Helyi glükokortikoid terápia a bronchiális asztma kezelésében

Jelenleg a hörgőasztmát a hörgők krónikus gyulladásos folyamatának tekintik, ami a hörgők hiperreaktivitásához és elzáródásához vezet. E tekintetben a hörgőasztma kezelésének fő iránya a gyulladáscsökkentő (alap) terápia. A hörgőasztma kezelésében alkalmazott gyulladáscsökkentő gyógyszerek közé tartoznak a glükokortikoidok (inhalációs formák) és a hízósejt-stabilizátorok (intal, lomudal, nedocromil, tayled, ditek).

A közepesen súlyos és súlyos hörgőasztma kezelésének elsődleges lépéseként inhalációs glükokortikoidokkal végzett gyulladáscsökkentő terápia ajánlott, szükség esetén béta2-adrenerg agonisták hozzáadásával.

Enyhe, perzisztáló hörgőasztmában szenvedő betegek kezelésekor, a béta-adrenerg agonisták epizodikus alkalmazásának hiányában, ajánlott rendszeresen glükokortikoid inhalációt alkalmazni.

Súlyos kortikoszteroid-függő hörgőasztma esetén, miután orális glükokortikoidokkal remissziót értek el, ajánlott nagy dózisú inhalációs glükokortikoidokra váltani.

A glükokortikoidok inhalációs bevétele a legfontosabb lépés a hörgőasztma kezelésében, mivel az inhalációs glükokortikoidok aktív helyi gyulladáscsökkentő hatásúak, míg a szisztémás mellékhatások gyakorlatilag nem alakulnak ki.

Az inhalációs glükokortikoidok gyulladáscsökkentő hatásának mechanizmusa:

• a gyógyszerek nagy affinitással rendelkeznek a gyulladásban részt vevő sejtek glükokortikoid receptoraihoz, és kölcsönhatásba lépnek ezekkel a receptorokkal;
• A keletkező komplex közvetlenül befolyásolja a génátírást a DNS-molekulával való kölcsönhatás révén. Ebben az esetben a gyulladásos fehérjék szintéziséért felelős mRNS funkciója gátlódik, és egy új mRNS molekula képződik, amely a gyulladáscsökkentő fehérjék (lipokortin vagy lipomodulin, neutrális peptidáz stb.) szintéziséért felelős. Az újonnan szintetizált peptidek közvetlenül gátolják a foszfolipáz A2-t, amely a gyulladást elősegítő prosztaglandinok, leukotriének és vérlemezke-aggregációs faktor termeléséért felelős.

A belélegzésre szánt glükokortikoidoknak két generációja létezik:

• első generációs gyógyszerek: becotid, beklomet, becodisk;
• második generációs gyógyszerek: budesonid, flunizolid, flutikazon-dipropionát.

Első generációs inhalációs glükokortikoidok

A beklometazon-dipropionát (beklomet, bekotid) a 9-alfa-klór-16-béta-metilprednizolon-17,21-dipropionát. A gyógyszer a következő adagolási formákban kapható:

• egy adagolt mikroaeroszol, amely 50-100 mcg-ot tartalmaz egy adagban;
• szuszpenzió porlasztóban történő alkalmazásra (50 mcg 1 ml-ben);
• korong alakúak (100 és 200 mcg-os korongok), amelyeket a "Diskhyler" korongos inhalátorral kell belélegezni.

A beklometazon-dipropionát egy „prodrug”. Számos szövetben, beleértve a tüdőt és a májat is, metabolizálódik az aktívabb metabolittá, a beklometazon-monopropionáttá.

Belélegezve a beklometazon-dipropionát 30%-a a tüdőbe jut, és ott metabolizálódik, körülbelül 70%-a a szájüregben, a garatban rakódik le, lenyelik, és a májban aktiválódik beklometazon-monopropionáttá. Nagy dózisú beklometazon alkalmazása esetén szisztémás mellékhatások jelentkezhetnek.

A belélegzésre szánt aeroszolos Becotid (beklomet) hosszú távú, rendszeres használatra szolgál. A gyógyszer nem alkalmazható a hörgőasztma rohamainak enyhítésére, terápiás hatása csak a kezelés megkezdése után néhány nappal jelentkezik. Azoknak a betegeknek, akiket korábban szisztémás kortikoszteroid-terápiában írtak fel, a becotid-használat megkezdése után még egy hétig folytatniuk kell azt, majd fokozatosan csökkenteni lehet az adagot.

