Hestosis - Okok és patogenezis

Okoz

A gesztózis kialakulásának okai számos tényezőtől függenek, összetettek és nem teljesen vizsgálták őket. Számos tanulmány ellenére a mai napig nincs konszenzus a gesztózis okairól világszerte. Kétségtelen, hogy a betegség közvetlenül összefügg a terhességgel, mivel annak megállítása a súlyos szövődmények kialakulása előtt mindig elősegíti a gyógyulást.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pathogenezis

A gesztózis kialakulásában számos tényező játszik szerepet, de a pontos kiváltó mechanizmus még nem teljesen ismert.

A gesztózis a megtermékenyített petesejt beültetésével kapcsolatos betegség, és bebizonyosodott, hogy a betegség alapjait a terhesség korai szakaszában fektetik le.

Immunológiai és genetikai jellemzők miatt a terhes nők a beágyazódás idején a trofoblaszt migráció gátlását és az izomréteg spirális artériákban való átalakulásának hiányát tapasztalják, amelyek megőrzik a nem terhes nők morfológiáját, ami hajlamosítja őket a görcsre, a bélbolyhok közötti véráramlás csökkenésére és a hipoxiára.

Az uteroplacentális komplex szöveteiben kialakuló hipoxia károsítja az endotéliumot, ami megzavarja annak tromborrezisztens és vazoaktív tulajdonságait, valamint mediátorok (endotelin, szerotonin, tromboxán) felszabadulását, amelyek kulcsszerepet játszanak a hemosztázis és az érrendszer tónusának szabályozásában. Az endothel diszfunkciót kiváltó okok egyike lehet az endothel relaxációs faktor elégtelen felszabadulása, amelyet a nitrogén-monoxiddal azonosítanak, az endothelsejtek által szintetizált legerősebb dilatátorral, amelynek szintje a gesztózisban meredeken csökken. Ezzel párhuzamosan az anyai és magzati eredetű prosztanoidok (E és F osztályú prosztaglandinok, prosztaciklin, tromboxán stb.) szintézise és egyensúlyhiánya is zavart szenved, amelyek biztosítják a homeosztázis rendszer dinamikus egyensúlyát, és a terhesség alatt a nő szervezetében szükséges változásokat is okoznak.

A prosztaciklin és a prosztaglandin E elégtelen termelése, vagy a prosztaglandin F és a tromboxán hiperprodukciója generalizált érrendszeri görcshöz és a teljes perifériás érrendszeri ellenállás (TPVR) növekedéséhez, a perctérfogat csökkenéséhez, a vesék véráramlásának és glomeruláris filtrációjának csökkenéséhez, valamint a méhlepény mikrocirkulációjának károsodásához vezet.

A trombofil rendellenességek a nőknél számos véralvadási faktor genetikai változásainak jelenléte miatt fordulnak elő: a C-proteinnel szembeni rezisztencia, az S-protein és az antitrombin veleszületett hiánya, valamint a véralvadási rendszer egyéb genetikai rendellenességei.

Ezenkívül a gesztózis kialakulásának egyik fő patogenetikai kapcsolata a keringő immunkomplexek lerakódása a létfontosságú szervekben és azok károsodása. A gesztózisban szenvedő terhes nők 93%-ánál, még a vesék patomorfológiai elváltozásainak hiányában is, G, M és A osztályú immunglobulinok lerakódásait találták.

A gesztózis patogenezisének főbb kapcsolatai:

• generalizált érgörcs;
• hipovolémia;
• a vér reológiai és koagulációs tulajdonságainak megsértése;
• endotoxémia;
• szöveti hipoperfúzió;
• a sejtmembránok szerkezeti és funkcionális tulajdonságainak megzavarása a sejtaktivitás változásaival;
• ischaemiás és nekrotikus változások a létfontosságú szervek szöveteiben, működésük károsodásával.

A gesztózis (ödéma, proteinuria, magas vérnyomás) tüneteinek klasszikus triászát, amelyet 1913-ban a német szülész, Zangemeister írt le, számos, egymással szorosan összefüggő patogenetikai tényező okozza.

