A hátfájás kezelése: gyógyszeres terápiás stratégiák

Egy háziorvos évente 1000 emberből 20-at konzultál hátfájás miatt, akiknek 10-15%-át kórházba kell utalni. És a kórházban kezeltek kevesebb mint 10%-ának ajánlanak fel hátfájás miatti műtétet.

A hátfájás rendkívül gyakori tünet, amely Nyugat-Európa lakosságának 80%-át érinti élete során valamikor. Minden 1000 ipari munkásból 50 évente nem tud dolgozni hátfájás miatt élete során valamikor. Az Egyesült Királyságban évente 11,5 millió munkanap veszítenek el hátfájás miatt.

A hátfájás a legtöbb esetben magától elmúlik: a háziorvoshoz fordulók 70%-a 3 héten belül, 90%-a 6 héten belül javulást tapasztal, és ez nem függ a beteg által kapott kezeléstől. Azonban nem szabad elfelejteni, hogy a hátfájás súlyos betegség – rosszindulatú daganat, helyi fertőzés, a gerincvelő vagy a lófarok összenyomódása – tünetei is lehetnek, és természetesen az ilyen eseteket gyorsan kell diagnosztizálni. A beteg idős kora arra kényszerít minket, hogy komolyabban vegyük a hátfájással kapcsolatos panaszokat. Így egy tanulmány szerint a 20 és 55 év közötti, hátfájásra panaszkodó betegek körében mindössze 3%-nál diagnosztizáltak úgynevezett gerincpatológiát (daganat, fertőzés, gyulladásos betegség), szemben a 20 év alattiak 11%-ával és az 55 év felettiek 19%-ával.

A hátfájás kezelései a következők:

• akut hátfájás kezelése;
• ágynyugalom és testmozgás;
• fizikai tényezők;
• gyógyszerkészítmények;
• fizioterápia és eljárások;
• sebészeti beavatkozás;
• hátfájás megelőzésére irányuló képzés.

A hátfájás kezelése elsősorban az alapbetegség jellegétől függ. Differenciálatlan és differenciált terápiára oszlik.

A differenciálatlan terápia célja a fájdalom szindróma vagy a beteg fájdalomra adott reakcióinak csökkentése és a vegetatív reakciók kiküszöbölése. Magában foglalja: az ágynyugalom fenntartását a fájdalom enyhüléséig; helyi száraz hőt; reflexeket elterelő szereket (mustártapaszok, köpölyözés, kenőcsök); gyógytornát, masszázst, vitaminterápiát, fizioterápiát, reflexológiát, a pszichológiai állapot korrekcióját.

A laboratóriumi vizsgálatok jelentősége a hátfájás differenciáldiagnózisában

Eltérések	Lehetséges betegségek
Megnövekedett ESR	Spondyloarthritis, reumás polymyalgia, rosszindulatú daganatok, tuberkulózis, osteomyelitis, tályog
Megnövekedett alkalikus foszfatáz aktivitás	Csontáttétek, Paget-kór, osteomalacia, primer hyperparathyreosis
Patológiai csúcs a szérumfehérje elektroferogramon	Mielóma betegség
Pozitív vérkultúra	Szepszis osteomyelitis vagy tályog kialakulásával
Prosztata-specifikus antigén kimutatása	Prosztatarák
HLA-B27 kimutatás	Spondyloarthritis
Változások a vizeletvizsgálatokban	Vesebetegségek (kövek, daganatok, pyelonephritis), Reiter-kór
Pozitív tuberkulin tesztek	Csont- vagy gerincvelő-tuberkulózis

A vertebrogén eredetű hátfájás differenciált kezelése a patogenetikai mechanizmusoktól függ. A komplex patogenetikai terápia az érintett szegmensre, az izomtónusos megnyilvánulások és a miogén triggerzónák, a neuromio-osteofibrózis gócai, a zsigeri irritáció gócai és az autoallergiás folyamatok kiküszöbölésére irányul.

