A légcső extubációja

Az aneszteziológusok gyakran használnak olyan fogalmakat, mint az intubáció és az extubálás. Az első kifejezés - intubáció - valójában egy speciális cső bevezetését jelenti a légcső belsejében, amely szükséges a beteg légúti átjárhatóságának biztosításához. Az extubálás ellentétes az intubációval: a csövet akkor távolítják el a légcsőből, amikor már nincs rá szükség.

Az extrubálás elvégezhető kórházi környezetben vagy mentőautóban (az egészségügyi intézményen kívül). [1]

Az eljárás indikációi

Azokban az esetekben, amikor nincs szükség a légzőszervek ellenőrzésére, eltávolítják az intubálás során telepített endotracheális csövet. Ez általában akkor történik, amikor a légzésfunkció szubjektív és objektív javulást ér el. A kényelmesebb és biztonságosabb manipuláció érdekében az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a beteg önállóan lélegezhet-e, a légzőrendszere átjárható-e, és az árapály térfogata elegendő-e. Általában az extrubálás akkor lehetséges, ha a légzőközpont megfelelően képes normális frekvencián, mélységben és ritmusban elindítani az inspirációkat. Az eljárás további feltételei a légzőizmok normális ereje, a "működő" köhögési reflex, a magas színvonalú táplálkozási állapot, a nyugtatók és izomlazítók megfelelő eltávolítása. [2]

A beteg állapotának és légzési funkciójának normalizálása mellett más jelzések is vannak. Az extubációt az endotracheális cső hirtelen elzáródásával hajtják végre idegen szerek - például nyálka- és köpetváladék, idegen tárgyak. Eltávolítás után reintubációt vagy tracheostomiát hajtanak végre, az orvos belátása szerint.

Az extubálás másik indikációja olyan helyzetnek tekinthető, amikor a cső további jelenléte a légcsőbe nem lesz praktikus - például amikor a beteg halála van. [3]

Készítmény

Az extrubálás előkészítése az eljárás körültekintő tervezésével kezdődik, nevezetesen a légutak és az általános kockázati tényezők értékelésével.

A légzőrendszer állapotát a következő kritériumok alapján értékelik:

• nincs légzési nehézség;
• nincs károsodás a légzőrendszerben (ödéma, trauma, vérzés);
• nincs aspirációs és elzáródási kockázat.

Az általános tényezőket az ilyen kardiovaszkuláris, légzőszervi, neurológiai, metabolikus mutatók alapján értékelik, figyelembe véve a műtéti beavatkozás jellemzőit és a páciens állapotát az extrubálás előtt. [4]

Az előkészítés általában a beteg általános állapotának és egyéb tényezőknek az optimalizálásából áll:

• ellenőrizze a hemodinamika, a légzés minőségét, mérje a hőmérsékletet, értékelje az anyagcserét és a neurológiai állapotot;
• előkészíti a szükséges felszerelést és eszközöket;
• figyelje az összes létfontosságú testfunkciót.

Optimális esetben az extubációs manipulációt éhgyomorra hajtják végre. Leggyakrabban a beteg teljesen tudatos. [5]

Technika extubálás

Az extubáció az endotracheális cső eltávolítása, amikor a betegnek minden előfeltétele megvan a spontán légzéshez. A manipulációt a következő műveletsorrendben hajtják végre:

• ha gyomorcső van, szívja le a gyomor teljes tartalmát;
• alaposan fertőtlenítse az orr- és szájüreget, garatot, tracheobronchialis fát;
• a mandzsettát leeresztik, és az endotracheális csövet fokozatosan, lassan, előnyösen belégzéssel távolítják el.

Az extubálás során a csövet egyetlen tiszta, de sima mozdulattal kidobják. Ezt követően egy arcmaszkot alkalmaznak százszázalékos oxigénellátással, amíg az állapot normalizálódik. [6]

Előfordul, hogy az extrubálást nem tervszerűen hajtják végre - például akut reaktív pszichózisban szenvedő betegeknél, gyengén rögzített betegeknél vagy elégtelen szedáció esetén.

Sürgősségi extubálás a következő esetekben:

• alacsony vagy nulla légúti nyomással;
• amikor a beteg hangot ad;
• amikor az endotracheális cső néhány centiméterrel kijön (az életkortól és a készülék kezdeti mélységétől függően).

