Glaukóma: műtétek

A glaukóma modern műveletei a következők:

1. javítja az intraokuláris folyadék kiáramlását;
2. az intraokuláris folyadéktermelés csökkentése.

Ha az intraokuláris folyadék termelése csökken, a beidegzés megzavarodik, kialakul a szaruhártya-disztrófia stb. A látószemen a ciliáris testen végzett műveletek nem kívánatosak.

Az intraokuláris folyadék növelése érdekében a műtéti beavatkozásokat az intraokuláris folyadékretenció helyén végezzük.

Egy másik koncepció az új kiáramlási útvonalak létrehozása:

1. anastomosisok a portico elülső kamra szöge és vénái körül;
2. myocleisis - a belső végbél-izom egy része egy vaszkuláris köteggel átültethető az elülső kamra szögébe;
3. az episclera egy része az elülső kamra szögébe merített edények mellett;
4. helyezzen be különböző csöveket (vízelvezető), hozzon létre szelepeket.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

A beteg előkészítése műtétre

1. Amennyire lehetséges, csökkentse az intraokuláris nyomást és csökkenti a magas vérnyomást. 2-3 héttel megszakítja az antikolinerg szereket, mivel növelik a vérzést.
2. 30 perccel a műtét előtt a difenhidrát promedollal és glicerinnel írták le.
3. Az általános érzéstelenítés (és kombinált) kívánatos.
4. Racionális érzéstelenítés - retrobulbar, aminesia (motoros izmok).
5. Az első kamera lassú megnyitása:
   • szteroid gyulladásgátló terápia, műtét;
   • fertőzésmegelőzés (széles spektrumú antibiotikumok kötőhártyához).

[8]

A glaukóma kezelésének típusai

1. Szögtartalék - relatív és abszolút; differenciáldiagnózis - Forbes teszt. Funkcionális blokk esetén az iridectomia, a szerv szinkronia, iridocycloretraction.
2. A szklerális transzplantációkat 2/3-mal kivágjuk, majd az elülső kamra szögébe helyezik be, ezáltal további vízelvezetést eredményeznek.
3. Pretrabekuláris blokád - goniotomia,
4. Trabekuláris retenció - trabeculotomia, a Schlemm-csatorna belső falának megsemmisítése.
5. Szklerális retenció - szinuszotomia; szinuszstrabektómia - kivágott scleralapka, Schlemm cseppje, trabecula. Ennek a műveletnek a hatékonysága - 95%, hosszú távú eredmények - 85-87%, ha a glaukóma kezdeti és előrehaladott stádiumában történik.

A ciliáris izom termelésének csökkentésére irányuló műveletek:

1. cikloanemizáció (a ciliáris artériák diathermokauterizációja történik, ami a ciliáris test egy részének atrófiájához és az intraokuláris folyadék termelésének csökkenéséhez vezet);
2. lehetséges, hogy a ciliáris testet a sklerákon keresztül hideg (kriopoxi) vagy hőmérsékletnövekedés, lézer (a ciliáris test koagulációja) hatására befolyásolja.

A glaukóma lézeres mikrosebészeti (működése)

A glaukóma lézeres mikrosebészeti célja elsősorban az intraocularis blokkok kiküszöbölése a belső nedvességnek a szem hátsó kamrájából az episklerális vénákba való mozgásának útjában. Ebből a célból különböző típusú lézerek használatosak, de 488 és 514 nm hullámhosszúságú argon lézerek, 1060 nm hullámhosszú impulzusos neodímium YAG lézerek és 810 nm hullámhosszúságú félvezető (dióda) lézerek.

Lézeres gonioplasztika - a szaruhártya bazális része koagulálódik, ami az elülső kamra szöge meghosszabbodásához vezet, a tanuló, a trabecula be van húzva, és megnyílik a Schlemm csatornája. 20-30 koagulálószert alkalmazunk. Ez a művelet hatásos szög-záró glaukómában funkcionális blokkban.

