Crohn-betegség

A Crohn-betegség a gyomor-bél traktus krónikus, transzmurális gyulladásos betegsége, amely jellemzően a disztális vékonybél és a vastagbél területét érinti, de a gyomor-bél traktus bármely szintjén kialakulhat. Tünetei közé tartozik a hasmenés és a hasi fájdalom. Tályogok, belső és külső sipolyok, valamint bélelzáródás is kialakulhat.

Crohn-betegség - bélrendszeri patológia

Mivel ez a betegség a gyomor-bél traktus bármely részén lokalizálódhat, létezik egy bizonyos osztályozás a betegség formáinak megkülönböztetésére. Így az ileocolitis esetén elsősorban a vékonybél és a vastagbél érintett. A gastroduodenális formában a gyomor és a nyombél. Ileitis esetén az ileum érintett. Jejunoileitis esetén a vékonybél és az ileum károsodik. A vastagbél Crohn-betegsége esetén a gyomor-bél traktus más részei nem érintettek.

Extraintesztinális tünetek, különösen ízületi gyulladás, előfordulhatnak. A Crohn-betegség diagnózisát kolonoszkópia és bárium kontrasztanyagos vizsgálat állítja fel. A kezelés 5-ASA-ból, glükokortikoidokból, immunmodulátorokból, anticitokinekből, antibiotikumokból és gyakran műtétből áll.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

ICD-10 kód

Az ICD a Crohn-betegséget a gyomor-bél traktus ismeretlen eredetű gyulladásaként definiálja, amelyet az egyes szegmensek károsodása, visszatérő lefolyás, fekélyes képződmények megjelenése jellemez, amelyek egyes esetekben szövődményekkel járhatnak. A betegség együttesen vagy külön-külön is érintheti a vékony- és a vastagbelet. A betegség előfordulása körülbelül huszonöt eset százezer emberre vetítve. Ebben az esetben a betegség vegyes formája a leggyakoribb, amikor mind a vastag-, mind a vékonybél érintett. A betegség kialakulásának kockázati tényezői közé tartozik a genetikai hajlam, a krónikus bélrendszeri patológiák. A makroszkópos vizsgálat megkülönbözteti a fekélyeket és a granulomatózus növedékeket, míg a mikroszkópos vizsgálat a sérült terület ödémáját és a submucosalis membrán limfofollikulusainak hiperpláziáját mutatja ki. A betegség kialakulásának szakaszai:

• Akut stádium. Jellemzője az akut hasmenés, a kimerültség, a has jobb oldalán jelentkező fájdalom.
• Szubakut stádium. Jellemző rá a fekélyes elváltozások számának növekedése, a granulómák megjelenése és a bélszűkület kialakulása. A fájdalom szindróma görcsös.
• Krónikus stádium. Jellemzője a betegség további fejlődése és szövődmények előfordulása.

Crohn-betegség okai

A Crohn-betegség okai jelenleg nem teljesen ismertek. Egyes feltételezések szerint ez a betegség örökölhető, és fertőző kórképek, valamint immunológiai tényezők is kiválthatják.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Hogyan alakul ki a Crohn-betegség?

A Crohn-betegség kriptagyulladással és tályogképződéssel kezdődik, amely apró, gócos aftaszerű fekélyekké progrediál. Ezek a nyálkahártya-elváltozások mély hosszanti és haránt fekélyekké progrediálhatnak, megelőző nyálkahártya-ödémával, létrehozva a jellegzetes „macskaköves” bélelváltozásokat.

A transzmurális gyulladás terjedése nyiroködémához, valamint a bélfal és a bélfodros megvastagodásához vezet. A bélfodri zsírszövet általában a bél szerózus felszínéig terjed. A bélfodri nyirokcsomók gyakran megnagyobbodnak. A kiterjedt gyulladás az izomréteg hipertrófiájához, fibrózishoz és szűkület kialakulásához vezethet, ami bélelzáródást okozhat. Jellemző a tályogképződés és a sipolyképződés a szomszédos struktúrákkal, beleértve más bélkacsokat, a húgyhólyagot vagy a horpaszizmot; ezek akár az elülső vagy oldalsó hasfalra is nyílhatnak. A folyamat hasi aktivitásától függetlenül az esetek 1/4-1/3-ában fordulnak elő perianális sipolyok és tályogok; ezek a szövődmények gyakran a legkedvezőtlenebb aspektusok.

