporidia és a Candida gombák okozta fertőzések egyik tünete . A nyelőcső candidiasisát a nyelőcső nyálkahártyáján található fehér gócos plakkok jellemzik, amelyeket nehéz eltávolítani és gombás micéliumot tartalmaznak. A herpesz- vagy citomegalovírus-fertőzéssel összefüggő nyelőcsőgyulladásnak nincs specifikus klinikai képe vagy endoszkópos jelei. A diagnózist csak immunhisztokémiai vizsgálattal lehet felállítani. A nyelőcső gyulladásos elváltozásai mellett motilitási zavarok is előfordulhatnak, ezért a gastrooesophagealis reflux betegséggel való differenciáldiagnózis nehézkes. A legtöbb gyermeknél a nyelőcsőgyulladás fertőző és reflux mechanizmusainak kombinációja áll fenn.
• A traumás nyelőcsőgyulladás mechanikai trauma következménye (hosszan tartó szondatáplálás, éles tárgyak lenyelése). A gondosan összegyűjtött anamnézis, a röntgen- és endoszkópos vizsgálati adatok segítenek a helyes diagnózis felállításában.
• A Crohn-betegséggel és néhány szisztémás betegséggel előforduló specifikus nyelőcsőgyulladást általában a betegség egyéb jelei kísérik, amelyek segítenek a kimutatott endoszkópos változások helyes értelmezésében.

Egy betegnél több ok is szerepet játszhat a nyelőcsőgyulladás kialakulásában, ezért mindegyiket figyelembe kell venni, a kezelést a betegség etiológiájának egyedi jellemzőinek figyelembevételével kell előírni.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]