A lézer iridektómia egy kis lyuk kialakulása az írisz perifériás részén. A műveletet funkcionális vagy szerves tanulóblokk mutatja. Ez a nyomás elülső és elülső kamráiban és az elülső kamra nyílásában a nyomás kiegyenlítéséhez vezet. A művelet megelőző céljával.

A lézeres trabeculoplasztika a trabekuláris membrán belső felületére több cauterizáció alkalmazását jelenti, aminek következtében az intraokuláris nedvesség áteresztőképessége javul, és csökken a Schlemm-csatorna blokkolásának kockázata. Az elsődleges nyílt szögű glaukóma kezelésére nem alkalmas a gyógyszerekkel kompenzálni.

Lézerek segítségével más műveletek is elvégezhetők (fistuláló és ciklodestruktív), valamint a mikrosebészeti "kés" műveletek korrekciójára irányuló műveletek.

[9]

Argonlaser trabeculoplasty

Pont lézer koagulálódása a trabekuláris zónába, ami növeli a vizes humor kiáramlását és csökkenti az intraokuláris nyomást,

• felszerelés

A lézersugár a trabeculae pigmentált és nem pigmentált területeinek átmeneti zónájára irányul, figyelve a szigorú fókuszt. A fényfolt homályos kontúrjának jelenléte a szenzor elégtelen merőleges felvételét jelzi,

50 mikron méretű lézer koagulátumok alkalmazhatók 0,1 s expozíciós idővel és 700 mW teljesítménygel. A reakció akkor tekinthető ideálisnak, ha pont blanšálás történik, vagy ha az expozíció idején egy légbuborék szabadul fel. Amikor megjelenik egy nagy buborék, a hatás túlzott.

Nem kielégítő válasz esetén a teljesítmény 200 mW-kal nő. Hiperpigmentáció esetén 400 mW elegendő, nem pigmentált CPC-vel, a teljesítmény 1200 mW-ra (átlagosan 900 mW) növelhető.

25 koagulátumot alkalmazunk a képalkotási zónában a tükör egyik szélétől a másikig.

A Goniolinsu az óramutató járásával megegyező irányban 90 ° -kal elforgatja a lézerhatást. A koagulátumok száma: 25 és 50 körül a 180 körüli kör körül. Fontos a szomszédos szektorok állandó vizuális ellenőrzése. Egy jó készség lehetővé teszi, hogy a goniolinza folyamatos forgatásával lézeres trabeculoplasztikát hajtson végre, a fénysugarat a központi tükörön keresztül vezérelve.

Néhány szemész kezdetben 180 ° fölötti koagulációt, később pedig a megfelelő hatás hiányában a fennmaradó 180 ° -ot részesíti előnyben. Mások körkörös koagulációt kínálnak, legfeljebb 100 koagulát alkalmazásával.

Az eljárás után 1% iopidint vagy 0,2% brimonidint adagolunk.

A fluorometolont naponta 4-szer használják egy hétig. A korábban kialakult hipotenzív kezelési rend nem törlődik.

• őrzés

Az eredményt 4-6 hónap után értékelik. Ha az intraokuláris nyomás szignifikánsan csökken, a vérnyomáscsökkentő rendszer csökken, bár a teljes gyógyszerfelvétel ritka. Az argonlaser trabeculoplasztika fő célja az, hogy szabályozott intraokuláris nyomást érjen el, és ha lehetséges, csökkentse az adagolás módját. Ha az intraokuláris nyomás továbbra is magas marad, és a lézeres beavatkozás csak a CPC 180-nál történik, akkor a fennmaradó 180-at kell folytatni. Általában a CPC teljes kerülete körüli ismételt lézeres trabeculoplasztika, ha nincs hatás, ritkán sikeres, akkor a szűrési műtét kérdését tárgyaljuk.