Ezenkívül a kezelést a betegség fázisától függően kell differenciálni. A kezdeti fázisokban vagy az exacerbáció során a kezelés célja a fájdalom szindróma csökkentése, majd teljes megszüntetése, ebben jelentős szerepet játszik az immobilizáció, az orrdugulásgátlók, az érzéketlenséget csökkentő szerek, a görcsoldó szerek, a terápiás gyógyszeres blokádok, a speciális masszázstípusok, a vitaminterápia (neuroRubin). A fő helyet a nem szteroid gyulladáscsökkentők (helyi - gélek, kenőcsök; orális és parenterális - diclac) és az izomrelaxánsok - tolperizon-hidroklorid (mydocalm) intramuszkulárisan 100 mg (1 ml) naponta kétszer. Parenterális beadás után 150 mg mydocalmot írnak fel naponta háromszor szájon át.

A hátfájás differenciáldiagnózisa

Jelek	Okok csoportjai
	Mechanikai	Gyulladásos	Lágy szövetek	Fókuszos infiltratív
Indul	Változó, gyakran akut	Szubakut	Szubakut	Fokozatos
Lokalizáció	Diffúz	Diffúz	Diffúz	Fókusz
A folyamat szimmetriája	Egyoldalú	Leggyakrabban kétoldali	Általánosított	Egyoldali vagy középvonali
Intenzitás	Változó	Mérsékelt	Mérsékelt	Kifejezett
Neurológiai tünetek	Jellegzetes	Nem	Nem	Általában nem
Reggeli merevség	Akár 30 percig	Több mint 30 perc	Változó	Nem
Fájdalomreakció pihenésre	Gyengülő	Nyereség	Változó	Nem (a fájdalom állandó)
Fájdalmas reakció fizikai aktivitásra	Nyereség	Gyengülő	Változó	Nem (a fájdalom állandó)
Fájdalom éjszaka	Gyenge, a pozíciótól függ	Mérsékelt	Mérsékelt	Erős
Szisztémás manifesztációk	Nem	Jellegzetes	Nem	Lehetséges
Lehetséges betegségek	Osteochondrosis, porckorongsérv/sérült porckorong, csigolyatörés, spondylolisthesis	Spondyloarthritis, polymyalgia rheumatica	Fibromyalgia, myofasciális szindróma, izom-szalaghúzódás	Daganat, csontok vagy lágy szövetek fertőzése

A stacionárius fázis és a regressziós fázis elérésekor más módszerek válnak vezető jelentőségűvé, amelyek többsége a fizioterápiához kapcsolódik: manuális terápia, nyújtás, trakciós kezelés, masszázs, különféle elektroterápiás módszerek, akupunktúra, helyi érzéstelenítés, terápiás gimnasztika, különféle rehabilitációs programok: adagolt fizikai és racionális motoros aktivitás, a beteg új, egyénileg kiválasztott motoros rendszerének megtanítása, kötszerek használata, talpbetétek használata lúdtalpra. Mindegyiket hasonló betegségek kezelésében alkalmazzák, és hogy melyiket kell előnyben részesíteni, az orvos dönti el, és azt a módszert választja, amelyben jobban jár.

A kezelés különböző szakaszaiban felszívódást gátló és regenerációs stimulánsokat, kondroprotektorokat (teraflex) írnak fel. Számos szerző javasolja az antidepresszánsok alkalmazását a kezelés során, függetlenül a depresszió klinikai megnyilvánulásaitól.

Hibák: hatástalan kezelés alkalmazása; nem megfelelő időráfordítás a beteggel való munka során; opioidok.

A sebészeti beavatkozás kérdését minden egyes esetben különböző szakterületek orvosaival közösen döntik el: kardiológus, neurológus, reumatológus, ortopéd és idegsebész.

