A cikk orvosi szakértője
Új kiadványok
Hasnyálmirigy-transzplantáció
Utolsó ellenőrzés: 06.07.2025
Minden iLive-tartalmat orvosi szempontból felülvizsgáltak vagy tényszerűen ellenőriznek, hogy a lehető legtöbb tényszerű pontosságot biztosítsák.
Szigorú beszerzési iránymutatásunk van, és csak a jó hírű média oldalakhoz, az akadémiai kutatóintézetekhez és, ha lehetséges, orvosilag felülvizsgált tanulmányokhoz kapcsolódik. Ne feledje, hogy a zárójelben ([1], [2] stb.) Szereplő számok ezekre a tanulmányokra kattintható linkek.
Ha úgy érzi, hogy a tartalom bármely pontatlan, elavult vagy más módon megkérdőjelezhető, jelölje ki, és nyomja meg a Ctrl + Enter billentyűt.
A hasnyálmirigy-transzplantáció a hasnyálmirigy β-sejtjeinek pótlására szolgáló eljárás, amely visszaállítja a normális vércukorszintet, vagyis a normoglikémiát cukorbetegeknél. Mivel a recipiensek az inzulin injekciók szükségességét immunszuppresszánsokra cserélik, a hasnyálmirigy-transzplantációt elsősorban 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő, veseelégtelenségben szenvedő betegeknél végzik, akik így veseátültetésre alkalmasak; a hasnyálmirigy-transzplantációk körülbelül 90%-át veseátültetéssel együtt végzik. Sok központban a standard kezelés sikertelensége és a megmagyarázhatatlan hipoglikémia kórtörténete is kritérium a kezelési lehetőség kiválasztásához. A relatív ellenjavallatok közé tartozik az 55 év feletti életkor, a jelentős szív- és érrendszeri ateroszklerózis betegség, a miokardiális infarktus, a koszorúér-bypass műtét, a perkután koszorúér-intervenciók vagy a pozitív stresszteszt; ezek a tényezők jelentősen növelik a perioperatív kockázatot.
A hasnyálmirigy-transzplantáció magában foglalja az egyidejű hasnyálmirigy-veseátültetést (SPK), a hasnyálmirigy-veseátültetés utáni (PAK) és a csak hasnyálmirigy-transzplantációt. Az SPK előnyei közé tartozik mindkét szerv egyidejű immunszuppresszánsoknak való kitettsége, az átültetett vese potenciális védelme a hiperglikémia káros hatásaival szemben, valamint a vese kilökődésének monitorozásának lehetősége; a vesék érzékenyebbek a kilökődésre, mint a hasnyálmirigy, amelynek kilökődését nehéz monitorozni. A PAK előnye, hogy élő donor szerv alkalmazása esetén optimalizálható a HLA-egyeztetés és a veseátültetés időzítése. A hasnyálmirigy-transzplantációt elsősorban olyan betegeknél alkalmazzák, akiknél nincs végstádiumú vesebetegség, de súlyos cukorbetegség szövődményekkel küzdenek, beleértve a rossz vércukorszint-szabályozást.
A donorok a nemrég elhunyt, 10–55 éves betegek, akiknek a kórtörténetében nem szerepelt glükóz intolerancia és alkohol abúzus. Az SPK esetében a hasnyálmirigyet és a veséket ugyanattól a donortól veszik, és a szervgyűjtésre vonatkozó korlátozások megegyeznek a vese adományozásával. Kis számban (< 1%) élő donorokból származó szegmentális transzplantációt végeznek, de az eljárás jelentős kockázatokkal jár a donorra nézve (pl. lépinfarktus, tályog, hasnyálmirigy-gyulladás, hasnyálmirigy-szivárgás és pszeudociszta, másodlagos cukorbetegség), ami korlátozza széles körű alkalmazását.
Jelenleg a holttesteken végzett hasnyálmirigy-átültetések kétéves túlélési aránya eléri a 83%-ot. A siker fő kritériuma az átültetett szerv optimális funkcionális állapota, a másodlagos kritériumok pedig a donorok 45-50 év feletti életkora és az általános hemodinamikai instabilitás. Az élő rokon donorból származó hasnyálmirigy-rész átültetésével kapcsolatos jelenlegi tapasztalatok is meglehetősen optimisták. A transzplantáció egyéves túlélési aránya 68%, a 10 éves túlélési arány pedig 38%.
