A fiatalkori krónikus artritisz kezelése

Javallatok más szakemberekkel való konzultációra

• Minden ízületi károsodásban és csökkent látásélességben szenvedő betegnek szemészeti konzultáció ajánlott.
• Cushing-szindróma és növekedési zavarok esetén endokrinológus konzultációja javasolt.
• Krónikus fertőzés gócainak jelenlétében az orrnyálkahártyában otolaryngológussal való konzultáció javasolt.
• Fogszuvasodás, állkapocs-, fog- és harapásnövekedési rendellenességek esetén fogorvos vagy fogszabályozó szakorvos konzultációja javasolt.
• Pozitív Mantoux-reakció és nyirokcsomó-elváltozás esetén fizioterapeutával kell konzultálni.
• Hematológussal vagy onkológussal való konzultáció javasolt ossalgia, tartós ízületi fájdalom, súlyos általános állapot oligoartritisz jelenlétében, súlyos szisztémás manifesztációk hematológiai rendellenességekkel.
• Ortopéd szakorvosi konzultáció javasolt ízületi funkcionális elégtelenség, csontnövekedési zavar, szubluxációk esetén, valamint rehabilitációs intézkedések kidolgozásához.
• Többszörös kisebb fejlődési rendellenességek és kötőszöveti diszplázia szindróma esetén genetikai konzultáció javasolt.

Kórházi kezelés indikációi

A kórházi kezelés indikációi az alábbiakban találhatók:

• szisztémás manifesztációk kialakulása (láz, szív- és tüdőkárosodás);
• az ízületi szindróma súlyos súlyosbodása;
• immunszuppresszív gyógyszerek kiválasztása;
• hatástalanság az exacerbáció járóbeteg-kezelésében;
• interkurrens fertőzés hozzáadása;
• kétségek a megállapított diagnózis helyességével kapcsolatban;
• rehabilitációs intézkedések végrehajtása az ízületi szindróma súlyosbodásának időszakaiban (különösen a csípőízületek károsodása esetén).

A diagnózis megerősítését és a kezelési taktika kiválasztását egy speciális gyermekgyógyászati reumatológiai osztályon végzik.

A fiatalkori reumatoid artritisz kezelésének céljai

• A folyamat gyulladásos és immunológiai aktivitásának elnyomása.
• A szisztémás manifesztációk és az ízületi szindróma enyhítése.
• Az ízületek funkcionális kapacitásának megőrzése.
• Az ízületi károsodás és a beteg rokkantságának megelőzése vagy lassítása.
• Remisszió elérése.
• A betegek életminőségének javítása.
• A terápia mellékhatásainak minimalizálása.

A fiatalkori reumatoid artritisz nem gyógyszeres kezelése

A juvenilis reumatoid artritisz súlyosbodásának időszakaiban a gyermek motoros rendszerét korlátozni kell. Az ízületek teljes rögzítése sínekkel ellenjavallt, mivel ez hozzájárul a kontraktúrák kialakulásához, izomsorvadáshoz, a csontritkulás súlyosbodásához és az ankylosis gyors fejlődéséhez. A testmozgás segít fenntartani az ízületek funkcionális aktivitását. Hasznos a kerékpározás, az úszás és a gyaloglás. A futás, az ugrás és az aktív játékok nem kívánatosak. Javasolt egyenes testtartást tartani járás és ülés közben, valamint kemény matracon és vékony párnán aludni. Kerülni kell a pszicho-emocionális stresszt és a napsugárzást.

Cushing-szindrómában szenvedő betegeknél célszerű korlátozni a szénhidrátok és zsírok fogyasztását, előnyösebb a fehérjetartalmú étrend. A csontritkulás megelőzése érdekében ajánlott magas kalcium- és D-vitamin-tartalmú ételeket fogyasztani.