Nem kapszuláris granulómák alakulhatnak ki a nyirokcsomókban, a hashártyában, a májban, és a bélfal minden rétegét érinthetik. A patognómonikus jel a granulómák kimutatása, de a Crohn-betegséget a betegek 50%-ánál nem jellemzi a granulómák jelenléte. Jelenlétük valószínűleg nincs összefüggésben a klinikai lefolyással.

A bél érintett szakasza egyértelműen elkülönül a normál béltől (a "csendes zóna"); innen ered a regionális enteritis elnevezés. A Crohn-betegség az esetek körülbelül 35%-ában csak a vékonybelet érinti (ileitis); 45%-ában a vékonybél és a vastagbél is érintett (ileocolitis), a vastagbél jobb oldalának túlnyomó károsodásával; az esetek körülbelül 20%-ában csak a vastagbél érintett (granulomatózus vastagbélgyulladás), és a legtöbb esetben, a fekélyes vastagbélgyulladással (UC) ellentétben, a végbél nem mindig érintett. Előfordul, hogy az egész vékonybél érintett (jejunoileitis). Nagyon ritkán a gyomor, a nyombél vagy a nyelőcső érintett. Sebészeti beavatkozás hiányában a betegség általában nem terjed át a vékonybél azon területeire, amelyek a kezdeti diagnózis felállításakor nem voltak érintettek a folyamatban.

A vékonybél érintett területein fokozott a rák kialakulásának kockázata. A vastagbél érintettségében szenvedő betegeknél hosszú távon fennáll a vastagbélrák kialakulásának kockázata, hasonlóan a fekélyes vastagbélgyulladáshoz, a betegség kiterjedésétől és időtartamától függően.

A Crohn-betegség okai és patogenezise

Crohn-betegség tünetei

A Crohn-betegséget a következő kezdeti tünetek jellemzik: krónikus hasmenés hasi fájdalommal, lázzal, étvágytalansággal és fogyással. A has érzékeny, tapintásra érzékeny lehet, duzzanattal vagy érzékenységgel. Jelentős végbélvérzés ritka, kivéve az elszigetelt vastagbél-elváltozásokat, amelyek fekélyes vastagbélgyulladásban is előfordulhatnak. Egyes betegeknél akut has alakul ki, amely akut vakbélgyulladást vagy bélelzáródást utánoz. A betegek körülbelül egyharmadánál perianális elváltozások (különösen fissurák) jelentkeznek, amelyek néha a panaszok fő tünetei, vagy akár okai is. Gyermekeknél az extraintesztinális tünetek gyakran dominálnak a gyomor-bélrendszeri tünetekkel szemben; az ízületi gyulladás, az ismeretlen etiológiájú láz, a vérszegénység vagy a növekedési retardáció lehet a fő tünetek, és a hasi fájdalom vagy hasmenés hiányozhat.

Ha a Crohn-betegség kiújul, tünetei megváltoznak. A fő tünet a fájdalom, és normál relapszussal együtt jelentkezik. Súlyos exacerbáció vagy tályogképződés esetén a betegek tapintásra érzékenységet, védőfeszültséget, hashártya-tüneteket és általános mérgezés jeleit tapasztalják. A bélszűkület területei bélelzáródást okozhatnak jellegzetes kólikás fájdalommal, puffadással, székrekedéssel és hányással. A korábbi műtétek utáni összenövések is okozhatnak bélelzáródást, amely akut módon, láz, fájdalom és rossz közérzet nélkül kezdődik az exacerbáció során az elzáródásra jellemzően. Vesicointestinalis fisztula kialakulása légbuborékokat okozhat a vizeletben (pneumuria). A hasüregbe való szabad perforáció ritka.

A krónikus Crohn-betegség számos szisztémás tünetet okoz, beleértve a lázat, a fogyást, a sorvadást és az extraintesztinális tüneteket.

