Megtermékenyítési műveletek

A magzati roncsolást célzó műtéteket (embriotómiát) a magzat méretének csökkentése érdekében végzik, ami lehetővé teszi a természetes szülőcsatornán keresztüli eltávolítását az anya minimális traumájával.

Minden gyümölcsromboló művelet három csoportra oszlik:

1. a magzat térfogatát csökkentő műtétek: kraniotomia, eventeránia:
2. a magzat részekre bontásának és darabonkénti eltávolításának műtétei: dekapitáció, spondylotomia, exartikuláció;
3. olyan műveletek, amelyek csökkentik a magzat testének térfogatát azáltal, hogy maximalizálják az egyes részei közötti mobilitást: cleidotomia, koponyapunkció hidrocephalus esetén, végtagcsontok törése.

A kraniotómiát, a dekapitációt és a cleidotómiát gyakrabban végzik, ezért tipikus embriotómiának tekintik.

A spondylotomia és a zsigerelés, vagy eventráció atipikus embriotómiák. A modern szülészetben a magzatpusztító műtétek fő indikációja az elhalt magzat jelenléte. Kivételes helyzetekben élő magzaton is végeznek embriotómiát (súlyos, az élettel összeegyeztethetetlen magzati rendellenességek). Ezenkívül az embriotómiát szélsőséges körülmények között végzik, amelyek veszélyeztetik a vajúdó anya életét, ha nincsenek más módszerekkel történő szülés feltételei.

Kraniotómia

A "kraniotomia" kifejezés a következő egymást követő beavatkozásokat foglalja magában:

• a fej perforációja (perforatio capitis);
• a fej kimerültsége (excerebratio capitis) - az agy pusztulása és az agyi anyag eltávolítása;
• kranioklázia - a perforált fej összenyomódása, majd a szülőcsatornán keresztüli eltávolítása.

Kraniotomia indikációi: minden olyan magzati haláleset, amelynek várható testtömege meghaladja a 2500 g-ot, a szülőcsatorna-trauma megelőzése, az anya medencéje és a magzati fej mérete közötti eltérés, a fej helytelen behelyezése és bemutatása (elülső arcbeállítás, homlokbeállítás, hátulsó parietális behelyezés), a magzat következő fejének farfekvéses helyzetben történő lefektetésének képtelensége.

A kraniotomia elvégzésének előfeltételei:

• abszolút keskeny medence hiánya (c. vera > 6 cm);
• a méhnyak nyílásának a fej perforációja és kiütése során meghaladnia kell a 6 cm-t, és koponyatörés esetén meg kell egyeznie a kivont magzat méretével;
• a magzati fejet a kraniotómiás műtét mindhárom pillanatában asszisztensnek kell rögzítenie;
• a kraniotómiát általános érzéstelenítésben végzik, amely fájdalomcsillapító hatást fejt ki, védi a vajúdó nő pszichéjét, és megkönnyíti a magzati fej rögzítését egy asszisztens által a hasfalon keresztül;
• A műtétet vizuális kontroll mellett kell elvégezni, még akkor is, ha a magzat feje jól rögzül a medenceüregben, a méhnyak teljesen nyitott.

A kraniotómiai műtét elvégzéséhez a következő speciális eszközökre van szükség:

• Fenomenov ütvefúrója, vagy Blo ütvefúrója, vagy Smellie ollószerű ütvefúrója;
• kanálkatéter (Agafonov excerbator), vagy egy nagy tompa kanál, vagy egy tompa küret;
• Brown-féle kranioclast;
• hüvelyi spekulumok és emelés;
• kétágú vagy golyófogó csipesz;
• sebészkés;
• Fenomenov vagy Siebold olló.

