Vakbélgyulladás

A vakbélgyulladás a vakbél akut gyulladása, amelyet általában hasi fájdalom, étvágytalanság és hasi érzékenység jellemez.

A diagnózist klinikailag állapítják meg, amelyet gyakran CT- vagy ultrahangvizsgálat egészít ki. [ 1 ]

A vakbélgyulladás kezelése a vakbél sebészeti eltávolítását foglalja magában. [ 2 ], [ 3 ]

A vakbél anatómiája

A vakbél hivatalos neve „Appendix Vermiformis”. A vakbél egy valódi divertikulum, amely a vakbél posteromediális széléből ered, és az ileocecális billentyű közvetlen közelében található. A vakbél alapja megbízhatóan lokalizálható a taeniae coli konvergenciája közelében, a vakbél csúcsánál. A „vermiformis” kifejezés latinul „féreg alakú”-t jelent [ 4 ], és hosszú, csőszerű felépítésével magyarázható. A szerzett divertikulummal ellentétben ez a vastagbél valódi divertikulum, amely a vastagbél összes rétegét tartalmazza: a nyálkahártyát, a submucosát, a hosszanti és körkörös izomréteget, valamint a serosa réteget. A vastagbél és a vakbél közötti szövettani különbség a B- és T-nyiroksejtek jelenlététől függ a vakbél nyálkahártyájában és submucosájában. [ 5 ]

Szerkezet és funkciók

A vakbél hossza 5 és 35 cm között változhat, átlagosan 9 cm. [ 6 ] A vakbél funkciója hagyományosan vita tárgya. A nyálkahártya neuroendokrin sejtjei aminokat és hormonokat termelnek, amelyek segítenek különféle biológiai kontrollmechanizmusok végrehajtásában, míg a nyirokszövet részt vesz a B-limfociták érésében és az IgA antitestek termelésében. Emberben nincs egyértelmű bizonyíték a funkciójára. A bélrendszerhez kapcsolódó nyirokszövet jelenléte a lamina propriában arra a feltételezésre vezetett, hogy immunfunkcióval rendelkezik, bár ennek pontos természetét soha nem állapították meg. Ennek eredményeként a szerv nagyrészt megőrizte csökevényes szervként való hírnevét. Azonban, ahogy az utóbbi években javult a bélrendszeri immunitás megértése, felmerült egy elmélet, miszerint a vakbél a szimbiotikus bélmikrobák "menedéke". [ 7 ] A súlyos hasmenéses rohamokat, amelyek megtisztíthatják a beleket a kommenzális baktériumoktól, a vakbélben található gyógyszerek helyettesíthetik. Ez evolúciós előnyre utal a vakbél megtartásában, és gyengíti azt az elméletet, hogy a szerv csökevényes. [ 8 ]

Fiziológiai változatok

Bár a vakbélnyílás elhelyezkedése a vakbél alján stabil anatómiai jellemző, a hegyének helyzete nem az. A pozícióváltozások közé tartozik a retrocoecalis (de intraperitoneális), a subcoecalis, a pre- és postilealis, a medencei, valamint a hepatorenális tasakig terjedő elhelyezkedés. Ezenkívül olyan tényezők, mint a testtartás, a légzés és a szomszédos bélrendszer feszülése befolyásolhatják a vakbél helyzetét. A retrocoecalis helyzet a leggyakoribb. Ez klinikai zavart okozhat az appendicitis diagnózisában, mivel a helyzetváltozások különböző tüneteket okozhatnak. A vakbél agenezisét, valamint a duplikációt vagy a triplikációt ritkán írják le az irodalomban. A terhesség előrehaladtával a megnagyobbodott méh kraniális irányba elmozdítja a vakbelet, így a harmadik trimeszter végére vakbélgyulladással járó fájdalom érezhető a jobb felső negyedben.

Klinikai jelentőség

Az akut vakbélgyulladás patogenezise hasonló más üreges, viszkózus szervekéhez, és feltehetően leggyakrabban elzáródás okozza. Az epekő, vagy néha epekő, daganat vagy féreg elzárja a vakbél száját, ami megnövekedett intraluminális nyomást és károsodott vénás kiáramlást okoz. Fiatal felnőtteknél az elzáródást gyakrabban a limfoid hiperplázia okozza. A vakbél vérellátását a vakbél artériájából, a terminális artériából kapja. Mivel az intraluminális nyomás meghaladja a perfúziós nyomást, ischaemiás károsodás következik be, ami elősegíti a baktériumok túlszaporodását és gyulladásos választ okoz. Ez sürgősségi sebészeti ellátást igényel, mivel a gyulladt vakbél perforációja a baktériumok szivárgásához vezethet a hashártya üregébe.[ 9 ]

Amikor a vakbélfal begyullad, a zsigeri afferens rostok stimulálódnak. Ezek a rostok a T8-T10-nél belépnek a gerincvelőbe, ami a korai vakbélgyulladásban megfigyelhető klasszikus diffúz periumbilikális fájdalmat és hányingert okozza. A gyulladás előrehaladtával a fali hashártya irritálódik, stimulálva a szomatikus idegrostokat és lokalizáltabb fájdalmat okozva. A fájdalom helye a vakbélcsúcs helyzetétől függ. Például egy retrocoecalis vakbél fájdalmat okozhat a jobb oldalon. A beteg jobb csípőjének kinyújtása okozhatja ezt a fájdalmat. A fájdalom, amely akkor jelentkezik, amikor az iliopsoas izmot a csípő bal oldali decubitus helyzetben történő kinyújtásával nyújtják, "psoas-tünetnek" nevezik. Az akut vakbélgyulladás másik klasszikus jele a McBurney-tünet. Ezt a hasfal McBurney-pontnál (a köldöktől a jobb elülső felső csípőcsontig tartó távolság kétharmada) történő tapintásával lehet kiváltani, amikor fájdalom jelentkezik. Sajnos ezek a jelek és tünetek nem mindig jelentkeznek, ami megnehezíti a klinikai diagnózist. A klinikai kép gyakran hányingert, hányást, alacsony fokú lázat és enyhén emelkedett fehérvérsejtszámot foglal magában.