• szövődmények

1. Goniosinechia előfordulhat, ha a koagulációs lerakódás területe utólag eltolódik, vagy a teljesítményszint túl magas. A legtöbb esetben ez nem csökkenti a lézer trabeculoplasztika hatékonyságát.
2. Mikrohullás lehetséges, ha az írisz gyökér vagy a ciliáris test edényei sérültek. Amikor egy gonioliosist alkalmazunk a szemgolyóra, az ilyen vérzés könnyen leáll.
3. Az éles szemészeti hipertónia az aproclidin vagy brimonilin előzetes megelőző telepítése hiányában lehetséges.
4. A mérsékelten kifejezett elülső uveitist önállóan letartóztatják, és nem befolyásolja a beavatkozás eredményét.
5. A hatás hiánya szűrési beavatkozást sugall, de a korábban végzett lézeres trabeculoplasztika után a kapszulázott szűrőzsákok kialakulásának kockázata 3-szor nagyobb.

• találatok

A POAG kezdeti szakaszában az esetek 7 ^ -85% -ában érhető el a hatás. Az intraokuláris nyomás átlagos csökkenése körülbelül 30%, és kezdetben magas intraokuláris nyomás esetén a hatás kifejezettebb. Az esetek 50% -ában az eredmény legfeljebb 5 év és körülbelül 53% - akár 10 évig tart. A lézeres trabeculoplasztika hatásának hiánya már az első évben is nyilvánvalóvá válik. Ha az intraokuláris nyomás ebben az időszakban normalizálódik, az intraokuláris nyomás normalizálódásának valószínűsége 5 év után 65%, 10 év után pedig körülbelül 40%. Ha a POAG kezelésének elsődleges stádiumaként lézeres trabeculoplasztikát hajtanak végre, az esetek 50% -ában további antihipertenzív kezelésre van szükség 2 éven belül. Az ezt követő lézeres trabeculoplasztika az esetek 30% -ában 1 év után hatékony, és csak 15% - 2 évvel az első beavatkozás után. A lézer trabeculoplasztika hatása az 50 évnél fiatalabbaknál rosszabb, nem különbözik az európaiak és a néger fajok között, de ez utóbbi kevésbé ellenálló.

Normotenzív glaukóma esetén az esetek 50-70% -ában jó eredmény érhető el, de az intraokuláris nyomás abszolút csökkenése jóval kisebb, mint a POAG esetében.

A pigment glaukóma esetén a lézer trabeculoplasztika is hatásos, de az idősebb betegeknél ez rosszabb.

Pszeudo-excolációs glaukóma esetén a beavatkozás után azonnal nagy hatékonyságot figyeltek meg, de később a POAG-hoz képest gyors csökkenést tapasztaltunk, majd az intraokuláris nyomás növekedését.

[10], [11], [12], [13], [14]

Diodlazernnaja trabekuloplastika

Eredményei hasonlóak a lézeres trabeculoplasztikához, amely kevésbé káros hatással van a hematoptalmikus gátra. Ezeknek a módszereknek a fő különbségei a következők:

• Nagyobb lézerteljesítmény (800-1200 mW).
• A postcoagulatív égés kevésbé kifejezett, ebben a zónában megfigyelhető a blanching, a kavitációs buborék nem képződik.
• A fényfolt mérete 100 mikron, speciális kontaktlencse segítségével 70 mikronra csökkenthető.
• Az impulzus időtartama 0,1-0,2 másodperc.

[15], [16], [17], [18]

NdrYAG lézer iridotomia

Jelzések:

• Elsődleges szögzáró glaukóma: akut roham, szakaszos és krónikus folyamat.
• Akut glaukóma a kettős szemen.
• Keskeny "részben zárt" szög.
• Másodlagos szögzáró glaukóma, pupillacsíkkal.
• Szűk szögű POAG és kombinált mechanizmus a glaukóma kialakulásához.