A bécsi osztályozás szerint a Crohn-betegség három fő formára oszlik: (1) elsősorban gyulladásos, amely több éves betegségprogresszió után általában (2) szűkületessé vagy obstruktívvá, vagy (3) elsősorban penetrálóvá vagy fisztulássá válik. Ezek a különböző klinikai formák eltérő kezelési megközelítéseket határoznak meg. Egyes genetikai vizsgálatok molekuláris alapot sugallnak ennek az osztályozásnak.

Crohn-betegség és terhesség

A Crohn-betegséget és a terhességet a különböző szakemberek eltérően ítélik meg. Egyesek azt állítják, hogy a Crohn-betegségnek nincs jelentős hatása a terhesség lefolyására, a szülési folyamatra és a magzatra, kivéve a betegség súlyosbodását ebben az időszakban. A legtöbb szakember azonban úgy véli, hogy a terhesség negatívan befolyásolhatja a betegség kialakulását, mivel a megnagyobbodott méh nyomást gyakorol a bélszakaszokra, és az endogén kortizol szintje megemelkedik, ami a szülés után gyorsan csökken. A betegség prognózisa attól is függ, hogy a terhesség remisszió vagy súlyosbodás alatt történt-e. Ha a betegség szövődménymentes, ez általában nem befolyásolja a terhesség lefolyását. Súlyos esetekben a Crohn-betegség vetélés kockázatát okozhatja, és a szülés során a magzat életét is veszélyeztetheti. A szülési folyamat során fellépő szövődmények leggyakrabban akkor fordulnak elő, ha a betegség terhesség alatt alakult ki vagy súlyosbodott. A betegség súlyosbodását a terhesség alatt nehéz észlelni, mivel a klinikai kép gyakorlatilag nem változik. Bélelzáródás, bélszűkület és sipolyképződés esetén a terhesség lefolyására gyakorolt negatív hatás már a betegség remissziójának időszakában is jelentkezik. A betegség tüneteinek tartós gyengülésével a Crohn-betegség jelenlétében a terhesség megengedett, míg súlyosbodása ellenjavallat a fogamzásra.

Crohn-betegség tünetei

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Crohn-betegség és fekélyes vastagbélgyulladás

A Crohn-betegséget és a fekélyes vastagbélgyulladást az örökletes hajlam, valamint a fertőző ágensek gyomor-bél traktusra gyakorolt hatásának tulajdonítják. A fő különbség e betegségek között az, hogy fekélyes vastagbélgyulladás esetén általában csak a vastagbél sérülékeny, míg Crohn-betegség esetén a gyomor-bél traktus különböző részei érintettek. A fekélyes vastagbélgyulladásban az elváltozás általában a vastagbél egy szegmensére koncentrálódik. Crohn-betegség esetén az elváltozás a béltraktus több területét is lefedheti. A Crohn-betegség és a fekélyes vastagbélgyulladás tünetei nagyon hasonlóak egymáshoz, és nem mindig lehet pontosan megkülönböztetni őket. A két betegség megkülönböztetésére általában biopsziát írnak fel. Ezen kórképek gyakori tünetei a hasmenés és láz, hasi fájdalom, étvágytalanság vagy teljes étvágytalanság, fogyás és általános gyengeség. Hányinger és hányás, ízületi fájdalom is előfordulhat. Meg kell jegyezni, hogy hasonló tünetek a gyomor-bél traktus más kórképeiben is megfigyelhetők, ezért a szakszerű diagnosztika rendkívül fontos a helyes diagnózis felállításához.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Miért veszélyes a Crohn-betegség?

Annak érdekében, hogy ne késleltesse a kezelést, és azonnal szakember segítségét kérje, a betegnek tudnia kell, miért veszélyes a Crohn-betegség:

1. A betegség előrehaladtával az érintett bélszakaszok száma növekszik.
2. A betegség kiújulása sebészeti beavatkozás következtében (a proximális bélszakasz sérülése).
3. Fisztulák kialakulása a végbélben és az emésztőrendszer más részein.
4. Extraintesztinális patológiák kialakulása (erythema, pyoderma, episcleritis, uveitis, Bechterew-kór).
5. Bélelzáródás.
6. Az adenokarcinóma kialakulásának kockázata.
7. A vastagbél perforációja, bélvérzés kialakulása.
8. A vastagbél tágulata.
9. A tápanyagok elégtelen felszívódása a vékonybélben.

