A bronchiális asztma tünetei gyermekeknél

A legtöbb esetben a gyermekeknél a hörgőasztma atópiás formában jelentkezik. A hörgőasztma tipikus tünetei közé tartoznak az asztmás rohamok és a bronchoobstruktív szindróma. A hörgőelzáródás fő okai az ödéma és a hiperszekréció, valamint a hörgőizmok görcse.

A bronchospasmust klinikailag inkább száraz, rohamokban jelentkező köhögés, zajos légzés kilégzési nehézségekkel és száraz zihálás jellemzi.

A hörgők prevalenciájával és hiperszekréciójával különböző méretű nedves rales hallható.

Jellemző, hogy a hörgőasztma rohama során légszomj, légszomj, zihálás, rohamokban jelentkező köhögés nehezen váladó, viszkózus váladékkal. A kilégzés nehézkes. Súlyos hörgőasztma esetén mellkasi duzzanat és fulladás jelentkezik. Gyermekeknél, különösen fiatal korban, a hörgőasztma gyakran kombinálódik atópiás dermatitisszel, vagy idősebb korban (serdülőknél) allergiás nátha (szezonális vagy egész éves) tüneteivel.

A hörgőasztma tünetei gyakran éjszaka és különösen reggel jelentkeznek vagy fokozódnak. Súlyos hörgőasztma roham jelentkezik, kifejezett nehézlégzéssel, a járulékos izmok részvételével. Jellemző a lefekvési vonakodás. A gyermek ül, kezét a térdére támasztja. A nyaki vénák duzzanata figyelhető meg. A bőr sápadt, előfordulhat az orr-ajak közötti háromszög cianózisa és akrocianózisa. Ütés közben dobhártya-gyulladást, sípoló, zümmögő zihálást és különböző erősségű zihálást észlelnek a tüdőmezőkben.

Veszélyes állapotnak minősül a kilégzési csúcsáramlási sebesség csendes, enyhe és hirtelen, 35%-nál kisebb csökkenése.

Emfizémás tüdő figyelhető meg. A köpetürítés nehézkes. A köpet viszkózus, könnyű, üvegszerű. A szívhangok tompák. Tachycardia. A máj megnagyobbodhat.

A hörgőasztma külső légzésének funkciójának felmérésére meghatározzák a tüdő erőltetett létfontosságú kapacitását, az első másodpercben az erőltetett kilégzés térfogatát és a kilégzés csúcstérfogati sebességét, amelyeket hordozható áramlásmérőkkel határoznak meg. A hörgőreceptor-készülék reaktivitásának károsodásának mértékének felmérésére hisztaminnal és acetilkolinnal végzett inhalációs teszteket végeznek.

A remisszió időszakában, az elzáródás klinikai tüneteinek hiányában, spirometriával vagy a kényszerített létfontosságú kapacitás áramlási térfogat görbéjének vizsgálatával kell elvégezni a tüdőfunkció vizsgálatát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A bronchiális asztma diagnózisának klinikai és funkcionális kritériumai

Minden fokozatot a klinikai és funkcionális paraméterek bizonyos változásai jellemeznek. Fontos, hogy legalább egy, a többinél súlyosabb tünet jelenléte lehetővé teszi számunkra, hogy a gyermeket ebbe a kategóriába soroljuk. Érdemes megjegyezni, hogy az asztma súlyosságának ellenőrzésére szolgáló kritériumokat csak olyan esetekben szabad alkalmazni, amikor a beteg soha nem kapott gyulladáscsökkentő kezelést, vagy több mint 1 hónapja szedett asztmaellenes gyógyszereket. A betegség súlyosságának felmérésére szolgáló ezen megközelítést alkalmazzák a kezdeti terápia eldöntésére és az életviteli zavarok/korlátozottságok súlyosságának felmérésére az orvosi és szociális vizsgálat során.

A hörgőasztma súlyossági osztályozása (GINA, 2006)

Jellemzők	Súlyosság
	Időszakos	Kitartó
	Fény	Fény	Közepes fokozat	Nehéz
Nappali tünetek	<1 alkalommal hetente	>hetente egyszer, de	Napi	Napi
Éjszakai tünetek	<2 alkalommal havonta	>havonta 2 alkalommal	> Hetente 1 alkalommal	Gyakori tünetek
Fellángolások	Rövid lejáratú	Megzavarja az aktivitást és az alvást	Megzavarja az aktivitást és az alvást	Gyakori exacerbációk
FEV1 vagy PSV (a várható értékből)	>80%	>80%	60-80%	<60%
A PSV vagy az FEV1 változékonysága	<20%	<20-30%	>30%	>30%

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

A hörgőasztma osztályozása

A hörgőasztma osztályozása:

• etiológia szerint;
• súlyosság és kontrollszint szerint;
• a betegség időtartama szerint.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

