Hepatitis B: diagnózis

A hepatitis B diagnózisa a klinikai és laboratóriumi adatok kombinált elemzésén alapul.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A hepatitis B klinikai diagnosztikája

A klinikai tünetek közül a következők jelentősek: a betegség fokozatos kezdete normális vagy szublázzal járó testhőmérséklettel, a fertőző gyengeség elterjedtsége általános letargia, gyengeség, izom- vagy ízületi fájdalom, bőrkiütések megjelenése formájában. Jelentős a viszonylag hosszú ikterikus időszak, valamint az állapot javulásának hiánya, vagy akár romlása sárgaság megjelenésével. Mindezek a klinikai tünetek utalónak minősülhetnek, mivel jelenlétük nem feltétlenül szükséges a hepatitis B esetében, sőt más vírusos hepatitisz esetén is lehetséges. A kiegészítő diagnosztikai jelek közé tartozik a kifejezett hepatosplenikus szindróma megjelenése a betegben, a fokozatosan progrediáló sárgaság tényének megállapítása. Csak hepatitis B esetén figyelhető meg a bőr és a látható nyálkahártyák sárgás elszíneződésének fokozódása 5-7 napig vagy tovább. Ezt követően általában megfigyelhető az úgynevezett "sárgaság-plató", amikor intenzív marad anélkül, hogy további 1-2 hétig gyorsan csökkenne. Hasonló dinamika figyelhető meg a máj méretében, ritkábban a lépben. A vizelet és a széklet színének intenzitása szigorúan követi a sárgaság súlyosságának görbéjét, és közvetlen összefüggésben áll a vérben lévő konjugált bilirubin frakció szintjével.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

A hepatitis B epidemiológiai diagnosztikája

A hepatitis B diagnosztizálására vonatkozó epidemiológiai adatok közül fontosak a korábbi műtétek jelzései, a vérátömlesztések, injekciók és egyéb, a bőr vagy a nyálkahártyák integritásának megsértésével kapcsolatos manipulációk jelenléte a betegség előtt 3-6 hónappal, valamint a krónikus hepatitis B-ben szenvedő beteggel vagy HBV-hordozóval való szoros kapcsolat.

Figyelembe véve a parenterális manipulációk jelenlétére vonatkozó anamnesztikus adatok nagy jelentőségét a hepatitis B diagnosztizálásában, figyelmeztetnünk kell azok túlbecslésére. Klinikánk adatai szerint a megfigyelt hepatitis B-ben szenvedő betegek körülbelül egynegyedénél egyáltalán nem észlelhetők parenterális manipulációk az anamnézisben. Ezekben az esetekben a fertőzés a vírushordozóval való szoros kapcsolat során, rejtett mikrotraumák révén történik. A hepatitis B vírus ezen átviteli útja különösen gyakori családokban vagy zárt gyermekintézményekben, és megfigyelhető a hepatitis B betegségek gócpontjai. Felületes vizsgálat során gyakran hepatitis A gócpontjaiként értelmezik őket, és csak a markerspektrum vizsgálatának eredményei teszik lehetővé a helyes diagnózis felállítását.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Biokémiai kritériumok a hepatitis B diagnosztizálására

A vér biokémiai változásainak jellege általában a betegség klinikai lefolyásának sajátos dinamikáját tükrözi, amely a vérszérumban túlnyomórészt konjugált bilirubin tartalmának növekedése, a hepatocelluláris enzimek (ALT, AST, F-1-FA stb.) aktivitásának tartós növekedése, az albuminok csökkenése és a globulinfrakciók növekedése miatti diszproteinémia, a véralvadási faktorok (protrombin, fibrinogén, prokonvertin stb.) tartalmának csökkenése miatt kifejezett és elhúzódó hiperbilirubinémia formájában nyilvánul meg. De ezek a mutatók nem szigorúan specifikusak. Hasonló biokémiai mutatók a vérszérumban a vírusos hepatitisz más etiológiai formáiban is jelen lehetnek. Sajátosságuk a hepatitis B-ben az, hogy élesen expresszálódnak, és ami a legfontosabb, hosszú ideig kimutathatók, ami nem jellemző a hepatitis A-ra. Kivételt képez csak a timol-teszt, amelynek mutatói a hepatitis B-ben szinte mindig alacsonyak, míg más vírusos hepatitiszekben 3-4-szer magasabbak a normálisnál. Következésképpen a biokémiai indikátorokat a hepatitis B diagnosztizálásakor szuggesztív jeleknek kell tekinteni, ezek fontosak a hepatitis B csoportjellemzői szempontjából, és nem használhatók fel etiológiai diagnózis felállítására.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

