Méregtelenítő hemoszorpció

A terápiás hemoszorpció a kémiai vegyületek természetes vagy szintetikus eredetű nem szelektív szénszorbensekhez való rögzítésén alapul, amelyet a Van der Waals-féle molekuláris adhéziós erők határoznak meg, amelyek erőssége a toxikáns és a szorbens közötti kovalens kötések kialakulásának köszönhető. A célzott metabolitok hatékony szorpcióját a szorbens nagy összfelülete biztosítja - akár 1000 m2 ^/ g, és a pórusok által képzett szén felülete jelentősen meghaladja a szén külső felületét, a teljes pórustérfogat pedig akár 1 ml/g is lehet. A szorpció mértéke főként a szorbens mikropórusainak kapacitásától, valamint a szorbeált toxikus anyag polarizálhatóságától és geometriai jellemzőitől függ.

Általánosságban elmondható, hogy az aktív szén szorpciós kapacitása nagyon magas: 1 g aktív szén szervetlen oldatokból 1,8 g higany-kloridot, 1 g szulfonamidokat, 0,95 g sztrichnint, 0,9 g morfint, 0,7 g atropint, 0,7 g barbitált, 0,3-0,35 g fenobarbitált, 0,55 g szalicilsavat, 0,4 g fenolt és 0,3 g etanolt képes megkötni.

A szorbens külső rétegében a szorpció kinetikáját a szorbátellátás határozza meg, és a szorbeált komponens molekuláris diffúziója korlátozza a granulátumok felületéhez közvetlenül kapcsolódó, nem kevert vékony rétegben, az úgynevezett Nernst-filmben, amely csak a biológiai folyadékáramlás intenzív turbulenciája esetén omlik össze. A szorpciós sebesség ebben az esetben fordítottan arányos a granulátumok effektív sugarával, és a külső diffúzió aktiválási energiája viszonylag alacsony, mindössze 4-20 kJ/mol. A folyamat sebessége az áramlás turbulenciájával növekszik, csökkentve a Nernst-film vastagságát, valamint a szorbeált komponens koncentrációjának növekedésével.

Az intradiffúziós kinetikát viszont a szorbens koncentrációja a mikropórusokban és annak diffúziós gradiense határozza meg. A szorpciós ráta ebben az esetben fordítottan arányos a szorbens szemcsék négyzetes sugarával. Az ilyen típusú kinetika diffúziójának aktiválási energiája lényegesen magasabb, 40-120 kJ/mol. Így az intradiffúziós kinetika esetében kívánatos a lehető legkisebb szemcseméretű szorbenseket használni, ami lehetővé teszi a folyamat jelentős intenzifikálását. A mikropórusokban figyelhető meg a mérgező anyagok legstabilabb rögzítése és a leggyorsabb kinetika. Ezenkívül a mikropórusok területén lévő magas adszorpciós potenciál miatt nagyobb molekulák is rögzíthetők.

Számos természetes (ásványi, állati, növényi) és szintetikus szorbenst szintetizáltak, és a növényi szorbensek aktivitását magasabbnak ismerik el, mint másokét.

A hemoszorpció terápiás hatásának mechanizmusa három fő összetevőre oszlik: etiospecifikus, amely az etiológiai faktor, azaz a mérgezést okozó toxikus anyag gyorsított eltávolításával jár; patospecifikus, amely a patogenetikailag jelentős faktorok ("közepes molekulák", keringő immunkomplexek stb.) eliminációja során észlelhető; nem specifikus, amely a homeosztázis paramétereinek korrekciójával összefüggésben nyilvánul meg. A hemoszorpció fő előnye a hidrofób és zsírban oldódó toxikus anyagok intenzív extrakciója a vérből (clearance 70-150 ml/perc), amely lehetővé teszi a toxikus anyag koncentrációjának rövid idő alatti csökkentését a vérben a halálos vagy kritikus szintről a küszöbértékre, és ezáltal minimalizálja a terápiás intézkedések térbeli és időbeli késleltetését a mérgezés pillanatához képest. A hemoszorpció azonnali méregtelenítő hatását kiegészíti a vér tisztítása a "közepes molekuláktól", amelyek clearance-e eléri a 25-30 ml/percet.

A hemoszorpció nem specifikus hatásai közül a hemoreológiai mutatókra gyakorolt hatása a legszembetűnőbb, amely elsősorban a képződött elemek (eritrociták, trombociták) szétesésével kapcsolatos. A vér viszkozitása és a hematokrit értéke csökken, a vérplazma fibrinolitikus aktivitása nő, ami a fibrin bomlási termékeinek eltávolításához vezet a mikrokeringési rendszerből, aminek következtében jelentősen csökken a DIC-szindróma és a kapcsolódó szervi rendellenességek kialakulásának mértéke. A hemoszorpciót követő 1-3. napon a funkcionálisan legteljesebb, rendkívül stabil eritrociták tartalma a vérben jelentősen megnő, és az alacsony rezisztenciájú sejtek száma csökken.

A hemoszorpció homeosztázis paramétereire gyakorolt jótékony hatása a mérgező anyagok szervezetből történő kiürülésének jelentős felgyorsulásával jár, ami a vérben lévő mérgező anyagok (barbiturátok, klórozott szénhidrogének, klórozott szénhidrogének) felezési idejének 3-10-szeres csökkenésében nyilvánul meg, emellett a szövetek rezisztenciája a nagy koncentrációjú mérgező anyagok hatásával szemben jelentősen megnő. A hemoszorpció magas klinikai és laboratóriumi hatékonysága figyelhető meg pszichotróp és altató szerekkel (barbiturátok, benzodiazepinek, fenotiazinok, leponex stb.), klórozott szénhidrogénekkel, szalicilátokkal, kininnel, pachikarpin-hidrojodiddal, tuberkulózis elleni szerekkel és sok más mérgező anyaggal történő mérgezés esetén, a hemoszorpció a mérgező gombákkal (halálgomba, álgomba stb.) történő mérgezés korai szakaszában a leghatékonyabb.

