Csírasejtes daganatok

A csírasejt-daganatok olyan daganatok, amelyek az emberi embrió elsődleges csírasejtjeiből fejlődnek ki, amelyekből normális esetben a spermiumok és a petesejtek képződnek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Járványtan

A csírasejt-daganatok ritkának számítanak: gyermekkorban az összes regisztrált rosszindulatú daganat 3%-át teszik ki. Ugyanakkor az élet első évében a teratómák és teratoblasztómák az összes regisztrált daganat 20%-át teszik ki. Gyakoriságuk 26 000-34 000 születésre vetítve 1 eset. Az előfordulás második csúcsa a 15-19 éves serdülőknél figyelhető meg.

A csírasejtek migrációjának következtében a csírasejt-daganatok nemcsak a gonádokban, hanem a magzat és a gyermek más szerveiben és szöveteiben is kialakulnak.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Különböző lokalizációjú csírasejt-daganatok gyakorisága

• Sacrococcygealis régió - 42
• Mediastinum - 7
• Retroperitoneális tér - 4
• Here - 9
• Petefészek - 24
• Tobozmirigy terület - 6
• Egyéb területek - 6

Ez a cikk csak az extracranialis csírasejt-daganatokat tárgyalja.

A csírasejt-daganatok hisztogenezise

A csírasejt-daganatok pluripotens csírasejtekből fejlődnek ki. A petezsák endodermájában keletkeznek, és onnan normális esetben a hátsó bél mentén vándorolnak a hátsó hasfalon található urogenitális gerinc felé, ahol a fejlődő ivarmirigyek részévé válnak. Attól függően, hogy a vándorlási útvonalon hol állnak meg, az embrionális csírasejtek a test középvonala mentén egy vagy másik területen daganatnövekedést okozhatnak. Ezért a csírasejt-daganatok a test különböző részein találhatók; ivarmirigyeken és extragonadálisan is lokalizálódhatnak.

Mivel az embriogenezis során az urogenitális gerinc faroki részén lévő csírasejtek hosszabb ideig fennmaradnak, mint a fej, a teratomák és teratoblasztómák gyakrabban fordulnak elő a medencei régióban, a sacrococcygealis régióban, a retroperitoneális térben, mint a mediastinumban, a nyaki régióban és az intrakraniális régióban.

A csírasejt-daganatok plurilotens csírasejtből származnak, ezért mindhárom csíralemez származékaiból állhatnak. Ennek eredményeként olyan szöveteket is tartalmazhatnak, amelyek nem jellemzőek arra az anatómiai helyre, ahol a daganat keletkezik.

A kialakuló daganat típusa a migrációs útvonaltól és az ektopikus sejtek érettségi fokától függ.

Szövettani osztályozás

Hisztológiailag a csírasejtes tumorok germinómákra és nem csírasejtes tumorokra oszthatók. Ez utóbbiak közé tartoznak a teratómák, a petezsák tumorok, az embrionális rák, a choriocarcinoma és a vegyes csírasejtes tumorok.

• A germinómák olyan csírasejt-daganatok, amelyek extragonadális területeken (tobozmirigy régió, elülső mediastinum, retroperitoneális tér) keletkeznek. A germinómával szövettanilag megegyező, de a herében kialakuló daganatot seminómának, a petefészkekben pedig diszgerminómának nevezik.

A csírasejt-daganatok feloszthatók olyanokra, amelyek kiválasztanak (alfa-fetoprotein, béta-koriongonadotropin) és olyanokra, amelyek nem.

• A teratómák embrionális daganatok, amelyek mindhárom csíralemez szövetét tartalmazzák: ektodermát, endodermát és mezodermát. A sacrococcygealis régióban, a mediastinumban, a petefészkekben keletkeznek, és érett teratómákra (jóindulatú változat), éretlen teratómákra (köztes változat) és rosszindulatú daganatokra - teratoblasztómákra - oszthatók. Szerkezetük szerint a teratómák cisztás és szilárd részekre oszlanak.
• A szikzacskó-daganatok (endodermális sinus) extragonadális csírasejt-daganatok, amelyek kisgyermekeknél a sacrococcygealis régióban, idősebb gyermekeknél pedig a petefészkekben fordulnak elő. Két életkorral összefüggő típus jellemző a herékben való lokalizációra - fiatalabb gyermekeknél és serdülőknél. A teratoblasztómákban szikzacskó-daganatgócok lehetnek. A szikzacskó-daganatok nagyon rosszindulatúak.
• Az embrionális rák (embrionális karcinóma) mind tiszta formában, mind teratoblasztóma részeként előfordulhat. A herékben és a petefészkekben lokalizálódik. Gyakrabban fordul elő serdülőkorban.