A fizioterápia a juvenilis ízületi gyulladás kezelésének legfontosabb összetevője. Napi testmozgásra van szükség az ízületek mozgástartományának növelése, a flexiós kontraktúrák megszüntetése és az izomtömeg helyreállítása érdekében. Csípőízületi sérülés esetén az érintett végtagon trakciós beavatkozások ajánlottak ortopéd szakorvossal folytatott előzetes konzultáció után, valamint mankóval való járás. A csípőízületek coxitiszének és aszeptikus nekrózisának kialakulása alatt a beteg mankó nélküli mozgása ellenjavallt. A fizioterápiát a beteg egyéni képességeinek megfelelően kell elvégezni.

Statikus ortéziseket (sínek, hosszúujjú betétek, talpbetétek) és dinamikus részeket (könnyű, kivehető eszközök) használnak. A statikus ortézisek időszakos rögzítést igényelnek: szabadidőben kell viselni vagy felvenni őket, napközben pedig el kell távolítani őket az izomrendszer stimulálása érdekében testmozgás, órák, foglalkozásterápia és tisztálkodás során. Súlyos háti és ágyéki gerincoszlop-csontritkulás esetén fűző vagy fekvőrendszer viselése ajánlott; nyaki gerinc ízületeinek sérülése esetén fejtámasz (puha vagy kemény).

Juvenilis reumatoid artritisz gyógyszeres kezelése

A fiatalkori ízületi gyulladás kezelésére számos gyógyszercsoportot alkalmaznak: NSAID-okat, kortikoszteroidokat, immunszuppresszánsokat és genetikailag módosított biológiai szereket. Az NSAID-ok és a glükokortikoszteroidok alkalmazása segít gyorsan csökkenteni az ízületek fájdalmát és gyulladását, javítja a funkciót, de nem akadályozza meg az ízületi károsodás progresszióját. Az immunszuppresszív és biológiai terápia megállítja a károsodás és a rokkantság kialakulását.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Szisztémás juvenilis reumatoid artritisz kezelése

Életveszélyes szisztémás manifesztációk esetén metilprednizolonnal végzett pulzusterápiát alkalmaznak 10-15 mg/kg dózisban, szükség esetén 20-30 mg/kg dózisban 3 egymást követő napon keresztül.

A metilprednizolonnal végzett pulzusterápiát immunszuppresszív terápia adagolásával kombinálják. Korai juvenilis ízületi gyulladás esetén, szisztémás kezdettel (kevesebb, mint 2 év időtartam) a metotrexáttal végzett pulzusterápiát hetente egyszer 50 mg/ ^{m2 testfelület dózisban adják intravénás infúzió formájában 8 héten keresztül. Ezt követően a metotrexátot szubkután vagy intramuszkulárisan adják be heti 20-25 mg/m2 testfelület dózisban. A súlyos szisztémás tünetek általában a metotrexát és metilprednizolon kombinált alkalmazásának megkezdése után 4 héten belül enyhülnek, ezért a legtöbb betegnek nincs szüksége orális prednizolonra. Ha a szisztémás tünetek továbbra is fennállnak, és a betegség aktivitásának magas laboratóriumi mutatói4} hetes kezelés után is fennállnak, a terápiához napi 4,5-5,0 mg/kg dózisú ciklosporin adható orálisan.

A metotrexát mellékhatásainak csökkentése érdekében a gyógyszermentes napokon 1-5 mg folsavat kell felírni.

A betegség hosszú távú, folyamatosan visszatérő lefolyása, generalizált ízületi szindróma, magas aktivitás, hormonfüggőség esetén a metotrexáttal végzett 8 hetes pulzusterápia befejezése után azonnal felírnak kombinált terápiát metotrexáttal heti 20-25 mg/m2 testfelület dózisban (szubkután vagy intramuszkulárisan) és ciklosporinnal napi 4,5-5 mg/kg ^dózisban.

^{Aszeptikus nekrózissal vagy anélkül jelentkező coxitis esetén kombinációs terápiát alkalmaznak: metotrexátot heti 20-25 mg/m2 testfelület} dózisban (szubkután vagy intramuszkulárisan) és ciklosporint napi 4,5-5,0 mg/kg dózisban.

