Laparoszkópia

A laparoszkópia a hasüregek közvetlen optikai vizsgálatának módszere.

A kivizsgálás időpontjától függően a laparoszkópiát vészhelyzetben lehet tervezni és végrehajtani, a műtét előtt és a műtét előtti vagy késői műtétek során.

Jelenleg az operatív nőgyógyászat a laparoszkópos kutatás - a diagnosztika, a terápia és az ellenőrzés - három fő területe lehet.

Az orvosi laparoszkópia konzervatív és operatív lehet. A konzervatív terápiás laparoszkópia a nem invazív kezelési módszerek alkalmazása a laparoszkóppal (gyógyszeres kezelés, szöveti hasítás stb.). Operatív terápiás laparoszkópia műtét kíséri megsértése integritásának a szervek és szövetek (szövetvágási, vízelvezető üregek koagulálni vérzésforrásokra, stb). Jelenleg van egy új trend a laparoszkópia - használni, hogy az előrehaladás figyelemmel kísérése a gyógyulási folyamat, hatékony szállítás a műtét a nemi szervek, a hosszú távú kezelés eredményeit (kontroll laparoszkópia).

A diagnózisos laparoszkópia a diagnózis végső, nem pedig kezdeti stádiuma. A gyakorlati orvosnak nem szabad elfelejtenie a klinikai diagnózis módszereinek vezető jelentőségét, amikor a diagnózist az esetek több mint felében a történelem állapítja meg. Azonban ez elfogadhatatlan túlságosan elhúzódó vizsgálat több megalapozatlan és hosszú távú kezelés szívelégtelenségben szenvedő betegek vizsgálata nélkül a diagnózis, ami a fejlettebb formája a betegség, csökkenti az immunrendszer, rontja a prognózist a kezelés.

A modern endoszkópia nagyszerű lehetőségei jelentősen növelték a laparoszkópia indikációit, és élesen csökkentették az ellenjavallatokat. Általánosságban elmondható, hogy a laparoszkópia jelzése a hagyományos klinikai vizsgálatok diagnosztizálásának vagy a differenciáldiagnózis szükségességének lehetetlensége.

[1], [2], [3], [4], [5], [6],

Laparoszkópia: jelzések

A diagnosztikai laparoszkópia indikációi: a méhen kívüli terhesség gyanúja; a petevezeték állapotának meghatározása a tubális meddőséggel kapcsolatos műtét előtt; a belső nemi szervek fejlődési rendellenességének jellegének meghatározása; külső genitális endometriosis gyanúja (petefészek, kismedencei peritoneum, zsinór-méh szalagok); a petefészkek gyanús tumorszerű formálása; az intrauterin fogamzásgátló helyének tisztázása (ha feltételezhető, hogy a hasüregben van); ismeretlen eredetű, tartós fájdalom-szindróma; a petefészek apoplexia gyanúja; a petefészek-ciszta szakadásának gyanúja; a petefészek-daganat lábának torzulása vagy az al-szeros myomatous csomó lábának gyanúja; a tubus-petefészek képződésének gyanúja; a méhkárosodás súlyosságának és mértékének megítélése, ha perforált; az akut sebészi patológia kizárásának lehetetlensége.

A laparoszkópiai betegek előkészítése

A laparoszkópiás betegek előkészítése megegyezik a laparotómiával.

Anesztézia esetén a választás az endotracheális anesztézia, amely lehetővé teszi mind a diagnosztikai manipulációkat, mind a sebészeti beavatkozásokat.

A laparoszkópia működése a pneumoperitoneum elrendezésével kezdődik. Pneumoperitoneum létrehozásához használjon szén-dioxidot vagy dinitrogén-oxidot. Ezek a kémiai vegyületek könnyen és gyorsan felszívódik, szemben az oxigén és a levegő nem okoz a betegek megítélése fájdalom vagy rossz közérzet (ellenkező, dinitrogén-oxid analgetikus hatás), és nem képeznek embólia (így szén-dioxid, belépnek a véráramba, aktívan csatlakozik a hemoglobin ). Az optimális hely a gázbefúvásnak a hasüregbe. Található a kereszteződés zóna középső hasi részét, hogy az alsó széle a köldökzsinór-gyűrű (ha a pont a gáz befúvás véve a helyét a gyomortáji hajók, az aorta, a vena cava inferior, és ebben a tekintetben tekinthető legbiztonságosabb körülvevő terület köldökzsinór gyűrű legfeljebb 2 cm). A gázt a hasi üregbe szivattyúzzuk Veress tű segítségével. Veress tű kialakítás funkció jelenléte tompa rugós tüske túlnyúlik a tű nélküli külső ellenállás. Ez a design megvédi a hasüregt a tű hegyétől való károsodástól. Gáz befecskendezése a hasüregbe végezzük laparoflatora biztosító nyomásszabályozó és a gáz áramlási sebessége.

