Tracheális extubáció

Az aneszteziológusok gyakran használnak olyan fogalmakat, mint az intubáció és az extubáció. Az első kifejezés, az intubáció valójában egy speciális cső behelyezését jelenti a légcsőbe, amely a beteg légútjának szabaddá tételéhez szükséges. Ami az extubációt illeti, ez az intubáció ellentétes eljárás: a csövet akkor távolítják el a légcsőből, amikor már nincs rá szükség.

Az extubáció elvégezhető kórházi környezetben vagy mentőautóban (egészségügyi intézményen kívül). [ 1 ]

Az eljárás indikációi

Azokban az esetekben, amikor a légutak szabályozására már nincs szükség, az intubáció során behelyezett endotracheális csövet eltávolítják. Erre általában akkor kerül sor, amikor a légzésfunkció szubjektív és objektív javulását elérik. A kényelmesebb és biztonságosabb eljárás érdekében az orvosnak meg kell győződnie arról, hogy a beteg képes önállóan lélegezni, a légutak átjárhatók, és a légzéstérfogat elegendő. Általánosságban elmondható, hogy az extubáció lehetséges, feltéve, hogy a légzőközpont megfelelően képes normális gyakoriságú, mélységű és ritmusú belégzést kezdeményezni. Az eljárás további feltételei a légzőizmok normális ereje, a „működő” köhögési reflex, a jó tápláltsági állapot, valamint a nyugtatók és izomlazítók megfelelő kiürülése. [ 2 ]

A beteg állapotának és légzésfunkciójának normalizálása mellett további indikációk is vannak. Extubációt végzünk az endotracheális cső idegen anyagok - például nyálkahártya- és köpetváladék, idegen tárgyak - általi hirtelen elzáródása esetén. Eltávolítás után reintubációt vagy tracheostómiát végzünk, az orvos belátása szerint.

Az extubáció egy másik indikációja lehet olyan helyzet, amikor a cső további jelenléte a légcsőben nem megfelelővé válik – például, ha a beteg haldoklik. [ 3 ]

Készítmény

Az extubációra való felkészülés a beavatkozás gondos megtervezésével kezdődik, nevezetesen a légutak állapotának és az általános kockázati tényezők felmérésével.

A légzőszervek állapotát a következő kritériumok alapján értékelik:

• nincs légzési nehézség;
• a légutak károsodásának hiánya (duzzanat, sérülés, vérzés);
• nincs aspiráció és az elzáródás veszélye.

Az általános tényezőket a szív- és érrendszeri, légzőszervi, neurológiai és metabolikus paraméterek alapján értékelik, figyelembe véve a sebészeti beavatkozás jellemzőit és a beteg extubáció előtti állapotát. [ 4 ]

Általánosságban elmondható, hogy az előkészítés a beteg általános állapotának és egyéb tényezők optimalizálásából áll:

• ellenőrizze a hemodinamika és a légzés minőségét, mérje meg a hőmérsékletet, értékelje az anyagcserét és a neurológiai állapotot;
• készítse elő a szükséges felszerelést és szerszámokat;
• figyelemmel kíséri a test összes létfontosságú funkcióját.

Optimális, ha az extubációs manipulációt üres gyomorra végzik. A beteg legtöbbször teljesen eszméleténél van. [ 5 ]

Technika extubációk

Az extubáció az intubációs cső eltávolítása, amikor a betegnek minden előfeltétele megvan az önálló légzéshez. A manipulációt a következő lépéssorozatban hajtják végre:

• Ha gyomorszonda van jelen, a gyomor teljes tartalmát leszívják;
• gondosan fertőtlenítse az orr- és szájüreget, a garatot és a légcső-hörgőket;
• Engedje le a mandzsettát, és fokozatosan, lassan, lehetőleg belégzés közben távolítsa el az endotracheális tubus.

Extubáció során a szondát egyetlen tiszta, de sima mozdulattal eltávolítják. Ezt követően egy 100%-os oxigénellátású arcmaszkot helyeznek fel, amíg az állapot normalizálódik. [ 6 ]

Az extubációs eljárást néha nem tervezetten végzik el - például akut reaktív pszichózisban szenvedő betegeknél, amikor a beteg állapota rosszul stabilizálódott, vagy elégtelen szedáció esetén.

Sürgősségi extubáció a következő esetekben:

• alacsony vagy nulla nyomáson a légutakban;
• amikor a beteg beszél;
• amikor az endotracheális cső több centiméterrel kinyúlik (az eszköz korától és kezdeti beépítési mélységétől függően).