Ha a metotrexát heti 20-25 mg/m2 testfelület dózisban (szubkután vagy intramuszkulárisan) 3 hónapon keresztül hatástalan, ^{célszerű metotrexáttal és ciklosporinnal kombinált terápiát végezni. A metotrexátot heti 20-25 mg/m2testfelület} dózisban (szubkután vagy intramuszkulárisan), a ciklosporint pedig napi 4,5-5,0 mg/kg dózisban írják fel.

Ha az immunszuppresszánsokkal és kortikoszteroidokkal végzett standard terápia hatástalan, biológiai szerrel, rituximabbal végzett terápia javasolt, amelyet speciális reumatológiai osztályon kell elvégezni. A gyógyszer egyszeri adagja 375 mg/m2 ^testfelület. A rituximabot intravénásan adják be hetente egyszer 4 héten keresztül. Minden infúzió előtt 30-60 perccel kortikoszteroidokkal (metilprednizolon 100 mg intravénásan), fájdalomcsillapítókkal és antihisztaminokkal (pl. paracetamol és difenhidramin) végzett premedikáció ajánlott. A mellékhatások kockázatának csökkentése érdekében a rituximabot infúziós pumpán keresztül adják be.

Ha az immunszuppresszív terápia, a kortikoszteroidok parenterális adagolása és a biológiai szerek hatástalanok, a kortikoszteroidokat szájon át, napi 0,2-0,5 mg/kg dózisban írják fel, a fenti kezelési módszerekkel kombinálva.

A normál humán immunglobulin alkalmazásának indikációja egy interkurrens fertőzés jelenléte. Előnyös az IgG, IgA és IgM osztályú antitesteket tartalmazó immunglobulint alkalmazni. Adagok és adagolási rend: 0,3-0,5 g/kg kúránként. A gyógyszert naponta intravénásan adják be, infúziónként legfeljebb 5 g-ot. Szükség esetén a normál humán immunglobulin alkalmazható metilprednizolonnal és metotrexáttal végzett pulzusterápiával párhuzamosan vagy közvetlenül utána.

Az antibakteriális terápia felírásának indikációi: bakteriális fertőzés, szepszis, általános gyulladásos szisztémás reakció (láz, leukocitózis a leukocita-képlet balra történő neutrofil eltolódásával, többszörös szervelégtelenség), amelyet a prokalcitonin teszt kétes (0,5-2 ng/ml) vagy pozitív (>2 ng/ml) értéke kísér, még bakteriológiai és/vagy szerológiai módszerekkel megerősített fertőzési góc nélkül is.

Széles spektrumú gyógyszereket kell felírni (harmadik és negyedik generációs aminoglikozidok, harmadik és negyedik generációs cefalosporinok, karbapenemek stb.). A szepszis nyilvánvaló jelei esetén a Gram-pozitív, Gram-negatív, anaerob és gombás flóra aktivitásának elnyomása érdekében 2-3 különböző csoportú antibiotikum kombinált alkalmazása javasolt.

A gyógyszereket intravénásan vagy intramuszkulárisan adják be. A kezelés időtartama 7-14 nap. Szükség esetén antibiotikumokat kell helyettesíteni, és a kezelés időtartama meghosszabbodik.

A vérlemezke-gátló szerek, antikoagulánsok és fibrinolízis aktivátorok adagolásának indikációi a koagulogramban bekövetkező változások, amelyek trombózisra vagy fogyasztási koagulopátiára utalnak.

A terápia célja a hemosztázis ér-vérlemezke kapcsolatának paramétereinek korrigálása.

Antikoagulánsok (nátrium-heparin vagy kalcium-nadroparin), vérlemezke-gátló szerek (pentoxifillin, dipiridamol) és fibrinolízis aktivátorok (nikotinsav) kombinációját kell felírni.