Az első ("vak") trokár bevezetése a laparoszkópia technikájának legfontosabb szakasza. A laparoszkópos technikák jelenlegi fejlettségi szintje két típusú trocar használatát jelenti, amelyek biztosítják a "vak" adagolás biztonságát:

• trokár védőmechanizmussal - hasonlít a Veresh-tű tervezésére - külső ellenállás hiányában a trokár pontját egy tompa biztosíték blokkolja;
• "Vizuális" trocars - a trokár előrehaladása az elülső hasfal összes rétegén keresztül vezérlik a teleszkópot.

További trocars bevezetését a látás szigorúan ellenőrzi.

Minden esetben, a használata laparoszkópia, endotracheális érzéstelenítés vagy kombinált érzéstelenítés (folyamatos epidurális kombinált endotracheális érzéstelenítés), a választott módszer kell egyesíteni anesztézia mint amely nem csak a megfelelő érzéstelenítő védelmet, hanem a terápiás hatás (enyhe bénulása a belek, a szívműködés javítására -sosudistoy rendszer és a vesére, agyi véráramlás optimalizálási paraméterek), ami fontos a betegek gennyes mérgezés.

A laparoszkópia elvégzésének technikája

Technika laparoszkópia különböző egyéneknél, akiknek anamnézisében műveletek a kismedencei szervek, és a korábban operált betegek. A tipikus esetekben, akkor használják, hogy hozzon létre egy pneumoperitoneum tűt Veress keresztül bevezetett alsó féltekén a köldök. Abban az esetben, teljesítő laparoszkópia után szenvedett a korábban egy vagy több laparotomiát (különösen rövid szénláncú-középen, vagy bonyolult posztoperatív időszakban), és szintén kifejezett összenövések, hozzáférhető gyakorlatilag mindig egy gennyes gyulladás a méh, célszerű a tűt Veress balra szubkosztális vagy mesogaster. Ez annak a ténynek köszönhető, hogy a borda ív képez természetes ív, amely létrehoz egy szóközt a parietális hashártya és a hasüregi szerveket. Place adminisztráció optikai trokár metszést függ az előző típusú a hasfal elülső: során keresztirányú laparotómia lehet köldökzsinór területen, a medián szakasz - egy pont távol a felső sarkában a heg 2-5 cm.

Az optikai trokár bevezetése előtt gázmintavételt kell végezni, amelynek célja annak biztosítása, hogy nincs tapadása. Ehhez egy oldatba feltöltött fecskendő az elülső hasfal kiszakadása a trokár állítólagos bevezetésének helyén. A hasi üregből származó gáz befogadása esetén a vizsgálat negatívnak tekinthető (nincs tapadás). A mintát sokszor ismételjük meg, megváltoztatva a tűszúrás irányát, majd egy optikai trokárt vezetünk be.

Ezután a vízszintes helyzetben a műtőasztalon felülvizsgálata termelnek hasi szervek a kötelező ellenőrzését parietalis és visceralis peritoneum, Függelék, máj, epehólyag, hasnyálmirigy, belek hurok kizárni akut sebészeti patológiája ezen szervek (gennyes vakbélgyulladás, hasnyálmirigy, stb ), valamint a bél- és aldiafragma tályogok kimutatására. Ha váladékot találnak, az utóbbit bakteriológiai vizsgálat céljából kötelező anyaggyűjtéssel szívják le.

Aztán elkezdik a belső nemi szervek ellenőrzését. A jobb vizualizáció érdekében a méh beágyazására van szükség (kivéve a szülészeti betegeket), ami lehetővé teszi, hogy elmozdítsa és rögzítse a legmegfelelőbb helyzetbe.