Járványtan

Az akut hasi fájdalom a sürgősségi osztályokon tett látogatások 7–10%-át teszi ki.[ 10 ] Az akut vakbélgyulladás az alhasi fájdalom egyik leggyakoribb oka, amivel a betegek a sürgősségi osztályra fordulnak, és ez a leggyakoribb diagnózis, amelyet akut hasi panaszokkal kórházba felvett fiatal betegeknél állítanak fel.

Az akut vakbélgyulladás előfordulása az 1940-es évek vége óta folyamatosan csökken. A fejlett országokban az akut vakbélgyulladás évi 5,7–50 betegnél fordul elő 100 000 lakosra vetítve, a csúcsot 10 és 30 éves kor között éri el.[ 11 ],[ 12 ]

Földrajzi különbségekről is beszámoltak, az akut vakbélgyulladás kialakulásának élettartamra vetített kockázata az Egyesült Államokban 9%, Európában 8%, Afrikában pedig 2%.[ 13 ] Továbbá nagy különbségek vannak az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek megjelenésében, a betegség súlyosságában, a radiológiai vizsgálatban és a sebészeti kezelésben, ami összefügg az ország jövedelmével.[ 14 ]

A perforációk előfordulása 16% és 40% között változik, magasabb előfordulási gyakorisággal a fiatalabb korcsoportokban (40–57%) és az 50 év feletti betegeknél (55–70%).[ 15 ]

Egyes szerzők minden korban nemi hajlamról számolnak be, a férfiaknál valamivel magasabbról, az életre vetített előfordulási gyakoriság férfiaknál 8,6%, nőknél pedig 6,7%.[ 16 ] A nőknél azonban a vakbélgyulladást utánzó különféle nőgyógyászati betegségek miatt magasabb a vakbélműtét aránya.[ 17 ]

A népességalapú etnikai statisztikák szerint a vakbélgyulladás gyakoribb a fehér, nem spanyol ajkú és spanyol ajkú csoportokban, és ritkább a feketéknél és más faji-etnikai csoportoknál.[ 18 ] Az adatok azonban azt mutatják, hogy a kisebbségi csoportoknál nagyobb a perforáció és a szövődmények kockázata.[ 19 ],[ 20 ]

Okoz vakbélgyulladás

A vakbélgyulladás kialakulásának hátterében a vakbél lumenének elzáródása áll, amelyet általában nyirokszövet-hiperplázia okoz, de néha székletkövek, idegen testek vagy akár helminták is okozhatnak. Az elzáródás a vakbél tágulatához, a fertőzés gyors kialakulásához, ischaemiához és gyulladáshoz vezet.

Kezelés nélkül nekrózis, üszkösödés és perforáció alakul ki. Ha a perforációt cseplesz fedi, akkor vakbéltályog alakul ki.

Az Egyesült Államokban az akut vakbélgyulladás a leggyakoribb oka az akut hasi fájdalomnak, amely sebészeti beavatkozást igényel.

A vakbél daganatai, mint például a karcinoid daganatok, a vakbél adenokarcinóma, a bélparaziták és a hipertrófiás nyirokszövet, a vakbél elzáródásának és a vakbélgyulladásnak ismert okai. A vakbél érintett lehet Crohn-betegségben vagy fekélyes vastagbélgyulladásban is pancolitisszel.

Az egyik legnépszerűbb tévhit Harry Houdini halálának története. Egy váratlan hasi ütés után azt pletykálják, hogy a vakbél megrepedt, ami azonnali vérmérgezést és halált okozott. A tények szerint Houdini valóban vérmérgezésben és hashártyagyulladásban halt meg a vakbél megrepedése miatt, de ennek semmi köze nem volt a hasi ütéshez. Inkább a széles körben elterjedt hashártyagyulladáshoz és a hatékony antibiotikumok korlátozott elérhetőségéhez volt köze. [ 21 ], [ 22 ] A vakbél aerob és anaerob baktériumokat tartalmaz, beleértve az Escherichia colit és a Bacteroides spp.-t. Azonban a következő generációs szekvenálással végzett újabb vizsgálatok szignifikánsan több baktériumtípust azonosítottak a szövődményes perforált vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél.

Egyéb okok közé tartoznak a kövek, magvak, paraziták, mint például az Enterobius vermcularis (véggiliszta), és néhány ritka daganat, amelyek mind jóindulatúak (nyálkahártyás daganatok), mind rosszindulatúak (adenokarcinóma, neuroendokrin daganatok).[ 23 ]

Kockázati tényezők

Az akut vakbélgyulladással összefüggő kockázati tényezőkkel kapcsolatos kutatások korlátozottak. Azonban vannak olyan tényezők, amelyek potenciálisan befolyásolhatják a betegség kialakulásának valószínűségét, többek között demográfiai tényezők, mint az életkor, a nem, a családi kórtörténet, valamint a környezeti és táplálkozási tényezők. A kutatások azt sugallják, hogy az akut vakbélgyulladás minden korosztályt érinthet, bár úgy tűnik, hogy gyakoribb a serdülők és a fiatal felnőttek körében, férfiaknál magasabb az előfordulási gyakorisága.[ 24 ],[ 25 ] Sok más betegséghez hasonlóan a családi kórtörténet jelentős szerepet játszik az akut vakbélgyulladásban is; a bizonyítékok arra utalnak, hogy azoknál az embereknél, akiknek pozitív a családi kórtörténetében akut vakbélgyulladás szerepel, nagyobb a betegség kialakulásának kockázata.[ 26 ] Számos táplálkozási kockázati tényezőt hoztak összefüggésbe a vakbélgyulladással, például az alacsony rosttartalmú étrendet, a fokozott cukorbevitelt és a csökkent vízfogyasztást. [ 27 ] A vakbélgyulladás kialakulásában szerepet játszó környezeti tényezők közé tartozik a légszennyezés, az allergének, a cigarettafüst és a gyomor-bélrendszeri fertőzések. [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Új bizonyítékok utalnak a magas testhőmérséklet és az akut vakbélgyulladás közötti lehetséges összefüggésre, ami arra utal, hogy a magas hőmérséklet növelheti a kiszáradás miatti állapot kialakulásának valószínűségét.[ 31 ]

Tanulmányok azt is kimutatták, hogy a mentális zavarokkal küzdő betegek, akiknek naponta nagy dózisú antipszichotikus gyógyszereket írnak fel, fokozottan ki vannak téve a szövődményes vakbélgyulladás kialakulásának kockázatának.[ 32 ]

