Krónikus hörghurut - kezelés

A krónikus hörghurut krónikus gyulladásos folyamat a hörgőkben, melyet legalább 3 hónapig tartó köpetképződéssel járó köpet kísér, legalább 2 évig, miközben nincsenek olyan bronchopulmonális rendszeri és felső légúti betegségek, amelyek ezeket a tüneteket okozhatnák.

A krónikus hörghurut kezelését nagymértékben a betegség klinikai formája és lefolyásának jellemzői határozzák meg.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Krónikus hörghurut kezelési programja

1. A krónikus hörghurut etiológiai tényezőinek kiküszöbölése.
2. Bizonyos indikációk esetén fekvőbeteg-kezelés és ágynyugalom.
3. Terápiás táplálkozás.
4. Antibakteriális terápia a gennyes krónikus hörghurut súlyosbodásának időszakában, beleértve a gyógyszerek endobronchiális beadásának módszereit.
5. A hörgők vízelvezető funkciójának javítása: köptetők, hörgőtágítók, pozicionális vízelvezetés, mellkasi masszázs, gyógynövényes készítmény, heparin terápia, kalcitrinnel történő kezelés.
6. Méregtelenítő terápia gennyes hörghurut súlyosbodása esetén.
7. Légzési elégtelenség korrekciója: hosszú távú, alacsony áramlású oxigénterápia, hiperbárikus oxigénellátás, a vér extrakorporális membrán oxigénellátása, párásított oxigén belélegzése.
8. Pulmonális hipertónia kezelése krónikus obstruktív hörghurutban szenvedő betegeknél.
9. Immunmoduláló terápia és a helyi bronchopulmonális védekező rendszer működésének javítása.
10. A szervezet nem specifikus ellenállásának növekedése.
11. Fizioterápia, masszázs, légzőgyakorlatok, mozgásterápia.
12. Szanatóriumi és üdülőhelyi kezelés.

Az etiológiai tényezők kiküszöbölése

A krónikus hörghurut etiológiai tényezőinek kiküszöbölése nagymértékben lelassítja a betegség progresszióját, megakadályozza a betegség súlyosbodását és a szövődmények kialakulását.

Először is, kategorikusan le kell szokni a dohányzásról. Nagy jelentőséget tulajdonítanak a foglalkozási ártalmak (különböző típusú por, savas gőzök, lúgok stb.) kiküszöbölésének, a krónikus fertőzések gócainak (fül-orr-gégészetben stb.) alapos fertőtlenítésének. Nagyon fontos az optimális mikroklíma kialakítása a munkahelyen és otthon.

A betegség kezdetének és az azt követő súlyosbodásoknak a kedvezőtlen időjárási viszonyoktól való kifejezett függősége esetén célszerű egy kedvező, száraz és meleg éghajlatú régióba költözni.

A lokális hörgőtágulat kialakulásában szenvedő betegeknél gyakran sebészeti kezelést mutatnak. A gennyes fertőzés forrásának kiküszöbölése csökkenti a krónikus hörghurut exacerbációinak gyakoriságát.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Krónikus hörghurut fekvőbeteg-kezelése és ágynyugalom

A fekvőbeteg-kezelés és az ágynyugalom csak bizonyos betegcsoportok számára javallt a következő állapotok fennállása esetén:

• krónikus hörghurut súlyos exacerbációja, növekvő légzési elégtelenséggel, az aktív járóbeteg-ellátás ellenére;
• akut légzési elégtelenség kialakulása;
• akut tüdőgyulladás vagy spontán pneumothorax;
• a jobb kamrai elégtelenség megnyilvánulása vagy súlyosbodása;
• bizonyos diagnosztikai és terápiás eljárások (különösen bronchoszkópia) elvégzésének szükségessége;
• a sebészeti beavatkozás szükségessége;
• jelentős mérgezés és a gennyes hörghurutban szenvedő betegek általános állapotának jelentős romlása.

A krónikus hörghurutban szenvedő betegek fennmaradó része járóbeteg-ellátásban részesül.

Terápiás táplálkozás krónikus hörghurut esetén

A krónikus hörghurutban szenvedő betegeknek kiegyensúlyozott, elegendő vitamintartalmú étrend ajánlott. Célszerű nyers zöldségeket és gyümölcsöket, gyümölcsleveket, élesztőitalok fogyasztása az étrendben.

Krónikus hörghurut esetén, nagy mennyiségű köpet elválasztásával, fehérjeveszteség lép fel, dekompenzált pulmonális szívbetegség esetén pedig fokozott albuminveszteség figyelhető meg az érrendszerből a bél lumenébe. Ezeknél a betegeknél fehérjében gazdag étrendet, valamint albumin és aminosav-készítmények (poliamin, neframin, alvezin) intravénás csepegtető transzfúzióját mutatják be.

Dekompenzált pulmonális szívbetegség esetén a 10. számú diétát az energiaérték, a só és a folyadék korlátozásával, valamint a megnövekedett káliumtartalommal írják elő.

Súlyos hiperkapnia esetén a szénhidrátterhelés akut légzőszervi acidózist okozhat a fokozott szén-dioxid-képződés és a légzőközpont érzékenységének csökkenése miatt. Ebben az esetben 600 kcal-os hipokalorikus diéta alkalmazása javasolt szénhidrátmegvonással (30 g szénhidrát, 35 g fehérje, 35 g zsír) 2-8 héten keresztül. Pozitív eredményeket figyeltek meg túlsúlyos és normál testsúlyú betegeknél. Ezt követően napi 800 kcal-os diétát írnak elő. A krónikus hiperkapnia diétás kezelése meglehetősen hatékony.