A következőket tekintik megbízhatatlan jeleknek az extubáció szükségességére vonatkozóan:

• kis csőkimenet (legfeljebb 20 mm);
• a beteg kifejezett szorongása;
• rohamokban jelentkező köhögés, hirtelen fellépő cianózis (szükséges a szív- és érrendszeri paraméterek ellenőrzése).

Ha az extubáció nem tervezett, a következő lépésekből álló lépéseket kell követni:

1. Ha egyértelmű jelek utalnak az extubáció szükségességére, a mandzsettát leeresztik, és az endotracheális csövet eltávolítják. Szükség esetén a felső légutakat fertőtlenítik, majd a tüdő mesterséges lélegeztetését végzik Ambu-zsákkal (legjobb, ha oxigénforráshoz csatlakoztatják) vagy szájból szájba módszerrel. Miután a mutatók normalizálódtak, felmérik a reintubáció szükségességét.
2. Ha megbízhatatlan jeleket észlelnek, Ambu-zsákot próbálnak használni. Pozitív tünetek: a mellkas és a has térfogata a légzésmozgásokkal időben változik, a bőr rózsaszínűvé válik, légzési zajok hallhatók a tüdő hallgatásakor. Ha ilyen jelek vannak jelen, az endotracheális csövet a kívánt mélységbe helyezik. Ha nincsenek pozitív tünetek, a mandzsettát leeresztik, a csövet eltávolítják. Köhögés és cianózis esetén a tracheobronchiális fát fertőtlenítik, és Ambu-zsák segítségével megkezdik a tüdő mesterséges lélegeztetését.

Amennyiben reintubációra van szükség, azt nem szabad közvetlenül az extubáció után elvégezni. Először is meg kell próbálni helyreállítani a beteg légzését egy Ambu-zsák segítségével 3-5 percig. Csak az állapot normalizálódása után döntik el, hogy szükséges-e a reintubáció. A reintubációt preoxigenizáció után végezzük. [ 7 ]

Extubációs kritériumok

Az endotracheális csövet akkor távolítják el, amikor már nincs szükség a légutak mesterséges átjárhatóságára. A klinikai jellemzők szerint az extubáció előtt a légzési elégtelenség eredeti okának jeleinek enyhülniük kell, és a betegnek rendelkeznie kell a normális spontán légzéshez és gázcsere-folyamatokhoz szükséges összes előfeltétellel. [ 8 ]

A következő kritériumok alapján megállapítható, hogy egy személy készen áll-e az extubációra:

• képes fenntartani a vér normál oxigénellátását, a PaO2 _és FiO2 arányát 150 és 200 _{felett tartva, az inhaláltkeverékben} az O2 jelenléte legfeljebb 40-50%, a PEEP értéke pedig legfeljebb 5-8 mbar;
• képes fenntartani az artériás vérkörnyezet reakcióját és a kilégzéskor a szén-dioxid szintjét az elfogadható értékeken belül;
• sikeresen teljesíti a spontán légzési tesztet (30-120 perc 5 mbar PEEP-pel, alacsony, 5-7 mbar nyomással, megfelelő gázcserével és stabil hemodinamikával);
• az extubáció során a spontán légzésszám nem haladja meg a percenkénti 35-öt (felnőttnél);
• meghatározzák a légzőizmok erősségének normáját;
• a maximális negatív belégzési nyomás meghaladja a 20-30 mbar-t;
• a tüdő létfontosságú kapacitása meghaladja a 10 ml-t kilogrammonként (újszülötteknél – 150 ml/kg);
• a transzfrénikus nyomásindex a spontán légzés során a maximum 15%-ánál kevesebb;
• Egy felnőtt spontán percenkénti légzési sebessége kilégzéskor 10 ml/kg;
• a mellkasfal compliance-a meghaladja a 25 ml/cm-t;
• légzésfunkció kevesebb, mint 0,8 J/l;
• az átlagos vérnyomás meghaladja a 80 Hgmm-et.

A betegnek eszméleténél kell lennie, és követnie kell az orvos bizonyos kéréseit és utasításait. Az extubációra való felkészültség tesztelésére egy olyan tesztet végeznek, mint a Gale-tetrád: a beteget arra kérik, hogy fogjon kezet, emelje fel és tartsa a fejét, érintse meg az orra hegyét az ujjával, és tartsa vissza a lélegzetét. [ 9 ]

Az extubációs protokoll diagnosztikai és taktikai algoritmusok összessége, amely magában foglalja a beteg klinikai állapotának teljes körű felmérését, a sebészeti beavatkozás jellemzőit, az optimális lélegeztetési séma és a gyógyszertámogatás kiválasztását, az endotracheális tubus eltávolítására való felkészültség meghatározását és a spontán légzés optimalizálását.