A hörgőasztma osztályozása etiológia szerint

A betegség allergiás és nem allergiás formáit különböztetjük meg. Gyermekeknél az allergiás/atópiás hörgőasztma az esetek 90-95%-ában fordul elő. A nem allergiás asztma magában foglalja az asztma nem immun formáit. A specifikus környezeti ok-okozati tényezők keresése fontos az eliminációs intézkedések, és bizonyos helyzetekben (egyértelmű bizonyítékokkal az allergén expozíció, a betegség tünetei és az IgE-függő mechanizmus közötti összefüggésre) az allergén-specifikus immunterápia kijelöléséhez.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A bronchiális asztma tünetei a súlyosságtól függően

A GINA (2006) által bemutatott, a hörgőasztma súlyosságának osztályozása elsősorban a betegség klinikai és funkcionális paramétereire összpontosít (figyelembe kell venni a nappali és éjszakai tünetek számát naponta/hetente, a rövid hatású béta2-adrenerg agonisták alkalmazásának gyakoriságát, a kilégzési csúcsáramlási sebesség (PEF) vagy az első másodpercben mért erőltetett kilégzési térfogat (FEV1) értékeit, valamint a PEF napi ingadozását (variabilitás)). A hörgőasztma súlyossága azonban változhat. Az e patológiára jellemző klinikai és funkcionális rendellenességek mellett az asztma osztályozása figyelembe veszi a jelenlegi kezelés mennyiségét, a betegség kontrolljának mértékét és időtartamát.

Enyhe hörgőasztma

A rohamok gyakorisága legfeljebb havonta egyszer fordul elő. A rohamok epizodikusak, enyhék és gyorsan elmúlnak. Az éjszakai rohamok hiányoznak vagy ritkák. Az alvás- és testmozgástolerancia változatlan. A gyermek aktív. Az erőltetett kilégzési térfogat és a csúcs kilégzési áramlási sebesség a várható érték 80%-a vagy annál nagyobb. A bronchopatencia napi ingadozása nem haladja meg a 20%-ot.

A remissziós időszak alatt nincsenek tünetek, normális a légzési nehézség (FVD). A remisszió időtartama 3 hónap vagy több. A gyermekek fizikai fejlődése nem károsodik. A roham spontán, egyetlen adag hörgőtágító inhalációval vagy orális adagolással megszűnik.

Mérsékelt hörgőasztma

Rohamok havonta 3-4 alkalommal. A légzésfunkció jelentős károsodásával jár. Éjszakai rohamok hetente 2-3 alkalommal. Csökkent fizikai aktivitás toleranciája. Az erőltetett kilégzési térfogat és a kilégzési csúcsáramlási sebesség a várható érték 60-80%-a. A hörgőáteresztő képesség napi ingadozása 20-30%. Hiányos klinikai és funkcionális remisszió. A remissziós időszakok időtartama kevesebb, mint 3 hónap. A gyermekek fizikai fejlődése nem károsodik. A rohamokat hörgőtágítókkal (belélegzéssel és parenterálisan) enyhítik, a parenterális glükokortikoszteroidokat az indikációk szerint írják fel.

Súlyos hörgőasztma

Hetente többször vagy naponta jelentkező rohamok. A rohamok súlyosak, asztmás állapotok is előfordulhatnak. Éjszakai rohamok szinte naponta. A fizikai aktivitással szembeni tolerancia jelentősen csökken. Az erőltetett kilégzési térfogat és a csúcs kilégzési áramlási sebesség kevesebb, mint 60%. A bronchopatencia napi ingadozása több mint 30%. Hiányos klinikai és funkcionális remisszió (különböző súlyosságú légzési elégtelenség). A remisszió időtartama 1-2 hónap. A fizikai fejlődés késése és diszharmóniája lehetséges.

A rohamokat kórházi környezetben, gyakran az intenzív osztályon, hörgőtágítók parenterális adagolásával, glükokortikoszteroidokkal kombinálva állítják meg.

A szenzibilizáció spektrumának és a hörgők simaizmainak receptorkészülékének hibájának szintjének értékelését csak a remisszió időszakában végzik.

A remissziós időszak alatt ajánlott skarifikációs vizsgálatokat végezni a por, pollen és epidermális antigének szenzibilizációjának spektrumának meghatározására, vagy Prick teszteket feltételezett allergének esetén. A beteget a súlyosbodás és a remisszió időszakában a helyi gyermekorvos és pulmonológus figyeli meg és kezeli. A kórokozó antigénjének tisztázása érdekében a kerületi allergológus bőrteszteket végez. Az allergológus dönt a specifikus immunterápia szükségességéről és elvégzi azt. A pulmonológus és funkcionális diagnosztikai orvos megtanítja a beteg gyermekeket és szüleiket a csúcsáramlásmérés elvégzésére, és a vizsgálat eredményeit önmegfigyelési naplóba rögzíti.

A betegség időtartama szerinti osztályozás két időszakot biztosít - súlyosbodást és remissziót.