Antibiotikumok krónikus hörghurut esetén

Az antibakteriális terápiát a gennyes krónikus hörghurut súlyosbodásának időszakában 7-10 napig végzik (néha súlyos és elhúzódó exacerbációval 14 napig). Ezenkívül antibakteriális terápiát írnak fel akut tüdőgyulladás kialakulásában krónikus hörghurut hátterében.

Antibakteriális szer kiválasztásakor a korábbi terápia hatékonyságát is figyelembe veszik. Az antibakteriális terápia hatékonyságának kritériumai a súlyosbodás során:

• pozitív klinikai dinamika;
• a köpet nyálkás jellege;

Az aktív fertőző és gyulladásos folyamat indikátorainak csökkenése és eltűnése (az ESR normalizálódása, a leukociták száma, a gyulladás biokémiai indikátorai).

Krónikus hörghurut esetén az alábbi antibakteriális szerek csoportjai alkalmazhatók: antibiotikumok, szulfonamidok, nitrofuránok, trichopol (metronidazol), antiszeptikumok (dioxidin), fitoncidok.

Az antibakteriális gyógyszerek aeroszolok formájában, orálisan, parenterálisan, endotracheálisan és endobronchiálisan adhatók be. Az antibakteriális gyógyszerek alkalmazásának utolsó két módja a leghatékonyabb, mivel lehetővé teszik, hogy az antibakteriális anyag közvetlenül behatoljon a gyulladás helyére.

Az antibiotikumokat a köpetflóra érzékenységének figyelembevételével írják fel (a köpetet Mulder-módszerrel kell vizsgálni, vagy a bronchoszkópia során nyert köpetet a flóra és az antibiotikumokkal szembeni érzékenység szempontjából kell megvizsgálni). Az antibakteriális terápia felírásához a bakteriológiai vizsgálat eredményeinek kézhezvétele előtt hasznos a Gram-festéssel végzett köpetmikroszkópia. Általában a hörgőkben a fertőző-gyulladásos folyamat súlyosbodását nem egy fertőző ágens okozza, hanem a legtöbb gyógyszerrel szemben gyakran rezisztens mikrobák társulása. Gyakran a kórokozók között Gram-negatív flóra és mikoplazma fertőzés is szerepel.

A krónikus hörghurut antibiotikumának helyes kiválasztását a következő tényezők határozzák meg:

• a fertőzés mikrobiális spektruma;
• a fertőző ágens érzékenysége a fertőzésre;
• az antibiotikum eloszlása és behatolása a köpetbe, a hörgőnyálkahártyába, a hörgőmirigyekbe és a tüdő parenchymába;
• citokinetika, azaz a gyógyszer sejten belüli felhalmozódásának képessége (ez fontos az „intracelluláris fertőző ágensek” - klamidia, legionella - okozta fertőzések kezelésében).

Yu. B. Belousov és munkatársai (1996) a következő adatokat szolgáltatják a krónikus hörghurut akut és súlyosbodásának etiológiájáról:

• Haemophilus influenzae 50%
• Streptococcus pneumoniae 14%
• Pseudomonas aeruginosa 14%
• Moraxella (Neiseria vagy Branhamella) catarrhalis 17%
• Staphylococcus aureus 2%
• Egyéb 3%

Yu. Novikov (1995) szerint a krónikus hörghurut súlyosbodásának fő kórokozói a következők:

• Streptococcus pneumoniae 30,7%
• Haemophilus influenzae 21%
• Str. haemolyticus 11%
• Staphylococcus aureus 13,4%
• Pseudomonas aeruginosa 5%
• Mikoplazma 4,9%
• Azonosítatlan kórokozó 14%

Krónikus hörghurut esetén gyakran vegyes fertőzést észlelnek: Moraxella catairhalis + Haemophilus influenzae.

ZV Bulatova (1980) szerint a krónikus hörghurut súlyosbodásában a vegyes fertőzés aránya a következő:

• mikrobák és mikoplazma - az esetek 31%-ában;
• mikrobák és vírusok - az esetek 21%-ában;
• mikrobák, mikoplazma vírusok - az esetek 11%-ában.

A fertőző ágensek toxinokat szabadítanak fel (például H. influenzae - peptidglikánok, lipooligoszacharidok; Str. pneumoniae - pneumolizin; P. aeruginosae - piocianin, ramnolipidek), amelyek károsítják a csillós hámot, lassítják a csillós rezgéseket, sőt a hörgőhám pusztulását is okozhatják.

Az antibakteriális terápia felírásakor a kórokozó típusának megállapítása után a következő körülményeket veszik figyelembe.

A H. influenzae rezisztens a béta-laktám antibiotikumokkal (penicillin és ampicillin) szemben, ami a TEM-1 enzim termelődésének köszönhető, amely lebontja ezeket az antibiotikumokat. Az eritromicin szintén hatástalan a H. influenzae ellen.

Az utóbbi időben beszámoltak a penicillinnel és számos más béta-laktám antibiotikummal, makroliddal és tetraciklinnel szemben rezisztens Str. pneumoniae törzsek jelentős terjedéséről.