Hogyan manifesztálódnak a csírasejt-daganatok?

A csírasejt-daganatok különböző módon manifesztálódnak. Tüneteik a daganat lokalizációjától függenek.

• Ágyéki-szakrális régió - A régió deformációja és megnagyobbodása daganat miatt.
• Mediastinum - Légzési nehézség, amikor a daganat eléri a nagy méreteket.
• Retroperitoneális tér - Az erre a lokalizációra jellemző tünetek.
• Here - A here megnagyobbodása sűrű, gumós képződmény miatt.
• Petefészek - A hasüreg és a medence tapintható daganata; ha a daganat nyele csavarodott - hasi fájdalom.
• Tobozmirigy régió - Fókuszos és általános agyi tünetek.

A sacrococcygealis teratomákat általában születéskor észlelik, és különösebb nehézség nélkül diagnosztizálják. A herék csírasejt-daganatainak megnyilvánulása két előfordulási csúcsot mutat: 4 éves korig (a legtöbb eset) és 14-15 év feletti időszakban. Ugyanakkor a korai gyermekkor és a serdülőkor biológiája eltérő: a fiatalabb korcsoportban a petefészek neoplazmái és az érett teratomák fordulnak elő, míg serdülőknél a teratoblasztóma és a seminóma. A herében jól látható lokalizációval ellentétben a gyermekeknél más extracranialis csírasejt-daganatok (mediastinális, hasüregi, kismedencei) általában a folyamat III-IV. stádiumában jelennek meg. A petefészek diszgerminóma megnyilvánulása a prepubertális és a pubertás időszakban (8-12 év) jelentkezik. A mediastinum csírasejt-daganatait korai gyermekkorban és serdülőkorban észlelik. Ugyanakkor 6 hónapos és 4 éves kor között teratoblasztómák, petefészek-daganatok és embrionális rák képviseli őket. Serdülőkorban a mediastinum csírasejtes daganattípusa dominál a csírasejtes daganatok között.

Az áttétes elváltozások tünetei az áttétes folyamat lokalizációjától és fejlettségi fokától függenek, és nincsenek specifikus jeleik más rosszindulatú daganatokhoz képest. Teratoblasztómával tumoros tünetkomplexum alakulhat ki masszív széteső daganatok esetén.

Osztályozás (klinikai stádiumbeosztás)

A POG/CCSG vizsgálati csoport külön posztoperatív stádiumbeosztási rendszereket alkalmaz a here-, petefészek- és extragonadális csírasejt-daganatok esetében.

I. A here csírasejt-daganatai.

• I. stádium – a daganat a herére korlátozódik, amelyet magas lágyéki vagy transzkrotális orchofuniculectomiával teljesen eltávolítanak. A szerven túlra terjedő daganat klinikai, radiológiai vagy szövettani jelei nem mutatkoznak. A tumormarkerek tartalma, a felezési idő (alfa-fetoprotein - 5 nap, béta-hCG - 16 óra) figyelembevételével vizsgálva, nem emelkedett. Normális vagy ismeretlen kezdeti tumormarker-értékekkel rendelkező betegeknél a retroperitoneális nyirokcsomók nem érintettek.
• II. stádium - transzskrotális orchiectomia. Mikroszkóposan meghatározzák a daganat jelenlétét a herezacskóban vagy a spermiumszsinór felső részén (kevesebb, mint 5 cm-re a proximális végétől). A retroperitoneális nyirokcsomókat a daganat érinti (méretük kisebb, mint 2 cm) és/vagy a tumormarkerek tartalma megemelkedik (figyelembe véve a felezési időt).
• III. stádium - a daganat a retroperitoneális nyirokcsomókat érinti (mérete nagyobb, mint 2 cm), de a hasi szervekben nincs daganatkárosodás, és a daganat nem terjedt át a hasüregen.
• IV. stádium - távoli áttétek, beleértve a májat is.