A hepatitis B specifikus diagnosztikai kritériumai

A hepatitis B vírus antigének (HBsAg, HBeAg) és az ellenük termelt antitestek (anti-HBc, anti-HBe, anti-HBs) meghatározása alapján a vérszérumban.

A hepatitis B vírus felszíni antigénje (HBsAg) a hepatitis B fő markere. Jóval a betegség klinikai tüneteinek megjelenése előtt kimutatható a vérben, és folyamatosan kimutatható a preikterikus és ikterikus időszakban. A betegség akut lefolyása során a HBsAg a sárgaság megjelenésétől számított első hónap végére eltűnik a vérből. A HBsAg hosszabb ideig tartó kimutatása a vérszérumban a betegség elhúzódó vagy krónikus lefolyására utal. A HBsAg koncentrációja a vérben széles skálán ingadozik, de a betegség súlyosságával fordított összefüggés mutatkozik, azaz minél súlyosabb a kóros folyamat, annál alacsonyabb az antigén koncentrációja a vérben.

A HBeAg-t (a nukleáris, magantigénhez kapcsolódó antigén) általában nagy érzékeny módszerekkel - radioimmunassay-vel és ELISA-val - detektálják. A vérszérumban szinte egyidejűleg, a felszíni antigénnel kezd kimutatni az inkubációs időszak közepén. A maximális koncentrációt az inkubációs időszak végére és a icterus előtti időszakban határozzák meg. A sárgaság megjelenésével a HBeAg koncentrációja a vérben gyorsan csökken, és a legtöbb betegnél a betegség kezdetétől számított 2-3. héten, és általában 1-3 héttel a HBsAg eltűnése előtt már nem mutatható ki a szabad vérkeringésben. A HBeAg kimutatása a szabad vérkeringésben mindig a hepatitis B vírus aktív replikációját jelzi (a fertőző folyamat replikációs fázisa), és a vér magas fertőzőképességének bizonyítékaként értelmezhető. Megállapították, hogy a HBeAg-t tartalmazó vérkészítményeken keresztüli fertőzés kockázata sokszor nagyobb, mint abban az esetben, ha szerokonverzió történt és anti-HBe jelent meg, függetlenül a HBsAg magas koncentrációjának tartósságától. Az is ismert, hogy a hepatitis B vírus transzplacentális átvitele szinte kizárólag HBeAg jelenlétében történik az anya vérében. A HBeAg hosszú távú kimutatása a vérszérumban elhúzódó vagy krónikus hepatitis B kialakulását jelzi.

Akut hepatitis B esetén az esetek közel 100%-ában kimutathatók az anti-HBe antitestek a vérszérumban. Az antitestek általában 1-2 héttel a HBeAg eltűnése után jelennek meg. Kutatások szerint a betegség első hetében az esetek 73%-ában, 30-50 nap után pedig az esetek 100%-ában jelennek meg. Hepatitis B után az anti-HBe antitestek alacsony titerben hosszú ideig kimutathatók a vérben.

A szabad keringésben lévő vérben lévő HBcAg-t nem mutatják ki nagy érzékenységű módszerekkel, amit a nukleáris antigén elleni antitestek rendkívül gyors megjelenése magyaráz a vérben, magas immunogenitása miatt.

A HBcAg-t a hepatociták magjaiban májbiopsziák morfológiai vizsgálata és boncolás során, speciális módszertani technikákkal (immunfluoreszcencia stb.) kimutatják.

Az anti-HBc antitesteket minden akut hepatitis B-ben szenvedő beteg vérében kimutatják, de a legnagyobb diagnosztikai értékkel az IgM antitestek kimutatása bír. Az anti-HBcAg IgM antitesteket a sikterus előtti és alatti időszakban, valamint a felépülési időszakban is kimutatják. Az anti-HBc IgM titere csökkenni kezd, ahogy a vírus aktív replikációja befejeződik. Az anti-HBcAg IgM teljes eltűnése a keringésből általában a betegség akut fázisának befejeződése után néhány hónappal következik be, ami a teljes klinikai felépülést jelzi.