Technika:

1. A Brimondipot 0,2% -kal csepegtetjük az intraokuláris nyomás csökkentése érdekében.
2. A pilocarpine a maximális miozis elérése érdekében van telepítve, bár a glaukóma akut támadása után ez általában nem megvalósítható.
3. Helyi telepítési érzéstelenítés.
4. Alkalmazzon egy speciális kontaktlencsét, Abraham lencséket.
5. Az írisz területét választjuk, előnyösen a felső szegmensben úgy, hogy ez a zóna a szemhéj borítja, hogy megakadályozza a monokuláris diplopiát. A lencse károsodásának megakadályozása érdekében az iridotomiát a lehető leggyorsabban kell végezni, bár ez nem mindig lehetséges az arcus senilis jelenléte miatt. Az iridotomia kriptazónája kényelmes, de ez az ajánlás nem kötelező.

[19]

Abraham lézerlencse az iridektómia számára

1. A fénysugár úgy van elforgatva, hogy ne merőleges, hanem a retina perifériájára irányuljon, hogy megakadályozza a makula véletlen égési sérüléseit.
2. A lézeres koagulátumok lézerenként változnak. A legtöbb lézer teljesítménye 4-8 mJ. Egy vékony kék írisz esetében 1–4 mJ teljesítmény szükséges egy koagulációval, 2-3 koaguláció után, „robbanás” hatás érhető el. A vastag, bársonyos, barna iris esetében magasabb energia- vagy koagulátumszint szükséges, de nagyobb az intraokuláris károsodás veszélye.

Általában 3 koagulátum 3-6 mJ kapacitású hatékony alkalmazása.

1. A lézer expozíció a gerenda pontos fókuszálása után történik. A sikeres eljárást pigment felszabadulása jellemzi. A kívánt hatás elérése érdekében átlagosan 7 koagulátumot végeznek (9.145. Ábra), bár a gyakorlatban 1-2-re csökkenthető.
2. A beavatkozás után aproclonidin 1% vagy 0,2% brimonidint adunk be.

A szteroidok helyi alkalmazása a rendszer szerint: 10 percenként 30 percig, majd minden órában a kezelés napján és 4-szer naponta 1 hétig.

Lehetséges technikai problémák:

Nem hatékony első expozícióval folytatódik az impulzusok alkalmazása, elhagyva ebből a területről, több oldalirányú és növekvő teljesítményt váltva. A folyamatos koaguláció lehetősége az előző zónában a pigment felszabadulásának mértékétől és az előző pulzus által okozott vérzés mértékétől függ. A vastag barna írisz esetében a hiányos iridotomiát a diffúz pigmentfelhő megjelenése jellemzi, ami megnehezíti a terület vizualizálását és fókuszálását. A pigment felhőn keresztüli további manipulációk gyakran növelik a pigment és a vérzés mennyiségét, ami nem teszi lehetővé a kívánt eredmény elérését. Ebben az esetben, miután a pigment leállt, az impulzusokat ugyanarra a területre alkalmazzuk, növelve az ütközési energiát, vagy befolyásolva a szomszédos zónát. Elégtelen hatással az argon lézerrel való kombináció lehetséges.

Túl kicsi iridium lyuk. Ebben az esetben néha könnyebb és célszerűbb további iridotomiát tenni egy másik területen, nem pedig az első nyitás növelésére. Az ideális átmérő 150-200 mikron.

Szövődmények:

• A mikrovérzés az esetek körülbelül 50% -ában fordul elő. Ezek általában kisebbek, és a vérzés néhány másodperc múlva leáll. Néha a hemosztázis felgyorsításához elegendő a kontaktlencse enyhe összenyomása a szaruhártyára.
• Szivárványhártya-gyulladás. Lézer expozícióból ered, általában mérsékelten kifejezve A lézerenergia hiperaktivitásával és a nem megfelelő szteroidterápiával kapcsolatos súlyosabb gyulladással a hátsó szinkéia kialakulhat.
• Szaruhártya-égés, ha nem használ kontaktlencsét, vagy az elülső kamra mélysége sekély.
• Fotofóbia és diplopia, ha az iridotomiás lyuk nem található a felső szemhéj alatt.

