Glaukóma - Műtét

A glaukóma kezelésére alkalmazott modern műtéti módszerek a következők:

1. az intraokuláris folyadék kiáramlásának javítása;
2. az intraokuláris folyadék termelésének csökkenése.

Ha az intraokuláris folyadék termelése csökken, a beidegzés megszakad, szaruhártya-disztrófia alakul ki stb. A látószemen a ciliáris testen végzett műveletek nem kívánatosak.

Az intraokuláris folyadék mennyiségének növelése érdekében sebészeti beavatkozásokat végeznek az intraokuláris folyadékretenció helyén.

Egy másik koncepció új kiáramlási útvonalak létrehozása:

1. anasztomózisok az elülső csarnok szöglete és a porticosus ágy vénái közelében;
2. myocleisis - a belső egyenes izom egy részét egy érrendszeri köteggel átültetik az elülső kamra szögébe;
3. az episzklera egy része az erekkel együtt az elülső kamra szögébe merül;
4. különféle csövek (vízelvezetés) behelyezése, szelepek létrehozása.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A beteg felkészítése a műtétre

1. A lehető legnagyobb mértékben csökkentik a szemnyomást és a magas vérnyomást. Az antikolinerg gyógyszereket 2-3 héttel korábban abbahagyják, mivel fokozzák a vérzést.
2. A difenhidramint promedollal és glicerinnel 30 perccel a műtét előtt írják fel.
3. Az általános érzéstelenítés (és a kombinált érzéstelenítés) kívánatos.
4. Racionális anesztézia - retrobulbaris, aminesia (a motoros izmok aktiválódnak).
5. Az elülső csarnok lassú nyitása:
   • szteroid gyulladáscsökkentő terápia műtét során;
   • fertőzés megelőzése (széles spektrumú antibiotikumok a kötőhártya alatt).

[ 8 ]

Glaukóma műtétek típusai

1. Szögletes retenció - relatív és abszolút; differenciáldiagnózis - Forbes-teszt. Funkcionális blokk esetén iridektómia, szervi synechia esetén iridocikloretakció.
2. A szklerális graftokat 2/3-ig kivágják, majd az elülső kamra szögletébe helyezik, ami további vízelvezetést hoz létre.
3. Pretrabekuláris blokk - goniotomia,
4. Trabekuláris retenció - trabekulotomia, a Schlemm-csatorna belső falának megsemmisítése.
5. Intrasclerális retenció - sinusotomia; sinustrabektómia - a szklerából, a Schlemm-cseppekből és a trabeculából álló lebeny eltávolítása. A műtét hatékonysága 95%, hosszú távú eredményei 85-87%, ha a glaukóma kezdeti és előrehaladott stádiumában végzik.

A ciliáris izom termelésének csökkentését célzó műveletek:

1. cikloanémia (a ciliáris artériák diathermokauterizációját végzik, ami a ciliáris test egy részének atrófiájához és az intraokuláris folyadék termelésének csökkenéséhez vezet);
2. A sugártestet a szklerán keresztül hideggel (kriopexia) vagy megemelt hőmérséklettel, illetve lézerrel (a sugártest koagulációja) lehet befolyásolni.

Lézeres mikrosebészet (műtét) glaukóma esetén

A glaukóma lézeres mikrosebészeti kezelése elsősorban a szem hátsó kamrájából az episzklerális vénákba vezető belső nedvességmozgás útján lévő intraokuláris blokkok kiküszöbölésére irányul. Erre a célra különféle típusú lézereket használnak, de a legszélesebb körben használtak a 488 és 514 nm hullámhosszú argonlézerek, az 1060 nm hullámhosszú impulzusos neodímium YAG lézerek és a 810 nm hullámhosszú félvezető (dióda) lézerek.

Lézeres gonioplasztika - a szaruhártya bazális részének koagulációja következik be, ami az elülső csarnokzug, a pupilla és a trabekula tágulásához vezet, és megnyitja a Schlemm-csatornát. 20-30 koaguláns beadása történik. Ez a műtét hatékony zárt zugú glaukóma esetén, funkcionális blokkal.

