A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
A gége és a légcső akut és krónikus szűkülete - Kezelés
Utolsó ellenőrzés: 06.07.2025

Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A gége és a légcső akut és krónikus szűkületének kezelése konzervatív és sebészeti jellegűre oszlik. Konzervatív kezelési módszereket alkalmaznak enyhe klinikai tünetekkel járó, közepes fokú akut szűkület kimutatása esetén; akut trauma esetén, amelyet nem kísér a nyálkahártya jelentős károsodása; a gége és a légcső korai intubáció utáni elváltozásai esetén, amelyek nem hajlamosak a lumen progresszív szűkületére. A gége és a légcső akut és krónikus I-II. fokú szűkületének konzervatív kezelése kifejezett klinikai tünetek hiányában is megengedett.
A gége és a légcső krónikus hegesedéseinek kezelésére különféle sebészeti kezelési módszerek léteznek, beleértve a felső légúti sérülések széles skáláját a gége supraglotticus részétől a carináig. Jelenleg a gége és a légcső rekonstrukciós sebészetének két fő területe van: a gége-tracheális rekonstrukció és a kóros terület körkörös reszekciója. A módszer megválasztása a beteg indikációitól és ellenjavallataitól függ.
A gége és a légcső akut és krónikus szűkületének kezelésének céljai
A kezelés fő célja a nyak üreges szerveinek szerkezetének és működésének helyreállítása a sérült gége-tracheális struktúrák sebészeti rekonstrukciójával és protézisekkel. A kezelés utolsó szakasza a beteg dekanulációja.
A gége és a légcső akut és krónikus szűkületének gyógyszeres kezelése
Az akut gégeszűkület gyógyszeres terápiája a gyulladás gyors elnyomására és a gége és a légcső nyálkahártyájának duzzanatának csökkentésére irányul. Erre a célra olyan gyógyszereket használnak, amelyek csökkentik a szöveti infiltrációt és erősítik az érfalat (hormonok, antihisztaminok, kalciumkészítmények, vízhajtók). A szteroid hormonokat az akut időszakban 3-4 napig intravénásan, majd 7-10 napig szájon át írják fel, fokozatos dóziscsökkentéssel, amíg a gyulladásos jelenségek elmúlnak és a légzés normalizálódik.
Amikor a rekonstrukciós műtét után hormonális gyógyszereket írnak fel, a reparatív folyamatok, a granulációs szövet kialakulása és a sebfelszín hámlása kedvezőbben zajlanak le; az auto- és allograftok beágyazódásának valószínűsége nő.
A különböző szűkületi formák indikációinak és kezelési feltételeinek kérdéseit a belső szervek károsodásának lehetőségét figyelembe véve kell eldönteni. A hosszú távú szűkület jelenléte képezi az alapját a megfelelő szervek és testrendszerek már kialakult elváltozásainak kialakulásának megelőzésére vagy kezelésére irányuló intézkedések megtételének. Sürgősségi indikációk hiányában a műtét előtti időszakban átfogó vizsgálatot végeznek, az indikációknak megfelelően - szakorvosi konzultáció (kardiológus, terapeuta, endokrinológus, idegsebész) és a meglévő rendellenességek korrekciója. Az antibiotikum-profilaxist 48 órával a tervezett műtét előtt írják fel. A gennyes-szeptikus szövődmények és a transzplantátumok fertőzésének megelőzése érdekében sürgős tracheostomia során intraoperatívan antibiotikumokat adnak be.
A krónikus gége-trachea-szűkületben szenvedő betegek ismételt sebészeti beavatkozásainak fő okai a gennyes-gyulladásos szövődmények, amelyek graft extrudálást és a kialakult gége-trachea lumenének resztenózisát okozzák. Az etiotróp és patogenetikai terápiát a sebváladék mikrobiológiai vizsgálatának eredményei és a mikroorganizmusok antibiotikum-érzékenységének figyelembevételével írják fel. A gyógyszereket parenterálisan vagy intravénásan adják be 7-8 napig. A beteg állapotának javulása után 5-7 napig orális antibiotikumokra váltanak. Az implantátumokat használó összes műtétet "piszkosnak" tekintik, mivel a műtéti területen fertőzések kialakulásának magas kockázatával jár. Hatékonyság és biztonságosság szempontjából a legelfogadhatóbbak az első és második generációs cefalosporinok (cefazolin, cefuroxim) és az inhibitorokkal védett aminopenicillinek (amoxicillin + klavulánsav, ampicillin + szulbaktám).
