Herpeszes agyvelőgyulladás

A Herpes simplex vírussal való fertőzés valószínűsége nagyon magas. Úgy tartják, hogy a bolygó felnőtt lakosságának túlnyomó többsége szerológiailag pozitív a labiális herpeszre. Ennek az intracelluláris parazitának az az alattomos tulajdonsága, hogy hosszú ideig lappangó állapotban maradhat, és kedvező körülmények között a fejlődéséhez befolyásolhatja a központi idegrendszert.

Az agyvelőgyulladás az agy parenchyma neurológiai diszfunkcióval járó gyulladása, amelyet fertőző, fertőzés utáni és nem fertőző okok okozhatnak.[ 1 ] A fertőzés az azonosítható esetek körülbelül 50%-át teszi ki, és az encephalitis leggyakoribb etiológiai kategóriája.[ 2 ]

A herpés encephalitis egy meglehetősen ritka és súlyos betegség, amelynek legtöbb esetét az első típusú vírus okozza. Időben történő diagnózis és vírusellenes terápia hiányában a betegséget magas halálozási arány és számos súlyos neurológiai szövődmény kíséri, amelyek az agy limbikus rendszerének helyi érintettségével járnak.

A herpesz szó jelentése „kúszó” vagy „kúszó”, és herpeszes bőrelváltozásokra utal. Goodpasture [ 3 ] és mások kimutatták, hogy a herpeszes ajak- és nemi szerveken lévő elváltozásokból származó anyag encephalitis-t okozott, amikor nyulak heges szaruhártyájába vagy bőrébe oltották. Az 1920-as években a Mathewson Bizottság volt az elsők között, akik arról számoltak be, hogy a HSV encephalitis-t okoz emberekben. A HSVE-ről szóló első gyermekgyógyászati jelentést 1941-ben tették közzé. [ 4 ] Az első felnőtt esetet, egy 25 éves férfit, aki fejfájással, lázzal, afáziával és bal pupillatágulattal küzdött, 1944-ben jelentették. [ 5 ] A boncolás utáni patológia számos petechiát és ecchymosist mutatott ki perivaszkuláris limfocitás mandzsettával a bal halántéklebenyben, a középagyban és az ágyéki gerincben. Intranukleáris zárványokat azonosítottak, és a vírust izolálták a beteg agyából. E korai jelentések óta jelentős előrelépés történt a HSVE patobiológiájában, diagnózisában és kezelésében.

Járványtan

A herpés agyvelőgyulladás évente világszerte egymillió emberből két-négy embert érint. A különféle eredetű agyvelőgyulladások közül a herpés esetek körülbelül 15%-ot tesznek ki, ez a szám évről évre kissé emelkedő vagy csökkenő irányba ingadozik.

Az esetek 60-90%-ában a HSV-1 herpeszvírust mutatják ki a betegeknél. [ 6 ] A legtöbb szakértő nem talál összefüggést a betegség előfordulása és az évszak között, de egyesek szerint a herpeszes encephalitis gyakrabban fordul elő tavasszal.

Bármely nemű és korú személy megbetegedhet, azonban az esetek körülbelül egyharmada gyermekkorban és serdülőkorban (legfeljebb 20 éves korig) fordul elő, és a fele azoknál a betegeknél fordul elő, akik átlépték a fél évszázados korhatárt.

Bár az agyvelőgyulladás ritka a fertőzött egyéneknél, a HSV-1 következetesen a sporadikus agyvelőgyulladás leggyakoribb oka világszerte.[ 7 ],[ 8 ] A HSV előfordulása világszerte 2-4 eset/1 000 000 főre becsülhető,[ 9 ] és az Egyesült Államokban is hasonló az előfordulás. Bimodális eloszlás figyelhető meg, a csúcs előfordulási gyakoriság a gyermekeknél (<3 év) és ismét az 50 év feletti felnőtteknél jelentkezik, de a legtöbb eset 50 év feletti egyéneknél fordul elő, nemtől függetlenül.[ 10 ],[ 11 ]

Okoz herpeszes agyvelőgyulladás

A legtöbb szakértő hajlamos azt hinni, hogy a betegség kialakulása a herpeszvírusok aktiválódásának eredményeként következik be, amelyek látensen léteznek, miután integrálódtak az idegszöveti sejtek DNS-láncaiba.

A HSV-1 vagy -2 primer fertőzés gyulladásos folyamat formájában jelentkezhet az agy kéregében, kéreg alatti részében és fehérállományában, és a fertőzés egyetlen megnyilvánulása lehet. Az ilyen esetek jellemzőek a herpeszvírussal való első találkozásra gyermekkorban és serdülőkorban.

A herpes simplex vírussal történő diffúz fertőzés, amikor a zsigeri szervek és a bőr is érintett a folyamatban, gyakran átterjedhet a központi idegrendszerre encephalitis kialakulásával.

Az agy herpetikus gyulladásában szenvedő betegek túlnyomó többségénél az 1-es típusú herpes simplex vírust (HSV-1) diagnosztizálják, amely viszkető hólyagok formájában jelentkezik az ajkakon, sokkal ritkábban a második típusút (HSV-2), az úgynevezett genitális vírust. Krónikus lusta agyvelőgyulladás esetén a HSV-3 (övsömört okozó herpes zoster), a HSV-4 (Filatov-kórt vagy fertőző mononukleózist okozó Epstein-Barr vírus), a HSV-5 citomegalovírus, valamint a HSV-6 és HSV-7 humán herpeszvírusok találhatók meg, amelyeket a krónikus fáradtság szindróma kialakulásában "észlelnek". Előfordul, hogy egy betegnél különböző szövetek sejtjeit különböző törzsű vírusok érintik (vegyes forma). Tehát elméletileg mindezen típusok által okozott károsodás herpetikus agyvelőgyulladáshoz vezethet.