Az M. catarrhal egy normál szaprofita flóra, de gyakran okozhat krónikus hörghurut súlyosbodását. A Moraxella egyik jellemzője, hogy nagymértékben képes a szájgarat sejtjeihez tapadni, és ez különösen jellemző a 65 év feletti, krónikus obstruktív hörghurutban szenvedőkre. A Moraxella leggyakrabban a krónikus hörghurut súlyosbodásának oka a magas légszennyezettségű területeken (kohászati és szénipar központjai). A Moraxella törzsek körülbelül 80%-a termel béta-laktámázokat. Az ampicillin és amoxicillin kombinált készítményei klavulánsavval és szulbaktámmal nem mindig hatékonyak a béta-laktámázt termelő Moraxella törzsekkel szemben. Ez a kórokozó érzékeny a szeptrimre, baktrimra, biszeptolra, és nagyon érzékeny a 4-fluorokinolonokra és az eritromicinre is (azonban a Moraxella törzsek 15%-a nem érzékeny rá).

Vegyes fertőzés (Moraxella + Haemophilus influenzae) esetén, amely β-laktamázokat termel, az ampicillin, az amoxicillin, a cefalosporinok (ceftriaxon, cefuroxim, cefaklor) hatástalanok lehetnek.

Krónikus hörghurut súlyosbodásában szenvedő betegek antibiotikumának kiválasztásakor P. Wilson (1992) ajánlásait lehet alkalmazni. Javasolja a következő betegcsoportok és ennek megfelelően az antibiotikum-csoportok azonosítását.

• 1. csoport - Korábban egészséges, vírusos hörghurut utáni állapotban lévő egyének. Ezeknél a betegeknél általában viszkózus, gennyes köpet alakul ki, az antibiotikumok nem hatolnak be jól a hörgők nyálkahártyájába. A betegeknek bőséges folyadékfogyasztást, köptetők és baktericid tulajdonságokkal rendelkező gyógynövényteák szedését kell javasolni. Ha azonban nincs hatás, antibiotikumokat, például amoxicillint, ampicillint, eritromicint és más makrolidokat, valamint tetraciklineket (doxiciklint) kell alkalmazni.
• 2. csoport – Krónikus hörghurutban szenvedő betegek, dohányosok. Rájuk ugyanazok az ajánlások vonatkoznak, mint az 1. csoportba tartozókra.
• 3. csoport - Krónikus hörghurutban szenvedő betegek, akik egyidejűleg súlyos szomatikus betegségekkel és a kórokozók rezisztens formáinak (moraxella, hemofil bacillus) jelenlétének nagy valószínűségével rendelkeznek. Ebben a csoportban béta-laktamáz-stabil cefalosporinok (cefaklór, cefixim), fluorokinolonok (ciprofloxacin, ofloxacin stb.), amoxicillin klavulánsavval ajánlottak.
• 4. csoport – Krónikus hörghurutban szenvedő betegek, akiknél hörgőtágulat vagy krónikus tüdőgyulladás lép fel, gennyes köpetürítéssel. Ugyanazokat a gyógyszereket alkalmazzák, amelyeket a 3. csoportba tartozó betegeknek ajánlottak, valamint ampicillint szulbaktámmal kombinálva. Ezenkívül aktív drenázsterápia és fizioterápia ajánlott. Hörgőtágulat esetén a hörgőkben leggyakrabban előforduló kórokozó a Haemophylus influenzae.

Sok krónikus hörghurutban szenvedő betegnél a betegség súlyosbodását a klamidia, a legionella és a mikoplazma okozza.

Ezekben az esetekben a makrolidok és kisebb mértékben a doxiciklin nagy hatékonyságúak. Különösen figyelemre méltóak a nagy hatékonyságú makrolidok, az ozitromicin (sumamed) és a roxitromicin (rulid), valamint a rovamicin (spiramicin). Orális adagolás után ezek a gyógyszerek jól behatolnak a hörgőrendszerbe, hosszú ideig elegendő koncentrációban maradnak a szövetekben, és felhalmozódnak a polimorfonukleáris neutrofilekben és az alveoláris makrofágokban. A fagociták ezeket a gyógyszereket a fertőző és gyulladásos folyamat helyére szállítják. A roxitromicint (rulid) naponta kétszer 150 mg, azitromicint (sumamed) naponta egyszer 250 mg, a rovamicint (spiramicin) pedig naponta háromszor 3 millió NE szájon át szedve írják fel. A kezelés időtartama 5-7 nap.

Antibiotikumok felírásakor figyelembe kell venni a gyógyszerek egyéni toleranciáját, ez különösen igaz a penicillinre (súlyos hörgőgörcsös szindróma esetén nem szabad felírni).

Az aeroszolos antibiotikumokat jelenleg ritkán használják (az antibiotikumos aeroszol hörgőgörcsöt válthat ki, ráadásul ennek a módszernek a hatása nem nagy). Leggyakrabban az antibiotikumokat belsőleg és parenterálisan alkalmazzák.

Gram-pozitív coccus flóra kimutatásakor a leghatékonyabb kezelés félszintetikus penicillinekkel történik, főként kombinálva (ampiox 0,5 g naponta 4-szer intramuszkulárisan vagy orálisan), vagy cefalosporinokkal (kefzol, cephalexin, claforan 1 g naponta 2-szer intramuszkulárisan), Gram-negatív coccus flórával - aminoglikozidokkal (gentamicin 0,08 g naponta 2-szer intramuszkulárisan vagy amikacin 0,2 g naponta 2-szer intramuszkulárisan), karbenicillinnel (1 g intramuszkulárisan naponta 4-szer) vagy a legújabb generációs cefalosporinokkal (fortum 1 g naponta 3-szor intramuszkulárisan).