Kutatási adatok szerint az anti-HBc IgM kimutatását kell tekinteni az akut hepatitis B legállandóbb és legmegbízhatóbb laboratóriumi jelének. Az anti-HBc IgM magas titerét minden betegnél megfigyelik, függetlenül a betegség súlyosságától, a legkorábbi stádiumokban és az akut fázis során, beleértve azokat az eseteket is, amikor a HBsAg-t nem észlelték a koncentrációjának csökkenése miatt, például fulmináns hepatitisben vagy a beteg késői kórházi felvétele esetén. Az anti-HBc IgM kimutatása ezekben az esetekben gyakorlatilag az egyetlen informatív teszt volt, amely megerősítette a hepatitis B-t. Másrészt az anti-HBc IgM hiánya az akut hepatitis klinikai tüneteit mutató betegeknél megbízhatóan kizárja a betegség HB vírusos etiológiáját.

Az anti-HBc IgM meghatározása különösen informatív vegyes hepatitisz esetén, vagy krónikus HBV-hordozás esetén hepatitis A és hepatitis D esetén. A HBsAg kimutatása ezekben az esetekben a hepatitis B jelenlétét erősítené meg, de az anti-HBc elemzés negatív eredményei lehetővé teszik, hogy ezeket az eseteket egyértelműen egy másik vírusos hepatitisz krónikus HB-hordozásra való rávetüléseként értelmezzük, és fordítva, az anti-HBc IgM kimutatása, függetlenül a HBsAg jelenlététől, aktív hepatitis B-t jelez.

Az anti-HBc vagy a teljes anti-HBc meghatározása nem ad jelentősen hozzá a diagnosztikai információkhoz, de mivel a hepatitis B utáni anti-HBc IgG látszólag élethosszig fennmarad, meghatározásuk megbízható tesztként használható a hepatitis B retrospektív diagnózisához vagy az immunológiai réteg, beleértve a kollektív immunitást is, kimutatásához.

A vérszérumban lévő vírus DNS-t PCR-rel mutatják ki. A vizsgálat előnye, hogy lehetővé teszi magának a vírusgenomnak a kimutatását a vérben, nem pedig a saját antigénjeiét, ezért ez a módszer széles körben elterjedt. A vírus DNS az esetek 100%-ában kimutatható a hepatitis B korai szakaszában, ami lehetővé teszi ennek a módszernek a ajánlását az akut hepatitis B diagnosztizálására és különösen az antivirális terápia hatékonyságának felmérésére.

A vírusos DIC polimeráz kimutatása a hepatitis B vírus aktív replikációját jelzi, de az rövid ideig, még a betegség első jeleinek kialakulása előtt kering a vérben, ezért ez a teszt nem ajánlott a hepatitis B diagnosztizálására.

Összefoglalva elmondható, hogy jelenleg az akut hepatitis B specifikus diagnosztikájának leginformatívabb módszerei a HBsAg, az anti-HBc IgM és a HBV DNS meghatározása a vérszérumban. Más vírusantigének és antitestek meghatározása másodlagos jelentőséggel bír.

Az akut hepatitis B legjellemzőbb markerspektrumait a táblázat mutatja.

Akut ciklikus hepatitisz

Szerológiai marker	A betegség időszaka
	Csúcs (2-4 hét)	Korai lábadozás (1-3 hónap)	Késői lábadozás (3-6 hónap)
HBsAg	+	+/-	-
Anti-HBc IgM	+	+	-
Anti-HBc IgG	-/+	+	+
Anti-HBs	-	-/+	+
HBeAg	+	+/-	-
NVE-ellenes	-	-/+	+

Amint az a bemutatott adatokból látható, az akut hepatitis B minden egyes időszakát saját szerológiai markerspektrum jellemzi, amely alapján pontosan diagnosztizálható ez a betegség, meghatározható a kóros folyamat fázisa és megjósolható az eredmény.

A hepatitis B differenciáldiagnózisa

Az akut hepatitis B-t először meg kell különböztetni más vírusos hepatitisektől: A, C, E, D.