A lézeres iridektómia egy kis lyuk létrehozását jelenti az írisz perifériás részén. A műtét funkcionális vagy organikus pupillaelzáródás esetén javallt. Kiegyenlíti a nyomást a szem hátsó és elülső csarnokában, és megnyitja az elülső csarnokt. A műtétet megelőző céllal végzik.

A lézeres trabekuloplasztika során a trabekuláris rekeszizom belső felületére több kauterizációt alkalmaznak, ami javítja annak permeabilitását az intraokuláris folyadékkal szemben, és csökkenti a Schlemm-csatorna elzáródásának kockázatát. Elsődleges nyílt zugú glaukóma esetén alkalmazzák, amely gyógyszeres kezeléssel nem kompenzálható.

Lézerek segítségével más műveletek (fisztulizáló és ciklodestruktív) is elvégezhetők, valamint a mikrosebészeti „kés” műveletek korrekciójára irányuló műveletek.

[ 9 ]

Argonlézeres trabekuloplasztika

Pontlézeres koagulánsok trabekuláris zónába történő alkalmazásából áll, ami növeli a csarnokvíz kiáramlását és csökkenti a szemnyomást,

• Technika

A lézersugár a trabekula pigmentált és nem pigmentált területeinek átmeneti zónájára irányul, pontos fókuszálást fenntartva. A fényfolt elmosódott körvonala azt jelzi, hogy az érzékelő nincs elég merőlegesen beirányozva.

50 µm méretű lézerkoagulátumokat alkalmaznak 0,1 másodperces expozíciós idővel és 700 mW teljesítménnyel. A reakciót ideálisnak tekintik, ha az expozíció pillanatában pontszerű elfehéredés vagy légbuborék szabadul fel. Ha nagy buborék jelenik meg, az túlzott expozíciót jelent.

Ha a reakció nem elegendő, a teljesítményt 200 mW-tal növeljük. Hiperpigmentáció esetén 400 mW elegendő, nem pigmentált UPC esetén a teljesítmény 1200 mW-ig növelhető (átlagosan 900 mW).

25 koagulátumot visznek fel egyenlő időközönként a vizualizációs zónában a tükör egyik szélétől a másikig.

A goniolencsét 90 fokkal elforgatják az óramutató járásával megegyező irányba, és a lézerhatás folytatódik. A koagulátumok száma: 25-től 50-ig egy 180 fokos körben. Fontos a szomszédos szektorok folyamatos vizuális ellenőrzése. A jó szakértelem lehetővé teszi a lézeres trabekuloplasztika elvégzését a goniolencsék folyamatos forgatásával, a fénysugár szabályozásával a központi tükrön keresztül.

Néhány szemész kezdetben a 180°-nál nagyobb koagulációt részesíti előnyben, majd később, ha nincs kellő hatás, a maradék 180°-ot. Mások a körkörös koagulációt javasolják, legfeljebb 100 koagulátum kezdeti alkalmazásával.

A beavatkozás után 1%-os iopidint vagy 0,2%-os brimonidint cseppentenek be.

A fluorometolont naponta négyszer alkalmazzák egy héten keresztül. A korábban kidolgozott vérnyomáscsökkentő kezelést nem törlik.

• Megfigyelés

Az eredményt 4-6 hónap elteltével értékelik. Ha a szemnyomás jelentősen csökken, a vérnyomáscsökkentő kezelést is mérsékelik, bár a teljes gyógyszerelvonás ritka. Az argonlézeres trabekuloplasztika fő célja a szabályozott szemnyomás elérése, és ha lehetséges, az instillációs kezelés csökkentése. Ha a szemnyomás továbbra is magas marad, és a lézeres beavatkozást csak 180 UAC-n végzik, a kezelést a fennmaradó 180-on kell folytatni. Általában az UAC teljes kerületén végzett ismételt lézeres trabekuloplasztika ritkán sikeres hatás hiányában, ilyenkor a filtrációs műtét kérdését tárgyalják.

