Himlő: járványtan, patogenezis, formák

A himlő (latinul: variola, variola major) egy antroponózisos, különösen veszélyes vírusfertőzés, amelynek során a kórokozó aeroszolos úton terjed, és amelyet súlyos mérgezés, kéthullámú láz, valamint hólyagos-pustuláris kiütés és kiütés jellemez.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A himlő epidemiológiája

A kórokozó forrása és rezervoárja a beteg a lappangási időszak utolsó napjaitól a teljes gyógyulásig (a betegek a legnagyobb veszélyt a betegség 3. és 8. napja között jelentik).

A himlőfertőzés mechanizmusa aeroszol. A kórokozót levegőben lévő cseppek vagy levegőben lévő por terjeszti. Átviteli tényezők: a vírussal fertőzött levegő, por, alsónemű és ágynemű. A fertőzés a kötőhártyán, a sérült bőrön keresztül lehetséges; terhes nőknél - a magzat transzplacentális fertőzése. A himlőben elhunytak holttestei szintén járványveszélyt jelentenek. Az emberek természetes fogékonysága eléri a 95%-ot. A betegség után általában tartós immunitás alakul ki, de második betegség is lehetséges (a himlőben átesettek 0,1-1%-ánál). A himlő egy rendkívül fertőző betegség. Afrika, Dél-Amerika és Ázsia országaiban magas szintű járványos morbiditást regisztráltak, amely 6-8 évente ciklikusan növekszik. Az 1-5 éves gyermekek fertőződtek meg leggyakrabban. Az endémiás országokban a téli-tavaszi időszakban a morbiditás növekedését figyelték meg.

A himlő utolsó esetét 1977. október 26-án jelentették. 1980-ban a WHO igazolta a himlő világszerte történő felszámolását. 1990-ben a WHO Orthopoxvírus-fertőzésekkel Foglalkozó Bizottsága kivételesen javasolta a patogén ortopoxvírusokkal (beleértve a himlővírust is) speciális laboratóriumokban és majomhimlő-járványok esetén dolgozó kutatók beoltását.

Amikor himlős betegeket azonosítanak, vagy felmerül a betegség gyanúja, teljes körű korlátozó intézkedéseket (karantén) vezetnek be. A kontaktszemélyeket 14 napig elkülönítik egy speciális megfigyelő osztályon. A himlő sürgősségi megelőzésére terápiás dózisokban metizazont és ribavirint (virazolt) alkalmaznak a himlővakcina egyidejű alkalmazásával.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Mi okozza a himlőt?

A himlőt egy nagy, DNS-t tartalmazó Orthopoxvirus variola vírus okozza, amely az Orthopoxvirus nemzetség Poxviridae családjába tartozik. A tégla alakú virionok mérete 250-300x200x250 nm. A virion összetett szerkezetű. Kívül egy membrán található, amely a sejtből való kilépéskor képződik. A külső lipoprotein membrán, amely glikoproteineket is tartalmaz, a citoplazmában, a mag körül helyezkedik el. A belső membránba zárt nukleoprotein komplex fehérjékből és egy kovalensen zárt végű, kétszálú lineáris DNS molekulából áll.

A himlővírusnak négy fő antigénje van: a korai ES antigén, amely a vírus DNS szintézise előtt képződik; a nemzetségspecifikus LS antigén, amely egy nem strukturális polipeptid; a csoportspecifikus NP nukleoprotein antigén (amely vírusneutralizáló antitesteket termel), amely számos strukturális polipeptidből áll; és a fajspecifikus hemagglutinin, egy glikoprotein, amely a virion lipoprotein membránjában lokalizálódik.

