Laparoszkópia

A laparoszkópia a hasi szervek közvetlen optikai vizsgálatának módszere.

A laparoszkópia az időzítéstől függően sürgősségi ellátásban, műtét előtt, valamint a posztoperatív időszak elején vagy végén is elvégezhető.

Jelenleg az operatív nőgyógyászatban a laparoszkópos kutatás három fő területe különböztethető meg: diagnosztikai, terápiás és kontroll.

A terápiás laparoszkópia lehet konzervatív és operatív. A konzervatív terápiás laparoszkópia nem invazív kezelési módszerek alkalmazása laparoszkóp vezérlése alatt (gyógyszerek beadása, szöveti injekciók stb.). Az operatív terápiás laparoszkópia egy sebészeti beavatkozás, amely a szervek és szövetek integritásának megsértésével jár (szövetboncolás, üregek drenázsa, vérző területek koagulációja stb.). Jelenleg új trend alakult ki a laparoszkópiában - a gyógyulási folyamatok lefolyásának, a nemi szerveken végzett sebészeti beavatkozás hatékonyságának és a távoli kezelési eredmények monitorozására (kontroll laparoszkópia).

A diagnosztikai laparoszkópia a diagnosztika végső, nem pedig kezdeti szakasza. A gyakorló orvosnak nem szabad megfeledkeznie a klinikai diagnosztikai módszerek vezető fontosságáról, amikor a diagnózist az esetek több mint felében az anamnézis adatai alapján állítják fel. Azonban elfogadhatatlanok a túlzottan hosszú vizsgálatok, a betegek indokolatlanul többszöri és hosszú távú sikertelen kezelése a diagnózis megerősítése nélkül, ami a betegség előrehaladott formáihoz vezet, csökkenti a szervezet immunerejét és rontja a kezelés prognózisát.

A modern endoszkópia nagyszerű lehetőségei jelentősen kibővítették a laparoszkópia indikációit, és jelentősen leszűkítették az ellenjavallatokat. Általánosságban elmondható, hogy a laparoszkópia indikációja a hagyományos klinikai vizsgálatokkal történő diagnózis felállításának lehetetlensége vagy a differenciáldiagnózis szükségessége.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Laparoszkópia: indikációk

A diagnosztikai laparoszkópia indikációi: feltételezett méhen kívüli terhesség; a petevezetékek állapotának meghatározása a petevezeték-meddőség műtét előtt; a belső nemi szervek rendellenességeinek jellegének azonosítása; feltételezett külső nemi szervek endometriózisa (petefészkek, medencehashártya, uteroszakrális szalagok); feltételezett petefészek-tumorszerű képződés; a méhen belüli fogamzásgátló helyének tisztázása (ha gyanú merül fel arra, hogy a hasüregben található); ismeretlen eredetű tartós fájdalom szindróma; feltételezett petefészek-apoplexia; feltételezett petefészekciszta repedése; a petefészekdaganat pedikulumának vagy a subserózus miómás csomó pedikulumának feltételezett torziója; feltételezett tubo-ováriális képződés; a méh perforációja során bekövetkezett károsodás súlyosságának és mértékének felmérése; az akut sebészeti patológia kizárásának lehetetlensége.

A betegek felkészítése laparoszkópiára

A laparoszkópiára való felkészítés ugyanaz, mint a laparotomiára.

A fájdalomcsillapítás érdekében a választott módszer az endotracheális érzéstelenítés, amely lehetővé teszi mind a diagnosztikai manipulációkat, mind a sebészeti beavatkozásokat.

A laparoszkópos műtét pneumoperitoneum felhelyezésével kezdődik. Szén-dioxidot vagy dinitrogén-oxidot használnak a pneumoperitoneum létrehozásához. Ezek a kémiai vegyületek könnyen és gyorsan felszívódnak, ellentétben az oxigénnel és a levegővel, nem okoznak fájdalmat vagy kellemetlenséget a betegeknél (épp ellenkezőleg, a dinitrogén-oxid fájdalomcsillapító hatású), és nem képeznek embólust (így a szén-dioxid, miután bejutott a véráramba, aktívan egyesül a hemoglobinnal). A gáz hasüregbe juttatásának optimális helye a has középvonalának és a köldökgyűrű alsó szélének metszéspontjában található pont (a gázbefúvás pontjának kiválasztásakor figyelembe veszik a gyomortáji erek, az aorta és az alsó vena cava elhelyezkedését; e tekintetben a köldökgyűrűt 2 cm sugarú körzetben körülvevő terület tekinthető a legbiztonságosabbnak). A gázt Veress-tűvel pumpálják a hasüregbe. A Veress-tű kialakítása egy tompa rugós tüskével rendelkezik, amely külső ellenállás hiányában a tűn túl nyúlik ki. Ez a kialakítás megvédi a hasi szerveket a tűhegy okozta sérülésektől. A gázt laparoflator segítségével injektálják a hasüregbe, amely szabályozza a nyomást és a gázáramlási sebességet.