Crohn-betegség diagnózisa

Crohn-betegség gyanúja merülhet fel gyulladásos vagy elzáródásos tüneteket mutató betegeknél, nyilvánvaló gyomor-bélrendszeri tünetek nélküli, de végbélnyílás körüli tályoggal rendelkező betegeknél, valamint megmagyarázhatatlan ízületi gyulladás, erythema nodosum, láz, vérszegénység vagy (gyermekeknél) lassú növekedés esetén. A családi kórtörténet szintén növeli a Crohn-betegség gyanúját. A Crohn-betegség hasonló tünetei és jelei (pl. hasi fájdalom, hasmenés) más gyomor-bélrendszeri betegségekből is adódhatnak. A Crohn-betegséget el kell különíteni a fekélyes vastagbélgyulladástól; a diagnózis nehézkes lehet az esetek 20%-ában, amikor a Crohn-betegség a vastagbélre korlátozódik. Mivel azonban e betegségek kezelése hasonló, ez a megkülönböztetés csak a sebészeti kezelés vagy az empirikus terápia indikációinak mérlegelésekor fontos.

Az akut hasi tüneteket (akár újonnan jelentkező, akár visszatérő) mutató betegeknél AP és laterális hasi röntgen, valamint hasi CT vizsgálat szükséges. Ezek a vizsgálatok képesek azonosítani az elzáródást vagy az akut has egyéb lehetséges okait (pl. vakbélgyulladás). Az ultrahang jobban felmérheti a nőgyógyászati patológiát az alhasi és kismedencei fájdalommal küzdő nőknél.

Ha a betegség kezdeti tünetei nem akutak, akkor a CT-vizsgálatnál előnyösebb a felső gyomor-bél traktus és a vékonybél vizsgálata, a terminális ileum célzott röntgenfelvételével. A gyomor-bélrendszeri vizsgálatok diagnosztikusak, ha a bélkacsok jelentős szűkületét ("húrjelet" produkálva) vagy elkülönülését mutatják. Ha ezek a leletek kétértelműek, az enteroklymás vagy a kapszulás enteroszkópia felszínes aftás és lineáris fekélyeket mutathat ki. Báriumos beöntés alkalmazható, ha a vastagbél tünetei dominálnak (pl. hasmenés), ami bárium-refluxot mutathat a terminális ileumba billentyűelégtelenséggel, nodularitás, rigiditás, falvastagodás és lumenszűkület kíséretében. Hasonló röntgenleletek figyelhetők meg vakbélrákban, ileális karcinoidban, limfoszarkómában, szisztémás vaszkulitiszben, sugárfertőzött enteritiszben, ileocecális tuberkulózisban és amőbás granulomában.

Atípusos esetekben (pl. túlnyomórészt minimális fájdalommal járó hasmenés) a Crohn-betegséget a feltételezett fekélyes vastagbélgyulladáshoz hasonlóan, kolonoszkópiával diagnosztizálják (beleértve a biopsziát, a kórokozó bélflóra vizsgálatát és, ha lehetséges, a terminális ileum képalkotását). A felső gasztrointesztinális traktus endoszkópiája a gyomor- és nyombél érintettségét is feltárhatja, még felső gasztrointesztinális tünetek hiányában is.

Laboratóriumi vizsgálatokat kell végezni a vérszegénység, a hipoalbuminémia és az elektrolitzavarok diagnosztizálására. Májfunkciós vizsgálatokat kell végezni; az emelkedett alkalikus foszfatáz és γ-glutamil-transzpeptidáz szint primer szklerotizáló cholangitisre utal. A leukocitózis vagy az emelkedett akut fázisú reaktánsok (pl. ESR, CRP) nem specifikusak, de időszakos monitorozással monitorozható a betegség aktivitása.