A táblázatban bemutatott vírusos hepatitisz klinikai kritériumait indikatívnak kell tekinteni, mivel ezek alapján a vírusos hepatitisz jellemzőit csak csoportos elemzéssel lehet azonosítani, míg a végső etiológiai diagnózist csak a vérszérum specifikus markereinek meghatározásával lehet elvégezni.

Objektív nehézségek gyakran merülnek fel a hepatitis B differenciáldiagnózisában más betegségekkel, amelyek listáját a beteg életkora, súlyossága és a kóros folyamat fázisa határozza meg. Például a preikterikus időszakban a hepatitis B-t leggyakrabban az akut légúti vírusos betegségektől, az epeúti elváltozásoktól, az ételmérgezéstől, az akut bélfertőzésektől, a hasi szervek különböző sebészeti patológiáitól stb. Általánosságban elmondható, hogy a differenciáldiagnosztikai kritériumok ezekben az esetekben nem sokban különböznek a hepatitis A kritériumaitól. Ugyanez mondható el a hepatitis B differenciáldiagnózisáról az ikterikus időszakban. A betegségek fő köre, amelyekkel a hepatitis B-t leggyakrabban a betegség csúcspontján kell megkülönböztetni, majdnem megegyezik a hepatitis A-val. Az úgynevezett szuprahepatikus sárgaságok közül ezek az örökletes és szerzett hemolitikus anémiák különböző elhúzódó formái, amelyek kolesztázis szindrómával fordulnak elő; a máj- vagy parenchymás sárgaságok között - az örökletes pigmenthepatózisok nagy csoportja (Gilbert-, Dubin-Johnson-, Rotor-szindrómák); különféle fertőző betegségek, amelyek a máj parenchyma károsodásával járnak (fertőző mononukleózis, leptospirózis icterikus formái, bél yersiniosis és pseudotuberculosis, herpeszfertőzés zsigeri formái, opisthorchiasis stb.), valamint toxikus és gyógyszer okozta májkárosodás stb. A differenciáldiagnózis elvégzésében nagy nehézségek merülhetnek fel akkor is, ha megkülönböztetjük a hepatitis B-t a szubhepatikus sárgaságtól, amelyet a közös epevezeték daganat, ciszta vagy kő okozta elzáródása okoz epekitiázisban. A differenciáldiagnózis általános elveit mindezen esetekben szintén teljes mértékben ismertetjük a fentiekben.

Figyelembe véve a hepatitis A és B differenciáldiagnosztikai kritériumainak hasonlóságát, továbbra is figyelmet kell fordítani egyediségükre, amely főként a kóros folyamat lefolyásának jellemzőit tükrözi ezen hepatitiszekben. A különbségek lényege, hogy a hepatitis A mindig akut, ciklikusan előforduló jóindulatú fertőzés, és ezzel a hepatitisszel nincs szükség differenciáldiagnózisra számos krónikus májbetegség esetén. Hepatitis B esetén, mivel a kóros folyamat gyakran hosszú lefolyású, ki kell zárni más hosszú távú májbetegségeket (opisthorchiasis, vérbetegségek, örökletes veleszületett anyagcsere-rendellenességek, gyógyszer okozta hepatitis stb.).

Az ilyen esetekben a differenciáldiagnózis alapját a laboratóriumi kutatási módszerek eredményei és az ezen betegségekre jellemző általános tünetek gondos mérlegelése kell, hogy képezze. Számos esetben azonban lehetséges a májkárosodás meglehetősen jellegzetes klinikai és biokémiai jellemzőinek azonosítása az egyes nozológiai formákban.