A diabéteszes nephropathiában szenvedő betegek hasnyálmirigy-transzplantációjának legjobb eredményeit azonban egyidejű vese- és hasnyálmirigy-transzplantációval érik el.
A hasnyálmirigy-transzplantáció aneszteziológiai támogatásának sajátosságai általában jellemzőek az endokrinológiai betegek ezen kategóriájára. A hasnyálmirigy-transzplantációt általában a legsúlyosabb, leggyorsabban progrediáló betegség és szövődmények esetén javallják cukorbetegségben szenvedő betegek számára.
A hasnyálmirigy anatómiai és fiziológiai jellemzői, valamint patofiziológiai változások elégtelen működése esetén
A hasnyálmirigy-átültetésre javasolt cukorbetegségben szenvedő betegek súlyos állapotát az akut vagy krónikus inzulinhiány okozza. Az akut inzulinhiány a szénhidrát- és egyéb anyagcsere-típusok gyors dekompenzációjának kialakulását okozza, és diabéteszes tünetegyüttessel jár, amely hiperglikémia, glükózuria, polidipszia, fogyás, valamint hiperfágia és ketoacidózis formájában jelentkezik. A cukorbetegség kellően hosszú lefolyása szisztémás érkárosodáshoz vezet - diabéteszes mikroangiopátia. A retina ereinek specifikus károsodását - diabéteszes retinopátiát - mikroaneurizmák kialakulása, vérzések és az endothelsejtek proliferációja jellemzi.
A diabéteszes nephropathia proteinuria, magas vérnyomás és krónikus veseelégtelenség kialakulásával jelentkezik.
A diabéteszes neuropátia az idegrendszer specifikus elváltozása, amely a perifériás idegek szimmetrikus többszörös elváltozásaiban, egy vagy több idegtörzs elváltozásaiban, diabéteszes láb szindróma kialakulásában, valamint a sípcsont és a lábfej trofikus fekélyeinek kialakulásában nyilvánulhat meg.
A csökkent immunitás miatt a cukorbetegségben szenvedő betegeknél gyakran számos társbetegség jelentkezik: gyakori akut légúti fertőzések, tüdőgyulladás, fertőző vese- és húgyúti betegségek. Csökken a gyomor, a belek és a hasnyálmirigy exokrin funkciója, alacsony és alacsony az epehólyag-kinezia, székrekedés jelentkezik. Gyakran előfordul a fiatal nőknél a termékenység csökkenése, gyermekeknél pedig növekedési zavarok.
Preoperatív előkészítés és a beteg állapotának felmérése a műtét előtt
A műtét előtti vizsgálat magában foglalja a cukorbetegségre leginkább fogékony szervek és rendszerek alapos vizsgálatát. Fontos a koszorúér-betegség, a perifériás neuropátia, a nephropathia és a retinopátia mértékének azonosítása. Az ízületi merevség nehezítheti a laringoszkópiát és a légcső intubációját. A vagus neuropátia jelenléte a szilárd táplálék gyomorból történő kiürülésének lassulására utalhat.
A műtét előtt az ilyen betegek biokémiai vizsgálatokon esnek át, beleértve a glükóz tolerancia tesztet; a C-peptid szintjének meghatározása a vizeletben és a plazmában, a vércukorszint (a glikémiás kontroll index az előző hónapokban) és az inzulin szigetecskék elleni antitestek meghatározása. Az epekövesség kizárására az epehólyag ultrahangvizsgálatát végzik.
A folyamatos preoperatív plazma glükózmonitorozás mellett általában mechanikus és antimikrobiális bélpreparációt is végeznek.
Premedikáció
A premedikációs kezelés nem különbözik a többi szervátültetésnél alkalmazottól.
Az érzéstelenítés alapvető módszerei
Az anesztézia módszerének kiválasztásakor előnyben részesítik az osteoarthritist (OA) a hosszan tartó EA-val kombinálva. Az RAA megfelelő posztoperatív fájdalomcsillapítást, a betegek korai aktiválását és jelentősen alacsonyabb számú posztoperatív szövődményt biztosít. Az anesztézia bevezetése:
Midazolám intravénás 5-10 mg, egyszeri adag
+
Hexobarbitál intravénásan 3-5 mg/kg, egyszeri adagban vagy tiopentál-nátrium intravénásan 3-5 mg/kg, egyszeri adagban
+
Fentanil intravénásan 3,5-4 mcg/kg, egyszeri adagban vagy Propofol intravénásan 2 mg/kg, egyszeri adagban
+
Fentanil intravénásan 3,5-4 mcg/kg, egyszeri adagban.