A perinukleáris antineutrofil citoplazmatikus antitestek a fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő betegek 60-70%-ánál, míg a Crohn-betegségben szenvedőknek csak 5-20%-ánál vannak jelen. A Crohn-betegséget az antineutrofil-Saccharomyces cerevisiae antitestek jelenléte jellemzi. Ezek a tesztek azonban nem tesznek megbízható különbséget a két betegség között. Bizonyos értékkel bírnak a „meghatározatlan vastagbélgyulladás” esetén, és nem ajánlottak rutin diagnosztikához.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]

Algoritmus a Crohn-betegség diagnosztizálására

A Crohn-betegséget röntgen és endoszkópia segítségével diagnosztizálják, amelyek lehetővé teszik a gyomor-bél traktus állapotának felmérését. A széklet elemzése során a leukociták jelenlétét határozzák meg. A leukociták jelenléte a székletben gyulladásos folyamatot jelez a bélfalban. Ha a betegség laza székletet okoz, fertőző ágensek, helminthiasisok és clostridiumok jelenlétére vizsgálják. A Crohn-betegség diagnosztizálásakor az irrigoszkópiás módszert alkalmazzák - a vastagbél röntgenfelvételét kontrasztanyag (bárium-szulfát vizes oldata tanninnal) bevezetésével. A vizsgálat előtt két-három nappal a betegnek speciális diétát ajánlanak, az előző napon pedig ricinusolaj szájon át történő bevételét (kb. harminc gramm). Este beöntést adnak, és a beavatkozás végéig nem fogyasztanak ételt. A bárium átjáró röntgenvizsgálatát végzik a vastagbél evakuálási kapacitásának és más szervekkel való kölcsönhatásának felmérésére. Az intubációs enterográfiai módszer lehetővé teszi a vékonybél vizsgálatát bárium nazogasztrikus szonda segítségével történő bevezetésével. A röntgenvizsgálat után szcintigráfia végezhető a gyulladásos és nem gyulladásos folyamatok megkülönböztetésére. Ez a módszer lehetővé teszi a gyomor-bél traktus aktivitásának vizsgálatát, és azon alapul, hogy a beteg radioaktív izotóppal jelölt ételt fogyaszt, majd speciális eszközökkel figyelemmel kíséri annak emésztőrendszeren keresztüli mozgását. Az átfogó diagnosztika részeként vér- és székletvizsgálatokat, valamint immunogramot is végeznek.

[ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Crohn-betegség tesztjei

A Crohn-betegség vérvizsgálatai a vörösvérsejt-süllyedés növekedését, a víz-só egyensúly felborulását, az alacsony plazmafehérje-szintet, valamint a folsav-, B12- és D-vitamin-hiányt mutatják. A koproszkópos vizsgálat a zsírsavak és sók emelkedett szintjét, a székletben nagy mennyiségű emésztetlen keményítő jelenlétét és a székletben emelkedett nitrogénszintet mutat. A fibrogasztroszkópia a felső gyomor-bél traktus érintett területeit mutatja ki. A rektosigmoidoszkópia a végbél kóros elváltozásait mutatja ki. A betegség kezdeti stádiumában végzett endoszkópia aftás erozív elváltozásokat és gennyet tartalmazó nyálkát mutat a bélfalon.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Röntgen

A Crohn-betegség diagnosztizálásakor a röntgenfelvételek igen fontosak, mivel segítségével pontosan meghatározható a gyulladásos folyamat helye. A röntgenfelvételek különösen fontosak a vékonybél vizsgálatakor, mivel ez az egyetlen módja annak vizsgálatára. A beavatkozás megkezdése előtt a beteg szájon át báriumtartalmú folyadékot vesz be, amely a végbélen keresztül is beadható (báriumos beöntés). A röntgenfelvételen a folyadék fehér színe alapján ismerhető fel, amely lehetővé teszi a fekélyek, a bélszűkület stb. láthatóvá tételét. Ha egy ilyen vizsgálat hatástalan, más típusú röntgenfelvételeket is felírnak.