Az alábbiak tekinthetők az extrubálás szükségességének megbízhatatlan jeleinek:

• kis cső kijárat (20 mm-ig);
• kifejezett aggodalma a beteg;
• paroxizmális köhögés, hirtelen cyanosis (ellenőrizni kell a szív- és érrendszeri mutatókat).

Ha az extubálás nem tervezett módon történik, kövesse az alábbi szakaszos műveleteket:

1. Az extrubálás szükségességének egyértelmű jeleivel a mandzsettát leeresztik, és eltávolítják az endotracheális csövet. Szükség esetén a felső légutakat fertőtlenítik, ezt követően Ambu táska segítségével (optimális oxigénforráshoz csatlakoztatni), vagy szájról szájra módszerrel megkezdik a tüdő mesterséges szellőzését. A mutatók normalizálása után felméri az újbóli beiktatás szükségességét.
2. Ha megbízhatatlan jeleket találnak, megpróbálják használni az Ambu táskát. Pozitív megnyilvánulások: a mellkas és a has a légzési mozgásokkal időben megváltoztatja a hangerőt, a bőr rózsaszínűvé válik, amikor a tüdőt hallgatja, légzési zajokat észlelnek. Ha ilyen jelek vannak, az endotracheális csövet a szükséges mélységbe hozzák. Pozitív megnyilvánulások hiányában a mandzsettát leeresztik, a csövet eltávolítják. Ha köhögés és cianózis van, a tracheobronchialis fát megtisztítják, és Ambu táska segítségével megkezdik a mesterséges lélegeztetést.

Ha újra intubálni kell, akkor az nem következhet azonnal az extubálás után. Először 3-5 percig kell megpróbálnia helyreállítani a beteg légzését az Ambu táska segítségével. Csak az állapot normalizálása után állapítható meg, hogy szükség van-e újbóli intubálásra. A reintubálást preoxigenizálás után végezzük. [7]

Extubációs kritériumok

Az endotracheális csövet eltávolítjuk, ha nincs szükség a légutak átjárhatóságának mesterséges fenntartására. A klinikai jellemzők szerint az extubálás előtt enyhíteni kell a légzési elégtelenség kezdeti okának jeleit, és magának a betegnek is meg kell felelnie a normál spontán légzés és gázcsere folyamatainak minden előfeltételének. [8]

A következő kritériumok alapján meghatározható, hogy egy személy készen áll-e az extubálásra:

• képes fenntartani az oxigén normális áramlását a vérbe, miközben a PaO ₂  és a FiO ₂  arányát 150 és 200 felett tartja, az O ₂ jelenléte  a belélegzett keverékben nem haladja meg a 40-50% -ot, és a PEEP indikátor nem haladja meg az 5- 8 mbar;
• képes fenntartani az artériás vér környezet reakcióját és a szén-dioxid szintjét a kilégzés során a megengedett értékeken belül;
• sikeresen teljesíti a spontán légzés tesztjét (30-120 perc 5 mbar PEEP mellett, alacsony 5-7 mbar tartó nyomással, megfelelő gázcserével és stabil hemodinamikával);
• az extrubálás során a spontán légzés gyakorisága nem haladja meg a 35 percet (felnőttnél);
• meghatározzák a légzőizmok erejének normáját;
• a negatív belégzési nyomás maximális mutatója meghaladja a 20-30 mbar-ot;
• a létfontosságú tüdőkapacitás meghaladja a 10 ml / kilogramm értéket (újszülötteknél - 150 ml / kg);
• a transzfrenikus nyomás indikátora a spontán légzés során a legmagasabb 15% -a alatt van;
• a felnőttek spontán percenkénti lélegeztetésének mutatója a kilégzéskor 10 ml / kg;
• a mellkas megfelelősége meghaladja a 25 ml / cm-t;
• légzési funkció kisebb, mint 0,8 J / l;
• az átlagos vérnyomás meghaladja a 80 Hgmm-t. Művészet.

A betegnek tiszta tudatban kell lennie, teljesítenie kell az orvos bizonyos kéréseit és parancsait. Az extubálásra való felkészültség teszteként olyan tesztet hajtanak végre, mint például Gale tetrádja: a beteget megkérik, hogy kezet fogjon, emelje fel és tartsa meg a fejét, érintse meg az ujját saját orra hegyénél, és tartsa vissza a lélegzetét. [9]

Az extubációs protokoll diagnosztikai és taktikai algoritmusok összessége, amely magában foglalja a páciens klinikai állapotának, a műtéti műtét jellemzőinek teljes értékelését, az optimális lélegeztetési séma és a gyógyszer támogatásának kiválasztását, az endotracheális cső eltávolítására való készség meghatározását és optimalizálását. A spontán légzés.