Bizonyos esetekben hatékonyak lehetnek a széles spektrumú antibiotikumok, a makrolidok (eritromicin 0,5 g naponta 4-szer szájon át, oleandomicin 0,5 g naponta 4-szer szájon át vagy intramuszkulárisan, ericiklin - eritromicin és tetraciklin kombinációja - 0,25 g-os kapszulákban, 2 kapszula naponta 4-szer szájon át), tetraciklinek, különösen a nyújtott hatóanyag-leadásúak (metaciklin vagy rondomicin 0,3 g naponta 2-szer szájon át, doxiciklin vagy vibramicin 0,1 g-os kapszulákban naponta 2-szer szájon át).

Így a modern koncepciók szerint a krónikus hörghurut súlyosbodásának kezelésében az első vonalbeli gyógyszerek az ampicillin (amoxicillin), beleértve a béta-laktámáz inhibitorokkal (klavulánsav Augmentin, Amoxiclav vagy szulbaktám Unasin, Sulacillin) kombinálva is, a második vagy harmadik generációs orális cefalosporinokat, fluorokinolon gyógyszereket. Ha gyanú merül fel a mikoplazmák, a klamidia, a legionella szerepével a krónikus hörghurut súlyosbodásában, célszerű makrolid antibiotikumokat (különösen azitromicint - sumamed, roxitromicint - rulid) vagy tetraciklineket (doxiciklin stb.) alkalmazni. A makrolidok és a tetraciklinek együttes alkalmazása is lehetséges.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Szulfanilamid gyógyszerek krónikus hörghurut kezelésére

A szulfanilamid gyógyszereket széles körben alkalmazzák krónikus hörghurut akut eseteiben. Kemoterápiás aktivitást mutatnak a Gram-pozitív és nem-negatív flórával szemben. Általában nyújtott hatóanyag-leadású gyógyszereket írnak fel.

Biszeptol 0,48 g-os tablettákban. Szájon át, 2 tabletta naponta kétszer.

Sulfaton 0,35 g-os tablettákban. Az első napon 2 tablettát kell felírni reggel és este, a következő napokon 1 tablettát reggel és este.

Szulfamonometoxin 0,5 g-os tablettákban. Az első napon 1 g-ot írnak fel reggel és este, a következő napokon 0,5 g-ot reggel és este.

A szulfadimetoxint ugyanúgy írják fel, mint a szulfamonometoxint.

Nemrégiben megállapították, hogy a szulfonamidok negatív hatással vannak a csillós hám működésére.

Nitrofurán gyógyszerek

A nitrofurán gyógyszerek széles spektrumú hatásúak. A furazolidont főként napi négyszer 0,15 g-ban, étkezés után írják fel. A metronidazol (Trichopolum), egy széles spektrumú gyógyszer, napi négyszer 0,25 g-os tablettákban is alkalmazható.

Antiszeptikumok

A széles spektrumú antiszeptikumok közül a dioxidin és a furacilin érdemel a legnagyobb figyelmet.

A dioxidin (0,5%-os oldat 10 és 20 ml intravénás beadásra, 1%-os oldat 10 ml-es ampullákban üreges és endobronchiális beadásra) széleskörű antibakteriális hatású gyógyszer. 10 ml 0,5%-os oldat 10-20 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban lassan intravénásan adagolandó. A dioxidint széles körben alkalmazzák aeroszolos inhalációk formájában is - 10 ml 1%-os oldat inhalációnként.

[ 12 ], [ 13 ]

Fitoncid készítmények

A fitoncidok közé tartozik a klorofillipt, egy eukaliptusz levelekből készült készítmény, amely kifejezett antisztafilokokkusz hatással rendelkezik. 1%-os alkoholos oldatot szájon át, naponta 3-szor 25 cseppet kell bevenni. Intravénásan lassan adagolható, 2 ml 0,25%-os oldat 38 ml steril izotóniás nátrium-klorid-oldatban.

A fitoncidok közé tartozik a fokhagyma is (belélegzéssel vagy szájon át szedve).

Endobronchiális higiénia

Az endobronchiális fertőtlenítést endotracheális infúziókkal és fibrobronchoszkópiával végzik. Az endobronchiális fertőtlenítés legegyszerűbb módszere a gégefecskendővel vagy gumikatéterrel végzett endotracheális infúzió. Az infúziók számát az eljárás hatékonysága, a váladék mennyisége és a gennyesedés súlyossága határozza meg. Általában először 30-50 ml 37 °C-ra melegített izotóniás nátrium-klorid-oldatot injektálnak a légcsőbe. A váladék kiköpése után antiszeptikumokat adnak be:

• furacilin oldat 1:5000 - kis adagokban, 3-5 ml-es adagokban belélegzés közben (összesen 50-150 ml);
• dioxidin oldat - 0,5%-os oldat;
• Kalanchoe lé 1:2 arányban hígítva;
• Bronchoecgasis jelenlétében 3-5 ml antibiotikum oldat adható be.