A gyulladáscsökkentő terápia időzítését az egyidejűleg fennálló betegségektől függően módosítják. Így vírusos hepatitisben szenvedő betegeknél a szövetek reparatív tulajdonságai jelentősen csökkennek. A posztoperatív időszakot általában bonyolítja a műtéti terület gyulladása és a túlzott hegképződés. Az ilyen betegeknél a gyulladásos jelenségek súlyosságától függően tüneti terápiát írnak fel, májvédők felírásával egyidejűleg. Az ellenőrizetlen hegesedés megelőzése érdekében olyan gyógyszereket kell alkalmazni, amelyek serkentik a szövetek regenerációs képességét és megakadályozzák a durva hegek kialakulását.
A tüneti terápia 8-10 alkalommal történő hiperbárikus oxigénadagolásból és általános erősítő terápiából áll. A műtéti területen fellépő gyulladásos jelenségek kiküszöbölésére helyi készítményeket alkalmaznak: fuzidinsav, mupirocin, heparinoid tartalmú kenőcsöket, valamint nátrium-heparint + benzokaint + benzil-nikotinátot vagy allantoint + nátrium-heparint + hagymakivonatot tartalmazókat. A gége és a légcső szöveteinek regenerációs képességének javítása érdekében olyan gyógyszereket írnak fel, amelyek javítják a szöveti véráramlást (pentoxifillin, aktovegin), antioxidánsokat (etilmetil-hidroxi-piridin-szukcinát, retinol + E-vitamin, meldonium), B-vitamin komplexet (multivitamin), glükózamin porokat (10-20 nap) és fizioterápiát (fonoforézis és elektroforézis, magnetolézer terápia 10-12 napig).
A műtét utáni első 3 napban naponta fertőtlenítő endofibrotracheobronchoszkópiát végzünk antibiotikumok és nyákoldó szerek (0,5% hidroximetil-kinoxilindioxid oldat, acetilcisztein, tripszin + kimotripszin, szolkoszeril) bevezetésével. Ezt követően 5-7 naponta endofibrotracheobronchoszkópiát kell végezni a fertőtlenítés és a kezelés monitorozása érdekében, amíg a tracheobronchiális fa gyulladása teljesen meg nem szűnik.
[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]
A gége és a légcső akut és krónikus szűkületének sebészeti kezelése
A gége-tracheális rekonstrukció során olyan beavatkozásokat alkalmaznak, amelyek lényege a légzőcső porcos vázának elemeinek szerkezetének megváltoztatása, a tracheális nyálkahártya hámszerkezeteinek pótlása, valamint hangképző és védő funkciókat ellátó struktúrák beültetése vagy transzpozíciója.
A gége és a légcső rekonstrukciós sebészetének fejlesztése két fő irányt foglal magában:
- a sebészeti technikák fejlesztése és a szövődmények megelőzése;
- a szűkület megelőzése a korai és késői posztoperatív időszakban.
A sebészeti beavatkozás mértékét minden egyes esetben az alapbetegség etiológiájától függően határozzák meg, a műtét maximális radikalitásának feltételével. Lehetséges myoarytenoidchordectomia az ellentétes hangszalag laterális rögzítésével, a gyűrűporc helyreállítása, gége- és légcsőszerkezetek kialakítása allokondriumok segítségével.
A gége-trachea rekonstrukciója elsődleges formájában olyan manipulációk összessége, amelyek eredményeként légzőkör jön létre a gége vestibularis részétől a légcső háti részéig. Kialakítják a gége és a légcső falának hiányzó szakaszait (auto- és alloszövetek felhasználásával), és funkcionális protézist végeznek.
A gége és a légcső rekonstrukciójának következő módszereit különböztetjük meg:
- a gyűrűs porcív és a légcső kezdeti szakaszának reszekciója tireotracheális anasztomózissal;
- a gége és a légcső sérült struktúráinak kialakulása egy porcos implantátum közbeiktatásával;
- a defektus plasztikai sebészeti beavatkozása vaszkularizált szabad lebeny segítségével;
- strukturális plasztikai sebészet izomlebenyekkel és allograft szövetekkel;
- a defektusok plasztikai sebészete periosteális vagy perichondriális lebenyek segítségével;
- Kör alakú reszekció végponttól végpontig tartó anasztomózissal;
- a rekonstruált gége endoprotetikája stentek segítségével - különféle kialakítású protézisek.