[ 1 ]

A magzati fej perforációja

Széles, lapos hüvelyi spekulumok segítségével megnyitják a hozzáférést a méhnyakhoz és a magzati fej alsó pólusához. Ha a magzati fej instabil helyzetben van, egy asszisztensnek különös figyelmet kell fordítania a rögzítés teljességére. A jobb rögzítés érdekében két pár erős kétfogú csipesz (vagy golyófogó) kerül a fej bőrére, lehetőleg középen, majd a bőrt szikével vagy ollóval 2-3 cm-rel felnyitják a magzati koponya csontjánál, lehetőleg merőlegesen a sagittalis varratra. Ezután egy ujjal a nyíláson keresztül lehúzzák a bőrt a koponyacsontokról. A perforátort merőlegesen (függőlegesen) helyezik a szabaddá vált csontra, de nem ferdén, mert különben elcsúszhat és megsértheti a szülőcsatornát. A Blo perforátor könnyen átszúrja a varratokat és a koronát, de sokkal nehezebb átszúrni a koponyacsontokat. A csontot nagyon óvatosan fúrják, amíg a perforátor legszélesebb része megegyezik a perforációs lyuk átmérőjével. Ezután a perforátor lándzsa alakú, csúszólemezes végét behelyezik a perforációs lyukba, és erőteljesen elforgatják az egyik és a másik irányba (kb. 90°-ban), így a koponyán lévő perforációs lyuk átmérője 3-4 cm-re nő.

A HH Fenomenov perforátor egy fúróra hasonlít. A műszer egyik végén a nyél keresztléccel, a másikon pedig egy fúrószerű kúp alakú heggyel van ellátva. A műszer egy hüvely alakú biztosítékból áll, amelyet a perforátorra helyeznek. A Blo perforátorral végzett perforáció során keletkező perforációs lyuk szélei élesek, és károsíthatják a szülőcsatornát. A Fenomenov perforátorral végzett perforáció után a koponyán lévő lyuk szélei viszonylag sima felületűek, ezért kevésbé veszélyesek, ha a szülőcsatornán keresztül távolítják el.

A perforációt a fej azon területén végzik, amely a kis medence vezetőtengelye mentén helyezkedik el. A fej szinklitikus behelyezése és nyakszirt-íves megjelenése esetén a sagittalis varrat vagy a kis kutacs hozzáférhető a perforációhoz. Aszinktikus behelyezés esetén a fejet a csonton keresztül perforálják. Elülső feji megjelenés esetén a perforáció helye a nagy kutacs, homloknézet esetén a homlokcsont vagy a homlokvarrat, arcnézet esetén a szemnyílás vagy a kemény szájpad, a fej más részeinek megjelenése esetén a szubokipitális árok vagy a szubmandibuláris régió.

Kínlódás

Egy nagy tompa kanalat (Fenomenov-kanál) vagy egy nagy küretát helyeznek a perforációs lyukba, amellyel a magzati agyat elpusztítják és kiürítik. Vákuumszívó is használható.

Súlyos vízfejűség esetén elegendő a fejet átszúrni és a folyadékot kiüríteni. Ezt követően a fej mérete csökken, és a jövőben a magzat spontán megszületése lehetséges.

A perforált fej eltávolításához bőrfejű csipesz vagy több többágú krokodil típusú szorító alkalmazható. Ha az anya állapota kielégítő és a vajúdás jól zajlik, a szülés spontán véget érhet. 

Ha vannak jelek a szülés azonnali befejezésére, akkor a cranioclassy-t altatásban végzik. Erre a célra Brown cranioclastját alkalmazzák.

A kranioclast a kranioclasthoz hasonlóan épül fel, és két ágból áll - külső és belső. A szülészeti csipeszhez hasonlóan a kranioclast is ágakból, egy zárból és egy csavaros-anyás szerkezetű fogantyúból áll. A kranioclast kanalak medencegörbülettel rendelkeznek. A belső kanál masszív, tömör, belső felületén harántirányú barázdák vannak. A külső kanál lyukas, szélesebb, mint a belső.