Kolonoszkópia

A kolonoszkópia igen fontos a Crohn-betegség diagnosztizálásában. A Crohn-betegség kolonoszkópiája lehetővé teszi a vastagbél állapotának legteljesebb képének megszerzését. Segít azonosítani a fekélyes képződmények, a gyulladás és a vérzés jelenlétét. A vastagbél szondáztatása lehetővé teszi a teljes vizsgálatát - a vakbéltől a végbélig. Az eljárást általában előzetes érzéstelenítés nélkül végzik. Helyi érzéstelenítést alkalmaznak olyan esetekben, amikor súlyos fájdalom lokalizálódik a végbélnyílásban, valamint súlyos folyamatok esetén, amelyek megzavarják a vékonybél működését, összenövések kialakulását a hasüregben. Az eljárást fekvő helyzetben végzik, egy speciális eszköz (kolonoszkóp) bevezetésével a végbélnyíláson keresztül a végbélbe. A kolonoszkópia előtt két nappal a betegnek alacsony foszfortartalmú étrendet mutatnak be, a beavatkozás előtti napon és napján az étrend csak folyadékokból (levesek, teák) állhat. A vizsgálat előtti napon ricinusolaj fogyasztása is ajánlott. Két evőkanál olajat körülbelül fél pohár kefirben feloldanak, és szájon át beveszik, ami segít a vastagbél teljes megtisztításában. Reggel, a beavatkozás előtt még egy vagy két beöntést adnak be - amíg a belek teljesen megtisztulnak és víz szabadul fel belőle.

Crohn-betegség diagnózisa

[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Hogyan kell kezelni a Crohn-betegséget?

Jelenleg nincs egyértelmű válasz a Crohn-betegség kezelésének kérdésére, mivel a betegség okait nem sikerült pontosan megállapítani. Ezért a kórtan kialakulásának fő kezelési módja a gyulladás csökkentése, a beteg állapotának stabilizálása és a szövődmények megelőzése. A betegséget gasztroenterológus és proktológus kezeli. Ha közvetlen veszély áll fenn a beteg életére, műtétet írnak elő, például tályog kialakulása esetén, valamint ha a konzervatív kezelési módszerek hatástalanok. A Crohn-betegség konzervatív terápiája elsősorban egy diéta előírását foglalja magában, például a 4B. táblázatban szereplő diétát. Ez segít csökkenteni a gyomor-bél traktus irritációját és az erjedési folyamatokat, csökkenti a gyomor- és epeelválasztást. Az étrend különböző változatai a fájdalom minimalizálását és az emésztőrendszer működésének korrigálását célozzák. A gyógyszeres kezelés célja a gyulladás és a betegség tüneteinek enyhítése, a szervezet védekezőképességének erősítése. A szulfaszalazin gyógyszert naponta négyszer étkezés előtt kell bevenni, a betegség akut fázisában egy-két grammot. A tünetmentes időszak alatt az adagot fokozatosan ötszáz milligrammra csökkentik. A mesalazin gyógyszert szájon át, napi háromszor 400-800 mg-os adagban, két-három hónapon keresztül kell bevenni. A kezelés során kortikoszteroidok, immunszuppresszánsok, immunszuppresszív szerek rövid távú alkalmazása is lehetséges, amelyek blokkolják a bélfalon eróziós és fekélyes képződményeket okozó citokineket. A gennyes képződmények megjelenésének antibakteriális terápiájaként metronidazolt és ciprofloxacint alkalmaznak. A betegség tüneteitől függően a betegnek hasmenés vagy székrekedés elleni gyógyszereket, valamint érzéstelenítőket és vérzéscsillapítókat, vitamin-ásványianyag-komplexeket lehet felírni.

Tüneti kezelés

A görcsök és a hasmenés enyhíthető 2-4 mg loperamiddal, szájon át, naponta legfeljebb négyszer (lehetőleg étkezés előtt). Az ilyen tüneti kezelés biztonságos, kivéve a súlyos, akut vastagbélgyulladás eseteit, amely toxikus megacolonhoz, például fekélyes vastagbélgyulladáshoz vezethet. A hidrofil mucilloidok (pl. metilcellulóz vagy psyllium készítmények) néha segíthetnek megelőzni a végbél és a végbél irritációját a széklet állagának növelésével. A durva ételeket kerülni kell szűkületes vagy aktív gyulladásos vastagbélbetegség esetén.

Enyhe esetek kezelése

Ebbe a kategóriába tartoznak azok a járóbetegek, akik orális gyógyszeres kezelésre alkalmasak, és akiknél nincs toxicitás, nyomásérzékenység, hasi tömeg vagy elzáródás jele. Az 5-aminoszalicilsavat (5-ASA, mezalamin) gyakran alkalmazzák első vonalbeli kezelésként, bár hatékonysága vékonybélbetegségekben korlátozott. A Pentasa a leghatékonyabb készítmény a proximális ileum betegségeiben; az asacol hatékony a distalis ileum betegségeiben; az összes készítmény nagyjából egyenértékű vastagbélgyulladásban, bár az újabb szerek egyike sem vetekszik a szulfaszalazinnal a dózisfüggő hatékonyság tekintetében.