1. A generalizált érrendszeri görcs (főleg az artériás keringési összeköttetésben) megnövekedett intravaszkuláris nyomást, a kapillárisokban vérpangást és a kis erek permeabilitásának növekedését okozza. Ezen folyamatok eredményeként az OPSS (opportunity of Surgeon, gyors szívverés, hipertónia) fokozódik, ami artériás hipertónia és keringési zavarok kialakulásához vezet a létfontosságú szervekben. Az OPSS növekedésének mértéke közvetlenül függ a gesztózis súlyosságától.
2. A hosszan tartó érrendszeri görcs szívizom-diszfunkcióhoz vezet, ami ischaemiás kardiomiopátia kialakulásához vezet. A terhes nők centrális hemodinamikai paramétereinek echokardiográfiás vizsgálata gesztózisban a következő jellemzőket tárta fel: a gesztózis súlyosságának növekedésével a stroke és a szív indexek megbízhatóan csökkennek. A gesztózisban leggyakrabban a hipokinetikus és eukinetikus típusú centrális anyai hemodinamikát észlelik. Ugyanakkor egyenes arányos összefüggés van a centrális anyai hemodinamika típusa és a gesztózis súlyossága között. Így a hiperkinetikus típusú centrális anyai hemodinamika esetén az esetek 85,3%-ában enyhe gesztózist, súlyos gesztózist pedig egyetlen esetben sem észleltek. Ugyanakkor a hipokinetikus típusú centrális hemodinamika esetén az enyhe gesztózist csak az esetek 21,2%-ában észlelték.
3. A vese ereinek hemodinamikai zavarai a vesekéreg ischaemiájához vezetnek. A vese- és intrarenális véráramlási zavarok súlyossága közvetlenül függ a központi anyai hemodinamika típusától és a gesztózis súlyosságától. Enyhe gesztózis esetén a vese- és intrarenális véráramlási zavarokat csak az esetek 30%-ában, átlagos mértékben - 60%-ában, súlyos mértékben - pedig 92%-ában észlelik. Klinikailag a vese vérkeringésének zavarai veseelégtelenség kialakulásában, a glomeruláris filtráció csökkenésében és a diurézis csökkenésében, proteinuria, víz- és nátriumretencióban nyilvánulnak meg. A veseerek görcse és a vese ischaemia a renin és az angiotenzin túlzott felszabadulását eredményezi, ami még nagyobb angiospazmushoz és a vérnyomás emelkedéséhez vezet.
4. Az agyi érrendszeri görcs az agyi véráramlás csökkenését okozza, amit a carotis artéria rendszerében végzett Doppler-vizsgálat eredményei is megerősítenek. Az agyi hemodinamikai zavarok azonban nem függenek a központi anyai hemodinamika kezdeti típusától. Adataink szerint a carotis és a supratrochlearis artéria rendszerében kifejezett véráramlási zavarok csak a klinikai tünetek gyors fokozódásával járó gesztózisban figyelhetők meg. Ezek a változások feltételeket teremtenek az agy és membránjainak ödémájának kialakulásához, amely klinikailag agyi tünetekben, és különösen súlyos esetekben görcsrohamok (eclampsia) kialakulásában nyilvánul meg.
5. A méh- és spirális artériák görcse az uteroplacentáris keringés zavarához vezet, ami viszont a magzati és a magzati-placentáris véráramlás zavarát okozza. Az uteroplacentális-magzati hemodinamika zavara krónikus hipoxiához és IUGR-hez vezet. Az uteroplacentális-magzati hemodinamikai zavarok súlyossága szintén közvetlenül függ a CMG típusától, és egyértelműen korrelál a gesztózis súlyosságával és időtartamával. Különös figyelmet érdemel a méh artériáiban kétoldali véráramlási zavarokkal kapcsolatos megfigyelések elemzése. Az ilyen típusú hemodinamikai zavarok esetén a megfigyelések 30%-ában mérsékelt gesztózis, 70%-ában pedig súlyos formákat észleltek. Meg kell jegyezni, hogy az uteroplacentális és az intraplacentális keringés zavarait Doppler-vizsgálattal már a terhesség második trimeszterének elején kimutatják.
6. Az OPSS és az érrendszeri ellenállás indexek változásainak dinamikájának elemzése során a carotis, a vese, a méh, a spirális artériák, a köldökartéria és annak terminális ágai esetében azt találták, hogy szövődménymentes terhesség esetén a perifériás érrendszeri ellenállás maximális csökkenése a méh- és a spirális artériákban, a köldökartériában és annak terminális ágaiban figyelhető meg. Ezek a változások kompenzációs és adaptív jellegűek, és a normális magzati fejlődés optimális feltételeinek megteremtésére irányulnak. Ugyanakkor a gesztózisban az OPSS a legnagyobb mértékben növekszik, és a legkisebb érrendszeri ellenállás-növekedést az uteroplacentális-magzati vérkeringési kapcsolatban figyelték meg. A kapott adatok bizonyítéknak tekinthetők arra, hogy a gesztózisban a központi hemodinamika volumetrikus mutatóinak csökkenése és a szisztémás érrendszeri görcs ellenére kompenzációs-adaptív mechanizmusok alakulnak ki, amelyek elsősorban az anya-méhlepény-magzat rendszer normális működésére irányulnak, és csak akkor alakul ki a magzati méhlepény elégtelenség és a magzat intrauterin növekedési retardációja, ha ezek kimerülnek.
7. Számos megfigyelés szerint az erekben bekövetkező kifejezett változások hozzájárulnak a fibrin lerakódásához a lumenükben, az eritrociták és a vérlemezkék aggregációjához. Ebben az esetben a létfontosságú szervek perfúziója még jobban romlik, és disszeminált intravaszkuláris koagulációs szindróma alakul ki.
8. A keringési zavarok a máj méregtelenítő aktivitásának és fehérjeképző funkciójának csökkenését okozzák. Az ilyenkor kialakuló hipo- és diszproteinémia az ozmotikus és onkotikus nyomás csökkenéséhez vezet, ami viszont hozzájárul a hipovolémia, a hemokoncentráció, valamint a víz- és nátriumretenció megjelenéséhez az intersticiális térben.
9. Az angioreceptorok irritációja hipovolémia kialakulásához vezet. Ez utóbbi a központi idegrendszer és a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer kóros reakciójának oka, fokozva az antidiuretikus hormon, a 17-oxikortikoszteroidok és az aldoszteron termelését, ami szintén hozzájárul a nátrium és a víz visszatartásához a szervezetben.