II. A petefészkek csírasejt-daganatai.

• I. stádium – a daganat a petefészekre (petefészkekre) korlátozódik, a hashártyából kifolyó mosófolyadék nem tartalmaz rosszindulatú sejteket. Nincsenek klinikai, radiológiai vagy szövettani jelei annak, hogy a daganat túlterjedt volna a petefészkeken (a peritoneális gliomatózis jelenléte nem tekinthető az I. stádium magasabb stádiumra való áttérésének alapjául). A tumormarkerek tartalma felezési idejük miatt nem emelkedik.
• II. stádium - mikroszkóposan kimutatható a nyirokcsomók daganatos elváltozásai (2 cm-nél kisebb méretűek), a hashártya mosófolyadéka nem tartalmaz rosszindulatú sejteket (a peritoneális gliomatózis jelenléte nem tekinthető a II. stádium magasabb fokozatra való átállításának alapjául). A tumormarkerek tartalma felezési idejük miatt nem emelkedik.
• III. stádium – a nyirokcsomókat daganat érinti (mérete nagyobb, mint 2 cm). A műtét után hatalmas daganat marad vissza, vagy csak biopsziát végeznek. A szomszédos szervek (pl. cseplesz, belek, hólyag) daganatos károsodása, a hashártya mosófolyadéka rosszindulatú sejteket tartalmaz. A tumormarkerek tartalma normális vagy emelkedett lehet.
• IV. stádium - távoli áttétek, beleértve a májat is.

III. Extragonadális csírasejt-daganatok.

• I. szakasz - a daganat teljes eltávolítása bármely helyén; ha a sacrococcygealis régióban lokalizálódik, a farkcsontot eltávolítják, szövettanilag a reszekció az egészséges szövetekben történik. A tumormarkerek tartalma normális vagy megnövekedett (de a felezési idejüket figyelembe véve csökken). A regionális nyirokcsomók nem érintettek.
• II. stádium - a rosszindulatú sejteket mikroszkóposan azonosítják a reszekciós vonal mentén, a nyirokcsomók nem érintettek, a tumormarkerek tartalma normális vagy emelkedett.
• III. stádium – a műtét után egy hatalmas daganat marad vissza, vagy csak biopsziát végeznek. A retroperitoneális nyirokcsomókat a daganat érintheti vagy nem. A tumormarker-szintek normálisak vagy emelkedettek.
• IV. stádium - távoli áttétek, beleértve a májat is.

[ 17 ], [ 18 ]

Hogyan ismerhetők fel a csírasejt-daganatok?

A csírasejt-daganatok elsődleges elváltozásának diagnosztikája magában foglalja az ultrahangot, a röntgenvizsgálatot, a CT-t és/vagy MRI-t, valamint az ultrahangos Doppler-angioszkópiát. Az esetleges áttétek diagnosztikája magában foglalja a mellkasröntgent, a hasüreg és a regionális zónák ultrahangját, valamint a mielográfiai vizsgálatot. A mediastinumban, a retroperitoneális térben és a presacralis régióban lokalizálódó daganatok neurogén természetű daganatának kizárására vizsgálni kell a katekolaminok és metabolitjaik kiválasztását.

A sacrococcygealis régió csírasejt-daganatai esetén azonosítani kell a daganat presacralis komponensét (ha van ilyen). Ehhez végbélvizsgálat, valamint az ultrahang-, CT- vagy MRI-adatok gondos értékelése szükséges.