Az agy gyulladásának szövődménye néha az úgynevezett herpés angina. Szigorúan véve ennek a betegségnek semmi köze a herpeszvírushoz. Ezért a hátterében fellépő encephalitis vírusos, de nem herpés. A kórokozó a Coxsackie vírus - egy enterovírus. Ami rokonságban áll a herpesszel, az a vírusos jellege - a sejtekben, beleértve az agyat is, való parazita képessége. Ugyanez vonatkozik az olyan betegségekre is, mint a herpés szájgyulladás. Valójában az úgynevezett herpés angina (sztomatitisz) ugyanaz a betegség, csak angina esetén a garat nyálkahártyája nagyobb mértékben érintett, hólyagok jelennek meg rajta, amelyek a herpeszre hasonlítanak. Szájgyulladás esetén a szájüreg nyálkahártyája nagyobb mértékben érintett. A modern orvoslás ezt a patológiát enterovírus hólyagos pharyngitisnek vagy stomatitisnek nevezi, a kiütés domináns területétől és a vele járó kellemetlenségtől függően. Ezek a betegségek általában jól végződnek, teljes gyógyulással, azonban ritka esetekben szövődmények alakulhatnak ki vírusos encephalitis formájában, amelynek tünetei megegyeznek a herpeszével.

Az emberi bőrsejteket vagy az orolabiális zóna nyálkahártyáit megtámadó herpeszvírusok beágyazódnak ezekbe, szaporodni kezdenek, és hematogén és limfogén úton vándorolnak a testben, elérve az idegsejteket. A fertőzés után kialakuló aktív stádium elnyomása után a vírusok beágyazódnak genetikai apparátusukba, és "szunnyadó" állapotban maradnak az idegsejtekben, nem szaporodnak, és a legtöbb hordozóban nem nyilvánulnak meg. A posztmortem oligonukleotid szondázással végzett vizsgálatokban a herpes simplex vírus DNS-ét a legtöbb elhunyt ember agyszövetének neuronjaiban találták meg, akiknek a halálának oka egyáltalán nem volt összefüggésben ezzel a mikroorganizmussal való fertőzéssel. Megállapították, hogy a herpeszvírus sejtekbe, különösen az idegszövetbe történő bejutása nem mindig jár együtt a szaporodásával és a gazdasejt halálával. Általában gátolja az idegen replikációját, és a mikroorganizmus inkubációs állapotba kerül.

Bizonyos kiváltó tényezők hatására azonban a herpeszvírus aktiválódik, és a fertőzés látens lefolyása akut vagy szubakut folyamattá alakul, míg az agyszövet nem feltétlenül érintett.

Kockázati tényezők

A reaktivációs folyamatot kiváltó kockázati tényezőket még nem határozták meg pontosan. Feltételezik, hogy ezek lehetnek az arc helyi sérülései, stressz, hipotermia vagy túlmelegedés, immunszuppresszió, hormonális ingadozások, gyakori oltások és a gondatlan viselkedés az oltások után. Az életkor fontos, a csecsemők és az idősek vannak a legnagyobb veszélyben a herpeszes encephalitis kialakulására.

Pathogenezis

A herpeszes encephalitis patogenezise nem egységes. Feltételezhető, hogy az első alkalommal fertőzötteknél az 1-es típusú herpes simplex vírus (gyermek- és serdülőkorban) az orrgarat nyálkahártyájának hámjából jut be az agyállomány sejtjeibe. A szöveti gát leküzdése után a mikroorganizmus neurogén úton (a szaglóneuronok neuritjai mentén) vándorol a szaglóhagymába, és kedvező körülmények között az agyállomány gyulladását okozza.

Azok a mechanizmusok, amelyek révén a HSV bejut az emberi központi idegrendszerbe (KIR), nem tisztázottak és továbbra is vita tárgyát képezik. A legvalószínűbb útvonalak közé tartozik a retrográd transzport a szagló- vagy háromosztatú idegeken keresztül [ 12 ], [ 13 ], vagy hematogén terjesztés. Az orbitofrontális és mezotemporális lebenyek vírustropizmusa a legtöbb esetben a hematogén terjesztés ellen szól. Az állatkísérletekben kapott adatok alátámasztják a központi idegrendszerbe történő átvitelt a háromosztatú és az szagló idegpályák egyikén vagy mindkettőn keresztül, és arra utalnak, hogy a virionok az elülső commissúrán keresztül terjedhetnek az ellenoldali temporális lebenybe. [ 14 ]

Más, érzékszervi funkciókat ellátó agyidegekkel ellentétben a szaglóidegek pályái nem haladnak át a talamuszon, hanem közvetlenül a frontális és a mezotemporális lebenyekhez (beleértve a limbikus rendszert is) kapcsolódnak. Vannak bizonyítékok arra, hogy az illatanyag funkciója emberi központi idegrendszerre is kiterjed, de hiányoznak a végleges adatok.[ 15 ],[ 16 ] A háromosztatú ideg beidegzi az agyhártyákat, és kiterjedhet az orbitofrontális és a mezotemporális lebenyekre is.[ 17 ] Mivel azonban a háromosztatú ideg érző magvai az agytörzsben helyezkednek el, feltételezhető, hogy a viszonylag ritka HSVE-hez társuló agytörzsi encephalitis gyakoribb, ha a legtöbb esetben ez volt a központi idegrendszerbe jutás elsődleges útja.[ 18 ],[ 19 ]

Az is vita tárgya, hogy a HSVE egy látens vírus reaktivációja vagy egy primer fertőzés okozza-e; mindkettő előfordulhat. A feltételezett patogén mechanizmusok közé tartozik a látens HSV reaktivációja a trigeminus ganglionokban, a fertőzés későbbi terjedése a temporális és frontális lebenybe, primer központi idegrendszeri fertőzés, vagy esetleg a látens vírus reaktivációja magában az agyparenchymában.[ 20 ],[ 21 ] A HSVE esetek legalább felében az encephalitisért felelős vírustörzs eltér attól a törzstől, amely ugyanazon betegnél a herpeszes bőrelváltozásokat okozta, ami egy primer központi idegrendszeri fertőzés lehetőségére utal.[ 22 ]