A nátrium-heparint intravénásan vagy szubkután (naponta négyszer) adják be 100-150 E/kg dózisban, az APTT-értékek kontrollja mellett. A nadroparin kalcium-sóját naponta egyszer, szubkután adják be 80-150 anti-Xa E/kg dózisban. A direkt antikoagulánsokkal történő kezelés időtartama 21-24 nap, majd ezt követően indirekt antikoagulánsok (warfarin) adagolása következik.

A pentoxifillint intravénásan adják be 20 mg/kg dózisban, naponta kétszer, 21-30 napig.

A dipiridamolt szájon át, napi 5-7 mg/ttkg dózisban, 4 részre osztva kell bevenni. Az adagolás időtartama legalább 3 hónap.

A nikotinsavat intravénásan adják be napi 5-10 mg-os dózisban, két részre osztva.

Az infúziós terápiához szükséges gyógyszerek beadásának sorrendje:

• a metilprednizolont 200 ml 5%-os glükózoldatban vagy 0,9%-os nátrium-klorid-oldatban oldjuk (az adagolás időtartama 30-40 perc);
• az antibiotikumokat az egyes gyógyszerekre vonatkozó általánosan elfogadott szabályok szerint adják be;
• tüneti terápia (méregtelenítés, kardiotrop) az indikációk szerint;
• a pentoxifillint 0,9% -os nátrium-klorid-oldatban oldjuk (a napi adagot 2 részre osztjuk);
• a normál humán immunglobulint intravénásan adják be a használati utasításnak megfelelően;
• a nátrium-heparint intravénásan (éjjel-nappal) vagy szubkután adják be naponta négyszer, a kalcium-nadroparin szubkután injekcióit naponta egyszer adják be;
• A napi 5-10 mg-os nikotinsavat 0,9%-os nátrium-klorid-oldatban oldjuk, és naponta kétszer intravénásan adjuk be.

Súlyos ízületi folyadékgyülem esetén kortikoszteroidok (metilprednizolon, betametazon, triamcinolon) intraartikuláris injekcióit végzik.

Glükokortikoidok adagjai intraartikuláris alkalmazáshoz

Ízületek	A gyógyszer és annak adagolása
Nagy (térd, váll, boka)	Metiprednizolon (1,0 ml - 40 mg); betametazon (1,0 ml - 7 mg)
Középső (könyök, csukló)	Metilprednizolon (0,5-0,7 ml - 20-28 mg); betametazon (0,5-0,7 ml - 3,5-4,9 mg)
Kicsi (interphalangeális, metacarpophalangeális)	Metilprednizolon (0,1-0,2 ml - 4-8 mg); betametazon (0,1-0,2 ml - 0,7-1,4 mg)

Javallatok a helyi glükokortikoid terápia kijelölésére juvenilis reumatoid artritiszben

Javallatok és alkalmazási feltételek	A metilprednizolon felírásának feltételei	A betametazon felírásának feltételei
Túlnyomórészt váladékozó szinovitisz	Kis, közepes, nagy ízületek	Nagy és közepes ízületek ízületi gyulladása; tendovaginitis; nyáktömlőgyulladás
Synovitis és szisztémás megnyilvánulások	Nyirokcsomó-megnagyobbodás, hepatosplenomegalia, hőemelkedés, kiütés	Lázas, hektikus láz, kiütés, carditis, polyserositis
Synovitis, Cushing-szindróma egyidejű prednizolon-kezeléssel	Javallt (nem fokozza a mellékvese-elégtelenséget)	Nemkívánatos (fokozza a mellékvese-elégtelenséget)
Alkotmány típusa	Minden típusú alkotmányhoz látható	Nem ajánlott nyirok-hipoplasztikus állapot esetén
Ízületi fájdalom szindróma domináns proliferációval	Javallt (nem okoz lágyrészsorvadást)	Nemkívánatos (lágyszövet-sorvadást okoz)

Az NSAID-ok közül a diklofenákot alkalmazzák leggyakrabban napi 2-3 mg/kg dózisban. Súlyos szisztémás manifesztációk esetén kerülni kell az NSAID-okat, mivel provokálhatják a makrofág aktivációs szindróma kialakulását.

