Szövődmények glaukóma műtét után

A statisztikák azt mutatják, hogy a glaukóma műtét korai stádiumában történő elvégzése jó azonnali és hosszú távú eredményeket eredményez, a legtöbb esetben a vizuális funkciók stabilizálódása figyelhető meg. A műtét után azonban szövődmények is előfordulhatnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Elülső csarnokmélység csökkentése

A trabeculectomia utáni gyakori szövődmények egyike, amely összefüggésben lehet a következőkkel: pupillablokk, hiperfiltráció, malignus glaukóma. Az elülső csarnok mélységének kifejezett, hosszan tartó csökkenése ritka, és általában magától elmúlik. Más esetekben súlyosabb szövődmények léphetnek fel: elülső perifériás szinekhiák kialakulása, a szaruhártya endothel disztrófiája, szürkehályog, hipotónia és a kapcsolódó makulopátia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Fokozat

Az elülső kamra mélységének 3 fokos csiszolása van.

• 1. fokozat: az írisz elmozdulása a szaruhártya hátsó felszínére.
• 2. fokozat: Érintkezés a pupilla széle és a szaruhártya között.
• 3. fokozat: Corneolentikuláris érintkezés, ami endothel degenerációhoz és szürkehályog kialakulásához vezethet.

Okok

• Egyértelmű perifériás iridektómia és íriszkonfiguráció, amely kizárja a pupillablokk előfordulását.
• A szűrőbetét állapotának ellenőrzése.
• Seidel-teszt 2%-os fluoreszcein oldat kötőhártyaüregbe vagy szűrőpárnára történő cseppentésével. Külső szűrés esetén a csarnokvízben oldott fluoreszceint réslámpa vörösmentes fényében határozzák meg, amely élénkzöld színű, ellentétben a kevésbé intenzív színű 2%-os fluoreszcein oldattal.
• Szemnyomás szabályozása.
• A szemfenék vizsgálata a chorioidea leválásának kizárására.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Iridektómiás lyuk

Ok: Nem működő perifériás iridektómia.

Tünetek: magas szemnyomás, lapos filtrációs párna, negatív Seidel-teszt, írisz bombázat, nem perforáló iridektómia jelenléte.

Kezelés: a pigmentréteg argonlézeres kimetszése a meglévő iridektómiás lyuk területén, ha annak perforációja hiányos, vagy új lézeres iridektómia.

Pupilláris blokk

Okok

• A szklerális lebeny területén a túlzott filtráció a nem megfelelő alkalmazkodás miatt következik be. Ez a szklerális ágy szoros varrásával megelőzhető. A korai posztoperatív időszakban a kiáramlás fokozása érdekében a szklerális varratok argonlézerrel történő elvágásával vagy csúszócsomókkal történő lazítással lehetséges. Ezek a műveletek a műtét után akár 10 napig is hatékonyak;
• túlzott szűrés a párnán keresztül (külső szűrés) a kötőhártya varratának területén lévő nyílás jelenlétében, vagy a kötőhártya és a Tenon-tok elégtelen varrása.

Jelek

• Hipotenzió.
• A szűrőpárnát a szklerális lebeny területén a túlzott szűrés miatt fejezik ki.
• A Seidel-teszt negatív a szklerális lebeny területén fellépő hiperfiltráció esetén, és pozitív külső filtráció esetén.
• Hipotenzióban a Descemet membránja összerándul.
• Bizonyos esetekben - choroidea leválás.

A kezelés az elülső kamra összeomlásának okától és mértékétől függ.

• a kezdeti konzervatív terápiát iridokorneális érintkezés hiányában végzik;
  • 1%-os atropin becseppentése a mydriasis fenntartása és a pupillaelzáródás megelőzése érdekében.
  • Béta-blokkolók vagy orális acetazolamid becseppentése a csarnokvíz termelésének csökkentése és a gyógyulás elősegítése, miközben átmenetileg csökkenti a fisztula kiáramlását.
  • A külső szűrés pontzónáit cianoakrilát vagy fibrin ragasztóval lezárják, de a nagy kötőhártya-hibákat vagy a seb diasztázisát sebészeti úton eltávolítják.
  • Ezek az intézkedések gyakran néhány napon belül az elülső csarnok helyreállítását eredményezik.
• Ha a konzervatív terápia hatástalan, utókezelést végeznek. A kötőhártya-tamponád a műtéti területre gyakorolt nyomással felgyorsítja a gyógyulást. Kötszerként nagy átmérőjű lágy kontaktlencséket, kollagénkeretet vagy speciális Simmons-pajzsot használnak. Ha a megtett intézkedések néhány órán belül nem vezetnek az elülső csarnok mélyüléséhez, a további intézkedések hatástalanok;
• A végső terápiát az elülső kamra progresszív őrlése és a szaruhártya-lentikuláris érintkezés (vagy már meglévő) kialakulásának kockázata esetén végzik:
  • _{A szem elülső kamráját levegő, nátrium-hialuronát vagy gáz ( SF6} ) tölti ki.
  • A chorioidea leválását csak akkor vezetik le, ha a szint nagyon magas, vagy fennáll a buborékok érintkezésének veszélye („csókolózó” chorioidea).
  • A szklerális lebeny és a kötőhártya újravarrása történik, ami a műtött szövetek laza szerkezete miatt nehézkes lehet.