Tünetek vakbélgyulladás

Az akut vakbélgyulladás klasszikus tünetei a gyomortáji vagy könyöktájon jelentkező fájdalom, amelyet rövid távú hányinger, hányás és étvágytalanság kísér; néhány óra múlva a fájdalom a has jobb alsó negyedébe sugárzik. A fájdalmat köhögés és mozgás súlyosbítja. [ 33 ]

A vakbélgyulladás klasszikus jelei közvetlenül a has jobb alsó negyedében és a McBurney-pontnál (a köldököt és az elülső felső csípőcsontot összekötő vonal 1/3-án kifelé elhelyezkedő pont) lokalizálódnak, ahol a tapintás során a nyomás hirtelen csökkenésével fájdalom jelentkezik (pl. Shchetkin-Blumberg tünet). [ 34 ]

További tünetek lehetnek a jobb alsó negyedben jelentkező fájdalom a bal alsó negyed tapintásakor (Rovsing-tünet), a jobb csípőízület passzív flexiójakor fokozódó fájdalom, ami az iliopsoas izmot összehúzza (psoas-tünet), vagy a hajlított csípő passzív befelé rotációjakor jelentkező fájdalom (obturator-tünet). Gyakori az alacsony fokú láz [végbélhőmérséklet 37,7-38,3°C (100-101°F)]. [ 35 ]

Sajnos ezek a klasszikus tünetek a betegek valamivel több mint 50%-ánál figyelhetők meg. A tünetek és jelek különböző variációi léteznek.

A vakbélgyulladás fájdalma nem feltétlenül lokalizált, különösen csecsemőknél és gyermekeknél. Az érzékenység lehet diffúz, vagy ritkán teljesen hiányozhat. A széklet általában ritka vagy hiányzik; hasmenés esetén gyanakodni kell a vakbél retrocoecális elhelyezkedésére. Vörösvértestek vagy fehérvérsejtek lehetnek jelen a vizeletben. Az atipikus tünetek gyakoriak idősebb betegeknél és terhes nőknél; különösen a fájdalom és a helyi érzékenység lehet enyhe.[ 36 ]

Az akut vakbélgyulladás anatómiai vonatkozásai

A vakbél egy csőszerű képződmény, amely a vakbél aljához kapcsolódik, ott, ahol a taeniae coli belép. Felnőttkorban körülbelül 8-10 cm hosszú, és a nagy vakbél fejletlen disztális végét képviseli, amely más állatoknál is megfigyelhető. Embernél csökevényes szervnek tekintik, és ennek a képződménynek az akut gyulladását akut vakbélgyulladásnak nevezik.

Retrocecális/retrocolikus (75%) – gyakran jobb oldali ágyéki fájdalommal, vizsgálatkor nyomásérzékenységgel jelentkezik. Az izommerevség és -érzékenység mély tapintáskor gyakran hiányzik a felette lévő vakbél általi védelem miatt. Ebben a helyzetben a horpaszizom irritálódhat, ami csípőhajlítást és fokozott fájdalmat okozhat a csípőnyújtáskor (horpaszizom húzódásának jele).

Vakbél alatti és medencei régió (20%) - a szeméremcsontra ható fájdalom és gyakori vizelés dominálhat. A hasmenés a végbél irritációjából eredhet. A hasi nyomásérzékenysség hiányozhat, de a végbél vagy a hüvely nyomásérzékenyssége jelentkezhet a jobb oldalon. Mikroszkopikus hematuria és leukociták lehetnek jelen a vizeletvizsgálatban.

Pre- és posztileális (5%) – a jelek és tünetek hiányozhatnak. A hányás súlyosabb lehet, és a disztális ileum irritációja hasmenést okozhat.

A vakbélgyulladás tünetei gyermekeknél

Gyermekeknél a vakbélgyulladás tünetei korcsoportonként eltérőek lehetnek. [ 37 ] Újszülötteknél és csecsemőknél ritka és nehezen diagnosztizálható. [ 38 ] Jellemzően hasi feszüléssel, hányással, hasmenéssel, tapintható hasi tömeggel és ingerlékenységgel jelentkeznek. [ 39 ] Fizikális vizsgálat során gyakran dehidratációt, hipotermiát és légzési distresszt mutatnak, így az orvos számára valószínűtlen a vakbélgyulladás diagnózisa. Az óvodáskorú, 3 éves korig terjedő gyermekek jellemzően hányással, hasi fájdalommal, túlnyomórészt diffúz lázzal, hasmenéssel, járási nehézségekkel és jobb lágyéki merevséggel jelentkeznek. [40] A vizsgálat hasi feszülést, merevséget vagy tömeget mutathat ki végbélvizsgálattal. [41] Az 5 éves és idősebb gyermekeknél nagyobb valószínűséggel jelentkeznek klasszikus tünetek, beleértve a vándorló hasi fájdalmat, az étvágytalanságot, a hányingert és a hányást. A klinikai vizsgálat lázat és tachycardiát, csökkent bélhangokat és a jobb alsó negyed érzékenységét mutatja, ami növeli a diagnózis valószínűségét ebben a korcsoportban.[ 42 ] Az akut vakbélgyulladás kisgyermekeknél általában atípusos, átfedő tünetekkel, amelyek más szisztémás betegségeket utánoznak, ami gyakran téves diagnózishoz és szövődményekhez vezet, amelyek morbiditáshoz vezetnek. Továbbá a fiatalabb életkor jól ismert kockázati tényező a szövődményes vakbélgyulladás okozta kedvezőtlen kimenetelek szempontjából.[ 43 ]

A felnőtteknél jelentkező vakbélgyulladás tipikus megjelenési formája a jobb csípőárokban jelentkező vándorló fájdalom, az étvágytalanság, a hányinger hányással vagy anélkül, láz és lokalizált/generalizált izommerevség.[ 44 ],[ 45 ] A klasszikus tünetsorozat a következőket foglalja magában: enyhe köldökfájdalom, étvágytalanság/hányinger/átmeneti hányás, vándorló fájdalom a jobb alsó negyedben és alacsony fokú láz.