A gyermekgyógyászati reumatológiai gyakorlatban alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek adagjai

Készítmény	Adag, mg/kg/nap	Maximális adag, mg/nap	Elkapások száma
Diklofenák	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxikám	0,3-0,6	20	2
Acetilszalicilsav	75-90	4000	3-4
Ibuprofén	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxikám	0,3-0,5	15	1
Sulindak	4-6	300	2-3
Tolmetin	25-30	1200	2-3
Szurgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

A tüneti terápia olyan gyógyszereket foglal magában, amelyek normalizálják a szív- és érrendszeri és légzőrendszer működését, vérnyomáscsökkentő gyógyszereket stb.

Juvenilis reumatoid artritisz kezelése (szeronegatív és szeronegatív)

Az NSAID-ok közül az előnyös alkalmazási mód a diklofenák 2-3 mg/kg dózisban, a szelektív ciklooxigenáz-2 inhibitorok - nimesulid - napi 5-10 mg/kg dózisban, a meloxicam 12 év feletti gyermekeknél napi 7,5-15 mg dózisban.

A PS intraartikuláris beadását súlyos ízületi folyadékgyülem jelenlétében végzik.

Immunszuppresszív terápia: a metotrexát korai alkalmazása (a betegség első 3 hónapján belül) javasolt, heti 12-15 mg/testfelület m2 dózisban, szubkután vagy ^{intramuszkulárisan}.

Ha a metotrexát a jelzett dózisban 3-6 hónapig nem elég hatékony, akkor jól tolerálható esetben tanácsos az adagját heti 20-25 mg/testfelület ^{m2 -re emelni.}

Ha a nagy dózisú metotrexát 3-6 hónapig hatástalan és/vagy mellékhatások jelentkeznek, leflunomiddal kombinált immunszuppresszív terápiát alkalmaznak. A leflunomidot a következő séma szerint írják fel:

• 30 kg-nál nagyobb testsúlyú gyermekeknek - napi egyszer 100 mg 3 napig, majd napi egyszer 20 mg adagban;
• 30 kg-nál kisebb testsúlyú gyermekeknek - napi 50 mg 3 napig, majd legfeljebb napi 10 mg.

A leflunomid kezelés alkalmazható a 3 napos telítő dózis nélkül, napi 0,6 mg/kg dózisban, valamint metotrexát intolerancia és mellékhatások kialakulása esetén monoterápiában leflunomiddal.

Ha a kombinált terápia 3-6 hónapig hatástalan, célszerű biológiai szert - infliximabot - alkalmazni. A gyógyszert intravénásan adják be a következő séma szerint: 0., 2., 6. héten, majd 8 hetente 3-20 mg/kg dózisban adagonként. Az infliximab átlagos hatásos dózisa 6 mg/kg. Nem megfelelő hatékonyság esetén az infliximab a fenti séma szerint adható be, de a gyógyszer adagja növelhető és/vagy az infúziók közötti időköz 4-5 hétre csökkenthető. Az infliximab-kezelést metotrexáttal kombinálva, heti 7,5-15 mg/m2 testfelület dózisban ^végzik.

Ha az immunszuppresszív és biológiai terápia hatástalan, a kortikoszteroidok parenterális adagolása orálisan, napi legfeljebb 0,25 mg/kg dózisban, a fent felsorolt kezelési módszerekkel kombinálva adható be.

Oligoartikuláris (pauciartikuláris) fiatalkori rheumatoid arthritis kezelése

Az NSAID-ok közül az előnyös alkalmazási terület a diklofenák 2-3 mg/kg dózisban, a ciklooxigenáz-2 szelektív inhibitorai - a nimesulid - napi 5-10 mg/kg dózisban, a 12 év feletti gyermekeknél a meloxicam napi 7,5-15 mg dózisban.