Izomlazítás:
Atracurium-bezilát intravénásan 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), egyszeri adagban vagy Pipecuronium-bromid intravénásan 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), egyszeri adagban vagy Cisatracurium-bezilát intravénásan 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), egyszeri adagban. Anesztézia fenntartása: (izoflurán alapú általános kiegyensúlyozott anesztézia)
Izoflurán inhaláció 0,6-2 MAC I (minimális áramlású módban)
+
Dinitrogén-oxid oxigénnel belélegzéssel (0,3: 0,2 l/perc)
+
Fentanil intravénás bólusban 0,1-0,2 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.
+
Midazolám intravénás bólusban 0,5-1 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg, vagy (TVA) Propofol intravénás 1,2-3 mg/kg/óra, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg
+
Fentanil 4-7 mcg/ttkg/óra, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg, vagy (általános kombinált érzéstelenítés tartós epidurális blokád alapján) Lidokain 2%-os oldat, epidurális 2,5-4 mg/ttkg/óra
+
I Bupivakain 0,5%-os oldat, epidurális 1-2 mg/kg/óra Fentanil intravénás bólusban 0,1 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg Midazolám intravénás bólusban 1 mg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg. Izomlazítás:
Atrakurium-bezilát intravénásan 1-1,5 mg/kg/óra vagy pipekurónium-bromid intravénásan 0,03-0,04 mg/kg/óra vagy cisatrakurium-bezilát intravénásan 0,5-0,75 mg/kg/óra.
[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]
Adjuváns terápia
A hasnyálmirigy- és veseátültetések túlélésének egyik fontos feltétele a magas, 15-20 Hgmm-es CVP fenntartása. Ezért fontos a helyes infúziós terápia lebonyolítása, amelyben a kolloid komponens fő összetevői a 25%-os albuminoldat, a 10%-os HES-oldat és a 30 000-40 000 átlagos molekulatömegű dextrán, valamint a krisztalloidok (30 ml/kg) nátrium-klorid/kalcium-klorid/kálium-klorid és 5%-os glükóz inzulinnal kombinálva történő adagolása:
Albumin, 10-20%-os oldat, intravénásan 1-2 ml/kg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság vagy a
Hidroxietil-keményítő, 10%-os oldat, intravénásan 1-2 ml/kg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság vagy a
Dextrán, átlagos molekulatömeg 30 000-40 000 Intravénás 1-2 ml/kg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.
5%-os dextrózoldat, intravénásan 30 ml/kg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság vagy a
Nátrium-klorid/kalcium-klorid/kálium-klorid intravénásan 30 ml/kg, az alkalmazás gyakoriságát a klinikai alkalmasság határozza meg.
Inzulin intravénásan 4-6 E, majd az adagot egyénileg választják ki.
Közvetlenül az érszorítók eltávolítása előtt 125 mg metilprednizolont és 100 mg furoszemidet adnak be:
Metilprednizolon intravénásan 125 mg, egyszeri adag
+
Furoszemid intravénásan 100 mg egyszer.
Az inzulin preoperatív alkalmazása során kerülni kell a hipoglikémiát. Az optimális szint enyhe hiperglikémia, amelyet szükség esetén a posztoperatív időszakban korrigálnak.
A plazma glükózszintjének intraoperatív monitorozása nagyon fontos. A műtét során fellépő hiperglikémia korrigálásakor az inzulint bólusban és 5%-os glükózoldatban infúzióban is beadják.
Jelenleg a legtöbb hasnyálmirigy-transzplantációt hólyagdrenázs technológiával végzik, ami magában foglalja az extraperitoneális elhelyezését.
Hogyan működik a hasnyálmirigy-átültetés?
A donort véralvadásgátló kezelésben részesítik, és hideg tartósítószert fecskendeznek be a cöliákia artérián keresztül. A hasnyálmirigyet in situ jéghideg sóoldattal lehűtik, és a májjal (más recipiensekbe történő átültetéshez) és a nyombél második részével, amely a Vater ampulláját tartalmazza, együtt eltávolítják.