Fiziológiai szempontból a legmegalapozottabb mutatók azok, amelyek a légzésszámot és a légzéstérfogatot (frekvencia és térfogatindex), valamint a légzőszervek alkalmazkodóképességének, a maximális belégzési erőkifejtésnek és az oxigénellátásnak az értékeit tükrözik. [ 10 ]

Ellenjavallatok az eljáráshoz

A szakértők szerint nincsenek abszolút ellenjavallatok az extubációnak. Egyes betegeknél a megfelelő gázcsere eléréséhez a következőkre lehet szükség:

• nem invazív lélegeztetés;
• hosszan tartó levegőbefújás (CPAP);
• belélegzett keverék megnövekedett oxigénkoncentrációval;
• reintubáció.

Fel kell készülni arra, hogy a légzési reflexek közvetlenül az extubáció után vagy egy kicsit később elnyomódhatnak. Az esetleges aspiráció megelőzése kötelező. [ 11 ]

Az extubáció az endotracheális tubus eltávolítása éber személynél, amelyet általában köhögés (vagy motoros reakció) kísér. A pulzusszám megnő, a központi vénás és artériás nyomás, valamint a szem- és koponyaűri nyomás is megemelkedik. Ha a beteg asztmában szenved, hörgőgörcs alakulhat ki. A szövődmények kialakulása megelőzhető, ha másfél perccel az extubáció előtt 1,5 mg/kg mennyiségben lidokaint adnak be.

A cső mély érzéstelenítés alatti eltávolítása ellenjavallt, ha fennáll az aspiráció vagy a légutak elzáródásának veszélye.[ 12 ]

Az eljárás utáni következmények

Nehéz előre meghatározni az extubáció kimenetelét, de figyelembe kell venni azt a tényt, hogy mind a korai, mind a helytelenül elvégzett manipuláció végzetes lehet a beteg számára. Bizonyos következmények kialakulásának valószínűsége nagymértékben függ az orvos képzettségétől, valamint egyéb háttértényezőktől. Gyakran a beteg testében lévő egyéb patológiák, valamint másodlagos betegségek válnak a káros következmények „bűnösévé”. [ 13 ]

A prognózis javítása érdekében szükséges a betegmonitorozás bevezetése mind az extubáció előtt, mind utána. Különösen fontos a terminális állapotban lévő betegek állapotának monitorozása, amikor a re-intubáció valószínűsége továbbra is magas.

Az extubáció klinikai protokolljának magában kell foglalnia a személy összes létfontosságú jelének és funkciójának gondos monitorozását a manipuláció után, a légzési distressz gyors azonosítását és kezelésére való reagálást, valamint szükség esetén a gyors reintubációt vagy tracheostómiát. [ 14 ]

A tracheális extubáció az altatás utáni felépülés kulcsfontosságú szakasza. Ez egy összetett beavatkozás, amely több szövődménnyel járhat, mint a kezdeti intubációs beavatkozás. Az endotracheális tubus eltávolítása során a kontrollált helyzet kontrollálhatatlanná válik: a szakemberek fiziológiai változásokkal, korlátozott időtartammal és egyéb kompromittáló tényezőkkel szembesülnek, ami általában még egy magasan képzett aneszteziológus számára is nehézkes lehet.

Meg kell jegyezni, hogy az extubáció utáni szövődmények túlnyomó többsége kisebb jelentőségű. Bizonyos esetekben azonban az orvosoknak súlyos következményekkel kell foglalkozniuk, beleértve az agyi hipoxiát és a halált. [ 15 ]

Gégegörcs extubáció után

A gégegörcs a felső légúti elzáródás leggyakoribb oka extubáció után. A gégegörcs klinikai képe változó súlyosságú lehet, és enyhe stridorlégzésként, valamint teljes légzési elzáródásként is jelentkezhet. A szövődmény leggyakrabban gyermekkorban, a légzőrendszeren végzett sebészeti beavatkozás hátterében jelentkezik. [ 16 ]