A HSV-fertőzés erős immunválaszt vált ki a veleszületett immunrendszerből, amíg az adaptív immunrendszer segíteni nem tudja az aktív fertőzés megszüntetését. A HSV-re adott immunválasz korai szakaszában a veleszületett immunrendszer sejtjein található, Toll-szerű receptoroknak (TLR) nevezett mintázatfelismerő receptorok felismerik és kötődnek a kórokozóval összefüggő molekuláris mintázatokhoz. [ 23 ] Ez kiváltja a TLR dimerizációját, ami ezt követően aktiválja a jelátviteli útvonalakat, amelyek gyulladáskeltő citokinek, például interferonok (IFN-ek), tumor nekrózis faktor és különféle interleukinok termelődését indítják el. [ 24 ] Az IFN-ek hozzájárulnak a gazdaszervezet vírusszaporodással szembeni rezisztenciájához a Jak-Stat jelátviteli útvonal aktiválásán keresztül [ 25 ], valamint a sejtes RNS-t (mind a gazdaszervezet, mind a virális) lebontó RNáz enzimek és a sejtes transzlációt leállító kétszálú RNS-függő protein kináz termelődésének kiváltásával. [ 26 ] A HSV-vel szembeni immunválasz hiányosságai (pl. a TLR-3 útvonal hibái, beleértve magát a TLR3-at, az UNC93B1-et, a TIR-domént tartalmazó adaptor-indukáló IFN-β-t, a tumor nekrózis faktor receptorhoz kapcsolódó faktor-3-at, a TANK-kötő kináz 1-et vagy az IFN szabályozó faktor-3-at) fogékonnyá teszik a gazdaszervezetet a HSVE-re. [ 27 ], [ 28 ]

A gyulladásos kaszkád adaptív immunitást vált ki, ami a fertőzött sejtek nekrózisához és apoptózisához vezethet. Bár a gazdaszervezet immunválasza kritikus fontosságú a vírus végső kontrolljához, a gyulladásos válasz, különösen az aktivált leukociták toborzása, hozzájárulhat a szövetek pusztulásához és az azt követő neurológiai következményekhez.[ 29 ],[ 30 ]

Az elsődleges fertőzést követően a vírus látens állapotot hoz létre a gazdaszervezet egész életében, és nyugalmi állapotban marad, amíg újra nem aktiválódik.[ 31 ] A latencia kialakításához és fenntartásához számos összetett folyamatot kell egyensúlyban tartani. Ezek közé tartozik a lítikus fázisú virális gének elnémítása, a gazdaszervezet védekező mechanizmusainak (pl. apoptózis) megszüntetése és a gazdaszervezet immunitásának elkerülése, beleértve mind a veleszületett, mind az adaptív immunválaszokat (pl. a fő hisztokompatibilitási komplex expressziójának csökkentése).[ 32 ],[ 33 ] A HSV-specifikus CD8+ T-sejtek a trigeminus ganglionokban helyezkednek el, és hozzájárulnak a vírus latencia fenntartásához.[ 34 ] A reaktiváció során a virális génexpresszió átmenetileg szervezett módon történik, amint azt a közelmúltban áttekintés is kimutatta.[ 35 ] A reaktiváció után a vírus megfertőzheti a szomszédos neuronokat, és a fertőzött hátsó gyökér ganglionok által beidegzett szövetekbe juthat, a betegség kiújulását okozva, és fertőző vírusrészecskéket szabadítva fel, amelyek másokra is átterjedhetnek.

Kora csecsemőkorban a HSV-2 vírust leggyakrabban észlelik. A fertőzések többsége a gyermek anyai szülőcsatornán való áthaladása során következik be, ha az anya éppen a betegség akut stádiumában van (a nemi szerveken kiütések jelennek meg). A fertőzés valószínűsége a szülés idején a legnagyobb, ezért az akut genitális herpeszes nőknek általában a császármetszést javasolják.

Sokkal ritkábban az újszülötteknél a herpeszes encephalitis méhen belüli fertőzés következménye lehet, és a születés utáni beteg szülővel vagy a szülészeti kórház személyzetének képviselőjével való érintkezés is okozhatja, de az ilyen esetek sokkal ritkábbak.

Az ilyen neuroinfekcióban szenvedő felnőtt betegeknél általában korábban már jelentkeztek herpeszes kiütések, vagy a teszteredmények szerint szerológiailag pozitívak voltak a herpes simplex vírusokra. Agyvelőgyulladás kialakulhat a vírus egy másik törzsével történő ismételt fertőzéssel - ebben az esetben a herpeszvírus egy másik törzse található a szájüreg vagy a garat (orr) nyálkahártyáján, amely eltér az agyszövetet érintő törzstől. A herpeszes encephalitisben szenvedő betegek körülbelül egynegyedénél különböző törzsek találhatók.

A fennmaradó betegek háromnegyedénél az orolabiális vírustörzsek azonosak az agyszövetben találhatókkal. Ebben az esetben két forgatókönyvet feltételezünk. Az első lehetőség azt a hipotézist veszi alapul, hogy a vírus látens módon van jelen a háromosztatú ideg vagy a szimpatikus láncok csomópontjaiban, és neurogén módon (a középső koponyaüreget beidegző idegek mentén) reaktiválódik, és eléri az agyszövetet. A második lehetőség azt feltételezi, hogy a vírus a fertőzés után már elérte az agy neuronjait, és ott lappangó állapotban volt, ahol kedvező körülmények között reaktiválódott.

A herpeszvírus replikációja intracellulárisan történik, intranukleáris zárványok kialakulásával, amelyek befolyásolják a neuronokat, a segédsejteket (gliasejteket) és elpusztítják az interneuronális kapcsolatokat.