Ciliáris blokk

Az atipikus csarnokvíz kiáramlási szindróma ritka, de nagyon súlyos szövődmény.

Okok: a csarnokvíz kiáramlásának elzáródása a sugártest pars plicata-ján keresztül, fordított (retrográd) kiáramlással az üvegtestbe.

Jelek: sekély elülső csarnokvíz magas szemnyomással, a filtrációs párna hiánya és negatív Seidel-teszt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Kezelés

Kezdeti konzervatív terápia.

• Midriatikumok (1% atropin és 10% fenilefrin) becseppentése a maximális cikloplégia elérése érdekében. Ez növeli a sugárnyúlványok és a lencse egyenlítője közötti távolságot, összenyomja a zonuláris zónát és visszaállítja a lencsét normál helyzetébe.
• Ha a mydriatikumok hatástalanok, a mannitot intravénásan adják be az üvegtest térfogatának csökkentése és a lencse hátsó eltolása érdekében.
• A csarnokvíz termelésének csökkentése a szemnyomás szabályozása érdekében.

Hatékonytalan gyógyszeres kezelés esetén utókezelést kell végezni.

• Az iridektómián keresztül eltávolított Nd:YAG-Aa3epOM eltávolításával a hialoid membrán tönkremegy és a ciliáris blokk megszűnik. Pszeudophakia esetén először a hátsó kapszulotómiát végzik, majd az elülső hialoid membránt roncsolják.
• A pars plana vitrectomia akkor kerül elvégzésre, ha a lézerterápia hatástalan. A megfelelő mennyiségű eltávolított üvegtest lehetővé teszi, hogy a csarnokvíz szabadon áramoljon az elülső kamrába. Ha a vitrectomia a folyadék felhalmozódása miatt nem lehetséges, az aspirációt egy 3,5 mm-rel a limbuson túl, a szemgolyó közepe felé behelyezett tűvel kell elvégezni.

A szűrőbetét "működési zavara"

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Klinikai kurzus

Kielégítő filtráció: alacsony szemnyomás és kifejezett 1-es vagy 2-es típusú szűrőbetét.

• 1. típus - vékony falú és policisztás párna, gyakran transzkonjunktivális szűréssel;
• 2. típus - alacsony, vékony falú, diffúz filtrációs zóna, avascularis a környező kötőhártyához képest. A kötőhártya hámrétegének mikrocisztái nagy nagyításban jól láthatók.

Filtrációs párna "diszfunkciója": megnövekedett szemnyomás és 3-as vagy 4-es típusú filtrációs párna.

• 3. típus - az episzclerális fibrózis miatt a szklerális lebeny nem kapcsolódik mikrocisztákhoz, és a felszíni erek jellegzetes tágulásával rendelkezik;
• 4-es típus - tokos szűrőbetét (Tenon-ciszta), amely a műtét után 2-8 héttel jelenik meg korlátozott, folyadékkal töltött képződményként, mélyedésekkel a hipertrófiás Tenon-tokjában és a felszíni erekben.

A mélyedések visszatartják a csarnokvíz mennyiségét és blokkolják a filtrációt; néha az ophthalmotonus szintje nem változik a szomszédos zónák megfelelő működése miatt. Kockázati tényezők: korábbi kötőhártya-disszekciós műtétek, lézeres trabekuloplasztika, helyi szimpatomimetikumok alkalmazása és a másik szemen lévő kapszulázott szűrőpárna.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

A kudarcok okai

Extraokuláris

• A szubkonjunktivális és episzklerális fibrózis a leggyakoribb oka a sikertelenségnek, de a megfelelően kialakított párna soha nem határolt. Az intra- vagy posztoperatív szubkonjunktivális vérzés növeli a későbbi fibrózis kockázatát.
• A szűrőpárna tokozása.