A helyi érzéstelenítésben végzett szálas bronchoszkópia is hatékony. A hörgőfa fertőtlenítésére a következőket alkalmazzák: 1:5000 hígítású furacilin oldat; 0,1%-os furagin oldat; 1%-os rivanol oldat; 1%-os klorofillipt oldat 1:1 hígításban; dimexid oldat.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Aeroszolterápia

A fitoncidokkal és antiszeptikumokkal végzett aeroszolterápia ultrahangos inhalátorokkal végezhető. Ezek egyenletes aeroszolokat hoznak létre optimális részecskeméretű, amelyek behatolnak a hörgőfa perifériás szakaszaiba. Az aeroszolok formájában lévő gyógyszerek alkalmazása biztosítja azok magas helyi koncentrációját és egyenletes eloszlását a hörgőfában. Az aeroszolok segítségével belélegezhetők antiszeptikumok: furacilin, rivanol, klorofillipt, hagyma- vagy fokhagymalé (0,25%-os novokain oldattal 1:30 arányban hígítva), fenyőforrázat, vörösáfonya levélkondenzátum, dioxidin. Az aeroszolterápia után testtartásjavító drenázst és vibrációs masszázst végeznek.

Az utóbbi években a bioparoxokobtál aeroszolos készítményt ajánlják krónikus hörghurut kezelésére. Egyetlen hatóanyagot tartalmaz, a fusafungint, egy gombás eredetű készítményt, amely antibakteriális és gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik. A fusanfungin elsősorban a Gram-pozitív coccusok (staphylococcusok, streptococcusok, pneumococcusok), valamint az intracelluláris mikroorganizmusok (mycoplasma, legionella) ellen hatásos. Ezenkívül gombaellenes hatással is rendelkezik. White (1983) szerint a fusafungin gyulladáscsökkentő hatása a makrofágok oxigéngyök-termelésének elnyomásával jár. A bioparoxot adagolt inhaláció formájában alkalmazzák - 4 lélegzetvétel 4 óránként 8-10 napig.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

A hörgők vízelvezető funkciójának javítása

A hörgők drenázsfunkciójának helyreállítása vagy javítása nagy jelentőséggel bír, mivel elősegíti a klinikai remisszió kialakulását. Krónikus hörghurutban szenvedő betegeknél a hörgőkben megnő a nyákképző sejtek és a köpet száma, megváltozik annak jellege, viszkózusabbá és sűrűbbé válik. A nagy mennyiségű köpet és viszkozitásának növekedése megzavarja a hörgők drenázsfunkcióját, a ventiláció-perfúziós kapcsolatokat, csökkenti a helyi bronchopulmonális védekező rendszer aktivitását, beleértve a helyi immunológiai folyamatokat is.

A hörgők vízelvezető funkciójának javítására köptetőket, testtartást segítő vízelvezetést, hörgőtágítókat (bronchospasztikus szindróma jelenlétében) és masszázst alkalmaznak.

Köptetők, gyógynövények

A BE Votchal definíciója szerint a köptetők olyan anyagok, amelyek megváltoztatják a köpet tulajdonságait és elősegítik annak kiürülését.

A köptetőknek nincs általánosan elfogadott osztályozása. Célszerű a hatásmechanizmusuk szerint osztályozni őket (VG Kukes, 1991).

A köptetők osztályozása

1. Köptetést elősegítő szerek:
   • reflexszerűen ható gyógyszerek;
   • felszívódó gyógyszerek.
2. Mukolitikus (vagy szekretolitikus) gyógyszerek:
   • proteolitikus gyógyszerek;
   • SH-csoporttal rendelkező aminosav-származékok;
   • mukoregulátorok.
3. A nyálkahártya-váladék rehidratálói.

A köpet hörgőváladékból és nyálból áll. Normális esetben a hörgőnyálka összetétele a következő:

• víz oldott nátrium-, klór-, foszfor-, kalciumionokkal (89-95%); a köpet állaga a víztartalomtól függ, a köpet folyékony része szükséges a mukociliáris transzport normális működéséhez;
• oldhatatlan makromolekuláris vegyületek (nagy és kis molekulatömegű, semleges és savas glikoproteinek - mucinok), amelyek meghatározzák a szekréció viszkózus jellegét - 2-3%;
• komplex plazmafehérjék - albuminok, plazma glikoproteinek, A, G, E osztályú immunglobulinok;
• antiproteolitikus enzimek - 1-antikimotrilzin, 1-α-antitripszin;
• lipidek (0,3-0,5%) - alveolusokból és hörgőkből származó felületaktív anyag foszfolipidjei, gliceridek, koleszterin, szabad zsírsavak.

[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Hörgőtágítók krónikus hörghurut esetén

A krónikus obstruktív hörghurut kezelésére bronchodilatátorokat alkalmaznak.

A krónikus obstruktív hörghurut a hörgők krónikus, diffúz, nem allergiás gyulladása, amely a tüdő szellőzésének és az obstruktív típusú gázcsere progresszív károsodásához vezet, és köhögésben, légszomjban és köpetürítésben nyilvánul meg, amelyek nem kapcsolódnak más szervek és rendszerek károsodásához (Az Orosz Pulmonológusok Kongresszusának konszenzusa a krónikus obstruktív hörghurutról, 1995). A krónikus obstruktív hörghurut előrehaladtával tüdőemfizéma alakul ki, amelynek okai között szerepel a kimerültség és a proteázgátlók termelésének károsodása.

A hörgőelzáródás fő mechanizmusai:

• hörgőgörcs;
• gyulladásos ödéma, a hörgőfal beszűrődése a betegség súlyosbodása során;
• a hörgőizmok hipertrófiája;
• hiperkrinia (megnövekedett köpetmennyiség) és diszkrinia (a köpet reológiai tulajdonságainak megváltozása, viszkózussá, sűrűvé válik);
• a kis hörgők összeomlása kilégzés közben a tüdő rugalmas tulajdonságainak csökkenése miatt;
• a hörgőfal fibrózisa, lumenük elzáródása.