A himlő laboratóriumi diagnosztikájában fontos fő biológiai tulajdonságok:

• az epiteliális sejtek citoplazmájában történő szaporodás során specifikus citoplazmatikus zárványok képződnek - B-zárványok (viroszómák) vagy Guarnieri-testek;
• A csirkeembriók chorion-allantois membránján a vírus szaporodik, jól definiált, monomorf, kupola alakú, fehér himlőhelyeket képezve;
• mérsékelt hemagglutináló aktivitással rendelkezik;
• citopátiás hatást és hemadszorpció jelenségét okozza a transzplantált sertésembrió-vese sejtvonalának sejtjeiben.

A himlő kórokozója rendkívül ellenálló a környezeti tényezőkkel szemben. Szobahőmérsékleten a himlőpörkösökben a vírus akár 17 hónapig is életben marad; -20 °C-on - 26 évig (megfigyelési időszak), száraz környezetben, 100 °C-on 10-15 perc, 60 °C-on 1 óra elteltével inaktiválódik. 1-2%-os klóraminoldat hatására 30 perc, 3%-os fenololdat hatására 2 óra elteltével elpusztul.

A himlő patogenezise

Az aeroszolos fertőzési mechanizmus során az orrgarat, a légcső, a hörgők és az alveolusok nyálkahártyájának sejtjei érintettek. 2-3 napon belül a vírus felhalmozódik a tüdőben, és behatol a regionális nyirokcsomókba, ahol aktívan szaporodik. A nyirok- és véráramon keresztül (primer virémia) bejut a lépbe, a májba és a nyirokrendszer szabad makrofágjaiba, ahol szaporodik. 10 nap elteltével másodlagos virémia alakul ki. A bőr, a vesék, a központi idegrendszer és más belső szervek sejtjei megfertőződnek, és megjelennek a betegség első jelei. A vírus tropizmusa a bőr és a nyálkahártyák sejtjei iránt tipikus himlőelemek kialakulásához vezet. A parenchymás szervekben disztrófiás elváltozások alakulnak ki. Vérzéses himlő esetén az erek érintettek, és DIC alakul ki.

A himlő tünetei

A himlő lappangási ideje átlagosan 10-14 napig tart (5-24 napig). Varioloid esetén - 15-17 nap, alastrim esetén - 16-20 nap.

A himlő lefolyása négy időszakra oszlik: prodromális (2-4 nap), kiütéses időszak (4-5 nap), gennyesedéses időszak (7-10 nap) és lábadozási időszak (30-40 nap). A prodromális időszak alatt a hőmérséklet hirtelen 39-40 °C-ra emelkedik hidegrázással, a himlő következő tünetei jelentkeznek: erős fejfájás, izomfájdalom, ágyéki és hasi fájdalom, hányinger, néha hányás. Egyes betegeknél a 2-3. napon a himlő tipikus tünetei jelennek meg a Simon combcsont háromszögének és a mellkasi háromszögeknek a területén: kanyarószerű vagy skarlátszerű prodromális kiütés (rózsaszín szalag). A betegség 3-4. napjától kezdve, a hőmérséklet csökkenésének hátterében valódi kiütés jelenik meg, amely a kiütéses időszak kezdetét jelzi. A kiütés centrifugálisan terjed: arc → törzs → végtagok. A kiütés elemei jellegzetes evolúción mennek keresztül: makula (rózsaszín folt) → papula → hólyag (többüregű hólyagok, középen köldök alakú bemélyedéssel, hiperémiás zónával körülvéve) → pustula → hegek. Az egyik területen a kiütés mindig monomorf. Az arcon és a végtagokon, beleértve a tenyéri és talpi felszínt is, több exanthema elem található. Az enanthema jellemzője a hólyagok gyors átalakulása eróziókká és fekélyekké, amit rágás, nyelés és vizelés közbeni fájdalom kísér. A 7. és 9. nap között, a gennyesedés időszakában a hólyagok pustulákká alakulnak. A hőmérséklet hirtelen emelkedik, és a mérgezés tünetei fokozódnak.