A belső kanalat mindig először a bal kéz ujjaival kell behelyezni a perforációs nyílásba. Ezután a behelyezett kanál nyelét átadjuk az asszisztensnek. A külső kanalat szintén a bal kéz ujjaival kell behelyezni, hogy ne sértsük meg a hüvelyfalakat, és a koponya külső felszínére kell felhelyezni úgy, hogy az megfeleljen a belső ág helyzetének. A külső ágat nagy gonddal kell felhelyezni, és figyelni kell az irányát, hogy ne tévedjünk, és ne akadjon bele a nyaki száj közelében lévő lágy szövetekbe. Miután megbizonyosodtunk arról, hogy a kranioclast ágai helyesen vannak felhelyezve, felhelyezzük a csavaros-anyás mechanizmust, és csavarozással zárjuk le. A körülmények arra kényszerítik, hogy a kranioclastot a koponya legkönnyebben hozzáférhető részére helyezzük, de ha van választás, akkor a legjobb, ha a koponya arc- vagy nyakszirtrészére helyezzük a kranioclastot.

A trakció megkezdése előtt a szülész-nőgyógyász ismét ellenőrzi a cranioclast ágak alkalmazásának helyességét. Az első, próbatrakció általában azt mutatja, hogy mennyire helyesen van alkalmazva a cranioclast, hogy a fej hajlékony-e. A trakció irányának és jellegének meg kell egyeznie a szülészeti fogó alkalmazásával: ha a fej magasan van - lefelé, ha a fej a medencefenéken van - vízszintesen; amikor a szubokipitális árok megjelenik - felfelé. A cranioclast kanalakat eltávolítják, amint a fejet kihozzák a nemi szervek réséből.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Lefejezés

Miután a fejet elválasztották a testtől, a testet és a levágott fejet egymás után távolítják el. A műtét után kötelező a méh manuális vizsgálata és a szülőcsatorna ellenőrzése. Az anya szülőcsatornáját ért esetleges trauma miatt, bizonyos esetekben, a magzat elhalása ellenére, a császármetszést részesítik előnyben.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A lefejezés indikációja

Előrehaladott haránt magzati pozíció.

A megvalósítás előfeltételei:

• a nyaki nyílás teljes megnyitása;
• a magzati nyak hozzáférhetősége vizsgálat és manipuláció céljából;
• megfelelő medenceméretek (s. vera > 6 cm).

Eszközök - Barna horog és Siebold olló.

A dekapitációs műtét technikája

A magzat előesett karját gézhurokkal rögzítik, és átadják egy asszisztensnek, aki lefelé, a magzat medence felőli vége felé mozgatja. 

Ezután helyezd a kezed a hüvelybe, majd a méhbe, és ha a fogantyú nem esett ki, keresd meg a magzat nyakát, és fogd meg úgy, hogy a mutatóujjadat elöl, a másik négyet pedig hátulról a nyakra helyezed. A kéz mentén csúsztatva helyezd be a dekapitációs horgot (gombbal lefelé) a méhbe, és helyezd a magzat nyakára. Ezután húzd erősen lefelé a Braun horog fogantyúját, és végezz forgó mozdulatokat. A gerinc eltörésekor jellegzetes roppanás hallható. Miután a belső kéz irányításával eltávolítottad a horgot, ollóval vágd el a magzat nyakának lágy szöveteit. A lágy szövetek vágásakor nagyon fontos, hogy a fej lágy szöveteit egy vagy két hosszú eszközzel (szorítóval) megfogd, vagy vastag, hosszú ligatúrával összevarrd, hogy a test eltávolítása után közelebb tudd vinni a méhnyakhoz.

A test általában könnyen eltávolítható a leesett fogantyú meghúzásával. Azonban néha nehézségek merülnek fel a vállak eltávolításakor. Ilyen esetekben a kulcscsontokat elvágják (kleidotómiát végeznek). A fej eltávolítása jelentős nehézségekkel jár. A fejet kézzel távolítják el a méhüregből. A kényelem és a megbízhatóság érdekében a belső kéz ujját a magzat szájába helyezik. Ha a fej eltávolítására irányuló kísérletek sikertelenek, koponyametszést, majd excerbációt végeznek, és a fejet egy eszközzel, lehetőleg kétágú csipesszel távolítják el.