Az első („vak”) trokár bevezetése a laparoszkópia technikájának legfontosabb szakasza. A laparoszkópos technológia jelenlegi fejlettségi szintje kétféle trokár használatát teszi lehetővé, biztosítva a „vak” bevezetés biztonságát:

• védőmechanizmussal ellátott trokárok - a Veresh-tű kialakításához hasonlítanak - külső ellenállás hiányában a trokár hegyét egy tompa biztonsági eszköz blokkolja;
• "vizuális" trokárok - a trokár előrehaladását az elülső hasfal minden rétegén keresztül egy teleszkóp vezérli.

A további trokárok bevezetése szigorúan vizuális ellenőrzés alatt történik.

Laparoszkópia minden esetben endotracheális érzéstelenítést vagy kombinált érzéstelenítést (hosszú távú epidurális érzéstelenítés endotracheális érzéstelenítéssel kombinálva) kell végezni, és a választott módszernek a kombinált érzéstelenítésnek kell lennie, mivel nemcsak megfelelő érzéstelenítő védelmet biztosít, hanem terápiás hatást is (a bélbénulás enyhítése, a szív- és érrendszeri, valamint a vesefunkció javítása, az agyi véráramlás optimalizálása), ami fontos a gennyes mérgezésben szenvedő betegeknél.

A laparoszkópia elvégzésének technikája

A laparoszkópia technikája változó a kismedencei műtéten átesett betegek és a korábban műtéten át nem esett betegek között. Tipikus esetekben egy Veress-tűt szúrnak be a köldök alsó féltekén keresztül pneumoperitoneum létrehozása céljából. Egy vagy több korábbi laparotomia utáni laparoszkópia elvégzése esetén (különösen az alsó-középvonali vagy bonyolult posztoperatív időszakban), valamint kifejezett adhéziós folyamat esetén, amely szinte mindig jelen van a méh függelékeinek gennyes gyulladásában, előnyösebb a Veress-tűt a bal hipochondriumba vagy mesogastriumba beszúrni. Ez annak köszönhető, hogy a bordaív természetes ívet alkot, szabad teret hozva létre a parietális hashártya és a hasüregi szervek között. Az optikai trokár behelyezésének helye az elülső hasfal korábbi bemetszésének típusától függ: transzverzális laparotomia esetén ez lehet a köldöktájék; középvonali bemetszés esetén ez lehet a heg felső sarkától 2-5 cm-re lévő pont.

Az optikai trokár behelyezése előtt gázpróbát kell végezni, amelynek célja az összenövések hiányának biztosítása. Ehhez egy félig oldattal töltött fecskendővel átszúrják az elülső hasfalat a trokár tervezett behelyezésének helyén. Ha gázt nyernek a hasüregből, a teszt negatívnak tekinthető (összenövések hiánya). A tesztet ismételten elvégzik, a tűszúrás irányát változtatva, majd behelyezik az optikai trokárt.

Ezután, vízszintes helyzetben lévő műtőasztal mellett megvizsgálják a hasi szerveket, kötelezően megvizsgálják a fali és zsigeri hashártyát, a vakbélgyulladást, a májat, az epehólyagot, a hasnyálmirigy régióját és a bélkacsokat, hogy kizárják ezen szervek akut sebészeti patológiáját (gennyes vakbélgyulladás, hasnyálmirigy-nekrózis stb.), valamint azonosítsák az interintestinális és a rekeszizom alatti tályogokat. Ha váladékot észlelnek, az utóbbit leszívják, kötelezően bakteriológiai vizsgálat céljából anyagot gyűjtve.

Ezután elkezdik megvizsgálni a belső nemi szerveket. A jobb vizualizáció érdekében szükséges a méh "kanülálása" (a szülészeti betegek kivételével), ami lehetővé teszi a legkényelmesebb helyzetben történő mozgatását és rögzítését.