A becotid szokásos terápiás adagja napi 400 mcg, 2-4 egyszeri adagra osztva (2-4 belégzés). Súlyos hörgőasztma esetén a napi adag 1000-1500 mcg-ra, sőt 2000 mcg-ra is emelhető. Ez az adag hatékony, és nem okoz szisztémás mellékhatásokat, nem gátolja a mellékvesekéreg működését. Ha nagy dózisú becotid alkalmazása szükséges, célszerű a becotid-250-et alkalmazni (napi 2-3 alkalommal 1-2 belégzés).

A gyógyszer fenntartó adagja napi 200-400 mcg, kétszeri alkalmazással (reggel és este). Az adagot fokozatosan csökkentik a fenntartó adagra (3-7 naponta 1 belégzéssel).

Becotiddal (beklomettel) történő kezelés során a gyógyszer lerakódhat a szájnyálkahártyán, ami hozzájárul a kandidózis és a torokgyulladás kialakulásához. A szájüregi kandidózis megelőzése érdekében a becotid inhalációját egy speciális, az inhalátorra helyezett távtartó adagolóval végzik, aminek következtében a szájüregben lerakódó gyógyszerrészecskék a távtartó kamrájában maradnak. A becotid belélegzése után célszerű kiöblíteni a száját. Távtartó adagoló használata esetén megnő a tüdőbe jutó gyógyszer mennyisége.

Az inhalációs bekotid részben helyettesítheti a szájon át szedett glükokortikoidok adagját, és csökkentheti a kortikoszteroid-függőséget (400 mcg bekotid 6 mg prednizolonnak felel meg).

Bekodisk - 100 és 200 mcg becotidot tartalmaz egy adagban, száraz anyag formájában, napi 800-1200 mcg dózisban (azaz napi 4 alkalommal 1-2 belégzés) inhalálják egy speciális inhalátor segítségével.

A beklometazon-dipropionát kétféle formában kapható: Mite és forte. A Beclocort-mite-ot ugyanolyan dózisokban alkalmazzák, mint a becotidot. A Beclocort-forte, amelynek 1 adagja 250 mcg beklometazon-dipropionátot tartalmaz, hosszabb hatástartamú, mint a beclocort-mite, ezért naponta 2-3 alkalommal 1-2 belégzésben kell alkalmazni.

A beklometazon-dipropionát Aldecin néven is kapható. Hörgőasztmával, vazomotoros allergiás nátha és orrpolip kombinációjával járó betegek kezelésére javallt. A gyógyszercsomag tartalmaz egy cserélhető fúvókát a beklometazon orron keresztüli belélegzéséhez, valamint egy fúvókát a szájon át történő belélegzéshez. Az Aldecint naponta négyszer 1 belégzés (50 mcg) adagolják mindkét orrjáratba, vagy a szájon át történő belélegzéshez (naponta négyszer 1-2 belégzés) a szájon át történő fúvókán keresztül.

A Ventide egy kombinált, adagoló aeroszol, amely glükokortikoidokat és béta2-adrenerg agonistákat (Ventolin) tartalmaz. Naponta 3-4 alkalommal 1-2 fújást kell belélegezni.

Második generációs inhalációs glükokortikoidok

A második generációs inhalációs glükokortikoidok nagyobb affinitással kötődnek a bronchopulmonális rendszer glükokortikoid receptoraihoz. Ezeket a gyógyszereket hatékonyabbnak és hosszabb ideig hatónak tekintik, mint a becotidot.

Budesonid (Goracort) - aeroszol (200 adag 160 mcg) - egy nyújtott hatóanyag-leadású gyógyszer kapszulákban, körülbelül 12 órán át hat, kétszer 200 mcg-os belélegzéssel, súlyos hörgőasztma esetén a napi adag 1600 mcg-ra emelkedik.

A flunisolid (Ingacort) aeroszol formájában kapható belélegzésre.

Egy adag aeroszol 250 mcg flunizolidot tartalmaz. A gyógyszer kezdeti adagja 2 belégzés reggel és este, ami 1000 mcg flunizolidnak felel meg. Szükség esetén az adag napi kétszer 4 belégzésre emelhető (napi 2000 mcg).

A flunisolid belélegzése után a beadott dózisnak csak 39%-a kerül a véráramba. Ugyanakkor a tüdőben felszívódott gyógyszer több mint 90%-a a májban szinte inaktív metabolittá, 6β-hidroxiflunisoliddá alakul. Aktivitása 100-szor alacsonyabb, mint az eredeti gyógyszer aktivitása.