A hemoszorpció klinikai hatása a mérgezés toxikogén stádiumában a toxikus kóma időtartamának csökkenésében, az endotoxikózis laboratóriumi mutatóinak korrekciójában nyilvánul meg, ami hozzájárul a szervi rendellenességek, különösen a hepatorenális és neurológiai rendellenességek kedvezőbb lefolyásához vagy megelőzéséhez. Ennek eredményeként a betegek fekvőbeteg-kezelésének időtartama csökken.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

A hemoszorpció méregtelenítésének módszere akut mérgezés esetén

Felszerelés	Hemosorpciós eszközök Perfúziós egységek HD eszközökhöz, plazmaferézis, kézi pumpa Rövid távú (30-40 percen belüli) arteriovenózus perfúzióhoz nincs szükség perfúziós egységre
Tömegátadó eszköz	A prehospitális stádiumban végzett hemoszorpció során a szorbens mennyisége 75-100 ml-re csökkenthető, a tömegcserélő méretének megfelelő csökkenésével.
Autópálya-rendszer	Eldobható speciális Szorbenses palackok használata esetén - további univerzális résfúvóka a szorbensen keresztüli véráramlás biztosítására
Érrendszeri hozzáférés	A fővéna katéterezése, kulcscsont alatti véna használata esetén - majd a mellkasi szervek röntgenvizsgálata, arteriovenózus shunt
Előzetes előkészítés
Hemodilúció	12-15 ml folyadék a beteg testtömegkilogrammjára vonatkoztatva, amíg a hematokrit 35-40%-on belül csökken, és a centrális vénás nyomás el nem éri a körülbelül 60-120 mm H2O értéket.
A szorbens felületének automatikus bevonása vérrel	Természetes (bevonat nélküli) szén használata esetén Perfúzió speciális védőoldat szorbensen keresztül (5 ml beteg vére + 400 ml 0,85%-os nátrium-klorid-oldat) nátrium-heparin (5000 E) hozzáadásával 10-15 percig. Instabil hemodinamika esetén 50 mg prednizolont és 1-2 ml 0,1%-os norepinefrin-oldatot (vagy adrenalint és efedrint) adunk a védőoldathoz.
Heparinizáció	Általánosságban elmondható, hogy 350-500 E nátrium-heparint kell beadni testtömegkilogrammonként. Vérzésveszély esetén adagolt heparinizációt kell végezni a nátrium-heparin dózisának 1,5-2-szeres csökkentésével, állandó intravénás cseppinfúzióval izotóniás glükóz- vagy elektrolitoldatokban, vagy regionális heparinizációt kell végezni a nátrium-heparin protamin-szulfáttal történő inaktiválásával a szorpciós oszlop kimeneténél.
Vérperfúziós módszer	A vérvétel az edényből pumpával történik, belép a méregtelenítő oszlopba, érintkezik a szorbenssel, és visszatér a vérbe; a vérvétel az edényből pumpával történik; belép egy aktív szenet tartalmazó palackba, az univerzális perfúziós nyílás fúvóka belső csatornáján keresztül, érintkezik a szorbenssel, és a nyílás fúvóka külső csatornáján keresztül a második palackon keresztül visszatér a véráramba; a vér gravitációs áramlása (arteriovenózus shunt jelenlétében) egy szorbenssel ellátott oszlopon vagy palackon keresztül - instabil hemodinamika jelenlétében, a rendellenességek súlyosbodásának kockázatával; venoarteriális vérperfúzió pumpával hemodinamikai rendellenességek kialakulása esetén - 30-40 percen belül, hogy elkerüljük az artériás vér acidotikus változásainak növekedését.
Vér perfúziós ráta	A műtét első 5-10 percében - a véráramlási sebesség fokozatos növelése 50-70 ml/percről 100-150 ml/percre, az elért véráramlási sebesség fenntartásával a műtét végéig.
Vér perfúziós térfogata	1-1,5 BCC (6-9 l) egy hemoszorpciós ülés alatt (1 óra)
Ajánlott módok	Egy hemoszorpciós ülés időtartama 1 óra. 150 ml térfogatú oszlopok használata esetén az egyes oszlopok működési időtartama 30 perc. A hemoszorpciós ülések száma nem haladhatja meg a 3-at. Az ülések közötti szünetekben kényszerített diurézist végeznek, intézkedéseket tesznek a víz-elektrolit és a sav-bázis egyensúly, valamint egyéb homeosztázis paraméterek korrigálására.
Használati javallatok	Klinikai mérgezés rosszul dializálható mérgekkel, a vérben hosszú ideig keringő mérgekkel való mérgezés kifejezett klinikai képe. Laboratóriumi vizsgálatok során a vérben halálos koncentrációjú és kritikus koncentrációjú rosszul dializálható mérgek jelenléte.
Ellenjavallatok	Terápiára nem reagáló hipotenzió. Emésztőrendszeri és üreges vérzés.
Premedikáció	Kloropiramin (1-2 ml 1%-os oldat), prednizolon (30-60 mg) intravénásan