Gyomor- és nyombélfekély - Tünetek

Meg kell érteni, hogy a korábban azonosított Helicobacter pylori fertőzésre és a beteg által hosszú ideig szedett NSAID-ok anamnesztikus adatai nem lehetnek döntő tényezők a peptikus fekélybetegség diagnózisának felállításában. A peptikus fekélybetegség kockázati tényezőinek anamnesztikus azonosítása NSAID-okat szedő betegeknél hasznos lehet az FGDS indikációinak megállapításában.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

A peptikus fekélybetegség főbb tünetei

A gyomorfekély (peptikus fekélybetegség) fő tünetei a fájdalom és a diszpepsziás szindrómák (a szindróma egy adott betegségre jellemző stabil tünetek összessége).

A fájdalom a gyomor- és nyombélfekély legjellemzőbb tünete. Meg kell határozni a fájdalom jellegét, gyakoriságát, megjelenésének és megszűnésének idejét, valamint az étkezéssel való összefüggését.

A betegek akár 75%-a is panaszkodik felső hasi fájdalomra (általában az epigasztrikus régióban). A betegek körülbelül 50%-a enyhe intenzitású fájdalmat tapasztal, és körülbelül egyharmaduk súlyos fájdalmat. A fájdalom fizikai megterhelés, fűszeres ételek fogyasztása, hosszú étkezési szünet vagy alkoholfogyasztás során jelentkezhet vagy fokozódhat. A peptikus fekélybetegség tipikus lefolyásában a fájdalom egyértelműen összefügg az étkezéssel, a betegség súlyosbodása során jelentkezik, és szezonalitás jellemzi - gyakrabban tavasszal és ősszel. Ezenkívül meglehetősen jellemző a fájdalom csökkenése vagy akár eltűnése üdítőitalok, ételek, szekréciógátló (omez, famotidin stb.) és savlekötő (almagel, gastal stb.) gyógyszerek fogyasztása után.

A korai fájdalmak étkezés után 0,5-1 órával jelentkeznek, intenzitásuk fokozatosan növekszik, 1,5-2 órán át tartanak, majd csökkennek és megszűnnek, ahogy a gyomortartalom a nyombélbe kerül; a gyomor testének fekélyeire jellemző. Amikor a szív-, a szív alatti és a gyomorfenék szakaszai érintettek, a fájdalomérzet közvetlenül étkezés után jelentkezik.

A késői fájdalom étkezés után 1,5-2 órával jelentkezik, fokozatosan fokozódik a gyomor tartalmának kiürülésével; jellemző a gyomor pylorus részének és a nyombél izzójának fekélyeire.

Az „éhség” (éjszakai) fájdalmak étkezés után 2,5-4 órával jelentkeznek, a következő étkezés után elmúlnak; jellemzőek a nyombél és a gyomor pylorus szakaszának fekélyeire. Kombinált vagy többszörös fekélyek esetén korai és késői fájdalmak kombinációja figyelhető meg.

A fájdalom intenzitása függhet az életkortól (fiataloknál kifejezettebb) és a szövődmények jelenlététől.

A fájdalom legjellemzőbb vetülete a fekélyes folyamat lokalizációjától függően a következő:

• a gyomor szív- és szubkardiális szakaszainak fekélyei esetén - a xiphoid folyamat területe;
• a gyomor testének fekélyei esetén - a középvonaltól balra eső epigasztrikus régió;
• a pylorus régió és a nyombél fekélyei esetén - az epigasztrikus régió a középvonaltól jobbra.

Az epigasztrikus régió tapintása fájdalmas lehet.

A tipikus fájdalom jellegének hiánya nem mond ellent a peptikus fekély diagnózisának.