A belső nemi szervek gyulladásos elváltozásait szinte minden esetben adhéziós folyamat kíséri, egészen az adhéziós kismedencei peritonitisig. Ezért a műtét első lépése az adheziolízis.

Az adhéziós disszekciót éles módszerrel, a vérző erek későbbi koagulációjával, vagy monopoláris koagulációval "vágás" módban végezhetjük, ami preventív hemosztázishoz vezet. Ebben az esetben az utóbbi eljárás a műszer folyamatos ellenőrzését igényli, mivel a környező szervekkel (nagy erek, bélhurkok) való bármilyen, akár rövid távú érintkezés szövődményekhez (égés, vérzés) vezethet.

Az összenövések elválasztásakor a tubo-petefészek képződmények üregei megnyílhatnak, ezért az adhesiolízist a medenceüreg ismételt öblítésével kell kísérni meleg sóoldattal, antiszeptikumok (dioxidin, klórhexidin) hozzáadásával.

Gennyes petevezeték-gyulladás esetén a megfelelő beavatkozási volumen magában foglalja a kismedence adhesiolízisét, a fertőtlenítést és a transzvaginális (a kolpotóma nyílásán keresztül) drénezését.

Gennyes salpingoooforitisz és kismedencei hashártyagyulladás esetén, amikor a végbélnyílásban kapszulázott tályog alakul ki, a megfelelő kezelésnek a méh függelékeinek mozgósítását, a tályog kiürítését, a fertőtlenítést és az aktív aspirációs drénezést a kolpotóma nyílásán keresztül kell tekinteni.

Amikor a pyosalpinx kialakult, el kell távolítani a petevezetéket vagy -csöveket, mivel a jövőben valószínűtlen a funkciójuk helyreállításának lehetősége, és magas a gennyes folyamat progressziójának vagy kiújulásának, valamint a méhen kívüli terhességnek a kockázata. Jobb eltávolítani a gennyes gyulladás fókuszát, és a beteget in vitro megtermékenyítéssel történő kezelésre irányítani, mint később hosszú távú kísérleteket végezni egy olyan szerv rehabilitációjára, amely elvesztette a funkcióit.

Kis méretű (legfeljebb 6-8 cm átmérőjű) gennyes képződmény és ép petefészekszövet jelenléte esetén célszerű a gennyes képződményt enukleálni és petefészekcsonkot kialakítani catguttal vagy (jobb) vicryl varratokkal. Petefészektályog esetén eltávolítják.

A méh függelékeinek eltávolításának indikációi a visszafordíthatatlan gennyes-nekrotikus elváltozások. Kialakult gennyes tubo-petefészek képződmény (tubo-petefészek tályog) jelenlétében az eltávolítást a szalagok és erek bipoláris koagulációjával végzik, majd azok metszéspontjával (infundibuláris-medencei szalag, a megfelelő petefészek szalag, a méhvezeték méhi része és a mesovárium és a mesosalpinx erei). A bipoláris koaguláció megbízható vérzéscsillapítást biztosít, és biztonságosan alkalmazható, nem képez pörköt, hanem csak elpárologtatja a szöveteket, ami fehérjedenaturációhoz és erek elzáródásához vezet.

Az eltávolított szervek és szövetek (vezeték, petefészek, függelékek) eltávolításának optimális módszere a hátsó kolpotómia, amelyet aztán a medenceüreg megfelelő elvezetésére használnak. A transzvaginális elvezetés anatómiai előfeltételei:

• A rectouterin tasak a hashártya legalacsonyabban fekvő anatómiai képződménye, amelyben a gravitáció miatt váladék halmozódik fel;
• nincsenek nagy sejtes terek és szervek a seb mellett.

A bemetszést biztonságosabban a hasüregből lehet elvégezni egy transzvaginálisan, a hátsó fornixba helyezett bilinccsel. A fogó bilincset laparoszkópos kontroll mellett a Douglas-résbe helyezik, a eltávolítandó szövetet az ágak közé helyezik, és a hüvelyen keresztül eltávolítják. Ha a képződmény nagy, a hüvelyfal bemetszésének a kívánt méretre való kiszélesítése szükséges.

Nehézségek merülhetnek fel az elhalt szövet eltávolításakor, mivel a szorítóval való megfogás a szétdarabolódásához vezet. Ebben az esetben egy műanyag zacskó használata javasolt, amelyet egy kolpotóm sebén keresztül a medenceüregbe helyeznek. Az eltávolítandó szöveteket a zacskóba helyezik, a "nyakát" szorítóval megfogják, és a zacskót a tartalmával együtt eltávolítják. Ha zacskó nem áll rendelkezésre, orvosi gumikesztyűvel helyettesíthető.