A 10-14. napra a pustulák kiszáradnak, és sárgásbarna, majd fekete hegekké alakulnak, amit gyötrő bőrviszketés kísér. A betegség 30-40. napjára, a lábadozási időszak alatt hámlás következik be, néha lemezes formában, és a hegek rózsaszín színű, ragyogó hegek kialakulásával esnek le, amelyek később sápadtá válnak, és a bőr érdes megjelenést kap.

A himlő osztályozása

A himlőnek számos klinikai osztályozása létezik. A legszélesebb körben használt a WHO bizottságai által elismert Rao-osztályozás (1972), valamint a klinikai formák súlyossága szerinti osztályozás.

A himlő (variola major) klinikai típusainak osztályozása a lefolyás főbb jellemzőivel Rao (1972) szerint

Típus (alak)	Altípusok (változat)	Klinikai jellemzők	Halálozási arány, %
			Oltatlan embereknél	Beoltott embereknél
Normál	Csatorna	Összefolyó kiütés az arcon és a végtagok extensor felszínén, diszkrét - a test más részein	62,0	26.3
	Félig lefolyó	Összefolyó kiütés az arcon és különálló kiütés a testen és a végtagokon	37,0	84
	Diszkrét	A himlőhelyek szétszórva vannak az egész testen. Közöttük változatlan bőr található.	9.3	0,7
Módosított (varioloid)	Csatorna Félig lefolyó Diszkrét	Jellemzője a gyorsított lefolyás és a mérgezési tünetek hiánya.	0	0
Kiütés nélküli himlő		Láz és prodromális tünetek mellett himlőkiütés nem jelentkezik. A diagnózist szerológiailag megerősítik.	0	0
Lakás	Csatorna Félig lefolyó Diszkrét	Lapos kiütési elemek	96,5	66,7
Vérzéses	Korai	A bőrön és a nyálkahártyákon már a prodromális stádiumban lévő vérzések	100,0	100,0
	Késő	Vérzés a bőrön és a nyálkahártyákon kiütés megjelenése után	96,8	89,8

A himlő klinikai formáinak súlyosságának osztályozása a lefolyás főbb jellemzőivel

Forma	Súlyosság	Klinikai jellemzők
"Nagy himlő" (Variola major)
Vérzéses (Variola haemorrhagica s. nigra)	Nehéz	1 A himlőpurpura (Purpura variolosa) már a prodromális időszakban is vérzéseket okozhat. A kiütések megjelenése előtt halálos kimenetel is előfordulhat. 2 Vérzéses pustuláris kiütés "fekete himlő" (Variola haemorrhagica pustulosa - variola nigra) A vérzéses diatézis jelenségei a pustulák gennyedésének időszakában jelentkeznek
Szilva (Variola confluens)	Nehéz	A kiütés elemei összeolvadnak, és folyamatos, gennyes hólyagokat képeznek.
Közönséges (Variola vera)	Közepesen nehéz	Klasszikus áramlat
Varioloid - himlő beoltott embereknél (Variolosis)	Könnyen	A prodromális időszakban a tünetek enyhék. A szubfebrilis láz 3-5 napig tart. A kiütések időszaka a betegség 2-4. napján jelentkezik: a foltok papulákká és hólyagokká alakulnak pustulák képződése nélkül.
Kiütés nélküli fekete himlő (Variola sine exanthemate)	Fény	Az általános mérgezés, a fejfájás, a izomfájdalom és a keresztcsonti fájdalom enyhén kifejezett. A testhőmérséklet szubfebrilis. A diagnózist szerológiailag igazolják.
Láz nélküli himlő (Variola afebnlis)	Könnyen	Nincsenek mérgezési tünetek. Felgyorsult progresszió.
"Kis himlő" (Variola minor)
Alastrim - fehér himlő (Alastrim)	Könnyen	A prodromális időszakban minden tünet kifejeződik, de a betegség kezdetétől számított 3. napon a hőmérséklet normalizálódik, és hólyagos kiütés jelenik meg, ami azt a benyomást kelti, mintha mészoldat fröccsenésével borítanák be a bőrt. Pustulák nem képződnek. A második lázas hullám hiányzik.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

