Gyomor- és 12-peritoneális fekélyek perforációja

II Neimark (1988) szerint a gyomor- és nyombélfekélyes betegek 3%-ánál figyelhető meg fekélyperforáció. Más adatok szerint a betegek 6-20%-ánál. Kutatások szerint a perforáció gyakorisága nem függ a fekély gyomorban vagy nyombélben való lokalizációjától. FI Komarov (1995) a nyombélfekély perforációjának magasabb gyakoriságát jelzi. A gyomor prepylorus részének elülső falának és a nyombél izzójának fekélyei gyakrabban perforálódnak. A fekély perforációja (áttörése) leggyakrabban 19 és 45 év közötti embereknél fordul elő. Idős korban a fekélyperforáció ritka, de ha előfordul, súlyos és szövődményekkel jár. A fekélyperforáció férfiaknál gyakrabban fordul elő, mint nőknél.

A fekély perforációja leggyakrabban tipikusan a szabad hasüregbe fordul elő. Ritkábban fedett fekély perforációja, a retroperitoneális szövetbe való perforáció is megfigyelhető.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Tipikus fekélyperforáció (a szabad hasüregbe)

A tipikus fekélyperforáció klinikai képében (a szabad hashártya üregébe) három időszakot különböztetünk meg: fájdalomsokk, látszólagos (hamis) jólét és hashártyagyulladás.

A fájdalomsokk időszakának a következő klinikai tünetei vannak:

• Hirtelen rendkívül erős, súlyos, "tőrszerű" hasi fájdalom jelentkezik. Ez a fájdalom akkor jelentkezik, amikor a fekély megreped, és a gyomor vagy a nyombél tartalma a hasüregbe kerül. Az első órákban a fájdalom a has felső részében lokalizálódik, de ezután a has jobb (gyakrabban) vagy bal oldalára terjed. Később a fájdalom diffúzvá válik az egész hasban. A has megkopogtatása, az ágyban forgolódás, köhögés esetén a fájdalom hirtelen fokozódik;
• a fájdalom előfordulásának pillanatában és a perforáció klinikai képének további fejlődésével a beteg kényszerhelyzetet vesz fel - hátul vagy oldalán, a lábakat a gyomor felé húzva;
• Megjelenik a legfontosabb tünet - az elülső hasfal "deszkaszerű" (élesen kifejezett) feszültsége, kezdetben a has felső felében, később a feszültség széles körben elterjedt. A has kissé behúzódik, nem vesz részt a légzésben. G. Mondor képletes kifejezése szerint "az elülső hasfal izmainak feszültsége minden hasi katasztrófa szuperjele. A hasizmok feszültsége reflex, és a hashártya irritációjával jár";
• A Shchetkin-Blumberg szindróma jellegzetes tünete, amelyet a következőképpen ellenőriznek. A jobb kéz ujjaival óvatosan és felületesen nyomja meg az elülső hasfalat, várjon 3-5 másodpercet, majd gyorsan távolítsa el a kezét. Ez a technika enyhe agyrázkódást okoz a hashártyában, és hashártyagyulladás esetén, amikor a kezet gyorsan eltávolítják, a fájdalom hirtelen fokozódik. A Shchetkin-Blumberg szindróma tünete rendkívül jellemző a hashártya akut gyulladására. Meg kell jegyezni, hogy az elülső hasfal kifejezett feszültsége esetén nem szükséges ezt a tünetet ellenőrizni. Ez a tünet azonban nagy diagnosztikai jelentőséggel bír abban az esetben, ha a perforált fekély kardinális jele - a hasizmok feszültsége - hiányzik vagy nagyon gyengén kifejeződik. Ez idős embereknél és kifejezett elhízásban és túlzott hasi zsírlerakódásban szenvedőknél fordul elő;
• A has felső részének ütögetése Jobert tünetét mutatja - a máj feletti tympanitist. Ez a rekeszizom jobb oldali kupolája alatt felhalmozódó (a gyomorból kilépő) gáznak köszönhető, amit a hasüreg átvilágítása és röntgenfelvétele is megerősít;
• Pozitív phrenicus tünet állapítható meg - súlyos fájdalom a m. sternocleidomastoideus lábai között (általában a jobb oldalon) a phrenicus ideg irritációja miatt;
• a beteg arca sápadt, hamuszürke árnyalatú, izzadság folyik a homlokán; a kezek és a lábak hidegek;
• A betegek körülbelül 20%-a tapasztal egyetlen hányási epizódot. Hangsúlyozni kell, hogy a hányás a perforált fekély ritka tünete;
• a pulzus ritka, a bradycardia reflexszerű;
• a légzés felületes, szakaszos, gyors.

A látszólagos (hamis) jólét időszaka a perforáció pillanatát követően néhány órával alakul ki. A következő tünetek jellemzik:

• a hasi fájdalom csökken (az idegvégződések bénulása miatt), sőt eltűnhet, amit a beteg az állapot jelentős javulásának érzékel;
• különböző súlyosságú eufóriaállapot jelenik meg;
• a hasüregben jelentkező problémák objektív jelei továbbra is fennállnak - az elülső hasfal feszültsége (egyes betegeknél ez a jel csökkenhet); pozitív Shchetkin-Blumberg tünet; a máj tompaságának csökkenése vagy eltűnése; bélbénulás alakul ki, amely a puffadásban és a bélperisztaltikus zajok eltűnésében nyilvánul meg a hasban);
• a nyelv és az ajkak szárazak;
• a bradycardiát tachycardia váltja fel, amikor a pulzust tapintjuk, gyenge töltődését, gyakran aritmiát állapítunk meg;
• a vérnyomás csökken, a szívhangok tompák.

A látszólagos jólét időszaka körülbelül 8-12 órán át tart, és helyébe peritonitis lép.