A diszpepsziás szindrómát gyomorégés, böfögés, hányinger, hányás, székletürítési zavarok, valamint étvágyváltozások, teltségérzet vagy puffadás a gyomorban, és kellemetlen érzés a gyomortáji régióban jellemzik. A gyomorégés a betegek 30-80%-ánál fordul elő, tartós is lehet, és általában étkezés után 1,5-3 órával jelentkezik. A betegek legalább 50%-a panaszkodik böfögésre. A hányinger és a hányás gyakori a gyomorfekélyben, leggyakrabban a hányás a fájdalom tetőpontján alakul ki, és enyhülést hoz a betegnek, ezért a betegek mesterségesen is kiválthatják a hányást. A betegek közel 50%-a székrekedésben szenved, ami gyakrabban fordul elő a folyamat súlyosbodása során. A hasmenés nem jellemző. A gyomorfekélyben kifejezett étvágytalanság általában nem figyelhető meg. Súlyos fájdalom esetén, ami a súlyosbodás során jelentkezik, a beteg korlátozhatja magát a táplálkozásban.

Fontos ellenőrizni a betegnél a vérhányás vagy a fekete széklet (melena) előfordulását. Ezenkívül a fizikális vizsgálat során különösen törekedni kell a fekély esetleges rosszindulatú jellegének vagy a peptikus fekélybetegség szövődményeinek azonosítására.

Kedvező lefolyás esetén a betegség szövődmények nélkül zajlik, váltakozó súlyosbodási időszakokkal, amelyek 3-8 hétig tartanak, és remissziós időszakokkal, amelyek időtartama több hónaptól több évig változhat. A betegség tünetmentes lefolyása is lehetséges: a peptikus fekély diagnózisát az esetek 24,9-28,8%-ában nem állapítják meg életük során.

A peptikus fekély tünetei a fekély helyétől függően

A gyomor szív- és szubkardiális részeinek fekélyeinek tünetei

Ezek a fekélyek vagy közvetlenül a nyelőcső-gasztrikus átmenetnél, vagy attól disztálisan helyezkednek el, de legfeljebb 5-6 cm-re.

A következő jellemzők jellemzőek a szív- és szubkardiális fekélyekre:

• a 45 év feletti férfiak nagyobb valószínűséggel betegszenek meg;
• a fájdalom korán, 15-20 perccel étkezés után jelentkezik, és magasan lokalizálódik az epigastriumban, a folyamat xiphoid közelében;
• A fájdalmak gyakran kisugároznak a szív területére, és tévesen anginának tekinthetők. A differenciáldiagnózis során figyelembe kell venni, hogy az ischaemiás szívbetegségben a fájdalmak járás közben, a fizikai aktivitás csúcsán jelentkeznek, és nyugalmi állapotban elmúlnak. A szív- és szubkardiális fekélyekben jelentkező fájdalmak egyértelműen összefüggenek az étkezéssel, és nem függenek a fizikai megterheléstől, a járástól, és nem nitroglicerin nyelv alá vétele után enyhülnek, mint az angina esetében, hanem savlekötők, tej bevétele után;
• a fájdalom szindróma gyenge kifejeződése jellemzi;
• a fájdalmat gyakran gyomorégés, böfögés, hányás kíséri a szívzáróizom elégtelensége és a gastrooesophagealis reflux kialakulása miatt;
• A gyomor szív- és szubkardiális részeinek fekélyeit gyakran kombinálják a rekeszizom nyelőcsőnyílásának sérvével, reflux oesophagitisszel;
• A leggyakoribb szövődmény a vérzés; a fekély perforációja nagyon ritka.

A kis görbületű gyomorfekély tünetei

A gyomorfekélyek leggyakoribb helye a kis görbület. A jellemző tünetek a következők:

• a betegek életkora általában meghaladja a 40 évet, gyakran ezek a fekélyek időseknél és idős embereknél fordulnak elő;
• a fájdalom az epigasztrikus régióban lokalizálódik (kissé a középvonaltól balra), étkezés után 1-1,5 órával jelentkezik, és a gyomorból való kiürülés után megszűnik; néha késői, „éjszakai” és „éhség” fájdalmak jelentkeznek;
• a fájdalom általában kínzó jellegű, intenzitása mérsékelt; azonban az akut fázisban nagyon intenzív fájdalom jelentkezhet;
• gyakran gyomorégés, hányinger és ritkábban hányás figyelhető meg;
• a gyomorszekréció általában normális, de bizonyos esetekben a gyomornedv savasságának növekedése vagy csökkenése is lehetséges;
• az esetek 14%-ában vérzéssel, ritkán perforációval szövődményeznek;
• Az esetek 8-10%-ában lehetséges a fekély rosszindulatú elváltozása, és általánosan elfogadott, hogy a rosszindulatú elváltozás a kis görbület hajlatában elhelyezkedő fekélyekre jellemző leginkább. A kis görbület felső részén lokalizálódó fekélyek többnyire jóindulatúak.

A gyomor nagy görbületének fekélyének tünetei

A gyomor nagyobb görbületének fekélyei a következő klinikai tünetekkel rendelkeznek:

• ritkák;
• az idősebb férfiak dominálnak a betegek körében;
• a tünetek alig különböznek a gyomorfekély tipikus klinikai képétől;
• Az esetek 50%-ában a gyomor nagy görbületének fekélyei rosszindulatúak, ezért az orvosnak mindig potenciálisan rosszindulatúnak kell tekintenie az ezen a helyen található fekélyt, és ismételt, többszöri biopsziát kell végeznie a fekély széleiből és aljáról.

Az antralis fekély tünetei

A gyomor antrális részének fekélyei ("prepylorikus") a peptikus fekélybetegségek 10-16%-át teszik ki, és a következő klinikai jellemzőkkel rendelkeznek:

• főként fiataloknál fordul elő;
• a tünetek hasonlóak a nyombélfekély tüneteihez, melyeket késői, "éjszakai", "éhségszerű" fájdalmak jellemeznek a gyomortáji területen; gyomorégés; savanyú tartalom hányása; a gyomornedv magas savtartalma; pozitív Mendel-tünet a jobb oldalon a gyomortáji területen;
• Mindig szükséges differenciáldiagnózist végezni a rák primer fekélyes formájával, különösen az időseknél, mivel az antral régió a gyomorrák kedvelt lokalizációja;
• az esetek 15-20%-ában gyomorvérzés bonyolítja őket.

A pylorus fekély tünetei

A pyloruscsatorna-fekélyek az összes gyomor-nyombél fekély körülbelül 3-8%-át teszik ki, és a következő jellemzők jellemzik őket:

• a betegség tartós lefolyása;
• kifejezett fájdalom szindróma jellemző, a fájdalom rohamokban jelentkezik, körülbelül 30-40 percig tart, a betegek 1/3-ánál a fájdalom későn, éjszaka jelentkezik, „éhséggel összefüggő”, azonban sok betegnél nem kapcsolódik az étkezéshez;
• a fájdalmat gyakran savas tartalmú hányás kíséri;
• tartós gyomorégés, rohamokban jelentkező túlzott nyálfolyás, étkezés utáni puffadás és teltségérzet az epigastriumban;
• A pyloruscsatorna-fekélyek hosszú távú kiújulása esetén a pylorus szűkülete bonyolítja őket; egyéb gyakori szövődmények közé tartozik a vérzés (a pyloruscsatorna erősen vaszkularizált), a perforáció és a hasnyálmirigybe való behatolás; a rosszindulatú daganat 3-8%-ban figyelhető meg.

A nyombélfekély tünetei

A nyombél izzójának fekélyei leggyakrabban az elülső falon helyezkednek el. A betegség klinikai képe a következő jellemzőkkel bír:

• a betegek életkora általában 40 év alatt van;
• a férfiak gyakrabban betegszenek meg;
• gyomortáji fájdalom (jobb oldalon jobban látható) étkezés után 1,5-2 órával jelentkezik, gyakran éjszaka, kora reggel, valamint „éhség” okozta fájdalmak is;
• a hányás ritka;
• a súlyosbodások szezonalitása jellemző (főleg tavasszal és ősszel);
• pozitív Mendel-tünetet határoznak meg a jobb oldali epigastriumban;
• A leggyakoribb szövődmény a fekély perforációja.

