A vakbélgyulladás tünetei: mire kell figyelni?

A vakbélgyulladás első jelei közé tartozik a periumbilikális kólika. A lokalizált fájdalom egybeesik a fali hashártya irritációjával. A fájdalom 24 óra alatt fokozódik, hányingerrel, hányással és étvágytalansággal jár. [ 1 ] Az vakbélgyulladás eseteinek 3,5%-ában a bal oldali csípőárok mély tapintása fájdalmat okoz a jobb oldali csípőárokban, amit Rovsing-tünetnek neveznek. [ 2 ] Ha a betegnél pozitív Rovsing-tünet mutat, báriumos nyelést alkalmaznak a diagnózis megerősítésére. Kezdetben a báriumos nyelési módszer 95%-os pontosságúnak bizonyult. [ 3 ]

A diagnózist lehetővé tevő tünetek

A hasi fájdalom az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek fő panasza. A kólikás központi hasi fájdalom, majd a hányás és a fájdalom jobb csípőárokba való átvándorlása diagnosztikai sorozatát először Murphy írta le, de ez a betegség csak a betegek 50%-ánál fordulhat elő. A beteg jellemzően periumbilikális kólikáról számol be, amelynek intenzitása az első 24 óra alatt fokozódik, állandóvá és élessé válik, és a jobb csípőárokba vándorol. A kezdeti fájdalom a középbél zsigeri beidegzéséből eredő fájdalom, a lokalizált fájdalom pedig a parietális hashártya érintettségének köszönhető a gyulladásos folyamat progressziója után. Az étvágytalanság gyakran a domináns tünet, a székrekedés és a hányinger pedig gyakori. A bőséges hányás a perforáció utáni generalizált hashártyagyulladás kialakulására utalhat, de ritkán az egyszerű vakbélgyulladás fő tünete. Az akut vakbélgyulladás megjelenésével összefüggő tünetek és jelek metaanalízise nem azonosított diagnosztikai jellemzőt, de kimutatta, hogy a fájdalomvándorlás összefüggésben áll az akut vakbélgyulladás diagnózisával.[ 4 ]

Ezt a klasszikus megjelenési formát befolyásolhatja a beteg életkora és a vakbél anatómiai helyzete. A szélsőséges korú betegeknél diagnosztikai kihívások merülhetnek fel a nem specifikus, gyakran finom klinikai tünetekkel járó megjelenés miatt. A csecsemők és a kisgyermekek gyakran visszahúzódónak tűnnek, az idősebb felnőttek pedig zavartnak. Ezeknél a betegeknél az akut vakbélgyulladás gyanújának magas indexe szükséges.

Az akut vakbélgyulladás anatómiai vonatkozásai

A vakbél egy csőszerű képződmény, amely a vakbél aljához kapcsolódik, ott, ahol a taeniae coli belép. Felnőttkorban körülbelül 8-10 cm hosszú, és a nagy vakbél fejletlen disztális végét képviseli, amely más állatoknál is megfigyelhető. Embernél csökevényes szervnek tekintik, és ennek a képződménynek az akut gyulladását akut vakbélgyulladásnak nevezik.

• Retrocecális/retrocolikus (75%) – gyakran jobb oldali ágyéki fájdalommal, vizsgálatkor nyomásérzékenységgel jelentkezik. Az izommerevség és -érzékenység mély tapintáskor gyakran hiányzik a felette lévő vakbél általi védelem miatt. Ebben a helyzetben a horpaszizom irritálódhat, ami csípőhajlítást és fokozott fájdalmat okozhat a csípőnyújtáskor (horpaszizom húzódásának jele).
• Vakbél alatti és medencei régió (20%) - a szeméremcsontra ható fájdalom és gyakori vizelés dominálhat. A hasmenés a végbél irritációjából eredhet. A hasi nyomásérzékenysség hiányozhat, de a végbél vagy a hüvely nyomásérzékenyssége jelentkezhet a jobb oldalon. Mikroszkopikus hematuria és leukociták lehetnek jelen a vizeletvizsgálatban.
• Pre- és posztileális (5%) – a jelek és tünetek hiányozhatnak. A hányás súlyosabb lehet, és a disztális ileum irritációja hasmenést okozhat.

A tanulmány meglehetősen világos képet ad specifikus tünetek formájában. Több mint kétszázat írnak le belőlük, de nem mindegyik rendelkezik abszolút diagnosztikai megbízhatósággal, de három vagy négy egyidejű kombinációja már egyértelműen jelzi a vakbélgyulladás kialakulását.