A neurológiai szövődmények sebészeti kezelésének indikációi abszolút és relatív indikációkra oszthatók. A sebészeti beavatkozás abszolút indikációi közé tartozik: a lófarok vagy a gerincvelő akut kompressziója, a teljes liquorodynamic és mielográfiai blokkal járó, visszafordíthatatlan sérv. A relatív indikációk közé tartozik az egy- vagy kétoldali fájdalom, amely nem reagál a konzervatív terápiára, és rokkantsághoz vezet.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jelek, amelyek prognosztikailag súlyos patológiára utalhatnak

A fizikai aktivitás okozta és pihenés után megszűnő fájdalom ritkán rosszindulatú, és fordítva. Az alternáló vagy kétoldali isiász, különösen, ha érzékszervi tünetekkel vagy az alsó végtagok vagy a lábak gyengeségével jár, a lófarok elváltozására utal (a vizelési zavar is ezt támasztja alá).

A szorongásos tünetek között szerepelhet még az ágyéki gerinc minden irányú mozgásának fájdalom okozta korlátozása, tapintásra lokalizált csontérzékenység, kétoldali neurológiai „kiesés”, egyszerre több gerincgyök szintjének megfelelő neurológiai elváltozások (különösen, ha a keresztcsonti idegek is érintettek), a gerincgyökér-feszültség kétoldali tünetei (például az egyenes lábemelés tünete szerint). Az ESR gyorsulás (több mint 25 mm/h) meglehetősen értékes szűrővizsgálat különféle súlyos patológiák kimutatására.

A gerincvelő- vagy lófarok-kompresszió gyanújával, illetve az egyoldali tünetek súlyosbodásával diagnosztizált betegeket azonnal szakorvoshoz kell utalni, a rákos megbetegedés vagy fertőzés gyanújával kezelt betegeket pedig haladéktalanul szakorvoshoz kell utalni.

"Mechanikus" hátfájás kezelése

A hátfájással küzdők többségét konzervatív módon kezelik. A betegeknek pihenniük kell, vízszintes helyzetben vagy enyhén kiegyenesített háttal kell feküdniük, lehetőleg kemény matracon (a matrac alá deszkát is helyezhetünk). Kerülni kell a hát megerőltetését: a betegnek óvatosan kell kikelnie az ágyból, nem szabad előrehajolnia, hajolnia, felfelé nyújtózkodnia, alacsony székre ülnie. A fájdalomcsillapítók segítenek megtörni az ördögi kört - izomfájdalom - görcs: például paracetamol akár 4 g/nap szájon át, NSAID-ok, például naproxen 250 mg 8 óránként szájon át étkezés után, de akut stádiumban opioidokra is szükség lehet. A meleg is segít. Ha a görcsös izomösszehúzódás továbbra is fennáll, akkor meg kell fontolni a diazepam 2 mg 8 óránként szájon át történő alkalmazását. A betegség akut fázisában alkalmazott fizioterápia csökkentheti a fájdalmat és az izomgörcsöt. A gyógyuló betegnek utasításokat kell adni arra vonatkozóan, hogyan kell felállni, és milyen fizikai gyakorlatokat kell végeznie a hátizmok erősítése érdekében. Sok beteg szívesebben kér segítséget csontpatológustól vagy kiropraktőrtől, de általában ugyanazokat a kezelési módszereket alkalmazzák, mint a gyógytornászok. Különleges megfigyelések azt mutatják, hogy a manuális terápia enyhítheti a súlyos fájdalmat, de a hatás általában rövid életű. Ha a fájdalom 2 hét után nem múlik el, akkor röntgenvizsgálatot, epidurális érzéstelenítést vagy fűzőt kell fontolóra venni. Később, ha a fájdalom továbbra is fennáll, szükség lehet szakorvoshoz fordulni a diagnózis tisztázása, a kezelési intézkedések hatékonyságának növelése és a saját cselekedeteiben való magabiztosság érdekében.