A hörgőtágítók a hörgőgörcs megszüntetésével javítják a hörgők átjárhatóságát. Ezenkívül a metilxantinok és a béta2-agonisták serkentik a csillós hám működését és fokozzák a köpetürítést.

A hörgőtágítókat a hörgőáteresztő képesség napi ritmusának figyelembevételével írják fel. Hörgőtágítóként szimpatomimetikus szereket (béta-adrenerg receptor stimulánsokat), antikolinerg szereket, purinszármazékokat (foszfodiészteráz inhibitorokat) - metilxantinokat használnak.

A szimpatomimetikus szerek stimulálják a béta-adrenerg receptorokat, ami fokozott adenil-cikláz aktivitáshoz, cAMP felhalmozódásához, majd hörgőtágító hatáshoz vezet. Használjon efedrint (stimulálja a béta-adrenerg receptorokat, ami hörgőtágulatot biztosít, valamint az alfa-adrenerg receptorokat, ami csökkenti a hörgőnyálkahártya duzzanatát) 0,025 g naponta 2-3 alkalommal, kombinált gyógyszerként teofedrint 1/2 tablettát naponta 2-3 alkalommal, bronholitint (kombinált gyógyszer, amelynek 125 g-ja 0,125 g glaucint, 0,1 g efedrint, zsályaolajat és 0,125 g citromsavat tartalmaz) 1 evőkanál naponta 4 alkalommal. A bronholitin hörgőtágító, köhögéscsillapító és köptető hatást fejt ki.

Különösen fontos az efedrin, teofedrin és broncholitin felírása a kora reggeli órákban, mivel ekkor a hörgőelzáródás csúcspontja.

Ezekkel a gyógyszerekkel történő kezelés során mellékhatások jelentkezhetnek mind a béta1 (tachycardia, extrasystole), mind az alfa-adrenerg receptorok (artériás magas vérnyomás) stimulációjával összefüggésben.

E tekintetben a legnagyobb figyelmet a szelektív béta2-adrenerg stimulánsoknak szentelik (szelektíven stimulálják a béta2-adrenerg receptorokat, és gyakorlatilag nincs hatásuk a béta1-adrenerg receptorokra). Általában szolbutamolt, terbutalint, ventolint, beroteket, valamint a részlegesen béta2-szelektív stimuláns asztmopentet használnak. Ezeket a gyógyszereket adagoló aeroszolok formájában, napi 4 alkalommal 1-2 belégzéssel alkalmazzák.

A béta-adrenerg receptor stimulánsok hosszan tartó alkalmazásával tachyphylaxis alakul ki - a hörgők érzékenységének csökkenése és a hatás csökkenése, amit a béta2-adrenerg receptorok számának csökkenése magyaráz a hörgők simaizmainak membránjain.

Az utóbbi években hosszú hatástartamú béta2-adrenerg stimulánsok (hatástartam kb. 12 óra) kerültek alkalmazásba - szalmeterol, fortemol adagolt aeroszolok formájában, napi 2-szer 1-2 belégzés, spiropent 0,02 mg naponta 2-szer szájon át. Ezek a gyógyszerek kisebb valószínűséggel okoznak tachyphylaxist.

A purinszármazékok (metilxantinok) gátolják a hörgők foszfodiészterázát (ez elősegíti a cAMP felhalmozódását) és adenozinreceptorait, ami hörgőtágulatot okoz.

Súlyos hörgőelzáródás esetén az eufillint 10 ml 2,4%-os oldatban, 10 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban intravénásan, nagyon lassan, intravénásan csepegtetve kell beadni a hatás meghosszabbítása érdekében - 10 ml 2,4%-os eufillin-oldatot 300 ml izotóniás nátrium-klorid-oldatban.

Krónikus hörgőelzáródás esetén az eufillin készítményeket napi 3-4 alkalommal 0,15 g-os tablettákban, étkezés után szájon át vagy alkoholos oldatok formájában lehet alkalmazni, amelyek jobban felszívódnak (eufillin - 5 g, 70%-os etil-alkohol - 60 g, desztillált víz - legfeljebb 300 ml, napi 3-4 alkalommal 1-2 evőkanál).

Különösen érdekesek a hosszan tartó teofillin-készítmények, amelyek 12 órán át hatnak (naponta kétszer szedve) vagy 24 órán át (naponta egyszer szedve). A Theodur, theolong, theobilong, theotard készítményeit naponta kétszer 0,3 g-ban írják fel. Az unifillin a nap folyamán egyenletes teofillinszintet biztosít a vérben, és naponta egyszer 0,4 g-ban írják fel.

A hörgőtágító hatás mellett a nyújtott hatóanyag-leadású teofillinek a következő hatásokat is okozzák hörgőelzáródás esetén:

• csökkentse a nyomást a tüdőartériában;
• serkenti a mukociliáris clearance-t;
• javítja a rekeszizom és más légzőizmok összehúzódási képességét;
• serkenti a glükokortikoidok felszabadulását a mellékvesék által;
• vízhajtó hatásúak.