Az extubáció utáni gégegörcs leggyakoribb oka a nyálváladék vagy a vér irritációja, főként enyhe érzéstelenítés alkalmazása esetén. Ilyen helyzetben a beteg nem tudja megakadályozni a reflexválaszt, és nem is tud jól köhögni. Az extubáció utáni gégegörcs előfordulása csökkenthető, ha a beteget oldalra fektetik, és pihenést biztosítanak neki, amíg teljesen felébred. Ezenkívül a szövődmény megelőzhető magnézium-szulfát (15 mg/kg dózis 20 percig) és lidokain (1,5 mg/kg dózis) intravénás adagolásával. [ 17 ]

Komplikációk az eljárás után

A szövődmények megelőzése érdekében az extubáció előtt meg kell határozni a beteg kockázatának mértékét. Köztudott, hogy minél könnyebb az intubáció, annál kisebb az extubáció utáni szövődmények valószínűsége.

Hosszú és traumatikus, nagy vérveszteséggel járó műtétekhez speciális megközelítés szükséges. Nyilvánvalóan nehéz esetekben az endotracheális cső fokozatos eltávolításához folyamodnak.

Az eljárás sikerének egyik alapvető tényezője a maradék izomlazulás megszüntetése. [ 18 ]

A következő esetekben magas a szövődmények kockázata:

• nehézségekbe ütközik a lélegeztetés és az intubáció;
• a nyaki gerinc, az állkapocsízületek korlátozott mobilitása vagy instabilitása ezeken a területeken;
• a beteg kóros elhízásban szenved és obstruktív alvási apnoéja van (az anamnézisből);
• fennáll a posztoperatív vérzés és a gége hematóma okozta összenyomódásának kockázata, vagy előfordulhatnak a gége vagy a garat idegrostjainak károsodásának esetei;
• az intubációt "vakon" végezték;
• Vannak hatalmas kötések, amelyek ronthatják a levegő hozzáférését - például a nyak, a fej és az arc területén.

Az extubáció utáni leggyakoribb lehetséges szövődmények a következők:

• hemodinamikai rendellenességek;
• gégegörcs;
• köhögés, zihálás, zajos (stridor) légzés;
• légzésleállás (apnoe);
• a hangszálak károsodása;
• a gége szöveteinek duzzanata;
• tüdőödéma;
• oxigénhiány;
• törekvés.

A legnagyobb kockázatot az jelenti, hogy nem lehetséges gyorsan reintubálni, és az intubációs kísérletek során nem lehet normális gázcserét biztosítani. [ 19 ]

Miért van légzési nehézség egy gyermeknek extubáció után?

Az extubáció egyik szövődménye a gégeödéma lehet, amely komoly tényezővé válhat a felső légúti elzáródás kialakulásában kisgyermekeknél: a beavatkozást követő hat órán belül jelentkezik. A szupraglottikus ödéma a gégefedőt hátrafelé tolja, ami belégzéskor a hangrés elzáródásához vezet. Ha a hangszalagok mögött retroarytenoid ödéma van, az abdukciójuk korlátozásához vezet belégzéskor. A szubglottikus ödéma szűkíti a gégerés keresztmetszetét. [ 20 ]

A poszt-extubációs ödéma kialakulásának további kockázati tényezői a következők:

• szorosan illeszkedő cső;
• intubációs trauma;
• hosszú intubációs időszak (több mint egy óra);
• köhögés, fej- és nyakmozgások intubáció közben.

Hasonló állapot jellemző felnőtt betegekre is – hosszan tartó transzlaryngeális intubáció után.

Gégeödéma esetén párásított, melegített, oxigénnel dúsított gázkeverék beadása javasolt. Az adrenalin beadása porlasztón keresztül történik, dexametazon és Heliox használata javasolt. Nehéz helyzetekben kisebb átmérőjű csővel végezzük a reintubációt.

Az extubáció utáni légzési nehézség oka lehet a vérömleny kialakulása és a szövetek összenyomódása. Ilyen esetekben azonnali re-intubációt és végső vérzéscsillapítást alkalmaznak. [ 21 ]

További ok lehet a légzőrendszert ért trauma, amelyet durva beavatkozások, mechanikai sérülések okoznak az endotracheális tubus behelyezése vagy eltávolítása során. Az elzáródás tünetei akut módon jelentkezhetnek, vagy később nyelési fájdalom vagy hangváltozás formájában jelentkezhetnek.

Az extubáció utáni légzési nehézség ritkább oka a hangszálbénulás, amelyet a műtét során a vagus ideg sérülése okoz. Ha a bénulás kétoldali, fennáll az extubáció utáni elzáródás veszélye, ezért azonnali reintubációt kell végezni.