Gennyes fertőzés

Néha meglehetősen nehéz ilyen típusú diagnózist felállítani, mivel előfordulhat, hogy nincsenek a fertőzés szokásos jelei (láz, helyi tapintási érzékenység, a perifériás vér leukocitózisa), de az ESR gyakran emelkedett. Gennyes fertőzés másodlagos lehet egy elsődleges szeptikus góc miatt. Az izomgörcs fájdalmat és bármilyen mozgáskorlátozottságot okoz. Ezen fertőzések körülbelül felét staphylococcus okozza, de Proteus, E. coli, Salmonella typhi és mycobacterium tuberculosis is okozhatja. A gerinc röntgenfelvételei a csont ritkulását vagy erózióját, az ízületek közötti tér szűkületét (egyik vagy másik ízületben) és néha új csontképződést mutatnak a szalag alatt. A technéciummal végzett csontvizsgálatnak van a legnagyobb diagnosztikai értéke ennél a kórképnél. Kezelés: mint az osteomyelitis esetében, plusz ágynyugalom, fűző vagy gipsz "kabát" viselése.

A gerinc tuberkulózisa

Jelenleg ez a betegség meglehetősen ritka Nyugat-Európában. A fiatalok gyakrabban érintettek. Fájdalom és a hát minden mozgásának korlátozottsága jelentkezik. Az ESR általában emelkedett. Ilyenkor tályog és gerincvelő-kompresszió léphet fel. A csigolyaközi porckorongok önmagában vagy a jobb és a bal oldali csigolyatestek érintettségével is érintettek, általában a csigolya elülső széle érintett először. A röntgenfelvételeken az érintett porckorongok szűkülete és a csigolyák lokális csontritkulása látható, később csontkárosodás észlelhető, ami ezt követően ék alakú csigolyatöréshez vezet. Ha a háti gerinc érintett, a röntgenfelvételen paravertebrális (paravertebrális) tályogok láthatók, a beteg vizsgálata során pedig kyphosis is kimutatható. Az alsó háti vagy ágyéki régió sérülése esetén tályogok alakulhatnak ki az ágyéki izom oldalán (horpaszizom-tályog) vagy a csípőárokban. Kezelés: tuberkulózis elleni kemoterápia a tályog egyidejű drenázsával.

A porckorong prolapsusa (kiemelkedése) központi irányban

Kétoldali isiász, perineális vagy nyereg alatti érzéstelenítés, valamint károsodott bélmozgás és hólyagműködés esetén mérlegelni kell a sürgős idegsebészeti beavatkozás szükségességét.

Sürgős dekompresszió szükséges mindkét láb bénulásának megelőzése érdekében.

A hátfájás gyógyszeres terápiáját kombinálni kell, figyelembe véve a nociceptív, neuropátiás és pszichogén komponensek hozzájárulását; más szóval, rendkívül fontos nemcsak a gerinc strukturális változásainak felmérése, hanem a fájdalom fő patofiziológiai mechanizmusainak azonosítása is. A gyakorlatban célszerű a differenciált farmakoterápia stratégiáit figyelembe venni a strukturális változások, a fájdalom patofiziológiája, a gyógyszerek hatásmechanizmusai és célpontjai, valamint alkalmazásuk módszerei alapján.

A szerkezeti változásoktól függő gyógyszeres terápiás stratégia

• Tisztázni kell, hogy a neuropátiás fájdalmat a gyökér átmeneti összenyomódása és annak duzzanata okozza-e, amely periodikus fájdalomként jelentkezik, vagy állandó összenyomódás. Átmeneti összenyomódás esetén célszerű helyi érzéstelenítőt (lidokain lemezek), opioid fájdalomcsillapítót és NSAID-okat felírni. Az ideggyökér állandó összenyomódása esetén a lidokain lemezek, a triciklikus antidepresszánsok és a görcsgátlók a leghatékonyabbak.
• Az NSAID-ok hatékonyak a porckorongot körülvevő szövetek gyulladásában és a fasett-szindrómában. Ugyanakkor az NSAID-ok hatástalanok az intervertebrális porckorong belső részeinek gyulladásában, mivel gyakorlatilag nem hatolnak be a vérből ezekbe a részekbe (helyénvaló emlékeztetni arra, hogy az intervertebrális porckorongban, valamint más porcszövetekben sincsenek erek). Ebben az esetben a legjobb választás egy opioid fájdalomcsillapító lehet, amely a fájdalom központi mechanizmusait befolyásolja. Csigolyatörések esetén vagy a műtétek utáni felépülési folyamatok során nem kívánatos NSAID-okat felírni, mivel gátolják a csontképződést.