A csírasejt-daganatok megkülönböztető jegye, hogy az Abelev-Tatarinov reakció segítségével – az alfa-fetoprotein fehérje vérszérumban lévő koncentrációjának vizsgálatával – a rosszindulatúság mértékét már a szövettani következtetés megszerzése előtt fel lehet mérni. Ezt a fehérjét normális esetben a petezsák, a máj és (kis mennyiségben) a magzat gyomor-bél traktusának sejtjei szintetizálják. Az alfa-fetoprotein biológiai szerepe az, hogy a méhlepényen keresztül a terhes nő vérébe jutva gátolja a magzat kilökődésének immunológiai reakcióját az anya szervezetében. Az alfa-fetoprotein fehérje szintetizálódása a méhen belüli fejlődés korai szakaszában kezdődik. Tartalma a terhesség 12-14 hónapos korában éri el a maximumát, majd a szülés utáni élet 6-12 hónapos korára felnőttkori szintre csökken. A rosszindulatú csírasejt-daganatok képesek alfa-fetoprotein szintetizálására, ezért az Abelev-Tatarinov reakció vizsgálata lehetővé teszi a daganat rosszindulatúságának mértékének felmérését. 3 év alatti gyermeknél, akinek súlyos állapota miatt bármilyen sebészeti beavatkozás nemkívánatos, még a biopszia térfogatában is, az alfa-fetoprotein magas titere alapulhat a daganatellenes kezelés megkezdéséhez a diagnózis morfológiai megerősítése nélkül. A vérszérum alfa-fetoprotein-tartalmának dinamikájának meghatározásakor figyelembe kell venni a fehérje felezési idejét és ennek a mutatónak az életkortól való függését.

A teratoblasztóma és más csírasejt-daganatok diagnosztikájában más tumormarkerek is fontos szerepet játszanak - a rákrembrionális antigén (CEA), a béta-humán koriongonadotropin (béta-hCG) és a placenta alkalikus foszfátja. Ez utóbbi mutató növekedése a daganat szövetében található syncytiotrophoblastok jelenlétével jár. A béta-hCG felezési ideje 16 óra (egy év alatti gyermekeknél - 24-36 óra).

Az esetek kisebb részében a teratoblasztóma az alfa-fetoprotein és más tumormarkerek szintjének emelkedése nélkül is progrediálhat. Másrészt az alfa-fetoprotein szintjének emelkedése nem feltétlenül jelzi csírasejt-daganat jelenlétét. Ez a mutató rosszindulatú májdaganatokban is emelkedik.

Kötelező és kiegészítő vizsgálatok feltételezett csírasejt-daganatokkal rendelkező betegeknél

Kötelező diagnosztikai vizsgálatok

• Teljes körű fizikális vizsgálat a helyi állapot felmérésével
• Klinikai vérvizsgálat
• Klinikai vizeletelemzés
• Vér biokémia (elektrolitok, összfehérje, májfunkciós tesztek, kreatinin, karbamid, laktát-dehidrogenáz, alkalikus foszfatáz, foszfor-kalcium anyagcsere)
• Koagulogram
• Az érintett terület ultrahangvizsgálata
• A hasi szervek és a retroperitoneális tér ultrahangvizsgálata
• Az érintett terület CT (MRI) vizsgálata
• A mellkasi szervek röntgenfelvétele öt vetületben (egyenes, két oldalsó, két ferde)
• Tumor marker kutatás
• A katekolamin kiválasztásának vizsgálata
• Csontvelő-punkció két pontból
• EKG
• EchoCG
• Audiogram
• 3 év feletti gyermekeknél, akiknek az alfa-fetoprotein vagy a béta-hCG szintje normális vagy kérdéses
• Az utolsó szakasz a daganat biopsziája (vagy teljes eltávolítása) a citológiai diagnózis megerősítésére. Célszerű nyomatokat készíteni a biopsziából citológiai vizsgálat céljából.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

További diagnosztikai vizsgálatok

• Tüdőáttétek gyanúja esetén - mellkasi CT vizsgálat
• Ha agyi áttétek gyanúja merül fel - agyi echoEG és CT vizsgálat
• Az érintett terület ultrahangos színes duplex angioszkennelése

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Hogyan kezelik a csírasejt-daganatokat?

A jóindulatú csírasejtdaganatok kezelése sebészeti, míg a rosszindulatú daganatok kezelése kombinált és átfogó módon történik. Sugárterápiát és platina, ifoszfamid és etopozid tartalmú kemoterápiát alkalmaznak. Diszgerminómák esetén a kemoterápiás radioterápiát kezdetben a nem reszekálható daganatok esetén, majd a műtét után - a II-IV. posztoperatív stádiumban - írják fel. A rosszindulatú csírasejtdaganatok egyéb szövettani változatai (pl. szikzacskódaganat, choriocarcinoma, embrionális rák) esetén a kezelés minden stádiumban műtétből és posztoperatív kemoterápiából áll.