A vakbélgyulladás atipikus jelei és tünetei

A vakbélgyulladás tipikus megjelenése mellett atipikus jelek és tünetek is megfigyelhetők. Ezek közé tartozhat a bal oldali hasi fájdalom, amely a bal felső negyedben lokalizálódik. Bár a bal oldali vakbélgyulladás viszonylag ritka, a felnőtt populáció körülbelül 0,02%-ánál fordul elő, gyakoribb a bélrendszeri malrotációban vagy befelé fordult bélben szenvedőknél.[ 46 ] A vakbélgyulladás a disszeminált vakbélgyulladás atipikus tüneteként hasmenéssel is jár, különösen az interintesztinális tályogokkal rendelkező betegeknél.[ 47 ]

Gyermekeknél a tünetek általában homályosak, ami megnehezíti a diagnózist az kórtörténet és a vizsgálat alapján. A vakbélgyulladás atipikus megjelenése gyermekeknél fájdalom és érzékenységgel járhat a jobb oldalon, amely a jobb felső negyedtől a jobb csípőárokig terjed. Ez a vakbél lesüllyedésének leállásából eredhet, amikor a vakbél szubhepatikus helyzetben van.[ 48 ] Felnőtt férfiaknál a vakbélgyulladás atipikus tünetei jelentkezhetnek, például súlyos jobb oldali félteke-bénulási fájdalom, amely később enyhe, diffúz hasi fájdalommá alakul. Ezzel szemben a nőknél urogenitális panaszok jelentkezhetnek, például combérzékenység duzzanattal és hasmenéssel.[ 49 ],[ 50 ] Időseknél a vakbélgyulladás atipikusan jelentkezhet beszorult lágyéksérvként, nem specifikus tünetekkel.[ 51 ]

A várandós betegeknél nagyobb valószínűséggel jelentkeznek atipikus panaszok, mint például a gyomor-nyelőcső reflux, rossz közérzet, kismedencei fájdalom, gyomortáji diszkomfort, emésztési zavar, puffadás, vizelési zavar és a székletürítési szokások megváltozása.[ 52 ] Továbbá a fizikális vizsgálat eredményei kihívást jelentenek és kórosak, mivel a has feszült, ami növeli a gyulladt vakbél és a hashártya közötti távolságot, ami elfedi a merevséget és csökkenti az érzékenységet. A terhesség késői szakaszában a vakbél a megnagyobbodott méh miatt kraniálisan a felső hasba csúszhat, ami reumás-ujjas (RUQ) fájdalmat eredményez.[ 53 ] A terhességi kortól függetlenül azonban az RLQ fájdalom továbbra is az akut vakbélgyulladás leggyakoribb klinikai megnyilvánulása a terhesség alatt. [ 54 ] A leukocitózis nem biztos, hogy megbízható mutatója az akut vakbélgyulladásnak terhes nőknél a terhesség alatti fiziológiás leukocitózis miatt. Tanulmányok kimutatták, hogy a terhes nőknél alacsonyabb a vakbélgyulladás előfordulása, mint a nem terhes nőknél. A második trimeszterben azonban nagyobb az akut vakbélgyulladás kialakulásának kockázata. [ 55 ]

Komplikációk és következmények

Az akut vakbélgyulladással összefüggő domináns mikrobiális flóra az E. coli, a Kleibciella, a Proteus és a Bacteroides (Altemeier 1938 [ 56 ]; Leigh 1974 [ 57 ]; Bennion 1990 [ 58 ]; Blewett 1995 [ 59 ]). Ezek a mikrobák posztoperatív fertőzést okozhatnak a vakbélgyulladás mértékétől, a sebészeti technikától és a műtét időtartamától függően. [ 60 ]

A vakbél perforációja

A vakbél perforációja fokozott morbiditással és mortalitással jár a nem perforáló akut vakbélgyulladáshoz képest. Az akut, de nem üszkös akut vakbélgyulladás halálozási kockázata kevesebb, mint 0,1%, de üszkös akut vakbélgyulladás esetén a kockázat 0,6%-ra nő. Másrészt a perforált akut vakbélgyulladás halálozási aránya magasabb, körülbelül 5%. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy a perforáció nem feltétlenül elkerülhetetlen következménye a vakbél elzáródásának, és egyre több bizonyíték utal arra, hogy nemcsak hogy nem minden akut vakbélgyulladásos betegnél alakul ki perforáció, hanem a gyógyulás is gyakori lehet.[ 61 ]

Posztoperatív sebfertőzés

A posztoperatív sebfertőzés előfordulását a műtét közbeni sebfertőzés határozza meg. A fertőzés előfordulása egyszerű vakbélgyulladás esetén < 5%-tól perforáció és üszkösödés esetén 20%-ig terjed. A perioperatív antibiotikumok alkalmazása kimutatottan csökkenti a posztoperatív sebfertőzések előfordulását.

Hasüregi vagy kismedencei tályogok

A posztoperatív időszakban hasi vagy kismedencei tályogok alakulhatnak ki, amikor a hashártya ürege erősen szennyezett. A beteg lázas, a diagnózis ultrahanggal vagy CT-vizsgálattal igazolható. A tályogok radiológiailag pigtail drénezéssel kezelhetők, bár a kismedencei tályogok nyílt vagy rektális drénezést igényelhetnek. A perioperatív antibiotikumok alkalmazása kimutatottan csökkenti a tályogok előfordulását.

Hashártyagyulladás

Ha a vakbél megreped, a hashártya (hashártya) baktériumokkal fertőződik meg. Ezt az állapotot hashártyagyulladásnak nevezik.

A peritonitis tünetei lehetnek:

• súlyos, állandó hasi fájdalom;
• rosszul érezni magát vagy betegnek lenni;
• magas hőmérséklet;
• megnövekedett pulzusszám;
• légszomj gyors légzéssel;
• puffadás.

Ha a peritonitist nem kezelik azonnal, hosszú távú problémákat okozhat, sőt halálos kimenetelű is lehet.

