A gerinc osteochondrosisa: neurológiai szövődmények

Hildebrandttal (1933) kezdve, aki a „csigolyaközi porckorong oszteochondrosisa” kifejezést javasolta egy kiterjedt degeneratív folyamat meghatározására, amely nemcsak a porcot, hanem a szomszédos csigolyák szubkondrális részét is érinti, ez a kifejezés széles körben elterjedt a morfológusok, radiológusok és klinikusok munkáiban.

A „gerinc oszteokondrózisa” (OP) kifejezés elsősorban az intervertebrális porckorongokban kialakuló degeneratív folyamatra utal, ami viszont a gerinc csont-szalag apparátusában reaktív és kompenzációs változások másodlagos kialakulásához vezet.

A csigolyaközi porckorongok, amelyek együttesen a teljes gerinc hosszának körülbelül 1/4-ét teszik ki, fontos szerepet játszanak a gerinc biomechanikájában: szalagokként és egyedi ízületekként működnek, valamint pufferként is működnek, amelyek tompítják a gerincet érő ütéseket. Ugyanakkor bizonyos jelentőséget tulajdonítanak a nucleus pulposusnak, amely magas fokú hidrofilitással rendelkezik, víztartalma eléri a 83%-ot. A nucleus rendkívüli hidrofilitása jelentősen meghaladja az emberi test más szöveteinek hidrofilitását.

A degeneráció folyamata során a porckorongok elveszítik a nedvességet, a sejtmag kiszárad és különálló darabokra esik szét, a rostos gyűrű elveszíti rugalmasságát, meglágyul, elvékonyodik, és repedések, szakadások és hasadékok jelennek meg a porckorongon, amelyek különböző irányokba csíkozzák a porckorongot. Eleinte a repedések csak a gyűrű belső rétegeiben alakulnak ki, és a sejtmag zárószövetei, áthatolva a repedésen, megnyújtják és kidudorodnak a gyűrű külső rétegei. Amikor a repedések a gyűrű összes rétegére kiterjednek, a sejtmag egyes zárószövetei vagy az egész sejtmag ezen a hibán keresztül a gerincvelői csatorna lumenébe esnek. Ezekben az esetekben a hátsó hosszanti szalag épsége sérülhet.

A nucleus pulposus hibája miatt nemcsak tangenciális, hanem függőleges terheléseknek is ki van téve. Mindez egyrészt a rostos gyűrű porckorongon túli süllyedését okozza, másrészt hozzájárul instabilitásához. Ezenkívül a rugalmas tulajdonságok elvesztése miatt a rostos gyűrű nem tudja megtartani a nucleus pulposust vagy annak töredékeit, ami sérvképződéshez vezet.

A degeneratív elváltozások fejlődésének egy bizonyos szakaszában a porckorong kidudorodása kialakulhat a rostos gyűrű repedése nélkül, amit a porckorong „kiemelkedésének” nevezünk. A porckorong kidudorodó területe erezetté válik, rostos szövet nő benne, és későbbi stádiumokban meszesedés figyelhető meg. Azokban az esetekben, amikor a rostos gyűrű repedése a pulposus mag egy részén vagy egészén túl történik, ami gyakrabban fordul elő fiataloknál akut sérülés után, már „porckorong előesés vagy sérv” megítélése következik be.

A prolapsus vagy sérv irányától függően a következő típusokat különböztetjük meg:

• elülső és oldalsó, többnyire tünetmentes;
• hátulsó és poszterolaterális, áthatolva a gerinccsatornán és a csigolyaközi nyílásokon, és gyakran a gerincvelő és gyökereinek összenyomódását okozva;
• centrális süllyedések (Schmorl-csomók), amelyek során a porckorongszövet a hialinlemez degeneratívan megváltozott területén keresztül behatol a csigolyatest szivacsos tömegébe, abban különböző alakú és méretű mélyedéseket képezve; ezek radiológiai leletek klinikai tünetek nélkül.