Szklerális

• A szklerális lebeny túlzott feszültsége.
• Fokozatos hegesedés a szklerális ágy területén, ami a sipoly elzáródásához vezet.

Szembe juttatása

• A szklerosztómia nyílásának elzáródása üvegtest, vér vagy uveális szövet által.
• A belső nyílás elzáródása a környező szövetek (szaruhártya vagy ínhártya) különféle vékony membránjaival. Ez a nem megfelelő sebészeti technika eredménye lehet.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ]

Taktikák kedvezőtlen kimenetel esetén

Az etiológiától függ, és az alábbiak szerint eliminálódik.

A szemgolyó összenyomása a csarnokvíz kiáramlásának fokozása érdekében a létrehozott fisztulán keresztül.

• ujjmasszázs - az alsó szemhéjon keresztüli nyomás csukott szemmel és előre nézve. A nyomást 5-10 másodpercig alkalmazzuk, majd a filtrációs zónát figyeljük. Ha a sipoly teljesen zárt, a szemnyomás szintje és a szűrőpárna állapota nem változik. Hatékony nyomás esetén a szemnyomás csökken, és a szűrőtengely megnő. A betegnek naponta többször önállóan kell megismételni a masszázst;
• Helyi nyomás biomikroszkópos kontroll mellett, helyi érzéstelenítés alatt, nedvesített vattapálcika alkalmazásával, amelyet a szklerális lebeny nyúlványának területére helyeznek a kiáramlás javítása érdekében.

A műtét utáni 7-14. napon szklerális varratokkal manipulálható, ha magas a szemnyomás, lapos a párna és mély az elülső csarnok.

• az állítható öltések lazíthatók vagy eltávolíthatók a felvitelükhöz használt technikától függően;
• A szklerális varratok argonlézeres suturolízise akkor lehetséges, ha nem használtak állítható varratokat. Ezeket a varratokat speciális Hoskins-goniolen vagy négytükrös goniolen vágja át. A lézeres expozíció időtartama 0,2 másodperc, a fényfolt mérete 50 μm, a teljesítmény pedig 500-700 mW.

A kötőhártya-párna tűszúrását helyi érzéstelenítésben, biomikroszkópos kontroll alatt végzik. 1 ml kiegyensúlyozott oldatot adnak be szubkonjunktiválisan. A tűvel 2 mm-es mikrometszéseket is ejtenek a kötőhártya-párna rostos falában a kötőhártya épségének megsértése nélkül.

Az episzclerális fibrózis elnyomására a műtét után 7-14 nappal 5-fluorouracil szubkonjunktivális injekcióit alkalmazzák 5 mg-os dózisban (0,1 ml 50 mg/ml koncentrációban), a tűt a szűrőbetéttől 10 mm távolságra behelyezve.

Az NdrYAG lézert két esetben alkalmazzák:

• belső beavatkozás a gonioszkópia során észlelt szövetek által elzárt sipoly megnyitására, bár a szűrőpárna már kialakult;
• Külső transzkonjunktivális expozíció a filtrációs hólyag késői episzclerális fibrózisában.

A műtéti terület felülvizsgálata a meglévő fisztula kontrollálása érdekében, vagy egy új fisztula létrehozása más helyen. Ilyen esetekben a kiegészítő antimetabolit terápia javíthatja a sebészeti beavatkozás sikerességét.

Gyógyszeres terápiát írnak fel, ha a műtét nem elég hatékony.

Késői külső szűrőpárnás fisztula

Ok: a kötőhártya diasztázisa a szklerosztómiás zóna felett antimetabolitok, különösen mitomicin C alkalmazása után, valamint a kötőhártya felszínes hámjának nekrózisa.

A nem diagnosztizált fisztulák szövődményei: szaruhártya-disztrófia, elülső perifériás szinekhiák kialakulása, vérzéses szuprachoroideális leválás, chorioretinális redők, hipotónia, makulopátia, szemfertőzés.

Jelek

• Hipotenzió és avaszkuláris cisztás párna.
• A Seidel-teszt kezdetben negatív, csak számos elmosódott folt (izzadás) látható. Később, amikor a nyílás kialakul, pozitív teszteredményt mutat egy kifejezett külső fisztula.
• Bizonyos esetekben sekély elülső csarnok és choroidea leválás figyelhető meg.

A kezelés nehéz (az alábbiakban bemutatott módszerek egyike sem univerzális).