Például a vérképzőrendszer betegségeiben (akut leukémia, limfogranulomatózis) a leukémiás infiltráció okozta májkárosodás főként a szerv jelentős megnagyobbodásában (a máj alsó széle 3-5 cm-rel a bordaív alá nyúlik), a májsejt enzimek (ALT, AST stb.) aktivitásának állandó növekedésében és a konjugált bilirubin tartalmában nyilvánul meg a vérszérumban. A timol teszt általában a normál tartományon belül van vagy enyhén emelkedett, a koleszterin, a béta-lipoproteinek és a gamma-globulin tartalma mérsékelten emelkedik. A hepatitis B-vel ellentétben a vérképzőrendszer betegségeiben a májkárosodás gyakran a testhőmérséklet tartós emelkedése hátterében jelentkezik, és a lép élesen kifejezett megnagyobbodása, a perifériás nyirokcsomók növekedése, a gyorsan progrediáló vérszegénység és a jellegzetes hematológiai változások kísérik. Fontos megjegyezni azt is, hogy a vérképzőrendszer betegségeiben a specifikus májkárosodás látszólag rendkívül ritka. Klinikánk adatai szerint a 233 hemoblasztózisos gyermek közül (köztük 78 akut leukémia, 101 limfogranulomatózis, 54 limfoszarkóma) 84-nél májkárosodást észleltek, és mindegyiküknél hepatitis B-t vagy C-t dokumentáltak. Citosztatikumokkal történő kezeléssel összefüggésben leukémiás infiltráció vagy toxikus hepatitisz okozta izolált májkárosodást egyetlen esetben sem észleltek.

Nagy nehézségekbe ütközhet az akut hepatitis B elkülönítése a krónikus hepatitis vagy májzsugorodás exacerbációjától, különösen, ha az utóbbiak lappangóak voltak, és nem diagnosztizálták időben. Az osztályunkon végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a krónikus hepatitis úgynevezett icterikus exacerbációi szinte minden esetben nem más, mint az akut hepatitis A vagy D krónikus hepatitis B-re való rárakódásának eredménye. Ezekben az esetekben a betegség általában testhőmérséklet-emelkedéssel, mérgezési tünetek megjelenésével, sárgasággal, hepatomegaliával, a konjugált bilirubin szintjének emelkedésével a vérszérumban és a hepatocelluláris enzimek aktivitásának növekedésével jelentkezik, ami úgy tűnik, hogy alapot adna az akut hepatitis B diagnosztizálására. Azonban ezeknek a betegeknek a dinamikus megfigyelése során kiderül, hogy a betegség akut fázisának klinikai tüneteinek eltűnése után a gyermeknél továbbra is fennáll a hepatosplenikus szindróma, enyhe, perzisztáló hiperfermentémia és HBcAg kimutatható, míg az IgM osztályú tehénkóma antigén elleni antitestek nem mutathatók ki, vagy alacsony titerben vannak, jelentős ingadozások nélkül. A diagnózis szempontjából döntő fontosságú a hepatitis A vagy D vírus elleni specifikus IgM antitestek kimutatása a vérszérumban, amely lehetővé teszi a vírusos hepatitis A vagy D diagnózisát ezekben az esetekben krónikus HBV-fertőzésben szenvedő betegnél.

A veleszületett anyagcsere-rendellenességekkel (tirozinózis, glikogenózis, hemokromatózis, lipoidózis stb.) küzdő betegeknél előforduló májkárosodásokat gyakran meg kell különböztetni a krónikus, ha nem akut hepatitis B-től.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Májkárosodás helmintikus invázió miatt

Opisthorchiasis és más helminthiasisos fertőzések esetén a májkárosodás csak halványan hasonlíthat az akut hepatitis B-hez. Ezen betegségek gyakori tünetei lehetnek a sárgaság, a májmegnagyobbodás, az ízületi fájdalom, a testhőmérséklet-emelkedés és a diszpepsziás tünetek. A hepatitis B-vel ellentétben azonban például opisthorchiasis esetén a testhőmérséklet és a mérgezés tünetei hosszú ideig fennállnak, és maximális súlyosságukat nem a kezdeti ikterikus időszakban érik el, mint általában a vírusos hepatitisz esetében, hanem az ikterikus időszakban. Ebben az esetben a tapintásra jelentkező súlyos májfájdalom nagyon jellemző; a vérszérum enzimaktivitása gyakran a normál határokon belül marad, vagy enyhén emelkedett. A perifériás vérkép fontos differenciáldiagnosztikai jelentőséggel bír. Opisthorchiasis esetén általában leukocitózist, eozinofíliát és az ESR mérsékelt emelkedését figyelik meg.