A porckorong degenerációjával és a csigolyatestek konvergenciájával a csigolyaközi ízületek és a csigolyatestek fazettái is elmozdulnak, és megváltozik mozgásuk mechanizmusa. A porckorong degenerációját a csigolyatestek másodlagos változásai kísérik, amelyek két egyidejűleg zajló folyamatból állnak:

• degeneratív-disztrófiás változások a szubchondrális csontban, amelyek csak a porckorong hialinlemezeinek szétesése és eltűnése után jelentkeznek;
• reaktív csontszövet-neoplazma a csigolyatestekben, amely a porc alatti csontszövet szklerózisában fejeződik ki, marginális csontkinövések - oszteofiták - kialakulásával. Ezeket az ízületi gyulladásos csontkinövéseket "spondylosis"-nak nevezik.

A gerincvelő ízületi felszíneinek proliferációja formájában kialakuló deformáló artrózist a legnagyobb terhelésnek kitett helyeken "spondyloarthrosisnak vagy osteoarthrosisnak" nevezik. A gerincvelő lumenében elhelyezkedő osteophyták, valamint a sérvek kidudorodása és süllyedése a gerincvelő és gyökereinek összenyomódásának tüneteit okozhatják.

Ennek eredményeként az érintett csigolyamotoros szegmenshez (VMS) szomszédos csigolyatestek biomechanikája felborul, a gerinc tartóképessége pedig elveszíti konzisztenciáját és ritmusát. Maga az érintett VMS is nem fiziológiás, gyakran rögzített, leggyakrabban kifotikus helyzetet vesz fel. Ez a felette lévő VMS hiperlordózisával és hipermobilitásával jár, amelyek kezdetben kompenzáló szerepet töltenek be, de később hozzájárulhatnak a disztrófiás folyamat kimutatásához és fokozódásához, annak egyre több VMS-re való következetes terjedésével.

_{A PDS instabilitása a} neurológiai szindrómák egyik leggyakoribb patomorfológiai szubsztrátja. Az instabilitást leggyakrabban a _{C4_5} és L4_5 _{szegmensekszintjén} észlelik.

A szegmentális instabilitás a disztrófiás folyamat egyik korai megnyilvánulásaként jelentkezik az SDS bármely alkotóelemében, ami a harmonikus működés zavarához vezet, és az SDS elemei közötti túlzott mobilitásban nyilvánul meg. Ennek eredményeként az SDS túlzott mértékű hajlítása és nyúlása, valamint előre-hátra csúszása is lehetséges.

Az instabilitás patogenezisében a rostos gyűrű disztrófiája játssza a főszerepet, amely elveszíti rugalmasságát és saját rögzítőképességét. A felette fekvő csigolyatest elcsúszását az alatta lévőhöz képest elősegíti a rostos gyűrű szakadása, a nucleus pulposus turgorának elvesztése, valamint a gerincvelői ízületek hátsó szakaszainak, különösen a csigolyaközi ízületeknek a disztrófiás folyamatban való érintettsége, amelyet súlyos instabilitási esetekben extenziós szubluxáció kialakulása kísér. Ezenkívül a szalagrendszer alkotmányos gyengesége hajlamosít a szubluxációra.

A PDS túlzott mobilitása miatt egymást követő szerkezeti, biomechanikai és reflexes változások alakulnak ki:

• az alatta fekvő csigolyatest elülső-felső szögének ferdesége alakul ki;
• „húzóerő” alakul ki;
• neoarthrosis kialakulása az ízületi folyamat és az ív érintkezési területén.

A szegmentális izmok kompenzációs reflexfeszültsége miatt egy bizonyos szakaszban a szegmens rögzülése egyik vagy másik pózban (kyphosis, hiperlordózis) előfordulhat. Ezeket a változásokat mind patogenetikai, mind szanogenetikai mechanizmusok okozzák. Az utóbbiak túlsúlya a porckorong fibrotizálódásához, és ezáltal az instabilitás megszűnéséhez vezethet. A PDS rögzülését az intervertebrális spondyloarthrosis kialakulása is elősegíti. Nem fixált instabilitás esetén azonban mind reflex, mind reflex-kompressziós, kompressziós-reflexes és ritkán kompressziós szindrómák alakulhatnak ki.