Szinte minden esetben a gyulladásos elváltozások a belső nemi szervekben tapadási folyamattal járulnak hozzá a ragadozó pelvioperitonitishez. Ezért a művelet első lépése a tapadás.

Az adhéziók disszekcióját acut útvonalon lehet elvégezni, a vérzéses edények későbbi koagulációjával vagy monopoláris koaguláció alkalmazásával a "vágási" módban, ami megelőző hemosztázist eredményez. Ez utóbbi eljárás a készülék folyamatos megfigyelését igényli, mivel bármi, akár a környező szervek rövid távú érintése (nagyméretű hajók, bélhurkák) komplikációkhoz vezethet (égés, vérzés).

Leválasztása összenövések lehet nyitó üregek tubo-petefészek alakzatok, azonban meg kell összenövést majd ismételt mosással kismedencei üreg meleg sós kiegészített antiszeptikumok (dioxidine, klórhexidin).

Amikor gennyes petevezetékgyulladás megfelelő mennyiségű interferencia összenövést, fogmosás és hüvelyi (kolpotomnoe átmenő furat) elvezetését a medencét.

Azokban az esetekben, gennyes salpingoophoritis és pelvioperitonita alkotnak betokozódott tályog a rectum méh tasak kell tekinteni megfelelő eszköz mozgósítani a méh, elvezetését a tályog, a szennyvízelvezetés és az aktív szívási vízelvezető keresztül kolpotomnoe lyuk.

Ha szükséges, hogy eltávolítsuk a kialakult piosalpinks petevezetékben vagy csővezeték, mint a képesség, hogy helyreállítsa annak (azok) függvény a következő valószínűtlen, és a kockázat a progresszió vagy relapszus gennyes folyamat, valamint a méhen kívüli terhesség nagy. Sokkal jobb, hogy távolítsa el a hangsúly a gennyes gyulladás és irányítsa a beteget a kezelési módszer az in vitro megtermékenyítés, mint az azt követő hosszú távú kiadási kísérletek, hogy rehabilitálja a szervezet elvesztette a funkcióját.

Amikor piovare kis méret (legfeljebb 6-8 cm átmérőjű), és a jelenléte ép petefészek szövet célszerű előállítani hántolás gennyes képződését és a kialakulását petefészek Stump catgutból vagy (jobb) vicryl- varratokat. Jelenlétében petefészek tályog tette annak eltávolítását.

A jelzés eltávolítása a méh visszafordíthatatlanok üszkös változások őket. Jelenlétében gennyes képződött tubo-petefészek kialakulását (tubo-petefészek tályog) eltávolításával hajtjuk bipoláris koagulálás és érrendszeri kötegek, majd azok metszéspontja (garat kismedencei ínszalag saját petefészek ínszalag, az anya kártyát csövek és hajók és mezovariuma mezosalpinksa). Bipoláris koaguláció vérzéscsillapítás ad megbízható és biztonságos használat, nem képez a varasodás és csak vaporiziruet szövet, ami a protein denaturálási és közömbösség az erek.

Az eltávolított szervek és szövetek (cső, petefészek, függelékek) kivonatának optimális módszere a posterior kolpotomia, amelyet ezután a kis medence üregének megfelelő elvezetésére használnak. A transzvaginalis elvezetés anatómiai előfeltételei:

• végbél-méh-depresszió - a peritoneum legalacsonyabb fekvésű anatómiai képződése, amelyben a gravitáció következtében az exudat felhalmozódik;
• nincsenek nagy sejtterek és szervek a sebhez közel.

A bemetszést biztonságosabbá lehet tenni a hasüregből, ha a posztenzim transzvaginális tartományába beillesztett bilincset használunk. A laparoszkóp ellenőrzése alatt lévő fogócsapot behelyezzük a Douglas-térbe, a pofák között eltávolítható szövet helyezkedik el, amelyet a hüvelyen keresztül extrahálnak. Nagy méretű oktatás esetén szükséges a hüvelyfal bemetszése a szükséges méretre.

A nekrotikus szövetek kivonásakor nehézségek merülhetnek fel, mivel a szorítás a széttöredezéshez vezet. Ebben az esetben a műtéti zsák használatát a kagyló üregébe beinjektált kollatómia révén kell feltüntetni. Az eltávolítandó szövetet a zsákba helyezzük, a "nyakat" a bilincs megragadja, és a zsákot a tartalommal együtt veszik ki. Csomag hiányában orvosi gumikesztyű helyettesíthető.