A műtét befejezése után a méhfalak manuális revíziója kötelező, a méhlepény előzetes eltávolításával, a méhfalak épségének biztosítása érdekében. Ez a szabály minden típusú magzatroncsoló műtétnél kötelező.

Kulcscsont keresztezése

A cleidotómiát a vállöv térfogatának csökkentése érdekében végzik a kulcscsont átvágásával. A műtétet akkor végzik, amikor a vállak nagy mérete miatt azok a szülőcsatornában maradnak, és a magzat születése felfüggesztődik. Ez a szövődmény leggyakrabban gázképződés esetén figyelhető meg, de előfordulhat cephalikus megjelenés esetén is (válladisztócia).

Indikáció: a magzati vállak kihúzásának nehézsége.

Az egyoldali cleidotomia során a vállöv kerülete 2,5-3 cm-rel, kétoldali esetben 5-6 cm-rel csökken. Az asszisztens lefelé húzza a magzat megszületett fejét. A kezelő a bal kéz két ujját a hüvelybe helyezi, megtapintja az elülső kulcscsontot, jobb kezével erős, tompa végű ollókat (Phenomenov vagy Siebold) vesz, a kulcscsonthoz ér és boncolja. A bal kéz ujjaival a kezelő a hátsó kulcscsonthoz ér, amelyet ugyanígy boncol. A műtétet leggyakrabban kraniotomia után végzik.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Zsigerelés és spondylotomia

Kimetszést (belső szervek eltávolítása a hasüregből vagy a mellkasból) és spondylotomit (gerincfelmetszés) olyan esetekben végzünk, amikor a magzatnyak elérhetetlen vagy nehezen hozzáférhető.

Előrehaladott haránt magzati fekvésben nem mindig lehetséges elérni a magzatnyakat. Előfordulhat, hogy nagyon magasan helyezkedik el, és a decapigapia lehetetlenné válik. Ebben az esetben a magzati testtérfogat csökkentése érdekében el kell távolítani a hasi vagy mellkasi szerveket, és a magzatot összehajtott vagy összehajtva kell eltávolítani.

Kivételes esetekben, a zsigerelés után, bármely szinten gerincboncolást kell végezni - spondylotomia.

Működési technika

• a bal kéz behelyezése a hüvelybe, és hely keresése a test falának (mellkas vagy hasüreg) perforálására;
• a perforátor behelyezése a belső kéz irányítása alatt; 
• a törzs perforációja a bordaközi térben és a perforációs nyílás fokozatos kiszélesedése. Szükség esetén egy vagy két bordát boncolunk;
• A testen képződött lyukon keresztül abortuszcsipesszel vagy fogóval fokozatosan eltávolítják a hasüreg vagy a mellüreg elpusztult szerveit. A gerincet Fenomenov vagy Siebold ollóval bemetszik. Összenőtt ikrek vagy más nyilvánvaló deformitások esetén a zsigerelés is indokolt. Ebben az esetben, a helyzettől függően, a pótfej lefejezését, a pótfej kizsigerelését, vagy a pótmelléki vagy hasüreg zsigerelését stb. végzik.

A spondylotomia ollóval történik a perforációs lyukba helyezett ollóval. A gerinc épsége dekapitációs horoggal is megsérthető, majd vizuális kontroll mellett ollóval boncolják a mellkas (has) falát, és a magzat fej- és lábvégét egyenként eltávolítják.

Bármely magzati roncsolásos műtét után gondosan ellenőrizni kell a szülőcsatorna integritását, manuálisan ellenőrizni a méhfalakat, és katéterezéssel ellenőrizni kell a hólyagot.