A fájdalom patofiziológiáján alapuló gyógyszeres terápiás stratégia

A patofiziológiai mechanizmusok elemzése lehetővé teszi a gyógyszerek pontosabb kiválasztását.

• Ha egyértelműen gyulladásos komponens áll fenn, NSAID-okat kell javasolni. Allodynia esetén lidokain tapaszok, görcsgátlók és antidepresszánsok javallottak. Ugyanezek a gyógyszerek felírhatók szimpatikus fájdalom esetén is.
• Helyi izomhipertóniára az izomrelaxánsok hatásosak; myofasciális fájdalom szindróma esetén a helyi érzéstelenítők helyi injekciói a triggerpontokba hatékonyak.
• Az NMDA receptorok állandó aktiválásával a GABA-közvetített gátlás megszakad. Ezért a GABA-erg gyógyszerek potenciálisan hatékonyak lehetnek a fájdalom csillapításában. Az antikonvulzívumok közül ilyen gyógyszerek a topiramát és bizonyos mértékig a gabapentin. Ebbe a csoportba tartozhat a baklofen is, amely gerincvelői szinten GABA-erg hatást fejt ki.

A gyógyszeres terápiás stratégia a gyógyszer hatásmechanizmusán alapul

• Az NSAID-ok és az opioidok hatékonyabbak a perifériás elváltozásokban, mivel az előbbiek a gyulladáskeltő reakciók kaszkádjára hatnak, míg az utóbbiak képesek csökkenteni a P-anyag felszabadulását.
• Amint már említettük, az antikonvulzívumok hasznosak lehetnek, ha a közvetlen léziós zónán kívüli idegi struktúrák is érintettek. Az opioidok a gerincvelő hátsó szarvaiban a legaktívabbak, de nem szabad elfelejteni, hogy tolerancia alakulhat ki, amelyet az NMDA receptorok aktiválása közvetít. Az opioidokkal szembeni tolerancia kialakulásának megelőzése érdekében kis dózisokban triciklikus antidepresszánsok alkalmazhatók, amelyek részlegesen blokkolják az NMDA receptorokat.
• A GABA-receptor agonisták fokozott szorongás és alvászavarok esetén ajánlhatók (benzodiazepinek, zolpidem). A depresszió és a szorongás a krónikus fájdalom állandó „társa”, enyhítésükre antidepresszánsok alkalmazhatók (a szertralin, az eszcitalopram, a venlafaxin rendelkezik a legjobb biztonságossági profillal).

Gyógyszeres terápiás stratégia, figyelembe véve a gyógyszeradagolás különböző módjait

A legtöbb fájdalomcsillapítót szájon át adják be. Ez azonban gyakran együtt jár a szisztémás mellékhatások kockázatával, beleértve a központi idegrendszeri mellékhatásokat is. E tekintetben a lokálisan alkalmazott gyógyszereknek (például lidokain tapaszok) van előnyük. Egy másik ígéretes módszer az opioid fájdalomcsillapítóval (különösen fentanillal) ellátott transzdermális rendszerek alkalmazása, amelyek hosszú időn keresztül lassú gyógyszeradagolást biztosítanak. A kórházban fekvő betegeknek általában intramuszkuláris és intravénás gyógyszerek beadását javasolják. Néha intrathekális pumpákat ültetnek be a baklofen és/vagy opioid fájdalomcsillapítók kis dózisú folyamatos infúziójához. Ez segít elkerülni a nem kívánt mellékhatásokat, de maga a pumpa beültetése sebészeti beavatkozás, és szövődményekkel járhat. Összefoglalva meg kell jegyezni, hogy jelenleg a hátfájás gyógyszeres kezelésének fő elve a racionális polifarmakoterápia. Nem mindig lehetséges egyetlen gyógyszerrel enyhíteni a fájdalmat. A gyógyszerek felírásakor fontos egyensúlyt fenntartani a hatékonyságuk és a mellékhatások kockázata között, kombinált terápiában pedig figyelembe venni a kölcsönhatásuk lehetőségét.