Fiziológiai szempontból a legalkalmasabbak azok a mutatók, amelyek tükrözik a légzési sebességet és az árapály térfogatát (gyakoriság és térfogat index), valamint a légzőrendszer alkalmazkodóképességének, a maximális belégzési erőfeszítésnek és az oxigenizációnak az értékeit. [10]

Ellenjavallatok az eljáráshoz

Szakértők szerint nincsenek abszolút ellenjavallatok az extubációval szemben. A megfelelő gázcsere-folyamatok eléréséhez egyes betegeknél szükség lehet:

• a tüdő nem invazív szellőztetése;
• kiterjesztett tüdőinfláció (CPAP);
• inhalált keverék megnövekedett oxigénkoncentrációval;
• reintubáció.

Fel kell készülni arra a tényre, hogy a légzési reflexek gátolhatók közvetlenül az extubálás után, vagy valamivel később. A lehetséges aspiráció megelőzése kötelező. [11]

Extubálás Az endotracheális cső eltávolítása tudatos embernél általában köhögéssel (vagy motoros reakcióval) jár. Növeli a pulzusszámot, növekszik a központi vénás és a vérnyomás, valamint az intraokuláris és koponyaűri nyomás. Ha a beteg bronchiális asztmában szenved, hörgőgörcs alakulhat ki. A szövődmények kialakulása megakadályozható 1,5 mg / kg mennyiségű lidokain bevezetésével másfél perccel az extrubálás előtt.

A cső eltávolítása mély érzéstelenítésben ellenjavallt, ha fennáll az aspiráció vagy a légutak elzáródásának veszélye. [12]

Az eljárás utáni következmények

Nehéz előre meghatározni az extubálás eredményét, de figyelembe kell venni azt a tényt, hogy az idő előtti és a nem megfelelően végrehajtott manipuláció végzetes lehet a beteg számára. Bizonyos következmények kialakulásának valószínűsége nagymértékben függ az orvos képesítésétől, valamint egyéb háttér-tényezőktől. Gyakran a beteg testének más patológiái, valamint a másodlagos betegségek válnak a káros következmények "bűnösévé". [13]

A prognózis javítása érdekében monitorozni kell a beteget, mind az extrubálás előtt, mind az után. Különösen fontos a terminális állapotban lévő betegek állapotának figyelemmel kísérése, amikor az újrabubliáció valószínűsége továbbra is magas.

Az extrubálás klinikai protokolljának tartalmaznia kell az ember életfontosságú jeleinek és funkcióinak gondos nyomon követését a manipuláció után, a gyors azonosítást és a légzőszervi rendellenességekre adott reakciót, ha szükséges, a gyors reintubációt vagy a tracheostomiát. [14]

A légcső extubálása az általános érzéstelenítésből való kilábalás kulcsfontosságú lépése. Ez egy nehéz manipuláció, amely nagyobb számú komplikációt eredményezhet, mint az elsődleges intubációs eljárás. Az endotracheális cső eltávolítása során a kontrollált helyzet kontrollálatlanná válik: a szakemberek fiziológiai változásokkal szembesülnek korlátozott időtartam mellett egyéb korlátozó tényezőkkel, amelyek általában még egy magasan képzett altatóorvos számára is nehézek lehetnek.

Meg kell jegyezni, hogy az extrudálás utáni szövődmények túlnyomó többsége jelentéktelen. Bizonyos esetekben azonban az orvosoknak súlyos következményekkel kell megküzdeniük, beleértve az agyi oxigénhiányt és a halált. [15]

Laryngospasmus extubálás után

A laryngospasmus a felső légutak elzáródásának leggyakoribb oka az extubálás után. A gégeragadás klinikai képe különböző súlyosságú lehet, és enyhe stridori légzéssel és teljes légzési obstrukcióval egyaránt megjeleníthető. Leggyakrabban a szövődmény gyermekkorban található, a légzőszervek műtéti beavatkozásának hátterében. [16]

Az extrudálás utáni laryngospasmus leggyakoribb oka a nyál váladékával vagy vérével járó irritáció, elsősorban sekély érzéstelenítéssel. Ilyen helyzetben a beteg nem tudja megakadályozni a reflexreakciót, és nem is tisztíthatja meg torkát. A poszt-extubációs laryngospasmus előfordulása csökkenthető a betegek oldalra helyezésével és pihenéssel, amíg teljesen fel nem ébrednek. Ezenkívül a szövődmény megelőzhető magnézium-szulfát (15 mg / kg dózis 20 percig) és lidokain (1,5 mg / kg dózis) intravénás beadásával. [17]

Komplikációk az eljárás után

Az extrubálás előtti szövődmények megelőzése érdekében feltétlenül meg kell határozni a beteg kockázatát. Ismeretes, hogy minél könnyebb volt az intubálás, annál kevésbé valószínű a poszt-extubációs szövődmények.