A teofillin átlagos napi adagja nemdohányzóknál 800 mg, dohányzóknál 1100 mg. Ha a beteg korábban nem szedett teofillin készítményeket, akkor a kezelést kisebb adagokkal kell kezdeni, fokozatosan (2-3 nap elteltével) növelve azokat.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Antikolinerg szerek

Perifériás M-antikolinerg szereket alkalmaznak; ezek blokkolják az acetilkolin receptorokat, és ezáltal elősegítik a hörgőtágulatot. Előnyben részesítik az antikolinerg szerek inhalációs formáit.

Az antikolinerg szerek krónikus obstruktív hörghurutban történő szélesebb körű alkalmazását alátámasztó érvek a következő körülmények:

• Az antikolinerg szerek ugyanolyan mértékben okoznak hörgőtágulatot, mint a béta2-adrenerg stimulánsok, és néha még kifejezettebbek is;
• az antikolinerg szerek hatékonysága még hosszan tartó használat esetén sem csökken;
• A beteg életkorának növekedésével, valamint a tüdőemfizéma kialakulásával a hörgőkben lévő béta2-adrenerg receptorok száma fokozatosan csökken, és ennek következtében a béta2-adrenerg receptor stimulánsok hatékonysága csökken, miközben a hörgők érzékenysége az antikolinerg szerek hörgőtágító hatására továbbra is fennáll.

Az ipratropium-bromidot (Atrovent) adagolt aeroszol formájában, napi 3-szor 1-2 belégzés formájában alkalmazzák, az oxitropium-bromidot (Oxyvent, Ventilate) hosszú hatású antikolinerg szerként, napi 2-szer 1-2 belégzésben (általában reggel és lefekvés előtt), ha nincs hatás, naponta 3-szor. A gyógyszerek gyakorlatilag mellékhatásmentesek. 30-90 perc elteltével hörgőtágító hatást mutatnak, és nem a fulladásos roham enyhítésére szolgálnak.

Az antikolinerg szerek (hörgőtágító hatás hiányában) béta2-adrenerg stimulánsokkal kombinálva is felírhatók. Az atrovent és a béta2-adrenerg stimuláns fenoterol (berotek) kombinációja adagolt aeroszol formájában kapható, berodual formájában, amelyet napi 3-4 alkalommal 1-2 adagban (1-2 belégzés) alkalmaznak. Az antikolinerg szerek és a béta2-agonisták egyidejű alkalmazása fokozza a hörgőtágító terápia hatékonyságát.

Krónikus obstruktív hörghurut esetén a hörgőtágító gyógyszerekkel végzett alapterápiát egyénileg kell kiválasztani a következő elvek szerint:

• a maximális hörgőtágulat elérése érdekében a nap folyamán az alapterápiát a hörgőelzáródás cirkadián ritmusának figyelembevételével választják ki;
• Az alapterápia kiválasztásakor a hörgőtágítók hatékonyságának szubjektív és objektív kritériumai vezérlik őket: az erőltetett kilégzési térfogat 1 s alatt vagy a csúcs kilégzési áramlási sebesség l/percben (egyéni csúcsáramlásmérővel mérve);

Mérsékelt hörgőelzáródás esetén a hörgők átjárhatósága javítható teofedrin kombinált gyógyszerrel (amely más komponensekkel együtt teofillint, belladonnát, efedrint is tartalmaz) 1/2, 1 tabletta naponta 3-szor, vagy a következő összetételű porok bevételével: efedrin 0,025 g, platyfimin 0,003 g, eufillin 0,15 g, papaverin 0,04 g (1 por naponta 3-4 alkalommal).

A krónikus obstruktív hörghurut kezelésére a következő taktikákat ajánljuk.

Az első vonalbeli gyógyszerek az ipratrotum-bromid (atrovent) vagy az oxitropium-bromid; ha az inhalációs antikolinerg szerekkel végzett kezelés nem hatásos, béta2-adrenerg receptor stimulánsokat (fenoterol, szalbutamol stb.) adnak hozzá, vagy a kombinált gyógyszert, a berodualt alkalmazzák. A jövőben, ha nincs hatás, ajánlott a korábbi szakaszokhoz hosszan tartó teofillineket hozzáadni, majd a glükokortikoidok inhalációs formáit (az Ingacort (flunizolid-hemihidrát) a leghatékonyabb és legbiztonságosabb; ha ez nem áll rendelkezésre, Becotide-ot alkalmaznak, és végül, ha a kezelés korábbi szakaszai hatástalanok, rövid orális glükokortikoid-kúrákat alkalmaznak. OV Aleksandrov és ZV Vorobyova (1996) a következő sémát tartják hatékonynak: a prednizolont fokozatosan, 3 nap alatt 10-15 mg-ra emelik, majd az elért adagot 5 napig alkalmazzák, majd 3-5 nap alatt fokozatosan csökkentik. A glükokortikoidok felírásának szakasza előtt célszerű gyulladáscsökkentő gyógyszereket (Intal, Tayled) hozzáadni a hörgőtágítókhoz, amelyek csökkentik a hörgőfal duzzanatát és a hörgőelzáródást.

A glükokortikoidok orális adagolása természetesen nem kívánatos, de súlyos hörgőelzáródás esetén a fenti hörgőtágító terápia hatásának hiányában szükségessé válhat az alkalmazásuk.

Ezekben az esetekben előnyösebb rövid hatású gyógyszereket, azaz prednizolont, urbazont alkalmazni, próbáljon meg kis napi adagokat (napi 3-4 tabletta) alkalmazni rövid ideig (7-10 napig), majd térjen át a fenntartó adagokra, amelyeket célszerű reggel, szakaszosan felírni (kétnaponta kétszeres fenntartó adag). A fenntartó adag egy része helyettesíthető becotid, ingacort inhalációjával.