Hogyan terjed a herpeszes encephalitis?

A beteggel való szoros kapcsolat nem jelent veszélyt a herpeszes encephalitis közvetlen fertőzése szempontjából. Csak maga a vírus terjed. Ez leggyakrabban a fertőzött személlyel való közvetlen érintkezés során, az akut stádiumban fordul elő, amikor orolabiális, nemi szerveken jelentkező, bőrkiütések jelentkeznek. Nem véletlenül nevezik a herpeszet "csókbetegségnek" is. A beteg ajkán felhalmozódott hólyagok folyékony váladéka egyszerűen túltelített vírusokkal, nyálában és orrváladékában is kórokozók találhatók. A fertőzés a sérült bőrt (mikrorepedésekkel, karcolásokkal) érinti, amikor mikroorganizmusokkal teli nyálcseppek vagy rhinohronchiális váladék kerül a bőrbe köhögés és tüsszentés, érzelmes beszélgetés vagy közvetlen érintkezés, például csókolózás során. Kisgyermekeknél a vírus ép bőrön keresztül is behatolhat. Fertőzni lehet ugyanazon törölköző, edények, rúzs és más hasonló tevékenységek felváltva történő használatával.

Az első és a második típusú sejtes parazitát fertőzött partnerrel folytatott orális-genitális szex során kaphatja el. És ha az ajkakon lévő hólyagok jól láthatóak, akkor gyakran problémás a HSV-2 aktív fázisának (szexuális) meghatározása, mivel a legtöbb fertőzött embernél lappangó formában jelentkezhetnek exacerbációk, és maga a beteg egyszerűen nem is gyaníthatja.

A lappangó stádiumban is előfordulhat fertőzés. Ez általában a nyálkahártyák gyakori közvetlen érintkezésével, vagy az egészséges személy testének érintkező felületein keletkező sérülésekkel és mikrosérülésekkel fordul elő.

A genitális herpesz a terhesség alatt fertőzött anyától a gyermekéhez függőlegesen (méhben) és szülés közbeni érintkezés útján terjed.

Tünetek herpeszes agyvelőgyulladás

A betegség első jelei nem specifikusak, és számos akut fertőző betegség tüneteire hasonlítanak. A korai stádiumban magas láz (39°C és afeletti), fokozódó fejfájás a homlokban és a halántékon, gyengeség, álmosság és étvágytalanság jelentkezik. Az érintettek körülbelül felénél hányinger és hányás társul az általános mérgezés tüneteihez a betegség első óráiban. A korai stádiumban meglehetősen gyorsan, a második vagy harmadik napon neurológiai tünetek jelennek meg, amelyek a herpeszes encephalitis lehetőségére utalnak.

A beteg elkezd helytelenül viselkedni, és a viselkedési zavarok súlyosbodnak. Zavartság lép fel, a beteg elveszíti a térbeli-időbeli orientációt, néha már nem ismeri fel közeli embereket, elfelejti a szavakat, eseményeket. Hallucinációk figyelhetők meg - hallási, vizuális, szaglási, tapintási, fokális és akár generalizált epileptiform rohamok, amelyek az agy limbikus részének károsodására utalnak. A viselkedési zavarok kifejezettek lehetnek, egyes betegek delírium állapotot tapasztalnak - túlzottan ingerlékenyek, agresszívek, kontrollálhatatlanok. Bizonyos esetekben (a temporális lebenyek mediális bazális területeinek vírus okozta károsodása esetén) operuláris rohamok figyelhetők meg - a beteg automatikus rágási, szopási, nyelési mozdulatokat végez.

A kisgyermekeknél a herpes encephalitis gyakran mioklónusos rohamokkal jár.

A beteggel való kapcsolat már korai stádiumban bizonyos nehézségeket okoz a mentális reakciók lassulásával, a memóriakiesésekkel, a zavartsággal és a tudat tompaságával.

A herpeszes encephalitis korai stádiuma általában több napig, néha akár egy hétig is tart, de gyorsan progrediálhat, és néhány óra alatt a betegség csúcspontjáig terjedhet, amelyet a tudatzavarok jellemeznek, egészen a szopor és kóma kialakulásáig. Szopor állapotban a beteg eszmélete hiányzik, nem reagál a megszólításra, de a fájdalomra, fényre és hallási ingerekre adott motoros reakciói megmaradnak. [ 36 ], [ 37 ]

106 HSVE-esetből álló sorozatban a kórházi felvétel fő okai a rohamok (32%), a rendellenes viselkedés (23%), az eszméletvesztés (13%) és a zavartság vagy dezorientáció (13%) voltak.[ 38 ]

A kóma kialakulására utaló tünetek közé tartozik a légzési ritmus zavara, periodikus szünetekkel (apnoe), mindkét oldali motoros zavarok, dekortikáció (az agykéreg funkcióinak megszakadása) és decerebráció (az agy elülső részének megszakadása) tünetei. Ezek a testtartási reakciók rendkívül kedvezőtlen jelek.

A dekortikális merevség kezdetét jelző póz, amikor a felső végtagok behajlítva, az alsó végtagok kinyújtva vannak. A decerebrációs pózban a beteg teste húrrá van húzva, minden végtag kinyújtva, a feszítőizmok megfeszülnek, a végtagok kiegyenesednek. Az agytörzs károsodásának mértékét a tudatzavar mértéke, valamint az arcideg és a bulbáris idegek diszfunkciója határozza meg.

Megfelelő kezelés hiányában agyödéma alakul ki, amely a törzs helyét más struktúrákhoz képest eltolja. Jellemzően az agy halántéki területei beszorulnak a tentoriális nyílásba, amit a tünetek hármasa kísér: eszméletvesztés, a pupillák eltérő mérete (anizokória); a test egyik felének gyengülése. Az agy és az agyidegek egyéb gócos elváltozásai is megfigyelhetők.