Súlyos ízületi folyadékgyülem esetén kortikoszteroidokat intraartikuláris injekciókban adnak be: metilprednizolont, betametazont, triamcinolont.

Az immunszuppresszív terápia az oligoartikuláris juvenilis reumatoid artritisz altípusától függ.

Korai kezdetű altípus esetén a metotrexát korai alkalmazása (a betegség első 3 hónapján belül) ajánlott, heti 7,5-10 mg/testfelület ^m2 dózisban.

^{Ha a metotrexát standard dózisai hatástalanok, a dózis heti 15 mg/m2 testfelületre} emelhető, vagy az infliximab metotrexáttal kombinálva írható fel a fent leírt séma szerint.

Uveitis kialakulása esetén napi 3,5-5 mg/kg dózisú ciklosporin alkalmazása javasolt.

Az ízületi szindróma aktivitásának tartóssága és az uveitis remissziójának kialakulása esetén ciklosporin-kezelés hátterében kombinált immunszuppresszív terápia alkalmazása metotrexáttal és ciklosporinnal. A metotrexátot heti 10-15 mg/m2 testfelület dózisban (szubkután vagy intramuszkulárisan), ciklosporint - napi 4,5-5,0 mg/kg dózisban írják ^fel.

Ha a kombinált terápia hatástalan, és az uveitis nagyon aktív, infliximab plusz metotrexát vagy ciklosporin adása javasolt. Az infliximabot intravénásan adják be a következő adagolási rend szerint: 0., 2., 6. héten, majd ezt követően 8 hetente 3-20 mg/kg dózisban alkalmazásonként. Az infliximab átlagos hatásos dózisa 6 mg/kg. Hatástalanság esetén az infliximab a fenti adagolási rend szerint folytatható, de a gyógyszer adagja növelhető és/vagy az infúziók közötti időköz 4-5 hétre csökkenthető. Az infliximab kezelést metotrexáttal kombinálva, heti 7,5-15 mg/m2 testfelület dózisban, ^vagy ciklosporinnal kombinálva, 4,5 mg/kg dózisban végzik.

A késői kezdetű altípusban a szulfaszalazin korai (a betegség első 3 hónapján belüli) alkalmazása javasolt napi 30-40 mg/kg dózisban. A kezelést napi 125-250 mg dózissal kell kezdeni (a gyermek testsúlyától függően). A szulfaszalazin dózisát a számított dózisra 5-7 naponta egyszer 125 mg-mal emelik, a klinikai és laboratóriumi paraméterek (klinikai vérvizsgálat, karbamidszint, kreatinin, transzamináz aktivitás és a teljes bilirubin koncentrációja a szérumban) ellenőrzése mellett.

Ha a szulfaszalazin hatástalan, a biológiai szerrel, az infliximabbal végzett terápiát 3-6 hónapig végezzük.

Uveitis esetén a dexametazon és a betametazon cseppeket helyileg, szubkonjunktiválisan, retrobulbarisan alkalmazzák, valamint gyulladáscsökkentő és mydriatikumokkal dúsított cseppeket is (az uveitis kezelését szemésznek kell végeznie).

Juvenilis reumatoid artritisz sebészeti kezelése

A sebészeti kezelések fő típusai az ízületi csere, a tenotomia és a kapszulotómia.

A fiatalkori reumatoid artritisz sebészeti kezelésének indikációi:

• súlyos ízületi deformációk, az ízületek mozgásának jelentős korlátozása;
• ízületi ankylosis (ízületi protéziseket végeznek);
• a combfejek aszeptikus nekrózisának kialakulása (csípőízületi endoprotézist végeznek);
• súlyos ízületi kontraktúrák, amelyek nem reagálnak gyógyszeres kezelésre és konzervatív ortopédiai kezelésre (tenotómiát és kapszulotómiát végeznek).