Ez a PDS szövetei és a neurovaszkuláris képződmények közötti alábbi helyzetektől és kapcsolatoktól függ az instabilitás során:

• A szegmens túlzott mobilitása receptorok irritációját okozza mind a rostos gyűrűben, mind az elülső és hátsó hosszanti szalagok porckoronghoz kapcsolódó szakaszaiban; valamint a csigolyaközi ízületek tokjaiban;
• A Kovacs-féle szubluxáció kialakulása a nyaki szinten traumát okoz a csigolyaartériában és annak autonóm plexusában. Ez utóbbi a PDS túlzott mozgásaival, bizonyos motoros terhelésekkel és az ízület szubluxációjának hiányával lehetséges;
• a csigolyaközi ízületben jelentkező kifejezett szubluxáció az ízületi folyamat csúcsának az intervertebrális nyílás felé történő elmozdulásával járhat, és annak szűkületét okozhatja, ami bizonyos körülmények között a gyökér és a radikuláris artéria összenyomódásához vezethet;
• A jelentős hátsó csúszás néhány további tényezővel kombinálva (a csatorna veleszületett szűkülete, a hátsó marginális csontnövekedés kompenzációs fejlődése) a gerinccsatorna szűküléséhez vezethet, és feltételeket képezhet a kompressziós vagy vaszkuláris gerincszindróma kialakulásához.

Kóros hatások (irritáló vagy kompressziós) nemcsak a gerincvelői ízület megváltozott csont-porcos szerkezetei és az ér-ideg képződmények közötti közvetlen érintkezés eredményeként lehetségesek, hanem azon terek csökkenése miatt is, amelyekben ezek a képződmények találhatók. Különösen a csigolyaközi nyílásokról és a gerincvelői csatornáról beszélünk.

Az intervertebrális nyílás szűkületét a következő változások okozhatják az intervertebrális nyílás szöveteiben:

• a porckorongsérv-disztrófia miatti interbody tér magasságának csökkenése (a nyílás függőleges mérete ennek megfelelően csökken);
• deformáló típusú marginális csontkinövések az intervertebrális ízületek területén (a nyílás vízszintes mérete főként szűkült);
• uncovertebrális kinövések, a testek marginális csontkinövései és porckorongsérv az ágyéki és mellkasi szinten;
• disztrófiásan megváltozott sárga szalag.

A gerinccsatorna degeneratív elváltozások miatti szűkületét a következők okozhatják:

• hátsó porckorongsérv;
• a csigolyatestek hátsó marginális csontkinövései;
• hipertrófiás sárga szalag;
• súlyos instabilitással járó csigolyatest-elcsúszás;
• heg-adhézív változások a gerincvelő epidurális szövetében és membránjaiban.

A gerinccsatorna szűkületét főként kompressziós vagy kompressziós-reflex hatások kísérik.

A szanogenetikus mechanizmusok természetesen a szűkület kiküszöbölésére irányulnak, és összefüggésben állnak a sérvnyúlványok csökkentésének lehetőségével, a gerincvelői csatorna vérkeringésének javításával és a disztrófiásan megváltozott szövetek felszívódásával.

A gerinc kinematikai láncában a biomechanikai kapcsolatok zavarai más patogenetikai mechanizmusokkal kombinálva hozzájárulnak a myodiszkordinációs folyamat kialakulásához a PDS, a gerinc és a végtagok izmaiban. Ebben az esetben komplex szinergikus reciprok és egyéb reflexfolyamatok alakulnak ki a gerinc statokinetikájának megsértésével. Először is, a konfigurációja megváltozik a gerinc izmainak tónusának változásai miatt, amelyek a PDS funkció elégtelenségét kívánják kompenzálni - a lordózis kisimul, vagy kifotikus helyzet alakul ki a szakaszban, és bizonyos esetekben az érintetlen oldal lábára történő támasztékátvitel miatt szkoliózisos helyzet alakul ki. A hát több ízületet érintő izmai és a kis interszegmentális izmok vesznek részt ezeknek a változásoknak a kialakulásában. Egy bizonyos szakaszban ezek a kompenzációs mechanizmusok elegendőek. Az izmok hosszan tartó tónusos feszültségével azonban disztrófiás változások alakulnak ki bennük. Ezenkívül egy kóros reflexgyűrű kialakulása miatt a szanogenetikus mechanizmusból származó izomfeszültség az ellenkezőjévé - kóros kontraktúrává - alakul. Ennek eredményeként nemcsak a gerinc izmainak terhelése változik, hanem az új körülmények között működő végtagok izmai is, ami myoadaptív testtartási és helyettesítő myodystrófiai és myodystrophiás változásokhoz vezet bennük.