• Komplikációk

1. Gonioszinechia előfordulhat, ha a koagulációs alkalmazási terület hátulra tolódik, vagy a teljesítményszint túl magas. A legtöbb esetben ez nem csökkenti a lézeres trabekuloplasztika hatékonyságát.
2. Mikrovérzések előfordulhatnak, ha a szivárványhártya gyökerének vagy a sugártestnek az erei sérültek. Ha a szemgolyót goniolenssel összenyomják, az ilyen vérzés könnyen elállítható.
3. Súlyos szemészeti magas vérnyomás lehetséges apraclonidin vagy brimonilin előzetes profilaktikus beadása hiányában.
4. A mérsékelt elülső uveitis magától elmúlik, és nem befolyásolja a beavatkozás eredményét.
5. A hatás hiánya filtrációs beavatkozásra utal, de a korábban elvégzett lézeres trabekuloplasztika után a kapszulázott szűrőpárnák kialakulásának kockázata háromszor nagyobb.

• Eredmények

A POAG kezdeti szakaszában a hatás az esetek 7-85%-ában érhető el. A szemnyomás átlagos csökkenése körülbelül 30%, és kezdetben magas szemnyomás esetén a hatás kifejezettebb. Az esetek 50%-ában az eredmény akár 5 évig, körülbelül 53%-ában pedig akár 10 évig is fennáll. A lézeres trabekuloplasztika hatásának hiánya már az első évben nyilvánvalóvá válik. Ha a szemnyomás ebben az időszakban normalizálódik, a szemnyomás normalizálódásának valószínűsége 5 év után 65%, 10 év után pedig körülbelül 40%. Ha a lézeres trabekuloplasztikát a POAG kezelésének elsődleges szakaszaként végzik, az esetek 50%-ában további vérnyomáscsökkentő kezelésre van szükség 2 évig. A későbbi lézeres trabekuloplasztika az esetek 30%-ában hatékony 1 év után, és csak 15%-ában 2 év elteltével az első beavatkozás után. A lézeres trabekuloplasztika hatása rosszabb az 50 év alattiaknál, nem különbözik az európaiak és a negroid fajú emberek között, de az utóbbiaknál kevésbé stabil.

Normális vérnyomású glaukóma esetén az esetek 50-70%-ában jó eredmény érhető el, de a szemnyomás abszolút csökkenése lényegesen kisebb, mint a POAG esetében.

Pigmentális glaukóma esetén a lézeres trabekuloplasztika is hatékony, de eredményei idősebb betegeknél rosszabbak.

Pszeudoexfoliatív glaukóma esetén a beavatkozás után azonnal magas hatékonyságot figyeltek meg, de később az eredmény gyors csökkenését figyelték meg a POAG-hoz képest, ami az intraokuláris nyomás későbbi növekedését eredményezte.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diódalézeres trabekuloplasztika

Eredményei hasonlóak a lézeres trabekuloplasztikához, de kevésbé roncsolja a hemato-ophthalmicus gátat. A módszerek közötti fő különbségek a következők:

• Nagyobb lézerteljesítmény (800-1200 mW).
• A posztkoagulációs égés kevésbé hangsúlyos, ezen a területen elfehéredés tapasztalható, és kavitációs buborék nem képződik.
• A fényfolt mérete 100 mikron, ami speciális kontaktlencse segítségével 70 mikronra csökkenthető.
• Impulzus időtartama: 0,1-0,2 mp.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

NdrYAG lézeres iridotómia

Javallatok:

• Elsődleges zugzáró glaukóma: akut roham, intermittáló és krónikus lefolyás.
• Akut glaukóma roham a másik szemben.
• Keskeny, "részben zárt" szög.
• Másodlagos zugzáró glaukóma pupillablokkkal.
• Szűk zugú POAG és a glaukóma kialakulásának kombinált mechanizmusa.