Amikor a fekély a nyombél izzójának hátsó falán található, a klinikai képben a következő tünetek a legjellemzőbbek:

• a fő tünetek hasonlóak a fent leírt tünetekhez, amelyek a fekély lokalizációjára jellemzőek a nyombél izzó elülső falán;
• gyakran megfigyelhető az Oddi záróizom görcse, az epehólyag hipotóniás diszkinéziája (nehézségérzet és tompa fájdalom a jobb hypochondriumban, amely a jobb subskapuláris régióba sugárzik);
• A betegséget gyakran bonyolítja a fekély behatolása a hasnyálmirigybe és a hepatoduodenális szalagba, valamint reaktív hasnyálmirigy-gyulladás kialakulása.

A nyombélfekélyek, a gyomorfekélyekkel ellentétben, nem válnak rosszindulatúvá.

Az extrabulbaris (posztbulbaris) fekélyek tünetei

Az extrabulbáris (posztbulbáris) fekélyek a nyombél izzójától distalisan elhelyezkedő fekélyek. Az összes gyomor-nyombél fekély 5-7%-át teszik ki, és a következő jellemzőkkel bírnak:

• leggyakrabban 40-60 éves férfiaknál fordul elő, a betegség 5-10 évvel később kezdődik, mint a nyombélfekély;
• Az akut fázisban nagyon jellemző a has jobb felső negyedében jelentkező intenzív fájdalom, amely a jobb lapocka alatti régióba és a hátra sugárzik. A fájdalom gyakran rohamokban jelentkezik, és hasonlíthat urolitiasis vagy cholelithiasis rohamára;
• a fájdalom 3-4 órával az étkezés után jelentkezik, és az étel, különösen a tej fogyasztása nem azonnal, hanem 15-20 perc elteltével enyhíti a fájdalom szindrómát;
• a betegséget gyakran bonyolítja a bélvérzés, a perivisceritis, a perigastritis, a nyombél penetrációja és szűkülete;
• a fekély perforációja, ellentétben a nyombél elülső falán történő lokalizációval, sokkal ritkábban figyelhető meg;
• Egyes betegeknél mechanikus (szubhepatikus) sárgaság alakulhat ki, amelyet a közös epevezeték gyulladásos periulcerózus infiltrátum vagy kötőszövet általi összenyomódása okoz.

Kombinált és többszörös gyomor-nyombélfekélyek tünetei

A kombinált fekélyek a peptikus fekélybetegségben szenvedő betegek 5-10%-ánál fordulnak elő. Ilyenkor kezdetben nyombélfekély, majd néhány év múlva gyomorfekély alakul ki. Az ilyen fekélyképződés feltételezett mechanizmusa a következő.

Nyombélfekély esetén nyálkahártya-ödéma, bélgörcs, és gyakran a nyombél kezdeti szakaszának hegszűkülete alakul ki. Mindez megnehezíti a gyomortartalom kiürülését, az ashralis szakasz (antrális pangás) megnyúlik, ami serkenti a gasztrin hiperprodukcióját, és ennek megfelelően gyomorhiperszekréciót okoz. Ennek eredményeként létrejönnek a másodlagos gyomorfekély kialakulásának előfeltételei, amely leggyakrabban a gyomor zugatában lokalizálódik. A fekély kialakulása kezdetben a gyomorban, majd a nyombélben rendkívül ritka, és kivételnek tekinthető. Egyidejű kialakulásuk is lehetséges.