A herpés encephalitis regressziós stádiuma a betegség kezdetétől számított hónap végére következik be, és időtartama hónapokban számítható. A betegek körülbelül egyötöde teljesen felépül, a többiek élethosszig tartó, különböző súlyosságú neurológiai deficittel küzdenek. Ezek lehetnek lokális pszichomotoros zavarok, vagy vegetatív állapot is előfordulhat.

Az újszülöttek herpés agyvelőgyulladását a koraszülött és legyengült gyermekek tolerálják a legsúlyosabban. Náluk a betegség gyakran fulmináns nekrotikus formában jelentkezik, vagy gyorsan kialakul náluk a légzési elégtelenség, ami kómához vezet. Általában nincsenek kiütések, de szinte mindig vannak görcsök, bénulások, aminek következtében a nyelési reflex károsodik, és a gyermek nem tud enni.

Az időre született csecsemőknél általában enyhébb lefolyású a betegség. Az állapot fokozatosan romlik - hipertermia, a gyermek gyenge és szeszélyes, nincs étvágya. Később neurológiai tünetek is csatlakozhatnak - görcsök, izomgörcs, bénulás.

Az újszülöttek krónikus progresszív herpés agyvelőgyulladása az élet első vagy második hetében tünetekkel jelentkezik. A baba láza emelkedik, letargikussá és nyafogóssá válik, jellegzetes hólyagok jelennek meg a fején és a testén, később pedig epilepsziaszerű tünetek jelentkeznek. Kezelés nélkül a baba kómába eshet és meghalhat.

A herpés encephalitis felnőtteknél és idősebb gyermekeknél is változó súlyosságú lehet. A fentiekben az első és második típusú vírus okozta betegség klasszikus akut lefolyását ismertettük. A szubakutat viszonylag kevésbé kifejezett mérgezési és neurológiai deficit tünetek jellemzik. Nem éri el a kómás állapotot, de hipertermia, fejfájás, fényérzékenység, hányinger, lázas görcsök, álmosság, kognitív zavarok, feledékenység és zavartság mindig jelen van.

Ezenkívül a betegségnek vannak „enyhébb” változatai is. A krónikus lomha herpetikus encephalitis az agy progresszív vírusos elváltozása, amely leggyakrabban az 50 év feletti embereket érinti. A tünetek fokozatos növekedésben különböznek az akut lefolyástól. A személy állandó fokozott fáradtságot, progresszív gyengeséget tapasztal. A hőmérséklete időszakosan, például este, szubfebrilis értékekre emelkedhet, vagy állandó szubfebrilis hőmérséklet is előfordulhat. A fokozott idegi és fizikai stressz, a stressz hátterében, megfázás és influenza után általában a lomha folyamat súlyosbodása figyelhető meg. A test gyengesége fokozódik, és végül az intellektuális potenciál csökkenéséhez, a munkaképesség elvesztéséhez és a demenciához vezet.

A lassú herpés encephalitis egyik formája a krónikus fáradtság szindróma, amelynek kialakulásának kiváltó oka általában egy korábbi, influenzaszerű tünetekkel járó betegség. Ezt követően a beteg hosszú ideig (több mint hat hónapig) nem tud felépülni. Állandó gyengeséget érez, elfárad a mindennapi terhelésektől, amelyeket a betegség előtt nem vett észre. Állandóan le akar feküdni, a teljesítménye nulla, a figyelme szétszórt, a memória romlik, és így tovább. Ennek az állapotnak az okát jelenleg neurovirális fertőzésnek tekintik, és a legvalószínűbb etiológiai tényezőket herpeszvírusoknak nevezik, és nemcsak az egyszerű herpeszvírusokat, hanem a HSV-3-HSV-7-et is.

A herpés encephalitis típusait különböző kritériumok szerint osztályozzák. A tünetek súlyossága (a lefolyás formája) szerint a betegség akut, szubakut és krónikus, visszatérő formára oszlik.

Az agyszövet károsodásának mértékétől függően megkülönböztetünk egy fókuszos és diffúz gyulladásos folyamatot.

A sérülések lokalizációját a következő osztályozás tükrözi:

• az agy szürkeállományának gyulladása - polioencephalitis;
• túlnyomórészt fehér - leukoencephalitis;

A panencephalitis egy generalizált folyamat, amely minden szövetet érint.

Komplikációk és következmények

A herpés agyvelőgyulladás potenciálisan gyógyítható betegség, de az időben történő kezelés nagy jelentőséggel bír. Hiányában vagy késői kezdetében a betegség gyakran a beteg halálát vagy súlyos neuropszichiátriai szövődményeket okoz. A herpés agyvelőgyulladás legsúlyosabb következménye az akinetikus mutizmus vagy progresszív vegetatív állapot. A beteg teljesen elveszíti az intellektuális tevékenység képességét, nem beszél és nem mozog, csak az alvás-ébrenlét ciklusa áll helyre teljesen. Emellett a légzés és a vérkeringés funkciója is megmarad. Minden más életfolyamat rendellenesen zajlik le: a beteg nem tud enni, inni, nem tud odafigyelni a személyes higiéniára, nem szabályozza a bél- és hólyagürülést. Ez az állapot visszafordíthatatlan, és az agyszövet nagymértékű károsodásának következménye. Hosszú kómából való felépülés után alakul ki a betegeknél.

Sok beteg, aki túlélte a súlyos herpeszes encephalitis lefolyását, élethosszig tartó, tartós, változó súlyosságú neuropszichiátriai rendellenességekben szenved: hemiparézis, féloldali bénulás, látás- és halláskárosodás (gyakran az egyik oldalon), epileptiform rohamok. [ 39 ]

Diagnostics herpeszes agyvelőgyulladás

Az ilyen diagnózis gondolatát elsősorban neurológiai rendellenességek jelenléte sugallja - nem megfelelő viselkedés, rohamok, zavartság, amelyek olyan tünetekkel jelentkeznek, mint a magas hőmérséklet és a súlyos fejfájás.