Technika:

1. A szemnyomás csökkentése érdekében 0,2%-os brimondip oldatot kell becsepegtetni.
2. A pilokarpint a maximális miózis elérése érdekében csepegtetik, bár akut glaukóma roham után ez általában lehetetlen.
3. Helyi érzéstelenítést alkalmaznak a telepítés során.
4. Speciális kontaktlencsét, például az Abraham lencsét használják.
5. Kiválasztunk egy területet az íriszből, lehetőleg a felső szegmensben, hogy ezt a területet a szemhéj eltakarja a monokuláris kettőslátás megelőzése érdekében. Az iridotómiát a lehető legperifériásan kell elvégezni a lencse károsodásának elkerülése érdekében, bár ez az arcus senilis jelenléte miatt nem mindig lehetséges. A kripta területe kényelmes az iridotómiához, de ez az ajánlás nem kötelező.

[ 19 ]

Abraham lencse lézeres iridektómiához

1. A fénysugarat úgy fordítják, hogy ne merőleges legyen, hanem a retina perifériája felé irányuljon, hogy elkerüljék a makula véletlen megégését.
2. A lézerkoagulánsok a lézer típusától függően változnak. A legtöbb lézer teljesítménye 4-8 mJ. Vékony kék íriszek esetén egy koagulációhoz 1-4 mJ teljesítmény szükséges, 2-3 koaguláció után „robbanásszerű” hatás érhető el. Vastag, „bársonyos”, barna íriszek esetén magasabb energiaszintre vagy több koagulánsra van szükség, de nagyobb a szemkárosodás kockázata.

Általában a 3, 3-6 mJ teljesítményű koagulátum hagyományos alkalmazása hatékony.

1. A lézeres beavatkozást a sugár pontos fókuszálása után végezzük. A sikeresen elvégzett eljárást pigmentfelszabadulás jellemzi. Átlagosan legfeljebb 7 koagulációt végeznek a kívánt hatás eléréséhez (9.145. ábra), bár a gyakorlatban ez 1-2-re csökkenthető.
2. A beavatkozás után 1%-os aproclonidint vagy 0,2%-os brimonidint cseppentenek be.

A szteroidok helyi alkalmazása a következő ütemterv szerint: 10 percenként 30 percig, majd óránként a kezelési nap folyamán és naponta 4 alkalommal 1 héten keresztül.

Lehetséges technikai problémák:

Ha az első beavatkozás hatástalan, az impulzusok alkalmazását folytatják, erről a területről visszahúzódva, oldalirányban eltolva és növelve az erőt. Az ugyanazon a területen a koaguláció folytatásának lehetősége a pigmentfelszabadulás mértékétől és az előző impulzus által okozott vérzéstől függ. Vastag barna írisz esetén a hiányos iridotómiát szétszórt pigmentfelhő megjelenése jellemzi, ami megnehezíti a vizualizációt és a fókuszálást ezen a területen. A pigmentfelhőn keresztüli további manipulációk gyakran növelik a pigment és a vérzés mennyiségét, megakadályozva a kívánt eredmény elérését. Ebben az esetben, miután a pigment leülepedt, impulzusokat alkalmaznak ugyanarra a területre, növelve a hatás energiáját, vagy a szomszédos területre hatnak. Ha a hatás nem elegendő, argonlézerrel kombinálva is lehetséges.

Túl kicsi iridotómiás nyílás. Ebben az esetben néha egyszerűbb és célszerűbb egy további iridotómiát végezni egy másik területen, mint megpróbálni az első nyílást nagyítani. Az ideális átmérő 150-200 µm.

Komplikációk:

• Mikrovérzések az esetek körülbelül 50%-ában fordulnak elő. Általában enyhék, és a vérzés néhány másodpercen belül eláll. Néha a szaruhártya kontaktlencsével történő kisebb összenyomása is elegendő a vérzéscsillapítás felgyorsításához.
• A lézersugárzás okozta iritisz általában enyhe lefolyású. A lézerenergiának való túlzott kitettség és a nem megfelelő szteroidterápia által okozott súlyosabb gyulladás hátulsó szinekiákat okozhat.
• Szaruhártya-égés, ha nem használ kontaktlencsét, vagy az elülső csarnok mélysége sekély.
• Fotofóbia és kettős látás, ha az iridotómiás lyuk nem a felső szemhéj alatt található.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Dióda lézeres ciklokoaguláció

A szekréciós ciliáris hám koagulációjának következtében csökken a szemnyomás, ami a csarnokvíz termelésének csökkenéséhez vezet. Ezt a szervmegőrző beavatkozást terminális glaukómában alkalmazzák, fájdalom szindrómával együtt, és általában a szög szerves szinechiális blokádjával jár.