A donor hasnyálmirigyet intraperitoneálisan és laterálisan helyezik el az alhasban. Az SPK során a hasnyálmirigyet a has jobb alsó negyedében, a vesét pedig a bal alsó negyedben helyezik el. A natív hasnyálmirigy a helyén marad. Anasztomózisokat képeznek a donor lépartéria vagy a mesenterica superior és a recipiens csípőartéria, valamint a donor portális véna és a recipiens csípővéna között. Ily módon az endokrin váladékok szisztematikusan a véráramba kerülnek, ami hiperinzulinémiához vezet; néha anasztomózisokat képeznek a hasnyálmirigy vénás rendszere és a portális véna között, a normál fiziológiai állapot helyreállítása érdekében, bár ez az eljárás traumatikusabb, és az előnyei sem teljesen egyértelműek. A nyombélt az epehólyag csúcsához vagy a jejunumhoz varrják az exokrin váladék elvezetése érdekében.
Az immunszuppresszív terápiás kúrák változatosak, de jellemzően immunszuppresszív Ig-t, kalcineurin-gátlókat, purinszintézis-gátlókat és glükokortikoidokat tartalmaznak, amelyek adagját fokozatosan csökkentik a 12. hónapra. A megfelelő immunszuppresszió ellenére a betegek 60-80%-ánál kilökődés alakul ki, amely kezdetben az exokrin, nem pedig az endokrin apparátust érinti. A csak veseátültetésen átesett SPK-hoz képest nagyobb a kilökődés kockázata, és a kilökődési esetek általában később alakulnak ki, gyakrabban ismétlődnek, és rezisztensek a glükokortikoid terápiára. A tünetek és az objektív jelek nem specifikusak.
SPK és RAK esetén a hasnyálmirigy-kilökődés, melyet a szérum kreatininszintjének emelkedése igazol, szinte mindig vesekilökődéssel jár. Kizárólag hasnyálmirigy-transzplantáció után a normális vizeletürítésű betegeknél a stabil vizelet-amiláz-koncentráció kizárja a kilökődést; csökkenése a graft diszfunkciójának bizonyos formáira utal, de nem specifikus a kilökődésre. Ezért a korai diagnózis nehéz. A diagnózis ultrahangvezérelt cisztoszkópos transzduodenális biopszián alapul. A kezelés antitimocita globulinnal történik.
A korai szövődmények a betegek 10-15%-ánál fordulnak elő, és közéjük tartozik a sebfertőzés és -dehiszcencia, jelentős vérvizelés, intraabdominális vizeletszivárgás, reflux pancreatitis, visszatérő húgyúti fertőzések, vékonybél elzáródás, hasi tályog és graft trombózis. A késői szövődmények a hasnyálmirigy NaHCO3 vizelettel történő elvesztésével kapcsolatosak, ami a keringő vér mennyiségének csökkenéséhez és nem anionrés miatti metabolikus acidózishoz vezet. A hiperinzulinémia nem tűnik károsan befolyásolni a glükóz- és lipidanyagcserét.
Mi a hasnyálmirigy-transzplantáció prognózisa?
1 év elteltével a graftok 78%-a, a betegek több mint 90%-a túléli. Nem ismert, hogy a hasnyálmirigy-transzplantáción átesett betegek túlélési aránya jobb-e, mint azoké, akik nem esnek át transzplantáción; azonban ennek az eljárásnak a fő előnyei az inzulin szükségességének megszüntetése, valamint a cukorbetegség számos szövődményének (pl. nephropathia, neuropátia) stabilizálása vagy javulása. A graft túlélése SPK esetén 95%, CAC esetén 74%, és csak hasnyálmirigy-transzplantáció esetén 76%; a CAC és a csak hasnyálmirigy-transzplantáció utáni túlélésről úgy gondolják, hogy rosszabb, mint SPK után, mivel hiányoznak a kilökődés megbízható markerei.
A rendellenességek korrekciója és a beteg állapotának felmérése a műtét után
A posztoperatív időszakban ritkán van szükség intenzív ellátásra, bár a plazma glükózszint gondos monitorozása és inzulin infúziók alkalmazása szükséges. Amint az orális táplálás újraindul, az inzulin adagolása szükségtelenné válik, ha a graft funkciója megmarad. A hólyagdrenažin technika egyik fő előnye, hogy lehetővé teszi az exokrin graft funkció monitorozását, amely a kilökődési epizódok során romlik. A vizelet pH-ja csökkenhet, ami a hasnyálmirigy-hidrogén-karbonát szekréció csökkenését tükrözi, és a vizelet amiláz szintje is csökkenhet. A leggyakoribb posztoperatív szövődmények a graft trombózis és az intraabdominális fertőzés.