Herpes encephalitis gyanúja esetén sürgősen vizsgálatokat (a cerebrospinális folyadék mikroszkópos vizsgálata és polimeráz láncreakciója a herpeszvírus genotípusának fragmenseinek kimutatására), valamint műszeres vizsgálatokat írnak elő, amelyek közül a leginformatívabb a mágneses rezonancia képalkotás. Ha ez nem lehetséges, komputertomográfiát és elektroencefalográfiát végeznek [ 40 ], amelyek hasznosak lehetnek az antikonvulzívumok hatékonyságának felmérésében. A betegség alattomossága azonban abban rejlik, hogy a fejlődés korai szakaszában a diagnosztikai kritériumok nem feltétlenül lépik túl a normát. Ezután a vizsgálatokat az első héten megismétlik.

A cerebrospinális folyadék polimeráz láncreakciója nagy pontosságú eredményeket ad, és lehetővé teszi az olyan traumás vizsgálatok helyettesítését, mint az agyi anyag biopsziája. A herpeszvírus DNS-ének kimutatott fragmensei az encephalitis herpés etiológiáját jelzik, és a vizsgálat pozitív eredménye a vírusellenes terápia megkezdése után egy hétig fennmarad.

A gerincvelő anyagának mikroszkópiája limfocitózist, eritrociták jelenlétét (vérzéses formában), emelkedett fehérjeszintet, valamint csökkent vagy normális glükózszintet mutat.

A fő képalkotó módszer a nukleáris MRI. Sürgősségi esetekben alkalmazzák. Ezenkívül lehetővé teszi annak tisztázását, hogy a beteg lumbálpunkcióra kerülhet-e elemzés céljából. A herpes encephalitis MRI-n fokozott jeleket mutat a temporális lebenyekben vagy az agykéreg insuláris régiójában, az orbitális frontális gyrusok felszínén, amelyeket egyoldali vagy kétoldali károsodás jellemez szimmetria nélkül. Ezek az eredmények nem specifikusak, de a klinikai tünetekkel és a laboratóriumi adatokkal együtt a legtöbb esetben pontos diagnózist tesznek lehetővé. [ 41 ]

A korai diagnosztika nem mindig igazolja a diagnózist: a betegek 10%-ánál a cerebrospinális folyadék (CSF) mikroszkópos és MRI-adatai, 5%-ánál pedig a PCR-eredmények álnegatívak. [ 42 ] A legtöbb betegnél azonban legalább néhány vizsgálat megerősíti a diagnózist, és a későbbi vizualizációk nyilvánvaló és progresszív változásokat mutatnak – ödéma és vérzés jelenlétét, a léziók diffúz terjedését.

Megkülönböztető diagnózis

Először is meg kell határozni a kórokozó eredetét, mivel a fő kezelés a semlegesítésére irányul: a vírusos encephalitis masszív vírusellenes terápiát, a bakteriális encephalitis antibiotikumokat, a parazita eredetű encephalitis megfelelő parazitaellenes gyógyszereket stb. igényel. Ebben az értelemben a vizsgálatok, különösen a PCR eredményei döntő szerepet játszanak. [ 43 ], [ 44 ]

A herpés encephalitis-t meg kell különböztetni a sclerosis multiplextől, a daganatoktól, a tályogoktól, az agyi keringési zavaroktól, például a középső agyi artéria medencéjében fellépő stroke esetén általában a bazális ganglionok károsodnak (ami MRI-n látható), míg herpés encephalitis esetén nem, myelitis - a gerincvelő gyulladása, különösen mivel a disszeminált neuroinfekció gyakran átterjed a gerincvelő területeire (herpés encephalomyelitis).

A HSV-2 vírus gyakrabban okoz gyulladást az agy lágy hártyáiban (herpeszes agyhártyagyulladás), mint a HSV-1, bár ritkán lokalizálódik. A gyulladás gyorsan átterjed az agyállományra - az idegsejtekre és a gliasejtekre -, és herpeszes meningoencephalitis alakul ki. Ha a kórokozó eredetét megállapítják, a kezelési elv hasonló (antivirális terápia). De az érintett terület nagyobb, a szövődmények és következmények súlyosabbak lehetnek. A differenciálást műszeres vizsgálatok eredményei alapján végzik.

Kezelés herpeszes agyvelőgyulladás

A herpes simplex vírus okozta akut agykárosodás gyanúja esetén a betegeket szükségszerűen kórházba kell utalni, intenzív osztályon. [ 45 ] Ez a kóma, légzési elégtelenség, nyelési zavar és egyéb, otthon nem fenntartható létfontosságú funkciók kialakulásának nagy valószínűségével magyarázható.

A kezdeti szakaszban ajánlott a Curantil antitrombotikus gyógyszert naponta háromszor, 25-50 mg-os egyszeri adagban beadni. Ez az ischaemiás agyi keringési zavarok megelőzése érdekében történik.

A fő kezelés etiotrop, amelynek célja a herpeszvírus aktivitásának csökkentése (jelenleg nem lehetséges teljesen elpusztítani). A választott gyógyszer az Acyclovir és szinonimái, amelyek különösen hatékonyak a HSV-1 és HSV-2 herpeszvírusok ellen. Az időben elkezdett vírusellenes terápia növelheti a beteg esélyeit a betegség kedvező kimenetelére és minimális szövődményekre.

Az aciklovir egy olyan gyógyszer, amely az úgynevezett molekuláris célpontokat, a guanin purin analógját, a nukleinsavak egyik alkotóelemét célozza meg. Hasonló szerkezete lehetővé teszi az aciklovir számára, hogy behatoljon a vírussejtbe, és enzimjeivel kölcsönhatásba lépve aciklovir-trifoszfáttá alakuljon, amely a vírus DNS-láncába integrálódva megszakítja a kórokozó mikroorganizmus szaporodásának folyamatát. És ami a legfontosabb, az aciklovirnak nincs jelentős hatása az emberi sejtek genetikai apparátusára, és elősegíti az immunitás mozgósítását.