A flexibilis optikai szálak fejlesztése és tökéletesítése lehetővé tette az endoszkópia széles körű alkalmazását mind a gége-, mind a légcsőszűkület diagnosztizálásában és kezelésében. Ezeket a beavatkozásokat általában heggranulációt okozó szűkület, gégepapillomatózis, endolaryngeális myoarytenoidchordectomia, valamint a posztoperatív hegek preparálása esetén alkalmazzák 1 cm-nél nem hosszabb korlátozott szűkületek esetén. Az endoszkópos beavatkozást gyakran radikális és szakaszos rekonstrukciós plasztikai műtétekkel kombinálva alkalmazzák.
A gége és a légcső műtéteinek hatékonyságának növelése érdekében számos szabályt kell betartani. Először is, a sebésznek ismernie kell a gége-légcső műtétekkel kapcsolatos információkat, és elegendő számú megfigyeléssel és segítséggel kell rendelkeznie a műtétek során. Nagy jelentőséget tulajdonítanak az alapos műtét előtti vizsgálatnak és az optimális sebészeti megközelítés kiválasztásának, lépésről lépésre megtervezve. A műtét közbeni leletek gyakran komolyan befolyásolják a műtétek kimenetelét, ezért nem szabad elfelejteni, hogy a vizsgálat nem ad teljes képet a betegségről.
A gége és a nyaki légcső károsodásának felmérésében a következő kritériumok fontosak: a károsodás helye, mértéke, mérete, sűrűsége és határai, a légoszlop szűkületének mértéke és jellege; a hangszalagok mozgékonysága; a porcos gyűrűk pusztulásának mértéke; a porc elcsontosodása; a funkcionális károsodás mértéke.
A sebészeti beavatkozás terjedelmének kérdését szigorúan egyénenként döntik el. A sebészeti kezelés első szakaszának fő feladata a légzésfunkció helyreállítása. Néha az első szakasz csak a tracheostomiára korlátozódik. Ha a beteg állapota megengedi, a tracheostomiát tracheoplasztikával vagy laringotracheoplasztikával, allochondriumok beültetésével, elmozdult bőrlebennyel vagy nyálkahártyával járó defektus plasztikai sebészetével kombinálják. A további szakaszok száma szintén számos tényezőtől függ - a sebfolyamat lefolyásától, a másodlagos hegesedés jellegétől, a szervezet általános reaktivitásától.
A felső légutak akut elzáródása esetén a légzés normalizálására tracheostomia végzendő; ha ez nem lehetséges, ritka esetekben konikotómiát alkalmaznak. Intubáció feltételeinek hiányában a beavatkozást helyi érzéstelenítésben végzik. Akut szűkületben szenvedő betegeknél a légutak lumenének helyreállításakor a tracheostomia dekanulációja vagy sebészeti lezárása lehetséges. A gége és a légcső krónikus szűkülete esetén a tracheostomia a sebészeti kezelés első szakasza. A sebészeti technika gondos betartásával és a légcsőelemek maximális megőrzésének elvével összhangban végzik.
A tracheostomia kialakulásának műtéti technikája
Tracheostomia elvégzésekor figyelembe kell venni a hipoxia mértékét, a beteg általános állapotát, testalkatának egyéni alkotmányos paramétereit (hiper-, a- vagy normosztén), a nyaki gerinc kiterjesztésének lehetőségét a légcső elülső falához való hozzáférés érdekében.
A tracheostomia elvégzése nehézségekbe ütközhet rövid, vastag nyakú és rosszul kinyúló nyaki gerincű betegeknél.
Előnyben részesül az általános érzéstelenítés (endotracheális kombinált érzéstelenítés izomlazítók bevezetésével), de gyakrabban alkalmazzák az 1%-os lidokainoldattal végzett helyi érzéstelenítést. A beteget fordított Trendelenburg-pozícióban helyezik el - háton, a fejét a lehető legjobban hátrahúzva, a vállak alatt egy párnával. A fej túlzott billentése a légcső koponyairányú elmozdulásához és az anatómiai tereptárgyak megváltozásához vezet. Ilyen helyzetben túlzottan alacsony tracheostomia (5-6 félgyűrű szintjén) is elvégezhető. A nyak hiperextenziója esetén a brachiocephalikus artériás törzs elmozdulása a juguláris bevágás fölé is lehetséges, ami a légcső elülső falának izolálásakor annak károsodásának kockázatával jár.