A kombinált gyomor-nyombélfekély a következő jellegzetes klinikai tünetekkel rendelkezik:

• a gyomorfekély hozzáadása ritkán súlyosbítja a betegség lefolyását;
• az epigastriumban jelentkező fájdalom intenzívvé válik, késő esti, „éhség” jellegű fájdalmakkal együtt, korai fájdalmak jelentkeznek (evés után röviddel jelentkeznek);
• a fájdalom lokalizációjának területe az epigastriumban szélesebb körben elterjedt;
• étkezés után fájdalmas teltségérzet jelentkezik a gyomorban (még kis mennyiségű étel elfogyasztása után is), súlyos gyomorégés, és a hányás gyakran aggodalomra ad okot;
• a gyomor szekréciós funkciójának vizsgálatakor kifejezett hiperszekréció figyelhető meg, míg a sósav termelése még magasabb lehet az izolált nyombélfekélyben jelen lévő értékekhez képest;
• jellemző az olyan szövődmények kialakulása, mint a cicatricialis pylorus stenosis, pylorospasmus, gyomor-bélrendszeri vérzés, fekélyperforáció (általában nyombél);
• Az esetek 30-40%-ában a gyomorfekély hozzáadása a nyombélfekélyhez nem változtatja meg jelentősen a betegség klinikai képét, és a gyomorfekélyt csak gasztroszkópiával lehet kimutatni.

A többszörös fekélyek 2 vagy több fekélyt jelentenek, amelyek egyszerre helyezkednek el a gyomorban vagy a nyombélben. A többszörös fekélyekre a következő jellemzők jellemzőek:

• a lassú hegesedés hajlama, gyakori kiújulás, szövődmények kialakulása;
• Egyes betegeknél a klinikai lefolyás nem különbözhet egyetlen gyomor- vagy nyombélfekély lefolyásától.

A gyomor és a nyombél óriás fekélyeinek tünetei

ES Ryss és Yu. I. Fishzon-Ryss (1995) szerint az óriásfekélyek a 2 cm-nél nagyobb átmérőjűek. AS Loginov (1992) a 3 cm-nél nagyobb átmérőjű fekélyeket sorolja óriásként.

Az óriásfekélyeket a következő jellemzők jellemzik:

• főként a gyomor kisebb görbületén helyezkednek el, ritkábban a szubkardiális régióban, a nagyobb görbületen és nagyon ritkán a nyombélben;
• a fájdalom nagyon hangsúlyos, periodicitása gyakran eltűnik, szinte állandóvá válhat, ami differenciáldiagnózist igényel a gyomorrákkal; ritka esetekben a fájdalom szindróma enyhe lehet;
• gyorsan kialakuló kimerültség jellemzi;
• nagyon gyakran szövődmények alakulnak ki - masszív gyomorvérzés, behatolás a hasnyálmirigybe, ritkábban - fekélyperforáció;
• Óriásfekélyek és a gyomorrák primer fekélyes formája közötti gondos differenciáldiagnózis szükséges; az óriás gyomorfekélyek rosszindulatúak lehetnek.

A hosszú távú, nem gyógyuló fekélyek tünetei

AS Loginov (1984) és VM Mayorov (1989) szerint a 2 hónapon belül hegesedést nem mutató fekélyeket hosszú távú nem gyógyuló fekélyeknek nevezzük. A fekélygyógyulási idő hirtelen meghosszabbodásának fő okai a következők:

• örökletes teher;
• 50 év feletti életkor;
• dohányzó;
• alkoholfogyasztás;
• súlyos gastroduodenitis jelenléte;
• a gyomor és a nyombél hegesedési deformációja;
• A Helicobacter fertőzés tartós fennállása.

A hosszú távú, nem gyógyuló fekélyeket a tünetek elmúlása jellemzi, és a fájdalom súlyossága a terápia során csökken. Az ilyen fekélyeket azonban gyakran bonyolítja a perivisceritis, a penetráció, majd a fájdalom tartóssá, állandóvá, monotonná válik. A beteg progresszív súlycsökkenése is megfigyelhető. Ezek a körülmények szükségessé teszik a hosszú távú, nem gyógyuló fekély és a gyomorrák primer fekélyes formája közötti gondos differenciáldiagnosztikát.

Peptikus fekély időseknél és időseknél

Az időskori fekélyek azok, amelyek először 60 éves kor után alakultak ki. Az idősek vagy idős emberek fekélyei azok, amelyek először fiatal korban jelentek meg, de idős korukig aktívak maradnak.