Súlyos, kómával járó herpes encephalopathiában szenvedő betegeknek aciklovirt írnak fel egyszeri, 10-15 mg/testtömegkilogramm dózisban, naponta háromszor intravénásan. Általában cseppinfúzióban adják be, mivel a gyógyszert nagyon lassan kell a vénába beadni. A kezelés időtartama egy-két hét. Az aciklovir HSVE-ben való előnyét két, az 1980-as évek közepén végzett mérföldkőnek számító klinikai vizsgálat igazolta. Whitley és munkatársai [ 46 ]. A jelenlegi irányelvek az aciklovir 14-21 napig tartó intravénás alkalmazását javasolják HSV esetén. [ 47 ]

A betegség enyhébb eseteiben, ha a beteg önállóan lenyeli a gyógyszereket, a gyógyszer tabletta formájában írható fel.

Az aciklovir tablettákban is kapható. Az adagot az orvos írja fel a beteg állapotától és életkorától függően, mivel az encephalitis kezelésében nagy dózisú gyógyszert alkalmaznak. Súlyos veseelégtelenségben szenvedő betegeknél az adagot módosítják. A tablettákat terápiás célokra naponta legfeljebb ötször kell bevenni.

Ha lehetséges, néha a valaciklovirt részesítik előnyben. Ez egy modernebb gyógyszer, amelynek előnye, hogy hosszabb ideig hat, és ritkábban szedhető, mint elődje. A szervezetben a hatóanyag aciklovirra bomlik le, amelynek fő, herpeszellenes hatása van, és valinra, egy alifás savra, a fehérjék természetes összetevőjére. Herpeszes encephalitis esetén értékes ennek az anyagnak az a képessége, hogy védi és regenerálja az idegrostok mielinhüvelyét. A valin növeli a szervezet izomsejtjeinek energiapotenciálját, javítja a mozgáskoordinációt, serkenti a sejtek szintézisét és elősegíti a szövetek megújulását.

Ezek a vírusellenes gyógyszerek ellenjavalltak az aciklovirral szembeni túlérzékenységben szenvedők számára. Létfontosságú indikációk esetén terhes nőknek írják fel őket, mivel a gyógyszer teratogenitását nem azonosították, azonban a teljes biztonságosságot még nem bizonyították. A valaciklovirt gyermekeknek nem írják fel. A szedésének mellékhatásai a fejfájás, hányinger, vérképzési zavarok és a vese kiválasztó funkciójának zavarai.

A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy az Arbidol influenza elleni gyógyszer a 2-es típusú herpes simplex vírus ellen is hatásos. A vírusstatikus képessége mellett serkenti az interferon szintézisét, a humorális és sejtes immunitást is.

Más immunmodulátorokat is felírhatnak, például Laferobiont, amely humán interferon, vagy Levamisolt. Az immunrendszer stimulálására szolgáló gyógyszerek adagolását és szedésének időtartamát orvos írja elő. Általában rövid ideig, három-öt napig alkalmazzák őket. Allergiás reakciókat is okozhatnak, és nem ajánlottak krónikus szív-, ér-, máj- és vesebetegségben szenvedőknek.

A gyulladás csökkentése és az agyödéma megelőzése érdekében glükokortikoszteroidokat (Prednizolon, Medrol, Dexametazon) írnak fel. [ 48 ] Agyvelőgyulladásban való hasznosságukat nem minden szakember ismeri fel, mivel a kortikoszteroidok erős gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatással is rendelkeznek, ami elméletileg elősegítheti a vírusreplikációt. Nem meglepő, hogy HSVE-ben való alkalmazásukkal kapcsolatban eltérő vélemények vannak [ 49 ], [ 50 ], és a mellékhatások száma is ijesztő, ezért a pulzusterápiát rövid kúrában végzik. Alkalmazásuk során semmilyen körülmények között nem szabad megsérteni az adagolást és a kezelési rendet. Egy 45 HSV-s betegen végzett, nem randomizált retrospektív vizsgálat kimutatta, hogy a kortikoszteroidok aciklovirhoz való hozzáadása jobb eredményekkel járhat, [ 51 ] ami nagyobb léptékű klinikai vizsgálatokra ösztönöz.

A B-vitaminokat a központi idegrendszer működésének javítására, az agy normális anyagcseréjének fenntartására és az idegrostok mielinhüvelyeinek helyreállítására írják fel. Az idegrendszer működése szempontjából a legfontosabbak a tiamin, a piridoxin és a cianokobalamin (B1, B6, B12). A tiamin normalizálja az idegimpulzusok vezetését, a piridoxin erősíti az idegrostok mielinhüvelyét és a neurotranszmitterek termelését. A cianokobalamin kiegészíti a fenti hatásokat, és serkenti az idegimpulzusok vezetését az idegrendszer disztális részeibe is. Ez a vitamincsoport segít normalizálni a vérképzést, ami fontos egy ilyen súlyos betegség és komoly gyógyszeres terápia esetén.

Tablettákban (Neurorubin, Neurobion) vagy injekcióban is bevehetők - mindegyik külön-külön, egymással felváltva. Ez a lehetőség előnyösebbnek tekinthető.

Aszkorbinsavat is beadnak, amelynek napi adagja nem lehet kevesebb, mint 1,5 g.

Ha a beteg pszichomotoros agitáció állapotában van, antipszichotikumokat írhatnak fel neki, epileptiform rohamok esetén görcsoldó szereket, nootropikumokat és vérnyomáscsökkentő gyógyszereket is alkalmaznak.