• A súlyos hiperfiltráció korai posztoperatív időszakában alkalmazott kezdeti intézkedések ritkán sikeresek;
• A következő lépések attól függenek, hogy a szűrés egyszerűen csak izzadásról, vagy egy lyuk keletkezéséről szól.
  • Az „izzadó” szűrőbetétek elzárhatók autológ vér befecskendezésével, szövetragasztó vagy feszítővarratok használatával.
  • Teljes nyílás esetén a műtéti terület felülvizsgálata szükséges a szűrőpárna kötőhártya-lebennyel történő plasztikai műtétével, a meglévő párna kimetszésével és a szklerák varrásával, hogy korlátozzák a kiáramlást a szklerális nyíláson keresztül.

Hipotenzió és avascularis cisztás párna

Az antimetabolitok használata után pozitív Seidel-teszttel rendelkező vékony falú szűrőbetét a fertőzés potenciális belépési pontja. A beteget figyelmeztetni kell, hogy forduljon orvoshoz, ha bőrpír, váladékozás vagy homályos látás jelentkezik. Kerülni kell a traumás beavatkozásokat (pl. kontaktlencse behelyezése vagy gonioszkópia).

További kockázati tényezők a teljes drenázs (pl. Scheie-féle termoszklerosztómia), a filtrációs zóna alacsony vagy atipikus elhelyezkedése, valamint a műtét utáni elhúzódó antibiotikum-instilláció.

Blebites

Az üvegtest nem vesz részt a folyamatban.

Mérsékelt kellemetlenségként és bőrpírként jelentkeznek, amelyek általában több napig tartanak.

Jelek

• A szűrőpárna sápadtsága (az úgynevezett „tejes” párna).
• Az elülső uveitis jelei hiányozhatnak (1. stádium) vagy jelen lehetnek (2. stádium).
• A szemfenéki reflex változatlan.

Kezelés: fluorokinolon vagy más, bakteriális keratitisz kezelésére használt gyógyszerek. Ez általában elegendő, de a beteget egy ideig megfigyelés alatt kell tartani, hogy kizárják az üvegtest gyulladásos folyamatban való részvételének lehetőségét.

[ 38 ]

Endophthalmitishez társuló blebitis

Akut módon jelentkeznek, a látás, a fájdalom és a bőrpír éles romlásával.

Jelek

• Világossárga "tejes" szűrőbetét.
• Súlyos uveitis klinikai megjelenése hypopyonnal.
• Bitráta és a kóros reflex megjelenése.

Kezelés: üvegtesti biopszia és intravitreális antibiotikumok.

Ebben a tekintetben trabeculectomiát végeznek az ophthalmotonus további csökkentése érdekében. Ez a nem penetráló beavatkozási típus magában foglalja két szklerális lebeny kivágását és a szklerák mély rétegeinek kimetszését, miközben megőrzik a trabekulából és a Descemet-membránból álló vékony membránt, amelyen keresztül a csarnokvíz szivárog az elülső kamrából a szubkonjunktivális térbe.

[ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

Mély szklerektómia

1. A kötőhártya bemetszését a fornix felé fordítjuk.
2. Egy vékony, felületes szklerális lebeny választódik el a szaruhártya átlátszó részéig.
3. Egy második, 4 mm széles szklerális lebeny kerül kivágásra a szklerából a Schlemm-csatorna területéig.
4. Kollagén drént helyeznek a szklerális ágyba.
5. A felületes szklerális lebeny szabad áthelyezését a kötőhártya bemetszésének varrásával végezzük.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ]

Viszkokanalostomia

1. Egy kötőhártya-lebeny alakul ki, amelynek alapja a fornix felé néz.
2. A szklerából egy felületes lebeny vastagságának 1/3-áig kivágják.
3. A második fedelet a mélyebb rétegekből vágják le, hogy hozzáférést biztosítson a Schlemm-csatornához.
4. Egy speciális üreges tű segítségével nagy molekulatömegű viszkoelasztikus anyagot injektálnak a Schlemm-csatorna lumenébe.
5. Egy "ablakot" hoznak létre a Descemet-membránban úgy, hogy a Schlemm-csatorna feletti területen egy mély szklerális lebeny alatt gondosan boncolják a szklerát, majd a szklerának ezt a területét kimetszik.
6. A felületes szklerális lebeny szorosan össze van varrva, hogy minimalizálják a csarnokvíz szubkonjunktívális elfolyását és szűrőpárnát képezzenek.
7. Viszkoelasztikus anyagot injektálnak a szklerotómia területére.
8. A kötőhártyát varrják.

A sikeres kezelés ellenére továbbra is fennáll a fertőzés kiújulásának kockázata.