A nyak bőrén és bőr alatti szövetében középvonalban bemetszést ejtenek a gyűrűporc szintjétől a szegycsont nyaki bevágásáig. A légcső elülső falát rétegenként, ívelt bilincsekkel, tompa módon izolálják. Ezt nem szabad nagy területen elvégezni, különösen az oldalfalak mentén, mivel fennáll a légcső ezen szakaszának vérellátásának megszakadásának és a visszatérő idegek károsodásának veszélye. Hosszú, vékony nyakú betegeknél ebben a helyzetben a pajzsmirigy-szorító felfelé tolódik el; vastag, rövid nyakú és retrosternálisan elhelyezkedő pajzsmirigyű betegeknél - lefelé, a szegycsont mögé. Ha az elmozdulás lehetetlen, a pajzsmirigy-szorítót két bilincs között keresztezik, és szintetikus, felszívódó fonalakkal varrják össze egy atraumatikus tűn. A tracheostomiát a légcső 2-4 félgyűrűjének szintjén alakítják ki. A bemetszés méretének meg kell felelnie a kanül méretének; A hossz növekedése bőr alatti emfizéma kialakulásához, csökkenése a nyálkahártya és a szomszédos porcok nekrózisához vezethet. A tracheostomia kialakításához a bőr széleit különösebb feszültség nélkül a bemetszés széleihez hozzák, és a porcközi rések mögé varrják. A légcső lumenébe megfelelő átmérőjű, egy- vagy kétkarú, hőre lágyuló tracheostomia csöveket helyeznek. E csövek fő különbsége, hogy 105°-os szöggel záródnak. Az ilyen anatómiai hajlítás lehetővé teszi a cső ujjvégének a légcső falával való érintkezése által okozott irritációval járó szövődmények kockázatának minimalizálását.
Közvetlenül a tracheostomia befejezése után endofibrotracheobronchoszkópiát végeznek a légcső és a hörgők lumenének fertőtlenítésére. A nyak üreges szerveinek lumenének helyreállításához különböző típusú laryngotracheoplasztikák és gége- és légcsőprotézisek kerülnek alkalmazásra.
A gége rekonstrukciós beavatkozásai összetettek és technikai támogatást igényelnek a műtét minden szakaszában. A protézisek különleges szerepet játszanak a gégefunkciók rehabilitációjának folyamatában.
A specifikus kóros elváltozásoktól és a sebészeti rehabilitációs tervtől függően minden protézis két típusra oszlik: ideiglenes és állandó.
A protézisek főbb feladatai:
- üreges szerv lumenének fenntartása:
- a légutak és az emésztőrendszer falainak kialakulásának biztosítása:
- a gége és a légcső kialakult lumenének tágulása. A gégelégcsőprotézisek kivehető (újrafelhasználható) és állandó protézisekre oszthatók, amelyeket üreges szervek lumenébe varrnak vagy helyeznek, és a kezelés funkcionális eredményének elérése után eltávolítják. A használt gégelégcsőprotézisekkel szemben a következő követelmények támaszthatók: toxicitás hiánya; biológiai kompatibilitás; a szövetek és a testkörnyezet hatásaival szembeni ellenállás; a szükséges geometria létrehozásának képessége; sűrűség és rugalmasság: levegővel, folyadékkal és mikroorganizmusokkal szembeni áthatolhatatlanság; a gyors és megbízható sterilizálás lehetősége. A műtéti seb megfelelő kialakítását és gyógyulását biztosító funkcionális protézisek a szükséges méretű, modern, hőre lágyuló anyagokból készült tracheotómiai csövek használatát foglalják magukban. A protézis viselésének időtartamát egyénenként határozzák meg a kóros folyamat súlyosságától és a rekonstrukciós műtét mennyiségétől függően. A posztoperatív protézisek stádiuma a seb összes felületének teljes epitelizációja után tekinthető befejezettnek. Ekkorra a nyak üreges szerveinek fő fiziológiai funkciói kompenzálódnak, vagy ennek eléréséhez hosszú távú ideiglenes protézisekre van szükség. Hosszú távú protézisként megfelelő méretű T alakú szilikoncsöveket használnak.
A kétoldali gégebénulásban szenvedő betegek kezelése a betegség etiológiájától, a klinikai tünetek időtartamától és súlyosságától, a funkcionális zavarok mértékétől, az adaptív és kompenzációs mechanizmusok jellegétől függ. Jelenleg nincs egységes taktika a kétoldali gégebénulás kezelésére. A kétoldali gégebénulás sebészeti kezelési módszerei két csoportra oszlanak.
A glottis lumenének fix tágítását célzó módszerek
A hangszalagokhoz való hozzáállástól függően a következőket különböztetjük meg:
- transzlaryngeális;
- endolaryngeális;
- extralaryngeális.