[20], [21], [22], [23]

Diodlaser ciklocoaguláció

A szekretáló ciliáris epitélium koagulációja következtében az intraokuláris nyomás csökken, ami a vizes humor termelésének csökkenéséhez vezet. Ezt a konzervatív beavatkozást a terminális glaukóma esetében alkalmazzák, amelyet fájdalom szindróma kísér, és általában egy szerves szinkron szöget zár be.

Technika:

• peribulbar vagy subtenone érzéstelenítés;
• használjon lézerimpulzusokat, amelyek expozíciós ideje 1,5 másodperc és 1500-2000 mW teljesítmény;
• a tápfeszültséget addig állítják be, amíg meg nem jelenik a tapintásos hang, és ezután a szint alá csökken;
• körülbelül 30 koagulátot alkalmaznak 1,4 mm-es területen a limbus mögött több mint 270-re;
• a műtét utáni időszakban aktív szteroid terápiát írnak elő: a műtét napján minden órában, majd naponta 4 alkalommal 2 héten át.

Komplikáció. A leggyakoribb: mérsékelt fájdalom és az elülső szegmens gyulladásának jelei. Súlyosabb (ritka): hosszantartó hipotenzió, a sklerák ritkítása, a szaruhártya-degeneráció, a retina elválasztása és a ciliáris test. Mivel az eljárás célja a fájdalom enyhítése, a lehetséges szövődmények nem hasonlíthatók össze a hagyományos szűrési beavatkozások utáni szövődményekkel.

Az eredmények a glaukóma típusától függenek. Néha meg kell ismételni ezt az eljárást. Még akkor is, ha a fájdalom enyhülése érhető el, a leggyakrabban nem kapcsolódik az intraokuláris nyomás kompenzálásához.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Trabekulэktomiya

Ezt a műtétet az intraokuláris nyomás csökkentésére használjuk, amikor egy fisztulát alakítunk ki a vizes humor kiáramlásához az elülső kamrából az altenon térbe. A fisztula lefedi a felületes szklerális szárnyat.

1. A tanítványt szűkíteni kell.
2. A kötőhártya fedelét és az alatta levő tenon-kapszulát bázissal elválasztjuk a limbushoz vagy a felső ívhez.
3. Engedje el az episklerális teret. A javasolt felületi szklerális szárny területét koaguláció határolja.
4. A vastagságot a vastagságának 2/3-án koagulációs jelekkel vágjuk le, ami egy 3 x 4 mm méretű háromszög vagy téglalap alakú scleralapkával fedett ágyat képez.
5. A felületi fedél leválik az átlátszó szaruhártya zónájába.
6. A paracentézist a felső temporális szegmensben végezzük.
7. Az elülső kamra nyitva van a sklerális szárny teljes szélességében.
8. A mély sclera rétegek (1,5x2 mm) egy lapát, Vannas ollóval vagy speciális lyukasztószerszámmal vannak kivágva. Végezze el a perifériás iridektómiát az írisz gyökér által a belső szklerális nyílásblokk megelőzésére.
9. A szklerális szárny lazán rögzítve van a szaruhártya dőlésszögénél levő varratokkal.
10. A varratok állíthatóak, hogy szükség esetén csökkentse a túlszűrést, és megakadályozza a sekély elülső kamra kialakulását.
11. Az elülső kamrát kiegyensúlyozott megoldással helyreállítják a paracentézis segítségével, ellenőrizve a létrehozott fisztula működését, és felismeri a szivárgási területeket a sklerális szárny alatt.
12. Konjunktív bemetszés varrott. A paracentézisen keresztül történő öntözést megismételjük a szűrő polc működésének ellenőrzésére és a külső szűrés kizárására.
13. Az 1% -os atropinoldat beadagolása.
14. A szteroid és az antibiotikum szubkonjunktív injekcióját az alsó kötőhártyában végezzük.

Trabekuláris és arckifejezések kombinációja

A trabekulektómiát és a fakoemulsifikációt ugyanazon kötőhártya és szklerális megközelítések révén hajthatjuk végre.