Minden műveletet meg kell ismételni, hogy egy teljes alapos mosás a kismedencei üreg és ellenőrzési mellékvese helyet annak érdekében, hogy elkerüljék a felszívási a genny és a vér és a kiválasztás révén kolpotomnuyu seb egy vagy két dréncsövek.

Az aspiráció-mosó vízelvezetés gyakorlatilag minden esetben kimutatható, ezért célszerű dupla lumen szilikonos vízelvezető csövet használni, majd ezt követően az aspirációs mosórendszerrel.

Aktív aspirációs előnyösen végezzük OP-1 eszközt azzal a céllal, hogy kedvező feltételeket az aktív és evakuáláshoz folyadék. Erre a célra egy vagy két kettős lumen csövet szilikongumiból mm átmérőjű, és a perforált végével bevezetjük a kismedencei üreg, és a lemerült kívül nyíláson keresztül kolpotomnoe (vagy, annak hiányában a feltételek colpotomy révén további counteropening a gyomor alatti osztályok). A sebészeti szívás kapcsolódik (OP-01). Szívó-öblítő leeresztő (AGSCH) végezzük bevezetésével furatsilina oldatot (1: 5000) a keskeny lumen a cső sebességgel 20 csepp percenként, leszívással nyomáson 30 cm-es vízben 2-3 napig (súlyosságától függően a folyamat) egy periodikus jet mosócsöveket csöpögő "dugók" jelenlétével.

Ez a módszer a pathogenetikai terápia egyik módszere, amely az elsődleges hangsúlyt érinti. Ebben az esetben:

1. az aktív erózió és a hasüreg fertőzött és mérgező tartalmának mechanikai eltávolítása;
2. hipotermiás hatását hűtve furatsilina felfüggeszti a további növekedés a mikrobiális invázió, ez segít enyhíteni duzzanat az érintett szerv és a környező szövetekben, megakadályozza, hogy a szállítás a toxinok és a mikroorganizmusok a vérben és a nyirokrendszerben;
3. megbízható kiáramlása mosófolyadék negatív nyomás alatt kiküszöböli annak lehetőségét, felhalmozódása az oldat a hasüregbe, lehetővé teszi, hogy tiszta a hashártya a fibrin és a nekrotikus detritusz csökkenti ödéma és szöveti infiltráció.

Amikor kifejezett nekrotikus változások a belső nemi szervek és a kifejezett adherens folyamat elválasztása után képződött adhéziók nagy seb felületén, ami egyrészt, hogy a termelés jelentős mennyiségű sebváladékozás, és a másik - elősegíti a kialakulását durva hegszövet változásokat. A korai posztoperatív időszakban (különösen beszívása nélkül mosó-vízelvezető), a kialakulását gennyes vagy savós üregek a későbbi aktiválási folyamat, ami egy hosszú lefolyású, a betegség, kiújulásának és teljes helyreállítása a szaporodási funkció reménytelenség.

Ezekben az esetekben ismételt (dinamikus) laparoszkópiát jelöltek meg, amelynek célja az újonnan kialakult peremek szétválasztása, a kis medence gondos tisztítása és a hidroperitoneum létrehozása az adhézió megelőzésének egyik módjaként.

Az ismételt laparoszkópiát az első műtét utáni harmadik, ötödik és hetedik napon végezzük. Intravénás érzéstelenítés során ugyanazon szúráson keresztül az optikai és manipulatív trocárokat "hülye módon" vezetik be, a művelet minden szakaszát következetesen végrehajtják. Az utolsó művelet egy hidroperitoneum létrehozásával fejeződik be (400 g poliglucin, 125 mg hidrokortizon).

Laparoszkópia: ellenjavallatok

A laparoszkópiával szembeni ellenjavallatok:

1. kardiovaszkuláris betegségek a dekompenzáció szakaszában;
2. pulmonalis elégtelenség;
3. akut máj-veseelégtelenség;
4. cukorbetegség a dekompenzáció szakaszában;
5. hemorrhagiás diatézis;
6. akut fertőző betegségek;
7. kiterjedt tapadási folyamat a hasüregben.