A központi hemodinamika és a vese, az agy, az uteroplacentális-magzati és az intraplacentális véráramlás átfogó vizsgálatának, valamint a terhesség és a szülés kimenetelének elemzésének eredményeként a gesztózisban a szisztémás anyai hemodinamika 4 patogenetikai változatát azonosították:

1. Hiperkinetikus típusú CMG az OPSS értékeitől függetlenül, valamint eukinetikus típusú CMG normál OPSS számértékekkel. Ennél a típusnál az agyi, vese-, méhlepényi és intraplacentális vérkeringés mérsékelt zavarai figyelhetők meg.
2. Eukinetikus típusú CMG emelkedett OPSS-értékekkel (több mint 1500) és hipokinetikus típusú CMG normál OPSS-értékekkel. Ennél a típusnál a véráramlási zavarok főként I. és II. fokúak a veseartériák rendszerében, az uteroplacentális-magzati és intraplacentális véráramlásban.
3. Hipokinetikus típusú CMG fokozott OPSS-sel. Ennél a típusnál a megfigyelések 100%-ában súlyos vese-, méhlepény-magzati és intraplacentális véráramlási zavarokat észlelnek.
4. Súlyos agyi hemodinamikai zavarok (a PI növekedése a belső carotis artériákban 2,0 felett és - vagy retrográd véráramlás a suprablock artériákban). Ezt a típust a gestosis gyors kezdetű és a klinikai kép fokozódásával (2-3 napon belül) és a praeeclampsia kialakulásával járó formái jellemzik, és a belső carotis artériákban a véráramlás kóros értékeinek rögzítésétől a praeeclampsia klinikai képének kialakulásáig eltelt maximális időszak nem haladja meg a 48 órát.