A beklometazon-dipropionáttal ellentétben a flunisolid kezdetben biológiailag aktív, nem metabolizálódik a tüdőben, napi 2000 mcg dózisban nem gyakorol depressív hatást a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese tengelyre, és nincsenek szisztémás mellékhatásai. A flunisolidot tartalmazó tartály speciálisan kialakított távtartóval van felszerelve, amely elősegíti a gyógyszer hatékonyabb és mélyebb behatolását a hörgőkbe, csökkenti a szájüregben való lerakódását, és ennek következtében a szájüregből, a garatból származó szövődmények (kandidomycosis, rekedtség, keserű íz a szájban, köhögés) gyakoriságát.

A flutikazon-propionát (flixomid) adagoló aeroszol formájában kapható, amely adagonként 25, 50, 125 vagy 250 mcg hatóanyagot tartalmaz. Az inhalációt napi kétszer 100-1000 mcg dózisban alkalmazzák, a beteg állapotának súlyosságától függően. A fenntartó adag napi kétszer 100-500 mcg. A gyógyszernek gyakorlatilag nincsenek szisztémás mellékhatásai, és a leghatékonyabb és legbiztonságosabb inhalációs glükokortikoid.

A flutikazon magas lokális aktivitással rendelkezik, a glükokortikoid receptorokhoz való affinitása 18-szor nagyobb, mint a dexametazoné és 3-szor nagyobb, mint a budesonidoé.

Belélegzéskor a flutacazon 70-80%-át lenyelik, de legfeljebb 1%-a szívódik fel. A májon keresztüli első áthaladás során a gyógyszer szinte teljes biotranszformációja inaktív metabolit - a 17-karbonsav származéka - képződésével történik.

Mindhárom gyógyszer (beklometazon-dipropionát, flunizolid, flutikazon-propionát) csökkenti a nappali és éjszakai asztmás rohamok számát, a szimpatomimetikumok szükségességét és a relapszusok gyakoriságát. A fent említett pozitív hatások azonban kifejezettebbek és gyorsabban jelentkeznek flutikazon alkalmazása esetén, miközben a glükokortikoidok szisztémás mellékhatásainak kialakulásának kockázata gyakorlatilag nincs.

Enyhe és közepesen súlyos hörgőasztma esetén bármilyen inhalációs glükokortikoid alkalmazható 400-800 mcg/nap dózisban. Súlyosabb esetekben, amikor nagy dózisú inhalációs glükokortikoidokat igényelnek (1500-2000 mcg/nap vagy több), a flutikazon-propionátot kell előnyben részesíteni.

Az inhalációs glükokortikoid terápia mellékhatásai

1. Torokgyulladás, a gégeizmok sorvadása miatti diszfónia, a szájnyálkahártya kandidózisa kialakulása. A glükokortikoid részecskék szájnyálkahártyára történő lerakódása által okozott mellékhatás megelőzése érdekében belégzés után öblítse ki a száját, és használjon spencer fogkrémet is.
2. Szisztémás mellékhatások. A szisztémás mellékhatások kialakulása a belélegzett glükokortikoidok részleges felszívódásának és a bronchopulmonális rendszer nyálkahártyáján, a gyomor-bél traktusban (a gyógyszer egy részét a beteg lenyeli) és a véráramba jutásának köszönhető.

Egy belélegzett glükokortikoid felszívódása a bronchopulmonális rendszeren keresztül a hörgőgyulladás mértékétől, a glükokortikoidok légutakban történő metabolizmusának intenzitásától és a belégzés során a légutakba jutó gyógyszer mennyiségétől függ.

Szisztémás mellékhatások jelentkeznek nagy dózisú inhalációs glükokortikoidok (napi 2000 mcg becotidnál több) alkalmazásakor, és Cushing-szindróma kialakulásában, az agyalapi mirigy-mellékvese rendszer elnyomásában, a csontképződési folyamatok intenzitásának csökkenésében és csontritkulás kialakulásában nyilvánulhatnak meg. Az inhalációs glükokortikoidok szokásos terápiás dózisai nem okoznak szisztémás mellékhatásokat.

A flunisolidnak (ingocort) és a flukazon-dipropionátnak nagyon kevés szisztémás mellékhatása van a becotidhoz képest.

Így a glükokortikoidok inhalációs formáinak alkalmazása a hörgőasztma kezelésének modern és aktív módja, amely lehetővé teszi az orális glükokortikoidok, valamint a béta-adrenerg agonisták szükségességének csökkentését.

A glükokortikoidok és a hörgőtágítók inhalációját célszerű a következő séma szerint kombinálni: először egy szimpatomimetikum (berotek, szalbutamol) inhalációja, majd 15-20 perc elteltével egy glükokortikoid inhalációja. Az inhalációs glükokortikoid és egy másik inhalációs gyulladáscsökkentő szer (intal, tayled) együttes alkalmazása lehetővé teszi sok beteg számára a glükokortikoid gyógyszer terápiás dózisának csökkentését.