A hashártyagyulladás a gyomor- vagy nyombélfekély tipikus perforációjának harmadik stádiuma a szabad hasüregbe. A hashártyagyulladás súlyos, és a következő tünetek jellemzik:

• szomjúság; hányás lehetséges;
• a beteg gátolt, a peritonitis terminális stádiumában eszméletvesztés lehetséges;
• a bőr nedves, ragacsos, földszínű; a testhőmérséklet magas;
• az arcvonások élesebbé válnak, a szemek beesettek („hippokratészi arc”);
• a nyelv nagyon száraz, érdes (mint egy „ecset”), az ajkak szárazak és repedezettek;
• a has tapintáskor élesen feszült marad; a has lejtős területein az ütőhang tompasága határozható meg; bélbénulás alakul ki, amely a has feszülésében és a perisztaltikus zajok hirtelen gyengülésében, majd eltűnésében nyilvánul meg a has meghallgatásakor; előrehaladott hashártyagyulladás esetén a fájdalom jelentősen gyengülhet;
• a pulzus gyakori, gyenge, lehet fonalas, aritmiás, a vérnyomás jelentősen csökken, a peritonitis terminális stádiumában összeomlás alakulhat ki;
• a légzés felületes és gyakori;
• A diurézis jelentősen csökken, akár anuriáig is.

Az alsó nyombél hátsó falának perforációja

Ez a perforációtípus nagyon ritka. A nyombél tartalma a retroperitoneális szövetbe jut, nem pedig a szabad hasüregbe. Klinikailag ez a változat hirtelen és nagyon éles fájdalmakban nyilvánul meg az epigasztrikus régióban, amelyek hátra sugároznak. Később a fájdalom intenzitása gyengül. Az első két napban retroperitoneális flegmon képződik, amelynek fő tünetei a láz, amely kínzó hidegrázással jár, valamint a gerincoszlop jobb oldalán, az X-XII hátcsigolyák szintjén jelentkező fájdalmas duzzanat. Tapintással a duzzanat területén krepitáció, röntgenvizsgálattal pedig gázképződés (a legfontosabb diagnosztikai jel) állapítható meg.

Fedett fekély perforációja

A fedett perforáció olyan perforáció, amely során a gyomortartalom hasüregbe történő szivárgása után a perforációs nyílást leggyakrabban cseplesz vagy egy másik szerv (máj, bél) fala fedi. A gyomorfekély fedett perforációja az összes perforáció 2-15%-ában fordul elő. A perforációs nyílás elfedése csak a következő feltételek mellett lehetséges:

• a perforációs lyuk kis átmérője;
• a gyomor enyhe megtelődése a perforáció idején;
• a perforáció nyílásának közelsége a májhoz, a csepleszthez, a belekhez, az epehólyaghoz.

A fedett perforáció klinikai képében három fázist különböztetünk meg: a fekély perforációját, a klinikai tünetek enyhülését és a szövődmények fázisát.

Az első fázis – a fekély perforációja – hirtelen kezdődik, intenzív („tőrszerű”) fájdalommal a gyomortáji régióban, amelyet összeesés is kísérhet. Az elülső hasfal izmainak feszülése alakul ki, de ez általában lokális jellegű (a gyomortáji régióban vagy a has felső felében).

Ezután kialakul a második fázis - a klinikai tünetek enyhülnek. A perforáció befedődik, az első fázis akut tünetei enyhülnek, a hasfal elülső részének izmainak fájdalma és feszülése csökken. Sok beteg azonban ebben a fázisban is tapasztalhat fájdalmat, bár annak intenzitása jelentősen gyengül. Jellemző a szabad gáz hiánya a hasüregben.

A harmadik fázisban szövődmények alakulnak ki - a hasüreg korlátozott tályogai, és néha - diffúz peritonitis.

Bizonyos esetekben a fedett perforációt nem diagnosztizálják, hanem a peptikus fekélybetegség normál súlyosbodására veszik.

Amikor a kiscsepleszt rétegei közötti fekély átfúródik, a klinikai tünetek lassan alakulnak ki, a fájdalom meglehetősen intenzív, és megjelennek a kiscsepleszt kialakuló tályogának klinikai jelei - a lokális fájdalom ismét fokozódik, korlátozott gyulladásos beszűrődés tapintható (a fedett perforáció vetületében). Az infiltrátumot a hasüreg ultrahangvizsgálatával észlelik.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Laboratóriumi és műszeres adatok

1. Teljes vérkép: jellegzetes leukocitózis, a leukocita-képlet balra tolódása, a sávos neutrofilek számának növekedése, a neutrofilek toxikus granulációja (különösen peritonitis kialakulásával), megnövekedett ESR.
2. Általános vizeletvizsgálat: kis mennyiségű fehérje jelenhet meg.
3. Biokémiai vérvizsgálat: emelkedett bilirubin- és alanin-aminotranszferázszint a vérben (különösen, ha a perforációt máj borítja), esetleg emelkedett gamma-globulin- és béta-globulinszint.
4. A peritonitis és az oliguria kialakulásával a vér karbamidszintje megnőhet.
5. EKG - diffúz (dystrophiás) változásokat mutat a szívizomban a mellkasi és a standard vezetékek T-hullám amplitúdójának csökkenése formájában, az ST-intervallum lehetséges eltolódása a vonaltól lefelé, extraszisztolés aritmia.
6. A sima fluoroszkópia vagy hasi röntgenfelvétel a rekeszizom alatt jobb oldalon félhold formájában gáz jelenlétét mutatja.
7. A hasi szervek ultrahangvizsgálata gyulladásos infiltrátumot mutat a hasi régióban, fedett perforációval vagy a retroperitoneális régióban, ezen a területen perforációval.