Haemodialízis akut mérgezés esetén

A dialízis a mérgező anyagok (elektrolitok és nem elektrolitok) eltávolításának módszere kolloid oldatokból és nagy molekulatömegű anyagok oldataiból, amely egyes membránok azon tulajdonságain alapul, hogy átengedik a molekulákat és ionokat, de megtartják a kolloid részecskéket és makromolekulákat. Fizikai szempontból a hemodialízis szabad diffúzió, amelyet egy anyag féligáteresztő membránon keresztüli szűrésével kombinálnak.

A dialízishez használt membránok két fő típusra oszthatók: mesterséges (celofán, kuprofán stb.) és természetes (hashártya, glomeruláris bazális membrán, pleura stb.). A membrán pórusainak mérete (5-10 nm) csak a fehérjéhez nem kötődő és a membrán pórusméretéhez megfelelő méretű szabad molekulák áthatolását teszi lehetővé. A toxikus anyag nem fehérjéhez kötött részének koncentrációja a kiindulópont bármely dialízis lehetséges hatásának mennyiségi értékeléséhez, mivel ez jellemzi a kémiai anyag mesterséges vagy természetes membránokon való átjutásának képességét, vagyis a "dializálhatóságát". Egy kémiai anyag dializálhatósága szempontjából döntő fontosságúak a fizikai-kémiai és toxikológiai tulajdonságai, amelyeknek a hemodialízis hatékonyságára gyakorolt hatását a következőképpen fogalmazzák meg:

• A toxikus anyagnak viszonylag alacsony molekulatömegűnek kell lennie (a molekula mérete nem haladhatja meg a 8 nm-t) ahhoz, hogy szabadon diffundáljon a féligáteresztő membránon keresztül.
• Vízben oldódónak kell lennie, és a plazmában szabad, nem fehérjéhez kötött állapotban kell jelen lennie, vagy ennek a kötésnek könnyen visszafordíthatónak kell lennie, azaz amikor a szabad toxikus koncentrációja csökken a dialízis során, azt folyamatosan pótolni kell a fehérjekötéséből való felszabadításával.
• A toxikus anyagnak egy bizonyos ideig kell keringenie a vérben, elegendő ideig ahhoz, hogy csatlakozzon a „mesterséges vese” készülékhez, és több BCC-t átjusson a dializátoron, azaz legalább 6-8 órán át.
• Közvetlen összefüggésnek kell lennie a toxikus anyag koncentrációja a vérben és a mérgezés klinikai megnyilvánulásai között, amely meghatározza a hemodialízis indikációit és annak időtartamát.

A mai napig, a „mesterséges vese” típusú eszközök nagy száma ellenére, működésük elve nem változott, és abból áll, hogy vér- és dializátumáramlást hoznak létre egy féligáteresztő membrán mindkét oldalán – ez a dializátorok-tömegcserélő eszközök működésének alapja.

A dializátumot úgy készítik el, hogy ozmotikus, elektrolit jellemzői és pH-ja alapvetően megfeleljen ezen mutatók vérben lévő szintjének; hemodialízis során 38-38,5 °C-ra melegítik, ebben az esetben használata nem vezet homeosztázis zavarához. A dializátum folyadék standard paramétereinek megváltoztatását speciális indikációk szerint végzik. A toxikus anyag vérből a dializátum folyadékba történő átvitele a membrán két oldalán lévő koncentrációkülönbség (gradiens) miatt következik be, ami nagy mennyiségű dializátum folyadékot igényel, amelyet a dializátoron való áthaladás után folyamatosan eltávolítanak.

A hemodialízist rendkívül hatékony méregtelenítő módszernek tekintik számos gyógyszerrel és klórozott szénhidrogénekkel (diklóretán, szén-tetraklorid), nehézfémek és arzén vegyületeivel, alkoholhelyettesítőkkel (metanol és etilénglikol) történő akut mérgezés esetén, amelyek fizikai-kémiai tulajdonságaik miatt kellően dializálhatóak.

Nem szabad megfeledkezni arról, hogy hemodialízissel történő kezelés során dinamikusan meg kell határozni a mérgezés klinikai megnyilvánulásai és a vérben lévő toxikus anyag koncentrációja közötti kapcsolatot, amely pszichotróp anyagoknak való kitettség esetén a leginkább észrevehető, és az alábbiak szerint változhat:

• A hemodialízis során a klinikai adatok pozitív dinamikáját a toxikus anyag koncentrációjának jelentős csökkenése kíséri a vérben, ami a betegség kedvező lefolyását jelzi, amelyet általában a HD korai alkalmazásával figyelnek meg a kezelés első napján.
• A pozitív klinikai dinamikát nem kíséri a toxikus anyag koncentrációjának párhuzamos csökkenése a vérben. A klinikai adatok javulása ebben a betegcsoportban a "mesterséges vese" készülék által létrehozott kedvező oxigénszállítási hatással magyarázható, amit a vér gázösszetételének megfelelő vizsgálatai is megerősítenek. A hemodialízis után 1-5 órával a csoport egyes betegeinél a klinikai állapot némi romlása és a toxikus anyag koncentrációjának ezzel párhuzamos enyhe emelkedése figyelhető meg. Ez nyilvánvalóan annak köszönhető, hogy a toxikus anyag továbbra is bejut a gyomor-bél traktusból, vagy a vérben lévő koncentrációja kiegyenlítődik a test más szöveteiben lévő koncentrációval.
• A toxikus anyag koncentrációjának észrevehető csökkenése a vérben nem jár pozitív klinikai dinamikával. Több szerv elégtelenségének kialakulásával jelentkezik.

A hemodialízis toxikogén stádiumban történő szűrési módosításait általában a betegek késői felvétele esetén alkalmazzák, amikor a vérből származó toxikus anyagok eltávolításával együtt szükség van a homeosztázis paramétereinek változásainak korrigálására, amelyek a hosszú távú hipoxiás és anyagcserezavarok következtében jelentkeznek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Hemodialízis technika akut mérgezés esetén

Felszerelés	Mesterséges vese gép
Tömegátadó eszköz	Dializátor
Autópálya-rendszer	Eldobható speciális
Érrendszeri hozzáférés	A fővéna katéterezése dupla lumenű katéterrel a kulcscsont alatti véna felhasználásával - majd a mellkasi szervek röntgenvizsgálata
Előzetes előkészítés
Hemodilúció	12-15 ml folyadék a beteg testtömegkilogrammjára vonatkoztatva, amíg a hematokrit 35-40%-on belül csökken, és a centrális vénás nyomás el nem éri a 80-120 mm Hg-ot.
Heparinizáció	500-1000 NE/óra nátrium-heparin testtömegkilogrammonként. Vérzésveszély esetén - adagolt heparinizáció a nátrium-heparin dózisának 1,5-2-szeres csökkentésével, állandó intravénás cseppinfúzióval izotóniás glükóz- vagy elektrolitoldatokban, vagy regionális heparinizáció a nátrium-heparin protamin-szulfáttal történő inaktiválásával a dializátor kimeneténél.
Vér perfúziós ráta	150-200 ml/perc (a toxikus anyag kétszeres clearance-én belül), a perfúziós sebesség fokozatos növelésével a kívánt szintre 10-15 perc alatt
Vér perfúziós térfogata	36-tól 100 l-ig hemodialízis kezelésenként (5-15 BCC)
Használati javallatok	Klinikai mérgezés dializálható mérgekkel, gyógyszerekkel, klórozott szénhidrogénekkel, metanollal, etilénglikollal, nehézfémekkel, arzénnal. A dializálható mérgek kritikus koncentrációjának laboratóriumi jelenléte a vérben, a vérben hosszú ideig keringő mérgekkel való mérgezés kifejezett klinikai képe.
Ellenjavallatok	Terápiára és vazopresszorok adagolására rezisztens hipotenzió. Emésztőrendszeri és viscerális vérzés.
Ajánlott módok	Egyetlen hemodialízis-ülés időtartama legalább 6-8 óra. Barbiturátmérgezés esetén laboratóriumi adatok vagy pozitív neurológiai dinamika alapján a felületes kábulat kialakulása előtt ez növelhető (akár 12-14 órára). Súlyos nehézfémvegyületekkel és arzénnel történő mérgezés esetén a hemodialízis 10-12 órán át folytatódik a teljes vértisztítás érdekében. Az unitiol fogyasztása közepesen súlyos nehézfémvegyületekkel és arzénnel történő mérgezés esetén 20-30 ml/óra, súlyos mérgezés esetén - 30-40 ml/óra 5%-os oldat, etanol etilénglikol- és metanolmérgezés esetén - 2-3 ml 96%-os oldat testtömegkilogrammonként (tízszeres hígításban 5 vagy 10%-os glükózoldatban). Lombszerves anyagokkal történő mérgezés esetén az antidotum (atropin, kolinészteráz-reaktivátorok) adagja 2-3-szorosára nő. Ha laboratóriumi kontroll lehetséges, az ellenszert úgy adagolják, hogy a vérben lévő tartalma meghaladja a benne lévő méreg szintjét. Ha a mérgező anyag koncentrációja a vérben megnő, vagy a mérgezés klinikai képe a hemodialízis befejezése után is fennáll, az üléseket megismételik. FOI-val történő mérgezés esetén a hemodialízisek száma eléri a 4-10-et - amíg a vér megtisztul a mérgező metabolitoktól, és megkezdődik az AChE stabil helyreállítása. Súlyos mérgezés esetén a választott módszer a hosszan tartó hemodialízis (több nap - egy hét).