Minden műtétet a medenceüreg ismételt alapos átmosásával és a máj feletti tér felülvizsgálatával kell elvégezni, hogy megakadályozzuk a genny és a vér beáramlását, valamint egy vagy két dréncső eltávolításával a kolpotóma seben keresztül.

Az aspirációs-mosási drénezés szinte minden esetben javallt, ezért célszerű dupla lumenű szilikon dréncsöveket használni, amelyeket később az aspirációs-mosási rendszerhez kell csatlakoztatni.

Az OP-1 készülékkel aktív aspirációt kell végezni, hogy kedvező feltételeket teremtsenek a reparációhoz és a váladék aktív kiürítéséhez. Ehhez egy vagy két, 11 mm átmérőjű, dupla lumenű szilikon gumi csövet helyeznek a medenceüregbe perforált véggel, és a kolpotomia nyílásán (vagy ha a kolpotomia feltételei nincsenek meg, a hipogasztrikus szakaszok további ellennyílásain) keresztül vezetik ki. Egy sebészeti szívókészüléket (OP-01) csatlakoztatnak. Az aspirációs-mosó drenázst (AWD) úgy végzik, hogy furacilin oldatot (1:5000) juttatnak be a cső szűk lumenébe percenként 20 csepp sebességgel, és 30 cm vízoszlop nyomásán 2-3 napig (a folyamat súlyosságától függően) leszívják, a csövek időszakos vízsugárral történő mosásával gennyes "dugók" jelenlétében.

Ez a kezelési módszer a patogenetikai terápia egyik módszerének tekinthető, amely az elsődleges fókuszt érinti. Ebben az esetben:

1. a hasüreg fertőzött és mérgező tartalmának aktív kimosása és mechanikus eltávolítása történik;
2. a lehűtött furacilin hipotermikus hatása megállítja a mikrobiális invázió további növekedését, segít enyhíteni az érintett szerv és a környező szövetek duzzanatát, megakadályozza a toxinok és mikroorganizmusok bejutását a keringési és nyirokrendszerbe;
3. A mosófolyadék megbízható kiáramlása negatív nyomás alatt kiküszöböli az oldat felhalmozódásának lehetőségét a hasüregben, lehetővé teszi a hashártya tisztítását a fibrintől, a nekrotikus detritustól, valamint a duzzanat és a szöveti infiltráció csökkentését.

A belső nemi szervek kifejezett gennyes-nekrotikus elváltozásai és a letapadás szétválása utáni kifejezett adhéziós folyamat esetén nagy sebfelületek alakulnak ki, ami egyrészt jelentős mennyiségű sebváladék termelődéséhez vezet, másrészt elősegíti a durva hegesedések kialakulását a szövetekben. A korai posztoperatív időszakban (különösen aspirációs-mosási drénezés nélkül) serózus vagy gennyes üregek kialakulása lehetséges a folyamat későbbi aktiválódásával, ami a betegség elhúzódó lefolyásához, visszaesésekhez és a reproduktív funkció helyreállításának teljes reménytelenségéhez vezet.

Ezekben az esetekben ismételt (dinamikus) laparoszkópiát javallnak, amelynek célja az újonnan képződött összenövések elválasztása, a kismedence alapos fertőtlenítése és hidroperitoneum létrehozása, mint az összenövések kialakulásának megelőzésének egyik módszere.

Az első műtét utáni 3., 5. és 7. napon ismételt laparoszkópiát végzünk. Intravénás érzéstelenítés alatt, ugyanazon szúrásokon keresztül „tompán” helyezünk be optikai és manipulációs trokárokat, a műtét minden szakaszát egymás után végezzük. Az utolsó műtét hidroperitoneum létrehozásával zárul (400 ml poliglucin, 125 mg hidrokortizon).

Laparoszkópia: ellenjavallatok

A laparoszkópia ellenjavallatai a következők:

1. szív- és érrendszeri betegségek a dekompenzáció stádiumában;
2. tüdőelégtelenség;
3. akut máj- és veseelégtelenség;
4. cukorbetegség a dekompenzáció stádiumában;
5. vérzéses diatézis;
6. akut fertőző betegségek;
7. kiterjedt összenövések a hasüregben.