A disztóniás és disztrófiás változások miatt az izmok a kóros afferentáció forrásává válnak, amely a gerincvelő ugyanazon szegmenseire irányul, amelyek az érintett PDS-t beidegzik, valamint a poliszegmentális interneuronális készülékre, amikor a teljes gerinc és a végtagok izmai részt vesznek a folyamatban.

Így létrejön egy patogenetikai gyűrű, amely támogatja, súlyosbítja és fejleszti a gerinc osteochondrosisának kóros folyamatát. Az új biomechanikai állapotok megjelenése és egy ilyen fontos motoros szerv, mint a gerinc, kóros állapota nemcsak az egyes részeinek, hanem az általános motoros aktivitás korlátozásához is vezet, ami hozzájárul a motoros-zsigeri reflexek megfelelő aktivitásának zavarához, amelyek nagy jelentőséggel bírnak a motoros aktivitás optimális metabolikus és trofikus támogatása szempontjából.

Leggyakrabban a gerinc osteochondrosisának neurológiai szövődményei a nyaki és az alsó ágyéki régióban fordulnak elő.

A gerinc nyaki osteochondrosisában a neurológiai szövődmények kialakulásának fő tényezői a következők.

1. A gerincvelő, gyökerei és azok autonóm rostjai, a csigolyaartéria és szimpatikus plexusa, valamint a gerinc szalagrendszerének és beidegző apparátusának viszonylag állandó összenyomódása.

• A nyaki régióban a porckorongsérv viszonylag ritka; leggyakrabban csak egy porckorongsérv alakul ki itt.
• A kompressziós szindrómák a hátsó csontok oszteofitáinak következményei. Az uncovertebrális ízületek nem valódiak, hajlamosak a deformáló ízületi gyulladásra; ebben az esetben az oszteofiták vagy hátrafelé, az intervertebrális nyílásba, az ideggyökereket érintve, vagy kifelé irányulnak, a csigolyaközi artéria vagy annak szimpatikus plexusának összenyomódását okozva.
• Az elülső szakaszban az intervertebrális foramen szűkülete általában a fedetlen csontkinövések, a hátsó szakaszban az intervertebrális ízületek spondyloarthrosisa, a Kovacs-féle szubluxáció és a sárga szalag megvastagodása miatt következik be, és a porckorong függőleges méretének csökkenése a szomszédos csigolyák testeinek konvergenciája miatt az intervertebrális foramen ezen méretének csökkenéséhez vezet.
• A kedvezőtlen körülmények közé tartozik a gerincvelő gyökereinek ebben a szakaszban való derékszögű eltávolodása (és nem függőlegesen, mint más szinteken), a radikuláris ideg kis hossza (legfeljebb 4 mm), valamint a radikuláris mandzsetták rugalmasságának és megfelelő mobilitásának hiánya.
• Természetesen, kóros körülmények között a beszűkült csigolyaközi nyílásokban a vér- és nyirokkeringés zavara lép fel, ami vénás pangást, ödémát és hegesedést okozó ödémát, valamint irritatív és degeneratív radikuláris tünetek klinikai megjelenését okozza.
• A sárga szalag gerincvelőre gyakorolt kompressziós hatásának lehetősége. A megnövekedett terheléssel fokozatosan kialakul a sárga szalag fibrózissal járó megvastagodása, és a nyaki régió éles hiperextenziójával (különösen hirtelen) feltételek alakulnak ki a csigolyaívek közötti szalag összenyomásához és a gerincvelő hátsó szakaszaira gyakorolt nyomáshoz.

2. A gerincvelő, annak membránjai, gyökerei, érrendszere és szalagrendszerének mikrotraumatizációja, amely a gerinc mozgása során periodikusan, hosszú időn keresztül jelentkezik.