Az élet első évében lévő gyermekeknél az akut hepatitis B-t meg kell különböztetni a szeptikus májkárosodástól, az epeúti atresiától, a cygomegalovírus okozta veleszületett hepatitisztől, a listeriától, valamint az elhúzódó fiziológiás sárgaságtól, a karotin sárgaságtól, a toxikus hepatitisztől, a veleszületett májfibrózistól, az alfa-1-antitripein hiányától és számos más veleszületett metabolikus májbetegségtől.

Májkárosodás szepszisben

Szepszis esetén a májkárosodás általában másodlagosan jelentkezik, a súlyos szeptikus folyamat és a beteg súlyos általános állapota hátterében. A biokémiai elemzés eltérést mutat a konjugált bilirubin magas tartalma és a hepatocelluláris enzimek alacsony aktivitása között. A diagnózis szempontjából döntő fontosságú a perifériás vérkép: leukocitózis neutrofil eltolódással, megnövekedett ESR szeptikus hepatitisz esetén és normális kép hepatitis B esetén.

Extrahepatikus epevezetékek atresiája

Az extrahepatikus vezeték atresia fő tünetei az elszíneződött széklet, a sötét vizelet és a sárgaság, amelyek közvetlenül a születés után (teljes atresia) vagy az élet első hónapjában (részleges atresia) jelentkeznek. A megjelenés időpontjától függetlenül a sárgaság fokozatosan fokozódik, és végül a bőr sáfrányszínűvé, majd később zöldes-piszkos színűvé válik a bőrben a bilirubin biliverdinné alakulása miatt, a széklet folyamatosan acholikus, stercobilin nem mutatható ki benne, a vizelet intenzív színű az epe pigmentjének növekedése miatt, míg az urobilinre adott reakció mindig negatív. A máj mérete fokozatosan növekszik, lágy állaga az első 1-2 hónapban megmarad, majd a szerv fokozatos tömörödése észlelhető, és 4-6 hónapos korban a máj sűrűvé, sőt keménnyé válik a kialakuló biliáris cirrózis miatt. A lép általában nem növekszik az élet első heteiben, de a májcirrózis és a portális hipertónia kialakulásával lépmegnagyobbodás lépmegnagyobbodást okoz. A gyermekek általános állapota az élet első hónapjaiban nem romlik. Később azonban (általában az élet 3-4. hónapjában) a gyermekek letargikussá válnak, lassan híznak, fokozódnak a portális hipertónia tünetei (visszér az elülső hasfalon, ascites), a has térfogata megnő a hepatosplenomegalia és a puffadás miatt. A betegség terminális fázisában vérzéses szindróma jelentkezik a bőr és a nyálkahártyák vérzései formájában, véres hányás és véres széklet is előfordulhat. Sebészeti beavatkozás nélkül a gyermekek az élet 7-9. hónapjában meghalnak a másodlagos biliáris májcirrózis okozta progresszív májelégtelenségben.

Az extrahepatikus epeúti atresiában szenvedő betegek vérszérumában felhívják a figyelmet a konjugált bilirubin, az összkoleszterin magas tartalmára, az alkalikus foszfatáz, a γ-glutamil-transzpeptidáz, az 5-nukleotidáz és a máj által kiválasztott egyéb enzimek jelentősen megnövekedett aktivitására, míg a hepatocelluláris enzimek (AJIT, ACT, F-1-FA, glutamát-dehidrogenáz, urokanináz stb.) aktivitása az élet első hónapjaiban a normál határokon belül marad, és a betegség utolsó szakaszában mérsékelten megnő. Epeúti atresiában a timol teszt indikátorai és a protrombin tartalom normális marad, nincs disztireotinémiája.

Az extrahepatikus és intrahepatikus epeutak atresiájának diagnosztizálására szolgáló egyéb vizsgálati módszerek közé tartozik a retrográd kolangiopankreatográfia, amely lehetővé teszi az epeutak röntgenárnyékot adó anyaggal való feltöltését, és ezáltal azok átjárhatóságának meghatározását; a Bengál rózsa szcintigráfiás vizsgálata, amely lehetővé teszi az epe teljes hiányának megállapítását a nyombélbe, az extrahepatikus epeutak teljes elzáródása vagy hiánya esetén; a közvetlen laparoszkópia, amely lehetővé teszi az epehólyag és az extrahepatikus epeutak megtekintését, valamint a máj megjelenésének felmérését. Az epeutak állapotáról további információkat a máj ultrahang- és CT-vizsgálata nyerhet.