A krónikus obstruktív hörghurut differenciált kezelését célszerű elvégezni a külső légzésfunkció károsodásának mértékétől függően.

A krónikus obstruktív hörghurut három súlyossági foka létezik az első másodpercben mért erőltetett kilégzési térfogat (FEV1) alapján:

• enyhe - FEV1 egyenlő vagy kevesebb, mint 70%;
• átlagos - FEV1 50-69%-on belül;
• súlyos - FEV1 kevesebb, mint 50%.

Pozicionális vízelvezetés

A pozicionális (posturális) drenázs egy bizonyos testhelyzet alkalmazása a jobb köptetés érdekében. A pozicionális drenázst krónikus hörghurutban (különösen gennyes formában) szenvedő betegeknél végzik, akiknél csökkent a köhögési reflex vagy túl viszkózus a váladék. Endotracheális infúziók vagy aeroszol formájában lévő köptetők bevezetése után is ajánlott.

Naponta kétszer (reggel és este, de gyakrabban is elvégezhető) végzik, miután előzetesen hörgőtágítókat és köptetőket (általában termopszis, martilapu, vadrozmaring, útifű infúzióját), valamint forró hársfateát fogyasztottak. 20-30 perc elteltével a beteg felváltva olyan pozíciókat vesz fel, amelyek elősegítik a köpet maximális kiürülését a tüdő egyes szegmenseiből a gravitáció hatására, és „áramlanak” a köhögési reflexogén zónákba. Minden pozícióban a beteg először 4-5 mély, lassú légzést végez, orron át belélegzi a levegőt, és összeszorított ajkakon keresztül kilégzi; majd egy lassú, mély lélegzetvétel után 3-4-szer, 4-5-ször köhög. Jó eredményt érnek el, ha a drenázs pozíciókat a lecsapolt szegmensek feletti mellkas vibrációjának különböző módszereivel, vagy kilégzéskor kézzel történő nyomásával, masszázzsal kombinálják, elég erőteljesen végezve.

A poszturális drenázs ellenjavallt hemoptysis, pneumothorax, illetve a beavatkozás során fellépő jelentős nehézlégzés vagy hörgőgörcs esetén.

Masszázs krónikus hörghurut esetén

A masszázs a krónikus hörghurut komplex terápiájának része. Elősegíti a köptetést és hörgőlazító hatású. Klasszikus, szegmentális és pontmasszázst alkalmaznak. Az utóbbi masszázstípus jelentős hörgőlazító hatást válthat ki.

Heparin terápia

A heparin megakadályozza a hízósejtek degranulációját, fokozza az alveoláris makrofágok aktivitását, gyulladáscsökkentő, antitoxikus és diuretikus hatású, csökkenti a pulmonális hipertóniát, és elősegíti a köptetést.

A krónikus hörghurutban a heparin főbb indikációi a következők:

• reverzibilis hörgőelzáródás jelenléte;
• pulmonális hipertónia;
• légzési elégtelenség;
• aktív gyulladásos folyamat a hörgőkben;
• ICE-sivdrom;
• a köpet viszkozitásának jelentős növekedése.

A heparint napi 3-4 alkalommal 5000-10 000 NE dózisban írják fel a has bőre alá. A gyógyszer ellenjavallt vérzéses szindróma, hemoptysis és peptikus fekély esetén.

A heparinnal történő kezelés időtartama általában 3-4 hét, majd fokozatosan csökkentett egyszeri adaggal kell leállítani a kezelést.

A kalcitonin használata

1987-ben V. V. Namestnikova javasolta a krónikus hörghurut kolcitrinnel történő kezelését (a kalcitrin a kalcitonin injekciós gyógyszerformája). Gyulladáscsökkentő hatású, gátolja a mediátorok felszabadulását a hízósejtekből, és javítja a hörgők átjárhatóságát. Obstruktív krónikus hörghurut esetén aeroszolos inhaláció formájában alkalmazzák (1-2 E 1-2 ml vízben 1 inhalációnként). A kezelés időtartama 8-10 inhaláció.

Méregtelenítő terápia

A gennyes hörghurut súlyosbodásának időszakában méregtelenítés céljából 400 ml hemodez intravénás csepegtetőinfúzióját alkalmazzák (súlyos allergia, hörgőgörcsös szindróma esetén ellenjavallt), izotóniás nátrium-klorid-oldatot, Ringer-oldatot, 5%-os glükózoldatot. Ezenkívül bőséges folyadékfogyasztás (áfonyalé, csipkebogyó-főzet, hársfatea, gyümölcslevek) ajánlott.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Légzési elégtelenség korrekciója

A krónikus obstruktív hörghurut és a tüdőemfizéma progressziója krónikus légzési elégtelenség kialakulásához vezet, ami a beteg életminőségének és fogyatékosságának romlásának fő oka.

A krónikus légzési elégtelenség a szervezet olyan állapota, amelyben a külső légzőrendszer károsodása miatt vagy a vér normál gázösszetételének fenntartása nem biztosított, vagy elsősorban a külső légzőrendszer, a szív- és érrendszer, a vérszállító rendszer és a szövetek anyagcsere-folyamatainak kompenzációs mechanizmusainak aktiválásával érhető el.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]