• Reid (1960) a gerincvelő és a gerinc közötti dinamikus kapcsolatokról normál körülmények között végzett vizsgálatai a gerincvelő és a dura mater jelentős mobilitását mutatták ki orális és farokirányú irányban a fej és a gerinc hajlító és nyúló mozgásai során. Hajlításkor a gerincvelőcsatorna hossza (főleg a C2-Th1 régióban) 17,6%-ra nőhet, és ennek megfelelően a gerincvelő megnyúlik, és felfelé csúszik a csatorna elülső felszíne mentén. Természetesen a nyakcsigolyák (porckorongok) instabilitásának körülményei között a gerincvelő és a gyökerek feszültsége megnőhet, és az idegképződmények traumatizációja különösen szembetűnő a gerincvelőcsatorna anterolaterális szakaszainak egyenetlenségeivel az oszteofiták és a szubluxáció jelenléte miatt. A nyak erőltetett hajlítása során egy hátsó oszteofiton jelenlétében az agy megnyúlik felette, fokozva az agyszövet összenyomódását és traumatizációját. Az oszteofiták periodikusan (a csigolyák helyzetének változása során fellépő mikrotraumák következtében) hatással lehetnek a hátsó hosszanti szalagba és a dura materbe ágyazott idegképződményekre, ami fájdalomban és valószínűleg reflexjelenségekben nyilvánul meg. Ebben az értelemben a csigolya szubluxációja is fontos, amely gyakran kialakul. A gerincvelő traumatizációja fokozódik, ha a porckorongok instabilitása áll fenn, és a hajlító és nyújtási mozgások során az egyik csigolya a másik felszínén csúszik és eltolódik.
• Az uncovertebrális ízület területén képződő oszteofiták, amelyek az intervertebrális foramenbe és a gerincvelői csatorna felé irányulnak, a csigolyaartéria és annak szimpatikus plexusának károsodásának szindrómáját okozhatják.

A csigolyaartéria szimpatikus plexusával való összenyomódása viszonylag állandó lehet, és periodikusan is előfordulhat a fej és a nyak helyzetének változásakor. A szimpatikus rostok irritációja vagy a csigolyaartéria-rendszerben mechanikai vagy reflex jellegű keringési zavar gyakran előfordul a fej és a nyak helyzetének megváltozásával.

Kovács szerint a szubluxációnak bizonyos jelentősége van a csigolyaartéria-szindróma kialakulásában. Ilyen betegeknél az artéria előrehajlása főként a nyak kinyúlásának helyzetében figyelhető meg.

3. Vaszkuláris ischaemia és jelentősége a nyaki spondylosisban fellépő agykompresszió klinikai szindrómájában.

Az elülső gerincvelői artéria rendszer összenyomódása a hátsó oszteofita vagy porckorongsérv közvetlen hatásának, valamint ezen képződmények nyomó hatásának következménye lehet a nyak helyzetének megváltoztatásának pillanatában.

4. Az autonóm idegrendszer perifériás és központi részeinek bevonása a kóros folyamatba.

A gerincvelőből, annak gyökereiből és azok autonóm rostjaiból, a gerincvelői idegből, amely a csillag ganglion egyik ága, valamint a gerinc szalagos elemeiből és annak beidegző apparátusából származó kóros impulzusok reflexhatásai számos szimpatikus és neurodystrophiás rendellenességben nyilvánulnak meg.

A betegség kezdeti szakaszában a hátsó osteophyták vagy a porckorong kidudorodása gyakran csak az elülső és hátsó hosszanti szalagok összenyomódását és nyúlását okozza; ilyenkor a gerinc többi szalagrendszere is érintett lehet a kóros folyamatban. A gerinc szalagrendszerét, elsősorban az elülső és hátsó hosszanti szalagokat, valamint a dura matert főként a sinuvertebrális ideg (ideg visszatérő meningeális ideg) szimpatikus érző ágai idegzik be, amelyek a hátsó gyökérből kinyúló meningeális ágból és a határos szimpatikus oszlop kommunikáló ágából származó ágból állnak.

Idegvégződéseket azonosítottak mind a hátsó (a sinuvertebrális ideg miatt), mind az elülső hosszanti szalagokban, és okkal feltételezhető, hogy ezen szalagok irritációja a nyak hátsó részén jelentkező fájdalomként jelentkezik, amely a szuboccipitális, a lapockák közötti régióba és mindkét vállba kisugárzik.

Így a degenerált nyaki porckorong egyrészt a fájdalom megnyilvánulásainak forrásaként, másrészt pedig kóros impulzusokként tekinthető, amelyek a központi idegrendszeren keresztül átkapcsolva reflexzavarokat okoznak a nyakban, a vállövben és a kézben.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]