Az intrahepatikus epevezetékek atresiájának kizárására döntő fontosságú a punkcióval vagy sebészeti biopsziával nyert májszövet szövettani vizsgálata, amely lehetővé teszi az interlobuláris epevezetékek csökkenésének vagy hiányának, valamint a portális terek és a parenchyma óriássejtjeinek különböző súlyosságú portális fibrózisának vagy gyulladásos infiltrációjának kimutatását.

[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Epe-vastagodás szindróma

Mechanikus sárgaság szindróma előfordulhat az epe besűrűsödése miatt elhúzódó fiziológiás sárgaságban vagy hemolitikus sárgaságban szenvedő gyermekeknél, valamint a közös epevezeték megnagyobbodott nyirokcsomói, daganata vagy cisztája által okozott közös epevezeték-összehúzódás miatt. Mindezen esetekben az epe kiáramlásának csökkenésével vagy teljes megszűnésével járó klinikai tünetek jelentkeznek: progresszív sárgaság a konjugált bilirubin szintjének emelkedése miatt, a széklet elszíneződése, sötét vizelet, viszkető bőr, a koleszterin, az epesavak, a béta-lipoproteinek vérszintjének emelkedése, az alkalikus foszfatáz magas aktivitása a májsejt enzimek alacsony aktivitásával stb. Az ultrahang, valamint a CT és a HBV-fertőzés markereinek meghatározásának negatív eredményei döntő fontosságúak lehetnek a diagnózis felállításában.

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Mérgező májkárosodás

Különböző gyógyszerek [klórpromazin (klórpromazin), atofán, metatesztoszteron, halotán (fluorotán) stb.] alkalmazása esetén klinikai tünetek és biokémiai változások jelentkezhetnek a szérumban, mint például az akut hepatitis B esetén. Azonban a sárgaság előfordulása hepatotoxikus gyógyszerekkel történő kezelés hátterében, a preikterikus időszak hiánya, a sárgaság (típusú) epeúti pangásos lefolyása kifejezett hiperenzimémia nélkül, diszproteinémia és a sárgaság eltűnése a gyógyszer abbahagyása után a gyógyszer okozta májkárosodásra utal. Ezekben az esetekben az intravitális punkciós biopsziával nyert májszövet morfológiai vizsgálata zsíros hepatózis képét mutatja.

Veleszületett vagy újszülöttkori hepatitisz

A citomegalovírus, a liszterellózis és más hepatitiszek általában a gyermek születése után azonnal jelentkeznek. Ezekben az esetekben nincs preikterikus időszak. A gyermekek állapota súlyos: hipotrófia, foltos bőr, általános cianózis; a sárgaság mérsékelt, a széklet részben elszíneződött, a vizelet telített. A testhőmérséklet általában emelkedett, de normális is lehet. Jellemző a kifejezett hepatosplenikus szindróma, a vérzéses tünetek bőrkiütések, bőr alatti vérzések, gyomorvérzés formájában. A betegség lefolyása hosszú, béna. A gyermekek sokáig letargikusak maradnak, lassan híznak; a sárgaság több mint egy hónapig megfigyelhető. A máj és a lép hónapokig megnagyobbodott marad. A biokémiai vizsgálatok másodlagos jelentőséggel bírnak a hepatitis B és a veleszületett hepatitis differenciáldiagnózisában.

A veleszületett hepatitiszt az anya kedvezőtlen szülészeti kórtörténete, valamint a májkárosodás tüneteinek kombinációja a méhen belüli fertőzés egyéb megnyilvánulásaival (a központi idegrendszer, a szív, a vesék, a tüdőkárosodás, a gyomor-bél traktus rendellenességei stb.) jelzi. A veleszületett hepatitisz diagnózisának felállításában döntő fontosságúak lehetnek a specifikus kutatási módszerek: a kórokozók DNS-ének és RNS-ének kimutatása PCR-rel, a citomegalovírus elleni IgM antitestek kimutatása, a listerelózis kórokozók enzimes immunvizsgálattal, vagy a teljes antitestek titerének növekedésének kimutatása a komplementkötési reakcióban (CFR). PH GA stb.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ], [ 51 ], [ 52 ], [ 53 ]