A hangszalagok mobilitásának helyreállítására szolgáló módszerek
A transzlaryngeális módszerek során az érintett hangszalaghoz való hozzáférést egy laryngofsurán, a gége belső membránjának boncolásával, a hangszalag izomtömeggel együtt történő submucosus eltávolításával, valamint az arytenoid porc részleges vagy teljes eltávolításával biztosítják. A műtéti területen a hegképződés megelőzésére irányuló intézkedések közé tartozik a különféle görgős tamponok, tágítók, csövek és protézisek használata a posztoperatív időszakban, amelyek közül a legelterjedtebbek a különféle anyagokból készült T-alakú csövek.
A medián gégebénulás endolaryngeális kezelési módszerei közé tartoznak a hangszalag laterális rögzítésének különböző módszerei direkt laringoscoliosis esetén. Megengedett az arytenoid porc részleges eltávolítása. Az endolaryngeális műtétek előnyei, hogy kevésbé traumatikusak és jobban megőrzik a hangfunkciót. Az endolaryngeális műtét nem javallt cricoarytenoid ízületek ankylosisában szenvedő betegeknél, ha nem lehetséges direkt laringoszkóp behelyezése (elhízott betegek vastag, rövid nyakkal). A posztoperatív intraorgan protézisek bonyolultsága heghártyák és összenövések kialakulásához vezethet a hangrés hátsó részén, valamint a lumen hegdeformációjához.
Az extralaryngeális módszerek lehetővé teszik a gégenyálkahártya integritásának megőrzését. A gége hangszerű részéhez való sebészeti hozzáférés a pajzsmirigyporc lemezében kialakított "ablakon" keresztül történik. A módszer összetettsége főként a laterális rögzítő varrat submucosalis alkalmazásának és a hangszalag maximális abdukciójával történő rögzítésének nehézségéből adódik.
A leggyakrabban alkalmazott módszerek a funkcionálisan indokolt transzlaryngeális plasztikai sebészet. Ebben az esetben egyoldali myoarytenoidchordectomiát végeznek az ellentétes hangszalag laterális fixációjával kombinálva, majd a gége kialakult lumenének protézisével.
Ha a beteg általános szomatikus állapota nem teszi lehetővé a későbbi dekanulációt, laryngotracheoplasztikát nem végeznek. Állandó tracheostómiát hoznak létre, és a beteget megtanítják a tracheotomiás cső önálló cseréjére; ebben a helyzetben krónikus kanüláló marad.
A gége-tracheális lokalizáció kiterjedt hegesedése esetén mindig fennáll az életképes támasztószövetek hiánya a szűkület vagy szervdefektus területén, a gége és a légcső anatómiai lumenének hirtelen csökkenése vagy hiánya a porcos elemek pusztulása és a nyálkahártya hegesedése miatt, gége-tracheális atresia kialakulásával. Ez egyéni megközelítést igényel a sebészeti kezelés és a protézisek módszerének kiválasztásában. A gége és a légcső anatómiai és fiziológiai jellemzőinek helyreállítása érdekében rekonstrukciós műtéteket végeznek aldotranszplantációval és gége-tracheális protézisekkel.
Kedvező körülmények között egy kétlépcsős műtét lehetővé teszi a gége és a légcső szerkezeti elemeinek teljes helyreállítását. Az elsődleges rekonstrukciós műtét során paratracheálisan allokondrális porcokat ültetnek be. Ha ez számos okból nem lehetséges (a gége leválása a légcsőről 4 cm-es vagy nagyobb diasztázissal), a rekonstrukciós szakaszban a gége és a légcső hátsó falának struktúráit alakítják ki a teljes hosszban, majd ezt követően a légcső oldalfalait. A légzés helyreállítása a természetes utakon keresztül segít a légzőizmok funkcióinak és fiziológiai munkájának normalizálódásában a visszavert légzési cikluson keresztül. A központi idegrendszerben helyreállított afferentáció hozzájárul a beteg gyorsabb felépüléséhez.
További kezelés
A kórházból való elbocsátás után a beteget a helyi járóbeteg-rendelő fül-orr-gégészének és a műtétet végző sebésznek kell megfigyelnie, 2-3 hetente ellenőrizve a felső légutak állapotát. A betegeknek fizioterápiás eljárásokat, inhalációt, fonopédiai gyakorlatokat és légzőgyakorlatokat írnak fel.
A gége és a légcső akut szűkületének rokkantsági ideje a betegség etiológiájától és a nyak üreges szerveinek károsodásának mértékétől függ, és átlagosan 14-26 nap.
A gége és a légcső krónikus szűkületében szenvedő betegek, akiknek károsodott anatómiai és funkcionális mutatói vannak, a kezelés és a rehabilitáció teljes időtartama alatt tartósan károsodnak a munkaképességük.