Az eljárás után gondoskodni

Az extubáció utáni szövődmények kockázata nemcsak közvetlenül az endotracheális tubus eltávolítása után áll fenn, hanem a teljes felépülési időszak alatt is. Ezért fontos, hogy a kezelőorvos és az aneszteziológus maximális figyelmet és a beteg állapotának ellenőrzését biztosítsa.

A beteg posztoperatív osztályra történő szállítása során oxigénmaszkot használnak. Az orvosi személyzet teljes körű ellátást nyújt, amíg minden légzési reflex helyre nem áll, és a fiziológiai paraméterek normalizálódnak. Minden beteget állandó ápolói és aneszteziológus megfigyelés alatt tartanak. [ 22 ]

Miután egy személyt kihoznak az altatásból, a szakemberek felmérik az eszméletszintjét, a légzésszámát és a szívműködését, a vérnyomását, a testhőmérsékletét és a perifériás oxigénszaturációját. A kapnográfia használata lehetővé teszi a légutak elzáródásának korai felismerését.

Figyelmeztető jelek az extubáció után:

• légzési rendellenességek stridor légzés, izgatottság formájában;
• posztoperatív szövődmények (kóros váladékozás, transzplantációs perfúzió, vérzés és hematómák, légúti ödéma);
• mediastinitis és egyéb légzőszervi elváltozások kialakulása. [ 23 ], [ 24 ]

A mediastinitis a légút perforációjának következménye – például egy szonda nehézkes behelyezése után. A szövődmény mellkasi és nyaki fájdalom, nyelési nehézség, fájdalmas nyelés, láz és krepitáció formájában jelentkezik. [ 25 ]

A traumás sérülések leggyakrabban a gége, a garat és a nyelőcső területén fordulnak elő. Bizonyos esetekben pneumothorax és emfizéma is megfigyelhető.

Irritált légutakkal rendelkező betegeket függőleges helyzetbe kell helyezni, és megfelelő áramlású párásított oxigén belégzését írják elő. Javasolt a kilélegzett szén-dioxid koncentrációjának monitorozása. A beteget a lehetséges gégeműködési zavar miatt nem szabad etetni (még tiszta tudatállapot esetén sem), a vénás keringést megzavaró tényezőket kizárják. Fontos a mély légzés és a köpet szabad köptetésének biztosítása. Obstruktív alvási apnoe esetén a légzési átjárhatóságot orrgarati légút behelyezésével kompenzálják.

Az extubáció utáni gyulladásos ödéma csökkentésére glükokortikoidokat írnak fel (100 mg hidrokortizon hatóránként, legalább kétszer). Légzési elzáródás esetén 1 mg adrenalin adható be porlasztón keresztül. A hélium oxigénnel alkotott keverékének is pozitív hatása van. [ 26 ]

További gyógyszeres támogatást nyújt fájdalomcsillapító és hányingercsillapító terápia.

Vélemények

Az extubáció utáni spontán légzés újraindulása gyakran különösebb problémák nélkül elérhető. Egyes betegeknél azonban a légzésfunkció aktiválása nehézkes, ami intenzív ellátást igényel.

A spontán légzés aktiválása egy összetett folyamat, amely az egyes klinikai esetek többlépcsős értékelését igényli. Felmérik a légzési kapacitás mechanizmusát, a szellőzés megfelelőségét és a szöveti oxigénellátást. Szükségszerűen figyelembe veszik az alkalmazott terápia jellegét, a beteg általános és pszichológiai állapotát, valamint egyéb meglévő problémákat.

Az extubáció sikere nagymértékben függ az orvosi személyzet készségeitől: fontos, hogy helyesen értelmezzük a beteg reakcióját a független légzésfunkció aktiválására irányuló kísérletre.

Az intenzív osztályon való tartózkodás időtartama, valamint a hosszú intubációs időszak okozta szövődmények gyakorisága az extubáció időzítésétől függ. A vélemények szerint a legtöbb beteg viszonylag gyorsan átkerül a spontán légzésre. Sokkal kevesebb beteg tapasztal nehézséget a független légzésfunkció aktiválásában, ami meghosszabbítja a kórházi tartózkodást és növeli a mellékhatások kialakulásának kockázatát.

A korai extubáció a következő előnyökkel jár: csökken az ápolási igény, csökken a légúti sérülés kockázata, megnő a perctérfogat és a vese perfúziója spontán légzés során.