Diagnostics vakbélgyulladás

Az Alvarado-pontszám segítségével rétegezhetők a vakbélgyulladásra utaló tünetekkel rendelkező betegek; a pontszám megbízhatósága bizonyos betegcsoportokban és különböző pontokon még mindig nem egyértelmű. Az Alvarado-pontszám egy hasznos diagnosztikai „kizáró” pontszám, 5-ös határértékkel minden betegcsoport esetében. Férfiaknál jól kalibrált, gyermekeknél inkonzisztens, és minden kockázati rétegben túlbecsüli a vakbélgyulladás valószínűségét nőknél.[ 62 ]

Az Alvarado-pontszám lehetővé teszi a hasi fájdalommal küzdő betegek kockázatbecslését azáltal, hogy a vakbélgyulladás valószínűségét összekapcsolja a kórházi elbocsátásra, megfigyelésre vagy műtétre vonatkozó ajánlásokkal.[ 63 ] További vizsgálatok, például ultrahang és komputertomográfia (CT) ajánlottak, ha a vakbélgyulladás valószínűsége a középső tartományban van.[ 64 ] Az időbeli eltolódás, a magas költségek és a képalkotó eljárások változó elérhetősége azonban azt jelenti, hogy az Alvarado-pontszám értékes diagnosztikai segédeszköz lehet, ha vakbélgyulladás gyanúja merül fel az akut hasi fájdalom kiváltó okának, különösen alacsony erőforrásokkal rendelkező környezetben, ahol a képalkotás nem áll rendelkezésre.

Bár az Alvarado-pontszám nem specificitásos az AA diagnózisában, az 5-nél alacsonyabb határérték elég érzékeny az akut vakbélgyulladás kizárásához (99%-os érzékenység). Így az Alvarado-pontszám felhasználható a sürgősségi osztályon töltött idő és a sugárterhelés csökkentésére a feltételezett akut vakbélgyulladás esetén. Ezt alátámasztja egy nagyszabású retrospektív kohorszvizsgálat, amely megállapította, hogy a 9-es vagy annál magasabb Alvarado-pontszámmal rendelkező férfiak 100%-ánál és a 10-es Alvarado-pontszámmal rendelkező nők 100%-ánál sebészeti patológia igazolt akut vakbélgyulladást. Ezzel szemben a 2-es vagy annál alacsonyabb Alvarado-pontszámmal rendelkező női betegek 5%-ánál vagy kevesebbnél, illetve az 1-es vagy annál alacsonyabb Alvarado-pontszámmal rendelkező férfi betegek 0%-ánál diagnosztizáltak akut vakbélgyulladást a műtét idején.[ 65 ]

Az Alvarado-skála azonban nem tesz különbséget a szövődményes és a szövődménymentes akut vakbélgyulladás között idős betegeknél, és kevésbé érzékenynek tűnik HIV-pozitív betegeknél.[ 66 ],[ 67 ]

A RIPASA (Raja Isteri Pengiran Anak Saleh appendicitis) pontszám jobb érzékenységet és specificitást mutatott, mint az Alvarado pontszám ázsiai és közel-keleti populációkban. Malik és munkatársai nemrég publikálták az első tanulmányt, amely a RIPASA pontszám hasznosságát értékelte az akut vakbélgyulladás előrejelzésében nyugati populációban. A 7,5-ös értékkel (ami az akut vakbélgyulladásra utal egy keleti populációban) a RIPASA elfogadható érzékenységet (85,39%), specificitást (69,86%), pozitív prediktív értéket (84,06%), negatív prediktív értéket (72,86%) és diagnosztikai pontosságot (80%) mutatott AA gyanújával rendelkező ír betegeknél, és pontosabb volt, mint az Alvarado pontszám.[ 68 ]

A felnőttkori vakbélgyulladás pontszám (AAS) három csoportba sorolja a betegeket: magas, közepes és alacsony kockázatúak az akut vakbélgyulladás kialakulására. Ez a pontszám megbízható eszköznek bizonyult a betegek szelektív képalkotás céljából történő rétegzésére, ami alacsony negatív vakbélműtét arányt eredményezett. Egy 829 felnőtt bevonásával végzett prospektív vizsgálatban, amelyben klinikailag akut vakbélgyulladás gyanújával diagnosztizált betegek 58%-ánál legalább 16-os pontszámot állapítottak meg, és 93%-os specificitással nagy valószínűségű csoportba sorolták őket. A 11 alatti pontszámmal rendelkező betegeket alacsony valószínűségű akut vakbélgyulladással rendelkezőként sorolták be. Az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeknek csak 4%-ánál volt 11 alatti pontszám, és egyiküknél sem jelentkeztek akut vakbélgyulladás szövődményei. Ezzel szemben a nem AA betegek 54%-ánál 11 alatti pontszámot állapítottak meg. A ROC-görbe alatti terület szignifikánsan nagyobb volt az új 0,882-es pontszámmal az Alvarado-pontszám AUC (0,790) és az AIR (0,810) értékéhez képest.[ 69 ]

Az Alvarado-pontszám magasabb lehet terhes nőknél a magasabb fehérvérsejtszám-értékek, valamint a hányinger és hányás előfordulása miatt, különösen az első trimeszterben, ami alacsonyabb pontosságot eredményez a nem terhes populációhoz képest. Tanulmányok kimutatták, hogy az Alvarado-pontszám érzékenysége (7 pontos határérték) 78,9%, specificitása pedig 80,0% terhes nőknél.[ 70 ],[ 71 ] A RIPASA-pontszám (7,5 pontos határérték) specificitása 96%, de ezt nagyobb vizsgálatokban kell igazolni. Nincsenek olyan tanulmányok az Alvarado-pontszámmal kapcsolatban, amelyek különbséget tudnának tenni a szövődményes és a szövődményes AA között terhesség alatt.

Klasszikus tünetek és jelek jelenlétében a diagnózis klinikailag történik. Ilyen betegeknél a laparotómia késleltetése a további műszeres vizsgálatok miatt csak növeli a perforáció és a későbbi szövődmények valószínűségét. Atipikus vagy kétes adatokkal rendelkező betegeknél a műszeres vizsgálatokat haladéktalanul el kell végezni.

A kontrasztanyagos CT-vizsgálat megfelelő pontossággal diagnosztizálja a vakbélgyulladást, és az akut hasi fájdalom egyéb okait is ellenőrizheti. A fokozatos kompressziós ultrahang általában gyorsabban elvégezhető, mint a CT, de a vizsgálatot néha korlátozza a bélben lévő gáz jelenléte, és kevésbé informatív a nem vakbél eredetű fájdalom okainak differenciáldiagnózisában. Ezen vizsgálatok alkalmazása csökkentette a negatív laparotomiák százalékos arányát.