Egyes klinikusok az antibiotikumokat tartják az elsődleges kezelésnek; ezek alkalmazhatók azoknál a betegeknél, akiknél az 5-ASA 4 hétig nem reagál; alkalmazásuk szigorúan empirikus. Ezen gyógyszerek bármelyikével történő kezelés 8-16 hétig folytatható.

Még ha a kezelés hatékony is, a Crohn-betegségben szenvedő betegeknek fenntartó terápiára van szükségük.

Súlyos esetek kezelése

Tályog nélküli, de tartós fájdalommal, tapintásra érzékeny bőrrel, lázzal és hányással járó betegeknél, illetve enyhe esetekben hatástalan terápia esetén glükokortikoidok adása javasolt, orálisan vagy parenterálisan, a betegség súlyosságától és a hányás gyakoriságától függően. Az orális prednizolon gyorsabban és hatékonyabban hat, mint az orális budesonid, de utóbbinak valamivel kevesebb nemkívánatos hatása van. Azoknál a betegeknél, akiknél a glükokortikoidok hatástalanok, vagy akiknél az adagjuk nem csökkenthető, azatioprint, 6-merkaptopurint vagy esetleg metotrexátot kell felírni. Az infliximabot egyes szerzők a glükokortikoidok után második vonalbeli gyógyszernek tartják, de alkalmazása aktív fertőzés esetén ellenjavallt.

Az összenövések okozta elzáródást kezdetben nazogasztrikus aspirációval, intravénás folyadékpótlással és néha parenterális táplálással kezelik. Az elzáródást okozó, szövődménymentes Crohn-betegség néhány napon belül elmúlik; ha a gyors elzáródás elmarad, az elzáródás szövődményére vagy más etiológiájára utal, és azonnali sebészeti kezelést igényel.

A betegség fulmináns lefolyása vagy tályogképződés

Azokat a betegeket, akiknél mérgezés jelei, magas láz, tartós hányás, hashártya-tünetek, fájdalom és tapintható hasi tömeg jelentkezik, kórházba kell utalni, intravénás folyadékpótlással és antibakteriális terápiával. A tályogokat perkután punkcióval vagy műtéttel kell lecsapolni. Intravénás glükokortikoidokat csak akkor szabad adni, ha a fertőzést kizárták vagy elnyomták. Ha a glükokortikoidok 5-7 napon belül hatástalanok, sebészeti beavatkozás javasolt.

Sipolyok

A sipolyokat elsősorban metronidazollal és ciprofloxacinnal kezelik. Ha a kezelés 3-4 héten belül sikertelen, a betegeknek immunmodulátorokat (immunszuppresszánsokat, pl. azatioprin, 6-merkaptopurin) kell adni infliximabbal vagy anélkül a gyorsabb válasz érdekében. A ciklosporin alternatíva, de a kezelés után gyakran kiújulnak. A súlyos és kezelésre rezisztens perianális sipolyok ideiglenes kolosztómia indikációját jelenthetik, de a passage helyreállítása után szinte mindig kiújulnak; ezért a bélleválasztást a radikális műtét kiegészítőjének, nem pedig elsődleges kezelésnek kell tekinteni.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

Támogató ellátás

Az 5-ASA-val remissziót elérő betegeknél fenntartó terápiára van szükség ezzel a gyógyszerrel. Azoknál a betegeknél, akik akut kezelést igényelnek glükokortikoidokkal vagy infliximabbal, általában fenntartó terápiára van szükség azatioprinnel, 6-merkaptopurinnal vagy metotrexáttal. A glükokortikoidok nem biztonságosak és nem is hatékonyak hosszú távú fenntartó terápiában. Azoknál a betegeknél, akik akut módon reagáltak az infliximabra, de akiknél az antimetabolit fenntartó terápia sikertelen volt, a remisszió időszakaiban az infliximab 5-10 mg/kg-os ismételt dózisai adhatók 8 hetes időközönként. A remisszió alatti monitorozás csak a tüneteken és a vérvizsgálatokon alapul, és 7 év betegség után nem igényel radiográfiai vagy kolonoszkópos vizsgálatot (a rutinszerű éves dysplasia-monitorozáson kívül).