A kezelés tüneti, amelynek célja az összes szerv és rendszer munkájának stabilizálása - dehidratációs terápiát (diuretikumokat) végeznek, súlyos esetekben méregtelenítést. A test létfontosságú funkcióit támogatják - légzést, szükség esetén mesterséges tüdőszellőztetést végeznek; normalizálják a víz-elektrolit egyensúlyt, a vér reológiai tulajdonságait és összetételét stb.

Dezoxiribonukleáz adása, másodlagos bakteriális fertőzés esetén pedig antibakteriális terápia is felírható. [ 52 ]

Szinte bármilyen gyógyszer allergiás reakciót válthat ki a betegben, ezért a deszenzibilizáló gyógyszerek (difenhidramin, szuprastin, klaritin) szükségszerűen szerepelnek a kezelési rendben.

A gyógyulási időszak alatt a betegnek gyógyszeres kezelésre és fizikoterápiára is szüksége lehet.

A herpés agyvelőgyulladás túl súlyos betegség, és ebben az esetben nem ajánlott a népi gyógymódokra hagyatkozni. A betegség kimenetele közvetlenül függ a vírusellenes terápia megkezdésének sebességétől. Régebben, a herpeszellenes gyógyszerek felfedezése előtt a halálozási arány 70-100% között volt. Tehát a gyógynövényes kezelésre való reménykedéssel csak időt és a gyógyulás esélyét veszítheti el. A népi gyógyászati receptek azonban hasznosak lehetnek a felépülési időszakban. A gyógynövények enyhíthetik a fejfájást, csökkenthetik a szorongást és a nyugtalanságot. Erre alkalmas az anyafű, a macskagyökér, a menta és a bazsarózsa. Az orbáncfű természetes antidepresszánsként ismert, az echinacea pedig immunmodulátor. A gyógynövényes kezelést azonban jobb szakképzett gyógynövényszakértő felügyelete mellett alkalmazni.

A homeopátia a gyógyulási időszakban is hasznos lehet; számos eszközzel rendelkezik a méregtelenítésre, az idegrendszer normalizálására és az immunrendszer erősítésére, de akut herpeszes encephalitis esetén jobb, ha mielőbb fertőző betegségekkel foglalkozó szakemberhez fordulunk.

A herpés encephalitis sebészeti kezelését nem alkalmazzák, de ha szövődmények, például fokális gyógyszerrezisztens epilepszia alakulnak ki, agysebészeti beavatkozás javasolható a patológia forrásának megszüntetésére. Az ilyen műveleteket az egyes szigorú indikációk szerint végzik.

Megelőzés

A megelőző taktikák fő célja a herpeszfertőzés elkerülése. Ez összehasonlítható a légúti vírusfertőzések elleni védekezésre tett kísérletekkel. Először is, a jó immunitás segíthet, amihez egészséges életmódra van szükség: egészségesen és változatosan étkezni, a lehetséges testmozgást pihenéssel kombinálni, növelni a stresszel szembeni ellenállást, mivel a modern világban senki sem tudja teljesen elkerülni a stresszt, felhagyni az egészségre káros szokásokkal. A gyakorlat azt mutatja, hogy a herpeszvírus nagyon gyakori, azonban egyes emberek ellenállnak a fertőzésnek, és ezért csak a saját immunrendszerüknek köszönhetik.

Azonban, ha olyan személyt látsz, akinél a herpesz ajakherpesz nyilvánvaló tünetei jelentkeznek, ne öleld vagy csókold meg szorosan. Ha ez a rokonod, akkor külön edényekkel és higiéniai eszközökkel kell rendelkeznie, de mindig egyénileg.

Érdemes megjegyezni, hogy a betegség akut stádiumban levegőben lévő cseppek útján is terjedhet. Ezért, ha lehetséges, érdemes fertőtleníteni a test azon részeit, amelyek szennyeződhettek a váladék mikrorészecskéivel (arc, nyak), és kiöblíteni a szájat.

A fogamzásgátló szerek és a nemi szervek fertőtlenítőszerrel történő kezelése a nemi szervekkel való érintkezés után részben véd a genitális herpesz ellen. A legjobb védelem azonban az alkalmi szex kerülése.

Ha a fertőzést nem lehetett elkerülni, forduljon orvoshoz, és rendszeresen vegyen részt az ajánlott vírusellenes terápián. Használhatja a hagyományos orvosi módszereket, konzultálhat egy homeopatával. Az ilyen intézkedések segítenek a herpeszvírus kontroll alatt tartásában, és jó megelőzést jelentenek az újraaktiválódás és a súlyos szövődmények kialakulásának.

Előrejelzés

Az időben megkezdett vírusellenes terápia jelentősen növeli a kedvező prognózis esélyét még a herpeszes encephalitis súlyos formái esetén is. Kezelés nélkül a herpeszes encephalitis az esetek túlnyomó többségében halálhoz vagy súlyos rokkantsághoz vezet. Jelenleg az agyszövet herpeszvírus okozta gyulladásainak negyede-ötöde kedvezőtlen kimenetellel végződik. A betegség fulmináns formája különösen veszélyes, és a gyulladásos folyamatnak az agy lágy hártyáira való terjedése (meningoencephalitis) súlyosabb következményekkel jár.

A kezeletlen HSV-encephalitis halálozási aránya körülbelül 70%, és a túlélők 97%-a nem tér vissza korábbi funkcionális szintjére.[ 53 ],[ 54 ]

A legjelentősebb negatív prognosztikai tényezők közé tartozik az idősebb életkor, a kóma/alacsonyabb tudatszint a diagnózis felállításakor, a DWI-vel végzett korlátozott diffúzió és az aciklovir szedésének késleltetése.

A lassú folyamat veszélyes a lappangási időszak hossza miatt, aminek következtében mire a beteg segítséget kér, már kiterjedt és visszafordíthatatlan agyi struktúrák elváltozásai vannak.