Különleges megközelítésre van szükség a hosszan tartó és traumatikus, nagy vérveszteséggel járó műveleteknél. Nyilvánvalóan nehéz esetekben az endotracheális cső fokozatos eltávolításához folyamodnak.

Az eljárás sikerének egyik alapvető tényezője a maradék izomlazítás kiküszöbölése. [18]

Ilyen esetekben a szövődmények kialakulásának nagy a kockázata:

• nehézségek vannak a szellőzéssel és az intubációval;
• a nyaki gerinc, a mandibuláris ízületek korlátozott mobilitása, vagy instabilitás van ezeken a területeken;
• a beteg kóros elhízásban szenved, obstruktív légzésvisszatartása van alvás közben (anamnézisben);
• fennáll a posztoperatív vérzés és a gége haematoma általi összenyomódásának kockázata, vagy vannak tények a gége vagy a garat idegrostjainak károsodására;
• az intubációt „vakon” hajtották végre;
• vannak olyan masszív kötések, amelyek ronthatják a levegőbe jutást - például a nyakon, a fejben, az arcban.

Az extubálás után a leggyakoribb valószínű szövődmények a következők:

• hemodinamikai rendellenességek;
• gégegörcs;
• köhögés, ziháló zajos (stridor) légzés;
• légzési késés (apnoe);
• a hangszalagok károsodása;
• a gége szöveteinek duzzanata;
• tüdőödéma;
• oxigénhiány;
• törekvés.

A legnagyobb kockázat abból adódik, hogy az intubációs kísérletek során nem lehet gyorsan elvégezni az újbóli beágyazást és biztosítani a normális gázcserét. [19]

Miért nehéz lélegezni a csecsemőmnek az extrudálás után?

Az extubáció egyik szövődménye lehet a gégeödéma, amely komoly tényezővé válik a kisgyermekek felső légúti obstrukciójának kialakulásában: ez az eljárás után hat órán belül megjelenik. A supraglotticus ödéma hátrafelé tolja az epiglottist, aminek következtében a glottis elakad a belégzés során. Ha a hangszalagok mögött retroaritenoidális ödéma van, ez az elrablásuk korlátozásához vezet az inspiráció során. A szublglottikus ödéma szűkíti a gégetér keresztmetszetét. [20]

Az extrudálás utáni ödéma kialakulásának további kockázati tényezői a következők:

• szorosan felszerelt cső;
• intubációs trauma;
• hosszú intubációs periódus (több mint egy óra);
• köhögés, fej- és nyakmozgások intubáció közben.

Hasonló állapot jellemző a felnőtt betegek esetében is - hosszan tartó translaryngealis intubáció után.

Gégeödéma esetén párásított fűtött, oxigénnel dúsított gázkeverék ellátása ajánlott. Az epinefrint porlasztón keresztül táplálják, dexametazont, Helioxot használnak. Nehéz helyzetekben az újbóli beágyazást egy kisebb átmérőjű csővel hajtják végre.

Az extubálás utáni légzési nehézség hematoma és szöveti kompresszióval járhat. Ilyen esetekben azonnali újbóli intubációt és a vérzés végső ellenőrzését gyakorolják. [21]

Egy másik ok a légutak traumája, amelyet durva manipulációk, mechanikai sérülések okoznak az endotracheális cső behelyezése vagy eltávolítása során. Az obstruktív tünetek akutan jelentkezhetnek, vagy később jelentkezhetnek nyelési fájdalmak vagy hangváltozások formájában.

Az extrubálás utáni légzési nehézségek kevésbé gyakori oka a hangszál bénulása, amelyet a vagus ideg károsodása okoz a műtét során. Kétoldalú bénulás esetén fennáll a poszt-extubáció elzáródásának veszélye, ezért azonnali újrabuborékolást hajtanak végre.