Laparoszkópia alkalmazható a diagnózis felállításához; a vizsgálat különösen hasznos a megmagyarázhatatlan alhasi fájdalommal küzdő nőknél. A laboratóriumi vizsgálatok általában leukocitózist mutatnak (12 000-15 000/μl), de ezek az eredmények nagyon változóak; a leukocitaszám nem használható kritériumként a vakbélgyulladás kizárására.

A sürgősségi osztály orvosának tartózkodnia kell bármilyen fájdalomcsillapító felírásától a betegnek, amíg a beteget sebész nem vizsgálta meg. A fájdalomcsillapítók elfedhetik a hashártya tüneteit, és a diagnózis késéséhez, sőt akár a vakbél repedéséhez is vezethetnek.

Laboratóriumi vizsgálatok

A laboratóriumi mérések, beleértve a teljes fehérvérsejtszám (WBC), a neutrofilek százalékos arányát és a C-reaktív protein (CRP) koncentrációját, elengedhetetlenek a diagnosztikai vizsgálatok folytatásához akut vakbélgyulladás gyanúja esetén.[ 72 ] Klasszikusan az emelkedett fehérvérsejtszám (WBC) jelen van balra tolódással vagy bandémiával vagy anélkül, de az akut vakbélgyulladásban szenvedő betegek akár egyharmadának normális a WBC-száma. A ketonok gyakran kimutathatók a vizeletben, és a C-reaktív protein szintje is emelkedett lehet. A normális WBC- és CRP-eredmények kombinációjának specificitása 98% az akut vakbélgyulladás kizárására. Továbbá a WBC- és CRP-eredmények pozitív prediktív értékkel rendelkeznek a nem gyulladásos, a szövődményes és a szövődményes vakbélgyulladás megkülönböztetésében. Mind a CRP-, mind a WBC-szint emelkedése korrelál a szövődményes vakbélgyulladás szignifikánsan megnövekedett valószínűségével. A vakbélgyulladás kialakulásának valószínűsége normális WBC- és CRP-értékekkel rendelkező betegnél rendkívül alacsony. [ 73 ] A 10 000 sejt/mm^3 fehérvérsejtszám meglehetősen előre jelezhető akut vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél; azonban a szint magasabb lesz szövődményes vakbélgyulladásban szenvedő betegeknél. Ennek megfelelően a 17 000 sejt/mm^3 vagy annál nagyobb fehérvérsejtszám az akut vakbélgyulladás szövődményeivel, többek között perforált és üszkös vakbélgyulladással jár.

Megjelenítés

A vakbélgyulladást hagyományosan klinikai diagnózisnak tekintik. A diagnosztikai lépések irányításához azonban számos képalkotó technikát alkalmaznak, beleértve a hasi CT-t, az ultrahangot és az MRI-t.

Számítógépes tomográfia

A hasi CT >95%-os pontossággal diagnosztizálja a vakbélgyulladást, és egyre gyakrabban alkalmazzák. A vakbélgyulladás CT-kritériumai közé tartozik a megnagyobbodott vakbél (>6 mm átmérőjű), a megvastagodott vakbélfal (>2 mm), a vakbél körüli zsírlerakódás, a vakbélfal kontrasztanyaga és az vakbélkő jelenléte (a betegek körülbelül 25%-ánál). Vakbélgyulladás esetén ritka, hogy levegőt vagy kontrasztanyagot látunk a lumenben a lumen tágulása és a vakbélgyulladás legtöbb esetben lehetséges elzáródása miatt. A vakbél vizualizálásának elmulasztása nem zárja ki a vakbélgyulladást. Az ultrahang kevésbé érzékeny és specifikus, mint a CT, de hasznos lehet az ionizáló sugárzás elkerülésére gyermekeknél és terhes nőknél. Az MRI is hasznos lehet terhes nőknél, akiknél gyanúja merül fel a vakbélgyulladással, és az ultrahangvizsgálat eredménye határozatlan. Klasszikusan az akut vakbélgyulladás diagnosztizálásának legjobb módja a jó kórelőzmény és egy tapasztalt sebész által végzett alapos fizikális vizsgálat; azonban nagyon könnyű CT-vizsgálatot végezni a sürgősségi osztályon. Általános gyakorlattá vált, hogy az akut vakbélgyulladás diagnózisának felállításához elsősorban a CT-vizsgálatokra támaszkodunk. Ritkán előfordul, hogy a vakbélgyulladást véletlenül fedezik fel rutin röntgen- vagy CT-vizsgálat során.

A CT-vizsgálat gyulladásos tömeget mutat a jobb csípőárokban, amelyet akut vakbélgyulladás okozott.

A hasi és kismedencei CT-vizsgálatok elsődleges problémája a sugárterhelés; azonban egy tipikus CT-vizsgálat átlagos sugárterhelése nem haladja meg a 4 mSv-et, ami valamivel magasabb, mint a közel 3 mSv-es háttérsugárzás. Annak ellenére, hogy a maximális 4 mSv-es sugárdózissal kapott CT-képek nagyobb felbontást biztosítanak, az alacsonyabb dózisok nem befolyásolják a klinikai eredményeket. Ezenkívül a feltételezett akut vakbélgyulladás esetén intravénás kontrasztanyaggal végzett hasi és kismedencei CT-vizsgálatokat legfeljebb 30 ml/perc elfogadható glomeruláris filtrációs rátára (GFR) kell korlátozni. Ezeknél a betegeknél nagyobb a vakbélgyulladás kialakulásának kockázata, mint az átlagpopulációban. Ezeknél a betegeknél mérlegelni kell a profilaktikus vakbélműtétet. Tanulmányok azt is kimutatták, hogy az akut vakbélgyulladás miatt végzett vakbélgyulladásból származó mintákban az vakbélkövek előfordulása 10% és 30% között mozog. [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Ultrahang echográfia

A hasi ultrahang széles körben elterjedt és megfizethető kezdeti vizsgálat akut hasi fájdalommal küzdő betegeknél. Az 5 mm-nél kisebb átmérőjű specifikus kompresszibilitási indexet alkalmazzák a vakbélgyulladás kizárására. Ezzel szemben bizonyos leletek, beleértve a 6 mm-nél nagyobb anteroposterior átmérőt, az appendicitusokat és a periappendiceális szövet rendellenesen megnövekedett echogenitását, akut vakbélgyulladásra utalnak. A hasi ultrahang alkalmazásának főbb aggályai az akut vakbélgyulladás lehetséges diagnózisának értékelésére a szonográfia inherens korlátai az elhízott betegeknél és a kezelőtől való függőség a gyanús jellemzők kimutatásában. Továbbá a fokozatos kompresszió nehezen tolerálható a hashártyagyulladással szövődményezett betegeknél.[ 77 ]