Technika:

• peribulbaris vagy sub-Tenon érzéstelenítést végeznek;
• használjon 1,5 másodperces expozíciós idejű és 1500-2000 mW teljesítményű lézerimpulzusokat;
• a teljesítményt addig állítják, amíg „pattogó” hangot nem hallanak, majd ezt a szintet csökkentik;
• körülbelül 30 koagulátumot kell felvinni a limbus mögött 1,4 mm-rel lévő zónában, több mint 270 távolságon;
• A műtét utáni időszakban aktív szteroid terápiát írnak fel: a műtét napján óránként, majd naponta négyszer 2 héten keresztül.

Szövődmények. A leggyakoribbak a mérsékelt fájdalom és az elülső szegment gyulladásának jelei. Súlyosabbak (ritkák): elhúzódó hipotenzió, az ínhártya elvékonyodása, szaruhártya-disztrófia, retina- és sugártest-leválás. Mivel a beavatkozás célja a fájdalom csillapítása, a lehetséges szövődmények nem hasonlíthatók össze a hagyományos szűrő beavatkozások utáni szövődményekkel.

Az eredmények a glaukóma típusától függenek. Néha meg kell ismételni az eljárást. Még ha a fájdalomcsillapítás is bekövetkezik, az általában nem jár együtt a szemnyomás kompenzációjával.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Trabekulektómia

Ez a sebészeti beavatkozás a szemnyomás csökkentésére szolgál egy sipoly létrehozásával, amely a csarnokvíz elülső csarnokvízből a Tenon alatti térbe üríti. A sipolyt egy felületes szklerális lebeny borítja.

1. A pupillának szűkültnek kell lennie.
2. A kötőhártya-lebeny és az alatta lévő Tenon-tok a limbus vagy a superior fornix felé eső tövével elválasztva van.
3. Az episzklerális tér felszabadul. A javasolt felületes szklerális lebeny területét koaguláció határolja.
4. Az ínhártyát a koagulációs jelek mentén vastagságának 2/3-áig elvágják, így egy olyan ágyat hoznak létre, amelyet egy 3x4 mm-es háromszög vagy téglalap alakú ínhártya-lebeny borít.
5. A felületes lebeny elválik az átlátszó szaruhártya területétől.
6. A paracentézist a felső temporális szegmensben végzik.
7. Az elülső kamra a szklerális lebeny teljes szélességében nyitva van.
8. A szklerából egy mély rétegekből álló blokkot (1,5x2 mm) vágnak ki pengével, Vannas ollóval vagy speciális „lyukasztó” eszközzel. Perifériás iridektómiát végeznek, hogy megakadályozzák a belső szklerális nyílás elzáródását az írisz gyökere által.
9. A szklerális lebeny lazán rögzítve van varratokkal a szklerális ágy disztális sarkaiban a szaruhártyától.
10. A varratok szükség esetén beállíthatók a túlzott filtráció csökkentése és a sekély elülső csarnok kialakulásának megakadályozása érdekében.
11. Az elülső csarnokot paracentézissel, kiegyensúlyozott oldattal állítják helyre, ellenőrizve a létrehozott fisztula működését és azonosítva a szivárgás területeit a szklerális lebeny alatt.
12. A kötőhártya bemetszését varrjuk. A paracentézisen keresztüli öblítést megismételjük a szűrőtasak működésének ellenőrzése és a külső filtráció kizárása érdekében.
13. 1%-os atropinoldat befecskendezése történik.
14. Szubkonjunktívális szteroid és antibiotikum injekciót adnak a kötőhártya alsó fornixába.