Forms

(010-016) Ödéma, proteinuria és magas vérnyomásos rendellenességek terhesség, szülés és a szülés utáni időszak alatt

• 010 A terhességet, a szülést és a szülés utáni időszakot szövődményként nyilvánuló, korábban fennálló magas vérnyomás
  • 010.0 A terhességet, a szülést és a szülés utáni időszakot szövődményként nyilvánuló, már fennálló esszenciális magas vérnyomás
  • 010.1 A terhességet, a szülést és a gyermekágyat szövődményként járó, korábban fennálló perivaszkuláris hipertónia
  • 010.2 A terhességet, a szülést és a gyermekágyat szövődményként nyilvánuló, korábban fennálló veseelégtelenség
  • 010.3 A terhességet, a szülést és a szülés utáni időszakot bonyolító, már fennálló kardiovaszkuláris és vese eredetű magas vérnyomás
  • 010.4 A terhességet, a szülést és a gyermekágyat szövődményként járó, korábban fennálló másodlagos magas vérnyomás
  • O10.9 A terhességet, a szülést és a gyermekágyat szövődményként nyilvántartott, korábban fennálló magas vérnyomás, nem meghatározott
• 011 Korábban fennálló magas vérnyomás társuló proteinuriával
• 012.2. Terhesség okozta ödéma proteinuriával
• 013 Terhesség okozta magas vérnyomás jelentős proteinuria nélkül
• 014.0 Közepes súlyosságú preeclampsia (nephropathia)
  • 014.1 Súlyos preeclampsia
  • 014.9 Preeclampsia (nephropathia), meghatározatlan
• 015 Eklampsia
  • Tartalmazza: a 010–014 és 016 kategóriákba sorolt állapotok okozta görcsrohamokat
  • 015.0 Eklampsia terhesség alatt
  • 015.1 Szülés közbeni eklampszia
  • 015.2 Eclampsia a szülés utáni időszakban
  • 015.3 Időzítés szerint nem meghatározott eklampszia
• 016 Anyai magas vérnyomás, nem meghatározott. Átmeneti magas vérnyomás terhesség alatt

A gesztózist az elméletek betegségének nevezik, mivel számos tényezőt használtak fel magyarázatára. A gesztózisnak számos kiegészítő elmélete létezik, beleértve a neurogén, vese, méhlepényi, immunológiai és genetikai elméleteket. Jelenleg az endothel diszfunkció szerepét tekintik a gesztózis kialakulásában a legfontosabbnak. Az endothelsejtek működésének diszadaptációja kiváltó okként hat a vérlemezkék intravaszkuláris hiperkoagulációjára, ami a gesztózis minden formájára jellemző.

Minden egyes elmélet nem tudja megmagyarázni a klinikai megnyilvánulások sokféleségét, de az objektíven rögzített eltérések számos elemét megerősítik a gesztózis során bekövetkező változások patogenezisében.

A gesztózis kialakulásának kockázati tényezői közül a vezető helyet az extragenitális patológia foglalja el (64%). A legfontosabbak a következők:

• terhességen kívüli magas vérnyomás (25%);
• vesebetegség (a gestosisban szenvedő primigravidák 80%-a vesebetegségben szenved, amit vese biopszia igazol);
• érrendszeri betegségek (50%), beleértve a krónikus vénás elégtelenség 10%-át;
• endokrin patológia (cukorbetegség - 22%, diszlipidémia - 17%, elhízás - 17%);
• autoimmun betegségek (67%).

A gesztózis kialakulásának egyéb kockázati tényezői a következők:

• a terhes nők életkora 17 év alatti és 30 év feletti;
• gyakori felső légúti fertőzések;
• többes terhesség;
• genetikai tényező (a metilén-tetrahidrofolát-reduktáz mutáns formájának fokozott gyakorisága, 677 C–T szubsztitúció);
• foglalkozási ártalmak;
• kedvezőtlen társadalmi és életkörülmények;
• a gestosis jelenléte, a perinatális morbiditás és mortalitás az előző terhesség alatt.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]