MRI

Az MRI akut vakbélgyulladás kimutatásában mutatott magas érzékenysége és specificitása ellenére a hasi MRI elvégzésével jelentős problémák vannak. A hasi MRI elvégzése nemcsak drága, de az eredmények értelmezéséhez magas szintű szakértelemre is szükség van. Ezért javallatai nagyrészt speciális betegcsoportokra, köztük a terhes nőkre korlátozódnak, akiknél elfogadhatatlan a sugárterhelés kockázata. [ 78 ]

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózis magában foglalja a Crohn-betegséget, a mesenterialis adenitist, a coecum divertikulum gyulladását, a Mittelschmerz-szindrómát, a petefészekgyulladást, a petefészekciszta rupturáját, a méhen kívüli terhességet, a tubo-ovariális tályogot, a mozgásszervi megbetegedéseket, az endometriózist, a kismedencei gyulladást, a gastroenteritist, a jobb oldali vastagbélgyulladást, a vesekőt, az irritábilis bél szindrómát, a here-torziót, a petefészek-torziót, a kerekszalag-szindrómát, a mellékhere-gyulladást és egyéb nem jellemző gyomor-bélrendszeri problémákat. A differenciáldiagnózisok kizárásához részletes kórtörténet és probléma-orientált fizikális vizsgálat szükséges. Ennek megfelelően a közelmúltbeli vírusfertőzés általában akut mesenterialis adenitist és a transzvaginális vizsgálat során a nyaki mozgással járó súlyosbodó érzékenységet sugall, ami gyakran megfigyelhető kismedencei gyulladásban. Az egyik nehéz differenciáldiagnózis az akut Crohn-betegség. Bár a Crohn-betegség korábbi pozitív kórtörténete elkerülheti a szükségtelen sebészeti beavatkozásokat, a Crohn-betegség először akut módon jelentkezhet, utánozva az akut vakbélgyulladást. A műtét során fennálló gyulladt ileum jelenléte felveti a Crohn-betegség gyanúját az akut ileitisz egyéb bakteriális okaival együtt, beleértve a Yersinia vagy Campylobacter ileitist. Az előnyben részesített megközelítés az appendectomia, még az akut appendicitisz jeleinek hiányában is. Azonban azoknál a betegeknél, akiknél az ileitisz tünetei mellett vakbélgyulladás is fennáll, az appendectomia ellenjavallt, mivel tovább bonyolítja a beavatkozást. [ 79 ]

Kezelés vakbélgyulladás

A non-operatív kezelés (NOM) célja, hogy a betegek antibiotikumok segítségével elkerülhessék a műtétet.[ 80 ] Az 1950-es évekbeli korai tanulmányok az akut vakbélgyulladás sikeres antibiotikumokkal történő kezeléséről számoltak be, és a 24 óránál rövidebb ideig tartó tünetek esetén javasolták a kezelést.[ 81 ],[ 82 ] Az utóbbi években megújult az érdeklődés a szövődménymentes akut vakbélgyulladás NOM-ja iránt, számos tanulmány arról számolt be, hogy az esetek körülbelül 65%-ában sikeresen kezelték az eseteket antibiotikumok önmagában történő alkalmazásával. Az olyan tanulmányok, mint az APPAC, az ACTUAA és a metaanalízisek azonban vegyes eredményeket mutattak, a rövid és hosszú távú NOM-kudarcarány 11,9% és 39,1% között mozog. [ 83 ] Továbbá a NOM szövődményes vakbélgyulladásban történő alkalmazásáról szóló tanulmányok száma korlátozott, de kimutatták, hogy bár sikeres lehet, a megnövekedett visszafelvételi aránnyal és a hosszabb kórházi tartózkodással jár. [ 84 ], [ 85 ]

Az akut vakbélgyulladás kezelése a gyulladt vakbél eltávolításából áll; mivel a halálozás a kezelés késésével nő, a 10%-os negatív vakbélműtét arány elfogadhatónak tekinthető. A sebész általában akkor is eltávolítja a vakbelet, ha az perforálódott. Néha nehéz meghatározni a vakbél helyét: ezekben az esetekben a vakbél általában a vakbél vagy a vékonybél mögött, vagy a vastagbél jobb oldalának bélfodrozódása mögött található.

A vakbélműtét ellenjavallatai közé tartozik a vakbélgyulladás. Azonban ép vakbél esetén, terminális ileitis esetén a vakbelet el kell távolítani.

A vakbél eltávolítását intravénás antibiotikum-adagolásnak kell megelőznie. A harmadik generációs cefalosporinok előnyösebbek. Szövődménymentes vakbélgyulladás esetén további antibiotikumokra nincs szükség. Perforáció esetén az antibiotikum-terápiát addig kell folytatni, amíg a beteg hőmérséklete és fehérvérsejtszáma vissza nem normalizálódik (körülbelül 5 nap). Ha a műtét nem lehetséges, az antibiotikumok, bár nem jelentenek kezelést, jelentősen javítják a túlélést. Műtét vagy antibiotikum-terápia nélkül a halálozás meghaladja az 50%-ot.

A sürgősségi osztályon a betegnek nem szabad folyadékot innia (NPO), és intravénásan krisztalloidokkal kell hidratálnia, valamint az antibiotikumokat intravénásan kell adni a sebész utasítása szerint. A beleegyezés a sebész felelőssége. Az akut vakbélgyulladás arany standard kezelése az appendectomia. A laparoszkópos appendectomiát előnyben részesítik a nyílt megközelítéssel szemben. A legtöbb szövődménymentes appendektómiát laparoszkóposan végzik. Számos tanulmány hasonlította össze a laparoszkópos appendektómiás csoport eredményeit a nyílt appendektómián átesett betegekével. Az eredmények alacsonyabb sebfertőzés-arányt, a posztoperatív fájdalomcsillapítók iránti csökkent igényt és rövidebb posztoperatív kórházi tartózkodást mutattak az előbbi csoportban. A laparoszkópos appendektómia fő hátránya a hosszabb műtéti idő.[ 86 ]

Működési idő

Egy nemrégiben végzett retrospektív vizsgálat nem talált szignifikáns különbséget a szövődmények tekintetében a korai (<12 órával a jelentkezés után) és a késői (12–24 óra) vakbélműtét között.[ 87 ] Ez azonban nem veszi figyelembe a tünetek megjelenésétől a jelentkezésig eltelt tényleges időt, ami befolyásolhatja a perforáció arányát.[ 88 ] A tünetek megjelenésétől számított első 36 óra után az átlagos perforációs arány 16% és 36% között van, a perforáció kockázata pedig minden további 12 órában 5%.[ 89 ] Ezért a diagnózis felállítása után az vakbélműtétet szükségtelen késedelem nélkül el kell végezni.