A peptikus fekélybetegség jellemzői ezekben a korcsoportokban a következők:

• a szövődmények, elsősorban a vérzés számának és súlyosságának növekedése a fekély kialakulásának kezdeti korához képest;
• a fekély átmérőjének és mélységének növekedésére való hajlam;
• rossz fekélygyógyulás;
• a fájdalom szindróma enyhe vagy közepes fokú;
• az "énilis" fekélyek akut kialakulása, azok domináns lokalizációja a gyomorban, a vérzés gyakori szövődménye;
• a gyomorrák gondos differenciáldiagnózisának szükségessége.

A peptikus fekélybetegség lefolyásának sajátosságai nőknél

Normális menstruációs ciklus esetén a fekélybetegség viszonylag enyhe lefolyású, a remisszió gyorsan bekövetkezik, a fekély hegesedése a szokásos időn belül kialakul, és a hosszú távú, nem gyógyuló fekélyek nem jellemzőek. A nőknél a fekélybetegségben a fájdalom szindróma kevésbé hangsúlyos, mint a férfiaknál, a szövődmények ritkábban figyelhetők meg. A terhesség általában remissziót okoz, vagy elősegíti annak gyors kialakulását.

A menstruációs ciklus zavaraival és a menopauza idején a peptikus fekélybetegség lefolyása súlyosabbá válik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A peptikus fekélybetegség lefolyásának sajátosságai serdülőkorban és serdülőkorban

A serdülőkori és serdülőkori peptikus fekélybetegséget a következő jellemzők jellemzik:

• a gyomor- és nyombélfekély előfordulása ezekben a korcsoportokban jelentősen magasabb, mint az idősebb embereknél;
• a betegség gyakran látensen vagy atipikusan jelentkezik, a fájdalom szindróma gyengén expresszálódik, és jelentős neurovegetatív megnyilvánulások (izzadás, artériás hipotenzió, fokozott ingerlékenység) elfedhetik;
• a fekély általában a nyombélben lokalizálódik;
• szövődmények ritkán alakulnak ki;
• a funkcionális kapacitásvizsgálat súlyos gyomor-hipertóniát mutat;
• a fekély gyógyulása viszonylag gyorsan megtörténik;
• A peptikus fekély szövődményei ritkán alakulnak ki.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

A peptikus fekélybetegség atipikus lefolyása

A peptikus fekélybetegség tipikus lefolyásától való eltérések (atipikus formák) a következők:

• a fájdalom gyakran túlnyomórészt a jobb hipochondriumban vagy a jobb csípőben lokalizálódik, és ekkor a betegeknél általában krónikus epehólyag-gyulladást (gyakran kalkulózus), krónikus vagy akut vakbélgyulladást diagnosztizálnak (a "peptikus fekélybetegség epehólyag-gyulladása" vagy "appedeudicitis" álarca). Hangsúlyozni kell, hogy jelenleg nem mindenki ért egyet a krónikus vakbélgyulladás létezésével;
• a fájdalom atipikus lokalizációja lehetséges: a szív régiójában (a gyomor kisebb görbületének fekélyeivel - "szív" maszk); az ágyéki régióban ("radikulitisz" maszk);
• Bizonyos esetekben előfordulnak „csendes” fekélyek, amelyek nem jelentkeznek fájdalommal vagy diszpepsziás szindrómával. Az ilyen „csendes” fekélyek hirtelen jelentkezhetnek gyomorvérzéssel és perforációval. Néha a „csendes” fekélyek fokozatosan a heges pylorus szűkület kialakulásához vezetnek. Ebben az esetben a gondosan összegyűjtött kórtörténet nem mutat semmilyen jelet a diszpepsziás zavarokról vagy a fájdalomról a premorbid időszakban. A heges pylorus szűkületben szenvedő betegek csak akkor fordulnak orvoshoz, ha maga a szűkület szubjektív tünetei kezdenek megnyilvánulni. A peptikus fekély „csendes” lefolyásának okai ismeretlenek.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]