A himlő szövődményei

• Elsődleges: fertőző toxikus sokk, encephalitis, meningoencephalitis, panophthalmitis.
• Másodlagos (bakteriális fertőzés hozzáadásával járó): iritis, keratitis, szepszis, bronchopneumonia, mellhártyagyulladás, endocarditis, flegmon, tályogok stb.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Halálozás

A klasszikus (közönséges) himlő és az alasztrim halálozási aránya az oltatlanok körében átlagosan 28%, illetve 2,5% volt. Vérzéses és lapos himlő esetén a betegek 90-100%-a, konfluens himlő esetén 40-60%-a, közepesen súlyos himlő esetén pedig 9,5%-a halt meg. A varioloid, a kiütés nélküli himlő és a láz nélküli himlő esetében nem jegyeztek fel halálos kimenetelt.

A himlő diagnózisa

A himlődiagnosztika a papulák kaparékának, a kiütés tartalmának, a szájüregi keneteknek és az orrgarat keneteinek virológiai vizsgálatából áll, csirkeembriók vagy érzékeny sejtkultúrák felhasználásával, kötelező azonosítással RN-ben. Az ELISA-t a vizsgált anyagban lévő vírusantigének azonosítására, valamint a kórházi kezelés alatt és 10-14 nappal később vett vérszérumban lévő specifikus antitestek kimutatására használják.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

A himlő differenciáldiagnózisa

A himlő differenciáldiagnózisát bárányhimlő, majomhimlő, hólyagos rickettsiosis (primer támadás és regionális nyirokcsomó-gyulladás jellemzi), ismeretlen etiológiájú pemphigus (Nikolsky-tünet és akantolitikus sejtek jelenléte a kenetekben-lenyomatokban) esetén végzik. A prodromális időszakban és himlőpurpura esetén - lázas betegségek esetén, amelyeket apró pontszerű vagy pontszerű kiütések kísérnek (meningokokkémia, kanyaró, skarlát, vérzéses láz).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

A himlő kezelése

Rendszer és étrend

A betegeket a betegség kezdetétől számított 40 napig kórházban kezelik. Ágynyugalom (amíg a kéreg le nem esik). A bőr viszketésének csökkentése érdekében légfürdő ajánlott. A diéta mechanikailag és kémiailag kíméletes (4. táblázat).

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ]

A himlő gyógyszeres kezelése

A himlő etiotróp kezelése:

• metisazon 0,6 g (gyermekek - 10 mg / 1 testtömegkg) naponta kétszer 4-6 napig:
• ribavirin (virazol) - 100-200 mg/kg naponta egyszer 5 napig;
• himlőellenes immunglobulin - 3-6 ml intramuszkulárisan;
• másodlagos bakteriális fertőzés megelőzése - félszintetikus penicillinek, makrolidok, cefalosporinok.

A himlő patogenetikai kezelése:

• szív- és érrendszeri gyógyszerek;
• vitamin terápia;
• deszenzibilizáló szerek;
• glükóz-só és poliionos oldatok;
• glükokortikoidok.

A himlő tüneti kezelése:

• fájdalomcsillapítók;
• altatók;
• helyi kezelés: szájüreg 1%-os nátrium-hidrogén-karbonát oldattal naponta 5-6 alkalommal, étkezés előtt - 0,1-0,2 g benzokain (érzéstelenítő), szem - 15-20%-os nátrium-szulfacil-oldat naponta 3-4 alkalommal, szemhéjak - 1%-os bórsavoldat naponta 4-5 alkalommal, kiütéses elemek - 3-5%-os kálium-permanganát oldat. A kéregképződés időszakában 1%-os mentolos kenőcsöt használnak a viszketés csökkentésére.

Ambuláns megfigyelés

Nem szabályozott.

Mi a prognózisa a himlőnek?

A himlőnek eltérő a prognózisa, amely a himlő klinikai formájától függ.