Laparoszkópos vakbélműtét

Tályog vagy előrehaladott fertőzés esetén nyílt beavatkozásra lehet szükség. A laparoszkópos megközelítés kevesebb fájdalmat, gyorsabb felépülést és a has nagyobb részének feltárását teszi lehetővé kis bemetszéseken keresztül. Azokban az esetekben, amikor ismert a perforált vakbél tályogja, perkután drénezési eljárásra lehet szükség, amelyet általában intervenciós radiológus végez. Ez stabilizálja a beteg állapotát, és időt ad a gyulladás lecsengésére, lehetővé téve egy kevésbé összetett laparoszkópos vakbélműtét elvégzését később. A szakemberek széles spektrumú antibiotikumokat is felírnak a betegeknek. Némi vita van az antibiotikumok műtét előtti alkalmazásával kapcsolatban szövődménymentes vakbélgyulladás esetén. Egyes sebészek úgy vélik, hogy a rutinszerű antibiotikum-használat nem megfelelő ezekben az esetekben, míg mások rutinszerűen írják fel azokat.

Vakbéltályog esetén egyes sebészek hetekig folytatják az antibiotikum-kúrát, majd elektív vakbélműtétet végeznek. Vakbélrepedés esetén a beavatkozás laparoszkóposan is elvégezhető, de a has és a medence alapos átöblítése szükséges. Ezenkívül előfordulhat, hogy a trokár helyeit nyitva kell hagyni. Jelentős számú, akut vakbélgyulladás gyanújával diagnosztizált beteg kezelhető szövődmények nélkül laparoszkópos megközelítéssel. Számos tényező azonban előrejelzi a nyílt megközelítésre való áttérés szükségességét. Az egyetlen preoperatív független tényező, amely előrejelzi a laparoszkópos vakbélműtétre való áttérést, a társbetegségek jelenléte. Ezenkívül számos intraoperatív lelet, beleértve a periappendiceális tályog és a diffúz peritonitis jelenlétét, nemcsak a magasabb konverziós arány, hanem a posztoperatív szövődmények jelentős növekedésének független előrejelzője is.[ 90 ]

Nyílt vakbélműtét

Bár a laparoszkópos appendectomiát számos központban széles körben alkalmazzák az akut vakbélgyulladás preferált sebészeti kezelési módjaként, a nyílt appendectomia továbbra is választhatja a gyakorlati lehetőséget, különösen a szövődményes cellulitisszel járó vakbélgyulladás kezelésében, valamint azoknál a betegeknél, akik laparoszkópos megközelítésről sebészeti átálláson estek át, főként a rossz láthatósággal járó lehetséges problémák miatt.

Alternatív sebészeti megközelítések

Az utóbbi időben számos más alternatív sebészeti megközelítést vezettek be, beleértve a természetes nyílású transzluminális endoszkópos műtétet (NOTES) és az egyetlen bemetszéses laparoszkópos műtétet (SILS). Az az elképzelés, hogy egy flexibilis endoszkópot használnak a gyomor-bélrendszerbe vagy a hüvelyi traktusba való bejutáshoz, majd az említett szervet átvágják a hasüregbe, érdekes alternatíva lehet azoknak a betegeknek, akik érzékenyek a beavatkozások kozmetikai vonatkozásaira. Később egy sikeres transzgasztrikus vakbélműtéten tesztelték egy tíz indiai betegből álló csoporton. A NOTES által végzett vakbélműtét fő lehetséges előnyei a hegesedés hiánya és a posztoperatív fájdalom korlátozása. Tekintettel a NOTES által végzett vakbélműtéten átesett betegek korlátozott számára, a posztoperatív eredmények részletes összehasonlítása még nem lehetséges. Ezért ennek a technikának a fő hátránya, hogy laparoszkópos megközelítéssel kell kombinálni a beavatkozás során a megfelelő retrakció biztosítása és a belépési hely zárásának megerősítése érdekében. [ 91 ], [ 92 ], [ 93 ] Sebészeti technikaként a vakbélműtét során végzett SILS-t köldökmetszésen vagy egy már meglévő hasi hegen keresztül végzik. A SILS lehetséges előnyei közé tartozik a műtét utáni fájdalom csökkenése, a beavatkozás utáni sebszövődmények csökkenése és az ebből adódó rövidebb betegszabadság. [ 94 ] A betegek akár 40%-a is áttérhet a hagyományos laparoszkópiára a beavatkozás során. A SILS fő hátránya a vakbélműtét során a bemetszéses sérvhez kapcsolódó magasabb hosszú távú szövődmény.

Amennyiben nagy, gyulladásos, térfoglaló elváltozást észlelnek, amely érinti a vakbelet, a disztális ileumot és a vakbelet, a teljes elváltozás reszekciója és az ileostomia az előnyösebb.

Előrehaladott esetekben, amikor már kialakult a perikolikus tályog, az utóbbit ultrahangvezérléssel, perkután behelyezett csővel vagy nyílt műtéttel (a vakbél későbbi késleltetett eltávolításával) drenálják. A Meckel-divertikulum eltávolítása a vakbél eltávolításával párhuzamosan történik, de csak akkor, ha a vakbél körüli gyulladás nem zavarja ezt a beavatkozást.

Előrejelzés

Időben történő sebészeti beavatkozás esetén a halálozási arány kevesebb, mint 1%, a felépülés pedig általában gyors és teljes. Szövődmények (perforáció és tályog vagy hashártyagyulladás kialakulása) esetén a prognózis rosszabb: ismételt műtétek és elhúzódó felépülés lehetséges.