Ha reszekálható daganatot észlelnek, a kezelés első szakasza a radikális műtét. Nem reszekálható primer daganat esetén elegendőnek kell lennie a biopsziának. A radikális műtétet neoadjuváns kemoterápia után, a daganat reszekálhatóságának jeleit mutató megszerzése után végzik. 3 év alatti gyermekeknél daganatot észleltek, és a beteg állapotának súlyossága miatt a műtét még a biopszia térfogatában sem kívánatos, az alfa-fetoprotein vagy a B-hCG magas titere szolgál a diagnosztikai műtét elutasításának és a kemoterápia megkezdésének alapjául a diagnózis morfológiai megerősítése nélkül.

A sacrococcygealis régió veleszületett teratoid daganatát a lehető leghamarabb el kell távolítani. Nem szabad elfelejteni, hogy ennek a daganatnak két komponense lehet: sacrococcygealis, amelyet gáti úton távolítanak el, és presacralis, amelyet laparotómiás megközelítéssel távolítanak el. Ilyen esetekben tehát kombinált abdominoperineális megközelítésen keresztüli műtétre van szükség. A fel nem ismert és eltávolítatlan presacralis komponens a kiújuló növekedés forrásává válik, míg a daganat kezdetben jóindulatú változata esetén rosszindulatúvá válhat, rosszindulatú kiújulással. A műtét előtt, a végbél sérülésének elkerülése érdekében, egy csövet helyeznek bele a helyzetének szabályozására. Rendkívül fontos a farkcsont, kiterjedt elváltozások esetén pedig a keresztcsont reszekciója. A műtét során figyelembe kell venni a daganat típusát (cisztás, szilárd). Az első esetben el kell kerülni a cisztás üregek felnyitását.

Ha a sacrococcygealis tumor eltávolítása után morfológiai adatokat kapunk a folyamat jóindulatú jellegéről, a tumort érett teratómának minősítjük, és a kezelést leállítjuk. A szövettani preparátumokban látható rosszindulatú kép képezi a teratoblasztóma diagnózisának alapját, amely kemoterápiás terápiát igényel. Éretlen teratómák esetén a betegeket a műtét után megfigyelés alatt tartják, a kemoterápiát csak akkor végzik, ha a daganat kiújulását diagnosztizálják.

A petefészek csírasejt-daganatokat, a retroperitoneális tér más daganataihoz hasonlóan, laparotomiás úton távolítják el. Salpingo-ooforektómiát végeznek a daganattal együtt. Egyoldali petefészek-károsodás esetén az eltávolítással együtt az ellenkező petefészek biopsziáját is el kell végezni. A petefészek-daganat eltávolításakor a nagy cseplesz reszekciója is szükséges (utóbbit a kontakt áttétképződés mechanizmusa miatt áttétek érinthetik), valamint a retroperitoneális nyirokcsomók biopsziája is szükséges. Az ascites folyadék jelenléte a citológiai vizsgálat indikációja. Kétoldali daganatkárosodás esetén mindkét petefészek eltávolítása javasolt.

A petefészek teratómák egyik jellemzője a hashártya tumorsejtekkel való bejutásának lehetősége (az úgynevezett peritoneális gliomatózis). A peritoneális gliomatózis lehet mikroszkopikus vagy makroszkopikus elváltozás. Peritoneális gliomatózis esetén célszerű posztoperatív kemoterápiát felírni.

A mediastinum csírasejt-daganatai

Ha a daganat a mediastinumban lokalizálódik, thoracotomiát végeznek. Bizonyos esetekben, a lokalizációtól függően, sternotomia is lehetséges.

A here csírasejt-daganatai

Here tumorkárosodása esetén az orchofunikulektomiát a lágyéki hozzáférésből végezzük, a spermatikus zsinór magas szintű lekötésével. A retroperitoneális nyirokcsomók eltávolítását vagy biopsziáját (a laparotómiás hozzáférésből) másodlagos műtétként, a javasolt kemoterápiás program után végezzük.