Trabeculectomia és fakoemulzifikáció kombinációja

A trabeculectomia és a phacoemulsification ugyanazon kötőhártya- és szklerális megközelítéseken keresztül végezhető.

Mély blokk kimetszése Vannas ollóval

1. Konjunktívális lebeny alakul ki.
2. Egy 3,5 x 4 mm-es szklerális lebeny kivágásra kerül, az aljával a limbus felé.
3. A phaco hegyét 2,8-3,2 mm szélességben helyezzük be az elülső kamrába.
4. A fakoemulzifikációt hagyományos módszerekkel végzik.
5. Egy lágy intraokuláris lencsét ültetnek be. Merev műlencse esetén a műtét elején meghatározzák a kötőhártya és a szklerális lebeny méretét.
6. A szklerából mély rétegek egy blokkját kivágják.
7. Perifériás iridektómiát végeznek.
8. A szklerális lebeny rögzítve van.
9. A Tenon tokját és a kötőhártyát összevarrják.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

A beteg viselkedése glaukóma műtét után

A glaukóma elleni műtétek modern módszerei jelentősen csökkentik a posztoperatív szövődmények kockázatát, így a beteg a műtét után néhány napon belül visszatérhet a normális életbe. A látásélességtől függően a beteg egy ideig még nem tud autót vezetni.

A műtét utáni harmadik napon már zuhanyozni és fejet mosni (billentés nélkül) lehet.

A munkába való visszatérés kérdését egyénileg döntik el, a műtét hatékonyságától és a beteg szakmájától függően. A nehéz fizikai munka tilos.

Sokféle munkatípusnál, például irodai munkánál, viszonylag gyorsan újra lehet kezdeni a munkát, ha a nem operált szem megfelelő látásfunkciókkal rendelkezik. Óvatosságra van szükség azokban a helyzetekben, amikor a munka típusa sztereoszkopikus látást igényel.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Szövődmények glaukóma műtét után

• ciliochoroidális leválás, mivel a transzudátumok felhalmozódnak a szuprachoroidális térben;
• kis elülső kamra;
• alacsony szemnyomás;
• alacsony látás;
• alacsony szemnyomással - "ciliáris test sokk".

A szövődmények kezelése

1. kórházi kezelés, koffein, szteroidok, mydriatikumok injekciói, nyomókötések a szűrőterületen;
2. sebészeti kezelés - a szklerák hátsó trepanációja a ciliáris test lapos részének vetületében;
3. Fedorov szerint - új utakat kell létrehozni a folyadék kiáramlásához;
4. SAAR - scleroangulo rekonstrukciót 6 órakor végzünk, a limbusnál két lebeny - az episclera (ahol sok ér található) és egy mély lebeny - elválik, majd felcserélődik (a felszínes érfonatokat az elülső csarnok folyadékába vezetjük);
5. belső szklerektómia (STE Fedorov szerint) - a szklerák belső rétegeinek reszekciója és kimetszése.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Posztoperatív időszak glaukóma műtét után

1. legalább 2 hónapos betegszabadság;
2. „tanulótorna”;
3. posztoperatív iridociklitisz kezelése;
4. hátsó szinekiák és hyphema esetén - reszorpciós terápia;
5. hiperfiltráció esetén - napi 2-3 órán át hengerrel ellátott nyomókötés;
6. ha a szűrés nem elegendő - masszázs;
7. műtét után - helyi antibiotikum-cseppentetés, az első hetekben - gyulladáscsökkentő gyógyszerek a gyulladásos reakció mértékének megfelelő dózisban. A nem szteroid gyulladáscsökkentőket gyakrabban alkalmazzák;
8. ha a szemnyomás a műtét után több hétig is magas marad, vagy az egyidejű vérnyomáscsökkentő terápia miatt normális szinten marad, a corneosclerális alagútban lévő varratok eltávolítása szükséges;
9. A szemnyomás hosszan tartó csökkenésével a látás súlyosan károsodhat, de a nyomás normalizálódásával szinte minden esetben teljes helyreállítása figyelhető meg.