α1-antitripszin hiány

A betegség általában az élet első 2 hónapjában sárgasággal, elszíneződött széklettel, sötét vizelettel és megnagyobbodott májjal jelentkezik. Mérgezési tünetek nincsenek, a sárgaság pangásos, ami az extrahepatikus epeutak atresiájára utal, de nem hepatitis B-re. Az a1-antitripszin-hiányos vérszérumban a kizárólag konjugált bilirubin és az összkoleszterin tartalma megemelkedik, az alkalikus foszfatáz és más, a máj által kiválasztott enzimek aktivitása magas lehet, míg a hepatocelluláris enzimek aktivitása hosszú ideig a normál határokon belül marad. A májpunkció szövettani vizsgálata gyakran duktuláris hypoplasia, néha elhúzódó újszülöttkori epeúti elzáródások vagy májcirrózis képét mutatja. Nagyon jellemző a számos hepatocitában található SHI K-pozitív testek kimutatása, amelyek az a1-antitripszin felhalmozódásai. Cirrózisos folyamat esetén portális fibrózist és finom-noduláris regenerációt észlelnek a duktuláris hypoplasiával kombinálva.

[ 54 ], [ 55 ], [ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ]

Veleszületett májfibrózis

Ez egy súlyos veleszületett betegség, amelyet a kötőszövet burjánzása jellemez a portális traktusok mentén, többszörös epeúti mikrociszták jelenléte és a portális véna intrahepatikus ágainak hipopláziája. Klinikailag a betegség a has térfogatának növekedésében, a vénás hálózat mintázatának növekedésében a has- és mellkasfalon, a máj, a lép hirtelen növekedésében és tömörödésében, valamint a nyelőcső és a gyomor visszérének vérzésében nyilvánul meg. A gyermekek lemaradnak a fizikai fejlődésben. Ugyanakkor a funkcionális májfunkciós tesztek szinte normálisak maradnak. Az epeutak kontrasztanyaggal történő vizsgálatakor kaliberük növekedése figyelhető meg. A diagnosztika jelentősen leegyszerűsödik, ha egyidejűleg policisztás vesebetegséget is kimutatnak. A máj punkciós biopsziájának eredményei döntő fontosságúak a veleszületett májfibrózis diagnózisának napján. A szövettani vizsgálat a portális traktusok hirtelen megnagyobbodását mutatja, amely érett kötőszövet erős rétegeit tartalmazza számos apró, cisztásan tágult epevezetékkel, valamint a portális véna ágainak hipopláziájának jeleit.

[ 60 ], [ 61 ], [ 62 ], [ 63 ]

Karotin sárgaság

A sárgarépalé, a mandarin és más narancssárga színű gyümölcsök és zöldségek túlzott fogyasztásának következtében alakul ki. A hepatitis B-vel ellentétben a karotin sárgaságot a bőr egyenetlen elszíneződése jellemzi: intenzívebb a tenyéren, a lábakon, a füleken, a száj körül, az orr közelében, és a szklerának teljesen hiányzik a sárgasága. A gyermekek általános állapota nem zavart, a funkcionális májfunkciós tesztek nem változnak.

[ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Reye-szindróma

A fulmináns lefolyású rosszindulatú hepatitis B-t néha meg kell különböztetni a Reye-szindrómától, amelyben a májzsírosodás miatt kómás állapot alakul ki, ami súlyos ammónia-anyagcsere-zavarokhoz vezet. A hepatitis B-vel ellentétben a Reye-szindrómában gyenge vagy hiányzó sárgaság jelentkezik, a vezető tünetek a hepatomegalia, a vérzéses tünetek, az ismételt hányás, a görcsök, az eszméletvesztés és a kóma. A biokémiai változások közül a legjellemzőbbek a hiperammonémia, a hipertranszaminémia, a hipoglikémia, néha a konjugált bilirubin tartalmának növekedése, gyakran metabolikus acidózis vagy respirációs alkalózis észlelhető, és a hemosztázis rendszer zavarai jellemzőek. A májszövet szövettani vizsgálata masszív zsíros hepatózis képét mutatja gyulladásos infiltráció jelei és a máj parenchyma nekrózisának jelenségei nélkül.