Az eljárás után gondoskodni

Az extrubálás utáni szövődmények kialakulásának kockázata nemcsak az endotracheális cső eltávolítása után, hanem a teljes gyógyulási időszak alatt is fennáll. Ezért fontos, hogy a kezelőorvos és az aneszteziológus a lehető legnagyobb figyelmet és figyelemmel kísérje a beteg állapotát.

Oxigénmaszkot használnak a betegek gyógyító helyiségbe történő szállításakor. Az orvosi személyzet teljes mértékben kiszolgálja az összes légzési reflex helyreállításáig és a fiziológiai paraméterek normalizálásáig. Minden beteget ápolók és aneszteziológus folyamatosan figyelemmel kísérnek. [22]

Miután egy személyt eltávolítottak az altatásból, a szakemberek felmérik tudatának szintjét, a légzés és a szívműködés gyakoriságát, a vérnyomást, a testhőmérsékletet és a perifériás oxigéntelítettséget. A capnográfia lehetővé teszi a légutak átjárhatóságának károsodásának korai felismerését.

Az extubálás utáni fenyegetõ jelek:

• légzési rendellenességek stridoros légzés, izgatottság formájában;
• műtét utáni szövődmények (kóros vízelvezetés, graft perfúzió, vérzés és haematoma, légúti ödéma);
• mediastinitis és egyéb légzőszervi sérülések kialakulása. [23], [24]

A mediastinitis a légutak perforált sérülésének eredménye - például a cső nehéz behelyezése után. A szövődmény a mellkasban és a nyakban fellépő fájdalomban, nyelési zavarokban, fájdalmas nyelésben, lázban, krepitusban nyilvánul meg. [25]

A traumás sérülések leggyakrabban a gégében, a garatban és a nyelőcsőben találhatók. Bizonyos esetekben pneumothoraxot és emphysemát észlelnek.

Az irritált légutakban szenvedő betegek függőleges helyzetben vannak, és a megnedvesített oxigént megfelelő áramlás mellett belélegzik. A kilégzés során ajánlott ellenőrizni a szén-dioxid koncentrációját. A beteget nem táplálják a gégefunkció lehetséges megsértése miatt (még tiszta tudat mellett is), zárja ki azokat a tényezőket, amelyek megzavarhatják a vénás keringést. Fontos biztosítani a mély légzést és a váladék szabad köhögését. Ha a betegnél obstruktív alvási apnoe van, akkor a légzési átjárhatóságot kompenzálják egy nasopharyngealis légutak beállításával.

Az extubálás utáni gyulladásos ödéma csökkentésére glükokortikoidokat (100 mg hidrokortizon hat óránként, legalább kétszer) írnak fel. A légzési elzáródás kialakulásával 1 mg adrenalint lehet porlasztó segítségével beadni. A hélium oxigénnel alkotott keveréke szintén pozitív hatást fejt ki. [26]

A további gyógyszeres támogatás magában foglalja a fájdalomcsillapító és antiemetikus terápiát.

Vélemények

Az extrubálás után a spontán légzés folytatása gyakran különösebb problémák nélkül valósul meg. De egyes betegeknél a légzési funkció aktiválása nehéz, ami intenzív terápiás intézkedések alkalmazását igényli.

A spontán légzés aktiválása kombinált folyamat, amely egy adott klinikai eset többlépcsős értékelését igényli. Értékelik a légzési kapacitás mechanikáját, a szellőzés és a szövetek oxigénellátásának megfelelőségét. Az alkalmazott terápia jellegét, a beteg általános és pszichés állapotát, valamint egyéb fennálló problémákat szükségszerűen figyelembe vesznek.

Az extrubálás sikere nagyban függ az egészségügyi személyzet képességeitől: fontos, hogy helyesen értelmezzük a beteg reakcióját a spontán légzési funkció aktiválására tett kísérletre.

A személy intenzív osztályon maradásának időtartama, valamint a hosszú intubációs periódus miatti szövődmények gyakorisága az extubáció időzítésétől függ. A vélemények szerint a legtöbb beteg viszonylag gyorsan átjut a spontán légzésre. Sokkal kevesebb beteg szembesül a spontán légzési funkció aktiválásának nehézségeivel, ami meghosszabbítja a kórházi tartózkodás hosszát és növeli a káros következmények kockázatát.

A korai extubációt olyan előnyök jellemzik, mint a külső gondozás szükségességének csökkenése, a légutak sérülésének csökkenése, a szívteljesítmény növekedése és a fokozott vese perfúzió a spontán légzés során.