Felmérés

A beteg gyakran jelentkezik bőrpírral, nyelvszárazsággal és a szájából áradó kellemetlen szaggal. A tachycardiával járó láz (akár 38°C) nem ritka. A hasi vizsgálat lokális érzékenységet és izommerevséget mutat a jobb csípőárokban jelentkező fájdalom lokalizációját követően. Visszapattanó érzékenység is jelen van, de azt nem szabad kiváltani, hogy ne zavarjuk a beteget. A betegek gyakran tapasztalják, hogy a mozgás fokozza a fájdalmat, és ha köhögésre kérik őket, a fájdalom gyakran a jobb csípőárokban lokalizálódik. A maximális érzékenység helyét gyakran McBurney-pont felett mondják, ami a köldöktől az elülső felső csípőcsontig húzott vonal kétharmadánál van. A végbél- és hüvelyi vizsgálatok normálisak lehetnek, bár a jobb oldalon, különösen a medencenyúlványban, érzékenység előfordulhat. A végbélvizsgálat során tapasztalható érzékenység vakbélgyulladásra utalhat, de nem diagnosztizálható. Az ütögetési érzékenység, a védekezési érzékenység és a visszapattanó érzékenység a legmegbízhatóbb klinikai leletek, amelyek az akut vakbélgyulladás diagnózisát jelzik.

Ezek közül a vezető és abszolút patognomonikus az elülső hasfal feszülése (védekező tünet) és a pozitív Shchetkin-Blumberg tünet a jobb csípőízületben. Az appendicitis egyéb tünetei közül a következők kapták a legnagyobb elismerést:

• Bartomier-Michelson tünet. A beteget bal oldalra fektetik. A jobb csípőcsont tapintásakor fájdalom jelentkezik, és a kezdeti lokalizációhoz képest mediálisabban tolódik el.
• Voskresensky tünete. A beteg hanyatt fekszik. A bal kézzel felhúzzák az inget, jobb kézzel pedig az epigastriumból a jobb oldalra mozgatják, fájdalom jelentkezik a vakbél területén.
• Karavanova tünete. Nyomja meg a jobb alsó oldalt a tenyerével, tartsa lenyomva, amíg a fájdalom elmúlik, majd kérje meg a beteget, hogy köhögjön. Vakbélgyulladás esetén a fájdalom ismét megjelenik. Kushnirenko ugyanazt a technikát írja le nyomás nélkül.
• Lennander tünete. A hónalj és a végbél hőmérséklete közötti különbség több mint 1°.
• Obraztsova tünete. Fokozott fájdalom jobb oldalon a jobb alsó végtag felemelésekor. Retrocecálisan elhelyezkedő vakbéllel.
• Razdolsky-tünet. A kalapáccsal vagy behajlított ujjal óvatosan kopogtatni a jobb oldalon fájdalmat okoz. Ez a legkorábbi tünet.
• Rovsing tünete. A bal oldali csípőízületi régióban jelentkező nyomás fokozott fájdalmat okoz a jobb oldalon a gázok elmozdulása és a vakbél megnyúlása miatt.
• Sitkovsky-tünet. Ha a hátán vagy jobb oldalán fekvő beteget balra fordítják, akkor a jobb oldalon alul fájdalom alakul ki vagy fokozódik.
• Yaure-Rozanova tünet. Fájdalom jelentkezik, ha ujjal megnyomjuk a Petit-háromszöget.

Gabai azt javasolta, hogy a Shchetkin-Blumberg tünetet a Petit-háromszögben definiálja.

Minden kétes esetben jobb diagnosztikai laparotomiát végezni, mint kihagyni a vakbélgyulladást, amelynek tünetei gyakran atipikusak lehetnek, és peritonitis kialakulásához vezethetnek. Az akut vakbélgyulladáshoz hasonló klinikai képet mutat a typhlitis, a terminális ileitis (Crohn-betegség), a Meckel-diverticulitis, de a differenciálódás a legtöbb esetben csak műtét során lehetséges. A differenciáldiagnózist a legtöbb esetben pontosan a női nemi szervek patológiájával kell elvégezni, és a nőgyógyászok, még a beteggel való konzultáció után is, ismét visszaküldik a sebészhez azzal a követeléssel, hogy kizárják a vakbélgyulladást. Ebben az esetben számos meglehetősen informatív tünetet használnak.

• Zelheim-tünet. A végbél digitális vizsgálata során a jobb oldali méh-keresztcsonti szalag megvastagodása, feszülése és érzékenysége petevezeték-gyulladásra utal.
• Karla tünet. A beteget arra kérik, hogy feküdjön a bal oldalára, és nyomást gyakorolnak a McBurney-pontra (a tövis-köldök vonal közepén). Akut vakbélgyulladás esetén a beteg fájdalmat érez, de salpingooophoritis esetén nem lesz fájdalom.
• Kruglova tünete. Vakbélgyulladás esetén az ESR növekedése lassú, a függelékek gyulladása esetén nagyon gyors.
• Posner-tünet. Hüvelyi vizsgálat során a méhnyakot két ujjal megfogják, és ingaszerű mozgásokat végeznek. A női nemi szervek betegségeiben meglehetősen éles fájdalom jelentkezik.
• Promtova tünet. A végbélen keresztül vizsgálva nyomjuk meg a Douglas-rés alját. Akut vakbélgyulladás esetén fájdalom jelentkezik, a függelékek gyulladása esetén pedig nem, de a méh felemelésekor jelentkezik.

Milyen kutatás segíthet?