A laparoszkópia szövődményei

A vezető laparoszkópos komplikációk miatt „vak” manipulációk és előfordulhatnak lépésben overlay pneumoperitoneum, és lépésben bevezetése az első trokár.

A Veresk-tű bevezetésével leggyakrabban szövődmények, mint például a bél, az omentum, a nagyobb hajók, a szubkután emfizéma sérülései fordulnak elő.

Az első "vak" trocars bevezetésének szövődményei lehetnek a parenchimális szervek, a belek, a nagy hajók súlyos sérülései.

A hasi üregbe való belépéskor lehetséges a vékonybél sérülése, különösen az első (optikai) trokár bevezetésekor. Ebben az esetben általában a forrasztott vékonybél sérül. Megsebzett disztális bél lehetséges a kapszula rekesszel gennyes tubo-petefészek kialakulását intim accumbens osztály bélben, a komplikált formái gennyes folyamat.

Azonnali detektálás (felmérés, a megjelenése a bél kisülés, kétség esetén - bevezetés a végbélbe oldatot metilén-kék) szolgál a megelőzés a súlyos szövődmények. Kellő tapasztalattal orvos hibákat ki lehet küszöbölni, ha minden szabályt laparoszkópia műtét (attól függően, hogy milyen mértékben bél sérülés egymásra nyálkahártya-izom- és / vagy szérum-izmos a Vicryl® varratok). Ha bármilyen kétség merül fel egy ilyen operáció lehetőségével laparoszkópos módszerrel, vagy ha a bél sérült a műtét elején, akkor a laparotómiát azonnal el kell végezni.

A trocars által okozott húgyhólyag-sérülés akkor lehetséges, ha a műtét technikáját nem észlelik olyan betegeknél, akiknek nincs felépített hólyagjuk, vagy ha az eszköz elcsúszik. Rendszerint sérült a szerv alsó vagy hátsó fala. Hólyag sebet azonnal meg kell összevarrtuk két sorban nyálkahártya-izom és az izom-specifikus izmos catgutból varratok (1 sor vagy egymás fölé catgut varratokat, és a másik - Vicryl). Ezt követően a Foley katétert a hólyagba helyezzük.

A húgyhólyagok sebessége a csatorna-medencei szalag metszéspontjánál fordulhat elő, különösen gyulladásos infiltrációjával. Egy másik sérülési hely az uretre lehet paramétere a beszivárgás a parametrikus rostos betegek bonyolult formái purulent gyulladás. Az uréter ebben az esetben elmozdítható és gyulladásos infiltrátummal rögzíthető.

Mindig szem előtt kell tartani az ureterek sérülésének lehetőségét, ezért a szigorú szabálynak vizuális kontrollnak kell lennie, és szükség esetén az ureter izolálását a gyulladásos infiltrációtól.

Abban az esetben, gyanúja húgyvezeték-sérülés hajtjuk intravénás metilénkék, amikor megerősítve diagnózis - Azonnal laparotomiát, varrás ureter fal ottani parietális seb overlay vagy ureterotsistoanastomoza annak kereszteződés uréter katéter vagy stent.

A műtét utáni időszakban az antibakteriális, infúziós, reszorpciós terápia folytatódik, amelyet 6 hónapra rehabilitáció követ.

A kezelés eredményeit a beteg egészségi állapota, hőmérsékleti válasz, vérparaméterek, dinamikus laparoszkópiai adatok figyelembevételével kell értékelni. A kedvező során gyulladás eredményeként konzervatív sebészi kezelés 7-10 napig normalizálta a beteg állapotától és a klinikai és laboratóriumi paraméterek (hőmérséklet, a leukociták). A helyesen elvégzett rehabilitációval a purulent salpingitis eredménye a klinikai fellendülés, amely azonban nem zárja ki a reproduktív problémákat a betegeknél.

A traumák akut gyulladás súlyosak: a betegség progressziója figyelhető meg 20% a nők, a kiújulás - a 20-43%, a sterilitás - a 18-40%, a krónikus medencei fájdalom szindróma - 24%, még jegyezni esetekben a méhen kívüli terhesség.

Ezért az akut gyulladás leállítását követően a purulens salpingitisben szenvedő betegek hosszú távú rehabilitációt igényelnek, amely a betegség megismétlődését és a termékenység helyreállítását célozza.

[7], [8], [9], [10], [11], [12], [13]