Ha a kezelés megkezdése előtt jelen lévő tüdőáttétek továbbra is láthatók a röntgen- és CT-felvételeken, és reszekálhatónak minősülnek, sebészi eltávolításuk szükséges.

Mi a prognózis a csírasejt-daganatok esetében?

A rosszindulatú extracranialis csírasejtdaganatok rendkívül kedvezőtlen prognózissal rendelkeztek a hatékony kemoterápia előtt. Kemoterápia alkalmazásával 60-90%-os 5 éves túlélési arányt értek el. A prognózis a daganat szövettani változatától, korától, lokalizációjától és prevalenciájától, valamint a tumormarkerek kezdeti szintjétől függ. A sacrococcygealis régió teratómái esetén a prognózis 2 hónapos korig jobb. A mediastinum teratómái esetén a prognózis 15 éves korig jobb. A kedvező szövettani csírasejtdaganatok (terminómák, kedvezőtlen szövettani variánsú tumorszövet gócai nélküli teratómák) jobb prognózissal rendelkeznek, mint a kedvezőtlenek (embrionális karcinóma, szikzacskó tumor, choriocarcinoma). A prognózis rosszabb a kezelés megkezdése előtti magasabb tumormarkerszint esetén, mint az alacsonyabb szintű betegeknél.

A gonádok nem germinocita tumorai

A gonádok nem germinogén daganatai ritkák gyermekkorban, de gyermekeknél előfordulnak. Ez a fajta patológia differenciáldiagnózist igényel olyan daganatokkal, mint a germinogén daganatok, valamint megfelelő kezelést.

A sertolioma (susztenocitóma, androblasztóma) általában jóindulatú. Bármely életkorban kimutatható, de gyakoribb a csecsemőfiúknál. Klinikailag a sertolioma a here daganatos képződményeként jelentkezik. A daganat tubuláris struktúrákat alkotó szusztenocitákból áll.

A leydigóma (intersticiális sejtes daganat) mirigysejtekből származik. Általában jóindulatú. 4-9 éves fiúknál fordul elő. A tesztoszteron és néhány más hormon hiperszekréciója következtében az érintett fiúknál koraszülött szexuális fejlődés kezdődik. Hisztológiailag a daganat megkülönböztethetetlen a mellékvesekéreg ektopikus szövetétől. Mindkét esetben inguinális orchofuniculectomiát végeznek (opcionálisan herezacskó-feltárás).

A jóindulatú petefészekciszták az összes petefészekdaganat 50%-át teszik ki. A cisztákat véletlenszerű ultrahanggal, valamint a ciszta torziójával vagy csavarodásával járó „akut hasi” laparotomiával lehet kimutatni. Az ilyen betegeknél a műtét előtt és után tumormarker-vizsgálatot kell végezni.

Más petefészekdaganatok rendkívül ritkák. A granulosa sejtdaganatok (thecomák) stromális eredetű jóindulatú daganatok. A daganat koraszülött szexuális fejlődésben nyilvánul meg. A cisztadenokarcinóma csak szövettanilag különböztethető meg más daganatoktól. Izolált esetekben a nem-Hodgkin-féle malignus petefészek limfóma elsődleges manifesztációját írták le.

A gonadoblasztómákat gonád diszgenezisben (valódi hermafroditizmusban) szenvedő betegeknél észlelik. A betegek 80%-ánál női fenotípus figyelhető meg virilizáció jeleivel. A betegek fennmaradó 25%-a férfi fenotípusú, kriptorchidizmus, hypospadias és/vagy belső női nemi szervek (méh, petevezetékek vagy azok rudimentumai) jelenlétével. A szövettani vizsgálat csírasejtek és éretlen granulosa, Sertoli- vagy Leydig-sejtek elemeinek kombinációját mutatja ki. Ezeket a daganatokat a stroke gonádjaival együtt sebészeti úton kell eltávolítani, mivel az utóbbiak rosszindulatúvá válásának kockázata magas. A beteg valódi nemének megállapítására citogenetikai kariotípus vizsgálatot végeznek.