Az akut vakbélgyulladás diagnózisának megerősítésére ritkán van szükség speciális vizsgálatokra, és a diagnózis elsősorban klinikai. Nincs specifikus diagnosztikai teszt a vakbélgyulladásra, de az egyszerű vizelet- és vérvizsgálatok, különösen a gyulladásos válasz vizsgálata, körültekintő alkalmazása lehetővé teheti más kórképek kizárását, és további bizonyítékokat szolgáltathat az vakbélgyulladás klinikai diagnózisának alátámasztására.

Akut vakbélgyulladás kivizsgálása:

• Vizeletelemzés - akár 40%-nál is lehetnek eltérések.
• Terhességi teszt – a terhesség kizárására.
• Általános vérvizsgálat: neutrofil (>75%), a leukocitózis 80-90%-ban dominál.
• C-reaktív protein - emelkedett lehet, de hiánya nem zárja ki a vakbélgyulladás diagnózisát.

A kötelező vizsgálati komplexum magában foglalja a vérvizsgálatot LII számítással, a vizeletet és a vér biokémiáját. Ezenkívül kétes esetekben dinamikus megfigyelés és ismételt vizsgálatok kötelezőek. Nagyon kétes esetekben és a női nemi szervek patológiájának differenciáldiagnózisa céljából a hátsó hüvelyi boltozat punkciója vagy laparoszkópia végezhető; az ultrahang és a radiológiai módszerek, beleértve a laterográfiát is, nem informatívak.

Jelenleg a diagnózist helikális CT-vel és lépcsőzetes kompressziós színes Dopplerrel állítják fel.[ 5 ] A diagnózis felállítható a tartós jobb alsó negyedi fájdalom és a láthatóvá vált, 6 mm-nél nagyobb átmérőjű vakbél alapján.[ 6 ] Új tanulmányok az MRI hatékonyságára utalnak, 96–96,8%-os érzékenységről és 96–97,4%-os specificitásról számolnak be.[ 7 ],[ 8 ] Ennek az új modalitásnak a beépítése lehetővé teszi a betegek, például a gyermekek számára, hogy elkerüljék a sugárterhelést és az intravénás kontrasztanyag-kezelést, miközben megőrzik a diagnosztikai pontosságot. Ez a felfedezés előrevetíti a jövőbeni első vonalbeli vizsgálatok lehetőségét gyermekeknél és esetleg az általános populációban is.

Az Alvarado pontozási rendszer az egyik leggyakrabban használt pontozási rendszer a vakbélgyulladás műtéti beavatkozásának szükségességének meghatározására.

Az 1–4 pontszám „hazabocsátás”, az 5–6 „megfigyelés”, a 7–10 pedig „sürgős műtét” szükségességét jelzi.[ 9 ] Az Alvarado pontozási rendszer érzékenysége és specificitása a beszámolók szerint 93,5%, illetve 80,6%.[ 10 ] Egy egyszerűsített pontozási rendszer, az úgynevezett vakbélgyulladás gyulladásos válasz pontozási rendszer, nyolc változót tartalmaz. Ezek a változók a hányás, a jobb alsó negyedbeli fájdalom, a rebound-érzékenység, az izomvédelem, a fehérvérsejtszám, a neutrofil százalékos arány, a C-reaktív protein (CRP) és a testhőmérséklet.[ 11 ]

A 0–4 pontszám „hazabocsátást”, az 5–8 „megfigyelést”, a 9–12 pedig „műtét” szükségességét jelzi. Egy, a vakbélgyulladás gyulladásos válasz pontozási rendszerét az Alvarado pontozási rendszerrel összehasonlító tanulmányban az vakbélgyulladás gyulladásos válasz pontozási rendszer érzékenysége 93% volt, szemben az Alvarado pontozási rendszer 90%-ával, a specificitás pedig 85%, illetve 55% [ 12 ]. Más pontozási rendszerek is megjelentek, köztük a Fenyo, Eskelinen, Tzakis és Raja Isteri Pengiran Anak Saleha Appendicitis (RIPASA). [ 13 ]

A differenciáldiagnózist nagyon gondosan végzik gyermekek hasi fájdalmainak esetén, különösen angina vagy mandulagyulladás jelenlétében, amelyben a hasi fájdalmat mesadenitis és solaritis okozza.

Az akut vakbélgyulladás differenciáldiagnózisa

Sebészeti okok

• Bélelzáródás
• Invagináció
• Akut epehólyag-gyulladás
• Perforált peptikus fekély
• Mesenterialis adenitis
• Meckel-divertikulitisz
• Vastagbél/vakbél divertikulitisz
• Hasnyálmirigy-gyulladás
• Végbélhüvely hematóma

Urológiai okok

• Jobb húgyvezeték kólika
• Jobb oldali pyelonephritis
• Húgyúti fertőzés

Nőgyógyászati okok

• Méhen kívüli terhesség
• A petefészek tüszőjének repedése
• Beforduló petefészek ciszta
• Salpingitis/kismedencei gyulladás

Terápiás okok

• Gasztroenteritisz
• Tüdőgyulladás
• Terminális ileitis
• Diabéteszes ketoacidózis
• Preherpeszes fájdalom a jobb oldalon a 10. és 11. gerincvelői idegek területén.
• Porfíria