A hörgőasztma osztályozása a betegség időtartama szerint

A hörgőasztma súlyosbodása - fokozódó légszomj, köhögés, zihálás, mellkasi pangás vagy a felsorolt klinikai tünetek bármely kombinációjának epizódjai. Érdemes megjegyezni, hogy az asztmás betegeknél a kritériumoknak megfelelő tünetek jelenléte a betegség megnyilvánulása, nem pedig exacerbáció. Például, ha a betegnek napi tünetei vannak, hetente két éjszakai tünete, és az FEV1 = 80%, az orvos megállapítja, hogy a betegnek közepesen súlyos asztmája van, mivel a fentiek mindegyike kritériumként szolgál a betegség ezen formájára (és nem exacerbációként). Abban az esetben, ha a betegnek a meglévő tünetek mellett további (a meglévőn felüli) szüksége van rövid hatású hörgőtágítókra, a nappali és éjszakai tünetek száma megnő, súlyos légszomj lép fel, az asztma súlyosbodása állapítható meg, amelyet súlyosság szerint is osztályozni kell.

A hörgőasztma kontrollálása - a betegség tüneteinek megszüntetése az asztma jelenlegi alapvető gyulladáscsökkentő kezelésének hátterében. A teljes kontrollt (kontrollált asztmát) a GINA szakértői ma az asztma kezelésének fő céljának határozzák meg.

A hörgőasztma remissziója a betegség tüneteinek teljes hiányát jelenti az alapvető gyulladáscsökkentő kezelés lemondása mellett. Például az asztma súlyosságának megfelelő farmakoterápiás kezelés egy bizonyos ideig történő felírása a betegség klinikai tüneteinek csökkenéséhez (esetleg teljes eltűnéséhez) és a tüdő funkcionális paramétereinek helyreállításához vezet. Ezt az állapotot a betegség feletti kontrollként kell felfogni. Ha a tüdőfunkció változatlan marad, és a kezelés lemondása után sem jelentkeznek a hörgőasztma tünetei, remisszióról beszélhetünk. Meg kell jegyezni, hogy a betegség spontán remissziója néha előfordul gyermekeknél a pubertás alatt.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A kontroll szintjének meghatározása a hörgőasztma kezelésére adott válasz függvényében

Annak ellenére, hogy a hörgőasztma súlyosságának meghatározása szempontjából elsődleges fontosságúak a klinikai és funkcionális paraméterek, valamint a kezelés mennyisége, a betegség adott besorolása nem tükrözi a kezelésre adott választ. Így egy beteg közepesen súlyos asztmás tünetekkel fordulhat orvoshoz, aminek következtében mérsékelt perzisztáló hörgőasztmát diagnosztizálnak nála. Azonban egy ideig elégtelen gyógyszeres terápia esetén a betegség klinikai tünetei súlyos perzisztáló asztmának fognak megfelelni. Ezt figyelembe véve, a jelenlegi kezelés mennyiségének megváltoztatásáról szóló döntés meghozatalakor a GINA szakértői nemcsak a súlyosságot, hanem a betegség kontrolljának szintjét is megkülönböztetik.

Az asztma kontrolljának szintjei (GINA, 2006)

Jellemzők	Kontrollált asztma (a fentiek mindegyike)	Részben kontrollált asztma (bármilyen tünet 1 héten belül)	Kontrollálatlan asztma
Nappali tünetek	Nem (hetente <2 epizód)	>2 hetente
Tevékenységkorlátozás	Nem	Igen - bármilyen súlyosságú	Három vagy több, részben kontrollált asztma tünete jelentkezik bármely héten
Éjszakai tünetek/ébredések	Nem	Igen - bármilyen súlyosságú
Sürgősségi gyógyszerekre van szükség	Nem (heti 52 epizód)	>2 hetente
Tüdőfunkciós tesztek (FEV1 vagy PEF)	Norma	>80%-a az előrejelzettnek (vagy a beteg számára legjobbnak)
Fellángolások	Nem	Évente 1 vagy több	Bármely héten exacerbációval

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Allergiás és nem allergiás asztma diagnózisa gyermekeknél

Gyakori különbséget tenni a hörgőasztma allergiás és nem allergiás formái között, amelyeket specifikus klinikai és immunológiai tünetek jellemeznek. Az "allergiás asztma" kifejezést az immunológiai mechanizmusok által közvetített asztma alapfogalmaként használják. Amikor IgE-közvetített mechanizmusokra utaló jelek vannak (szenzibilizáció környezeti allergénekkel szemben, emelkedett szérum IgE-szint), IgE-közvetített asztmáról beszélnek. A legtöbb betegnél (tipikus atópiások - örökletes hajlamú gyermekek a magas IgE-termelésre, a tünetek első megnyilvánulása korán jelentkezik) az allergiás tünetek az atópiás asztmának tulajdoníthatók. Az IgE-közvetített asztmát azonban nem mindig nevezhetjük "atópiásnak". Egyes embereknél, akiket nem lehet atópiásnak leírni, nincs szenzibilizáció (korai életkorban) a gyakori allergénekkel szemben, és az IgE-közvetített allergia később alakul ki nagy dózisú allergéneknek való kitettség esetén, gyakran adjuvánsokkal, például dohányfüsttel kombinálva. Emiatt az "allergiás asztma" kifejezés tágabb, mint az "atópiás asztma". A nem allergiás változatban az allergén-specifikus antitestek nem mutathatók ki a vizsgálat során, a szérum IgE-szintje alacsony, és nincs más bizonyíték az immunológiai mechanizmusok szerepére a betegség patogenezisében.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]