Sebészeti módszerekkel történő kezelés

Habár a betegek körülbelül 70%-a végül sebészeti kezelésre szorul, a műtétet mindig óvatosan végzik. Crohn-betegségben szenvedő betegeknél a műtét indikációi közé tartozik az ismétlődő bélelzáródás. Az érintett bél reszekciója a tünetek megszűnéséhez vezethet, de nem gyógyítja meg a betegséget, mivel a Crohn-betegség valószínűleg kiújul még az összes látszólag beteg bél reszekciója után is. Az anasztomótikus terület endoszkópos vizsgálatával meghatározott kiújulási aránya 1 éven belül meghaladja a 70%-ot, és 3 éven belül meghaladja a 85%-ot; a klinikai tünetek a betegek körülbelül 25-30%-ánál 3 év alatt, 40-50%-ánál pedig 5 éven belül alakulnak ki. Végső soron az esetek közel 50%-ában ismételt műtétre van szükség. A kiújulás arányát azonban csökkenti a korai posztoperatív profilaxis 6-merkaptopurinnal, metronidazollal vagy esetleg 5-ASA-val. Ha a sebészeti beavatkozást a javallatoknak megfelelően végzik, szinte minden beteg az életminőségének javulásáról számol be.

Crohn-betegség táplálkozása

Crohn-betegség esetén a megfelelő táplálkozás igen fontos. Ennél a betegségnél ajánlott lemondani a tej- és gabonatermékekről, a koffeinről, a cukorról és az alkoholtartalmú italokról. A napi vízbevitelnek körülbelül másfél liternek kell lennie. A 4-es számú diétát és annak különböző variációit Crohn-betegség terápiás étrendjeként írják fel. A betegség akut fázisában a 4-es számú diétás táblázatot írják fel, naponta öt-hat alkalommal kell enni, majd át kell térni a 4b diétára. A bélműködés helyreállításához lefekvés előtt glutamint lehet bevenni (öt-tíz grammot ebből az anyagból egy pohár vízben kell hígítani). Súlyos kimerültség és állandó hasmenés esetén parenterális táplálás ajánlott. A 4-es számú diétás táblázat hozzávetőleges menüje a következő lehet:

• Búzakrém.
• Alacsony zsírtartalmú húslevesek.
• Rizs- vagy gyöngyárpaleves vízzel.
• Szűrt kása, tej nélkül főzve.
• Párolt marhahús szeletek.
• Főtt sovány hal.
• Kissel.
• Erős tea.
• Kefir.
• Áfonya vagy cseresznye.
• Csipkebogyó főzet.

A 4b. számú diétás táblázat alacsony zsírtartalmú leveseket tartalmaz, kivéve a tejtermék- és hüvelyes leveseket, száraz kekszet, búzakenyért, marhahúst, borjúhúst, párolt csirkét, alacsony zsírtartalmú főtt halat, friss túrót, kefirt, főtt tojást, zabkását, főtt burgonyát, sárgarépát. A táblázat hozzávetőleges menüje a következő:

• Első reggeli: párolt omlett, búzadara, tea
• Második reggeli: sült alma
• Ebéd: alacsony zsírtartalmú húsleves, főtt sárgarépa, zselé
• Délutáni uzsonna: csipkebogyó infúzió
• Vacsora: alacsony zsírtartalmú főtt hal és krumplipüré, tea vagy zselé

Crohn-betegség kezelése

Crohn-betegség prognózisa

A Crohn-betegség ritkán gyógyítható, és időszakos relapszusok és remissziók jellemzik. Egyes betegeknél súlyos lefolyás jelentkezik, gyakori, legyengítő fájdalmas időszakokkal. Megfelelő konzervatív terápiával és szükség esetén sebészeti kezeléssel azonban a legtöbb beteg jó kimenetelt és adaptációt ér el. A betegséggel összefüggő halálozási arány nagyon alacsony. A gyomor-bélrendszeri rák, beleértve a vastagbél- és vékonybélrákot is, a betegséggel összefüggő halálozások vezető oka.