A laparoszkópia szövődményei

Laparoszkópia elvégzése során a felmerülő szövődmények a manipulációk „vak” végrehajtásának következményei, és mind a pneumoperitoneum alkalmazásának szakaszában, mind az első trokár behelyezésének szakaszában jelentkeznek.

Veress-tű behelyezésekor a leggyakoribb szövődmények a belek, a csepleszt, a fő erek sérülései és a bőr alatti emfizéma.

Az első „vak” trokár bevezetésének szövődményei közé tartozhatnak a parenchymális szervek, a belek és a nagy erek kiterjedt sérülései.

A hasüregbe jutáskor a belek megsérülhetnek, különösen az első (optikai) trokár behelyezésekor. Ilyenkor általában az összenőtt vékonybél sérül. A bél disztális szakaszainak sérülése lehetséges, amikor a gennyes tubo-ovárium képződmény kapszuláját elválasztják a bél szorosan szomszédos szakaszától a gennyes folyamat bonyolult formáiban szenvedő betegeknél.

Az azonnali felismerés (vizsgálat, bélváladék megjelenése, kétes esetekben metilénkék oldat beadása a végbélbe) megelőző intézkedésként szolgál a legsúlyosabb szövődményekkel szemben. Kellő orvosi tapasztalattal a hibák laparoszkópiával kiküszöbölhetők a sebészet minden szabálya szerint (a bélkárosodás mértékétől függően vikrilből készült mukomuszkuláris és/vagy serózus-izmos varratokat alkalmaznak). Ha kétség merül fel a laparoszkópos módszerrel történő műtét elvégzésének lehetőségével kapcsolatban, valamint a műtét kezdetén fellépő bélsérülés esetén, azonnal laparotomiát kell végezni.

A trokárok okozta hólyagsérülés a műtéti technika be nem tartása miatt lehetséges kiürületlen hólyag esetén, vagy a műszer elcsúszása miatt. Általában a szerv alsó vagy hátsó fala sérül. A hólyagsebet azonnal két sor mucomusculáris és izom-izom különálló catgut varrattal kell összevarrni (vagy egy sor catgut varratot és egy sor vicryl varratot alkalmazunk). Ezután Foley-katétert helyezünk a hólyagba.

Húgyvezeték-sérülés fordulhat elő az infundibulopelvikus szalag keresztezésekor, különösen akkor, ha gyulladásos infiltráció van rajta. Az uréter sérülésének egy másik helye lehet a parametrium, amikor a parametrium szövete infiltrálódik szövődményes gennyes gyulladásos betegeknél. Ebben az esetben a húgyvezeték elmozdulhat és rögzülhet a gyulladásos infiltrátum által.

Mindig szem előtt kell tartani az ureterek sérülésének lehetőségét, ezért szigorú szabálynak kell lennie a vizuális ellenőrzésnek és szükség esetén az ureter izolálásának a gyulladásos infiltrátumtól.

Ureterális sérülés gyanúja esetén metilénkék intravénás beadását végzik; ha a diagnózis megerősítést nyer, azonnali laparotomiát, parietális sérülés esetén az ureterális fal varrását, vagy ureterocystoanastomosist alkalmaznak, ha az ureterális katéteren vagy stenten metszi magát.

A posztoperatív időszakban folytatódik az antibakteriális, infúziós és reszorpciós terápia, majd 6 hónapos rehabilitáció következik.

A kezelés eredményeit a beteg jólétének, hőmérsékletreakciójának, vérparamétereinek és dinamikus laparoszkópiás adatainak figyelembevételével értékelik. A gyulladásos folyamat kedvező lefolyása esetén a konzervatív sebészeti kezelés eredményeként a beteg állapota, valamint klinikai és laboratóriumi paraméterei (hőmérséklet, leukocitaszám) 7-10 napon belül normalizálódnak. Megfelelően elvégzett rehabilitáció esetén a gennyes petevezeték-gyulladás kimenetele a klinikai felépülés, ami azonban nem zárja ki a betegek reprodukciós problémáit.

Az akut gyulladás következményei továbbra is súlyosak: a betegség progressziója a nők 20%-ánál, relapszusai 20-43%-ánál, meddőség 18-40%-ánál, krónikus kismedencei fájdalom szindróma 24%-ánál figyelhető meg, és méhen kívüli terhesség eseteit is megfigyelték.

Ezért a gennyes salpingitisben szenvedő betegek az akut gyulladás enyhítése után hosszú távú rehabilitációt igényelnek, amelynek célja a betegség kiújulásának megelőzése és a termékenység helyreállítása.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]