Vannas ollós mély blokk kivágás

1. Formálja a kötőhártya fedelét.
2. A sklerális lapka kivágja a 3,5x4 mm-es alapot a végtagra.
3. Írja be a "fako" tippet az elülső kamrába 2,8-3,2 mm szélességgel.
4. A hagyományos módszerrel végzett phacoemulsification.
5. Lágy intraokuláris lencsét implantálnak. Merev IOL esetén a kötőhártya és a szklerális szárny méretét a művelet kezdetén határozzuk meg.
6. A kivágott blokk mély rétegei a sklera.
7. Végezze el a perifériás iridectomiát.
8. Rögzítse a sklerális fedelet.
9. A varrási tenon kapszula és kötőhártya.

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Beteg viselkedés a glaukóma műtét után

Az antiglaukomák modern módszerei jelentősen csökkentik a posztoperatív szövődmények kockázatát, így a beteg néhány nappal a műtét után visszatérhet a normál életmódhoz. A látásélességtől függően előfordulhat, hogy a beteg egy ideig nem tud vezetni.

A zuhanyozás és a fej mosása (megdöntés nélkül) a műtét utáni harmadik napon megengedett.

A munkába való visszatérés kérdését egyénileg határozzák meg, a művelet hatékonyságától és a beteg szakmájától függően. A nehéz fizikai munka tilos.

Sokféle munkában, például az irodai munkában, lehetőleg hamarosan folytathatja ezt az újrakezdést, ha a nem működő szemnek elegendő vizuális funkciója van. Gondoskodni kell a sztereoszkópos látást igénylő helyzetekről.

[37], [38], [39], [40], [41], [42]

Komplikációk a glaukóma műtét után

• ciliochoroidális leválás, mivel a transzudátok felhalmozódnak a suprachoroid térben;
• sekély első kamera;
• alacsony intraokuláris nyomás;
• alacsony látás;
• alacsony intraokuláris nyomás - „a ciliáris test sokkja”.

Komplikációk kezelése

1. kórházi kezelés, koffein injekciók, szteroidok, midriatikumok, nyomáskötések a szűrési területen;
2. sebészeti beavatkozás - a sklerák hátsó trepanációja a ciliáris test lapos részének vetületein;
3. Fedorov szerint - új módokat kell létrehozni a folyadék kiáramlásához;
4. A CAAP - scleroangal rekonstrukciója 6 órán át történik, két szárnyat elválasztanak a limbuson - episcleres (ahol sok edény van) és egy mély szárnyat, majd egymásba cserélnek (felületi vaszkuláris plexusok kerülnek az elülső kamra nedvességébe);
5. belső sclerectomia (Fedorov szerint SHE) - a belső sclera-elváltozások reszekciója és kivágása.

[43], [44], [45]

A műtét utáni műtét utáni időszak a glaukóma után

1. legalább 2 hónapig tartó betegszabadság;
2. "Tanuló torna";
3. a posztoperatív iridociklitisz kezelése;
4. hátsó szinkémiával és hyphema-felszívódó terápiával;
5. hiperfiltráció esetén - a nyomókötél egy hengerrel naponta 2-3 órán keresztül;
6. elégtelen szűrés esetén - masszázs;
7. műtét után - helyi antibiotikus létesítmények, az első hetekben - gyulladáscsökkentő szerek a gyulladásos reakció mértékének megfelelő dózisokban. A nem szteroid gyulladáscsökkentő szereket gyakrabban alkalmazzák;
8. ha az intraokuláris nyomás a kezelés után néhány héttel magas marad, vagy ha az egyidejű antihipertenzív terápia miatt normális szinten tartják, akkor szükség van az öltések eltávolítására egy corneoscleralis alagútban;
9. az intraokuláris nyomás hosszú távú csökkenésével a látás súlyosan károsodhat, de a nyomás normalizálódása szinte minden esetben teljesen helyreáll.