Hogyan kezelik az akut glomerulonefritiszt gyermekeknél?

A gyermekek akut glomerulonephritisének kezelésének fő irányai a következők:

• Fizikai aktivitási rendszer.
• Diétás terápia.
• Tüneti terápia:
  • Az antibakteriális terápiáról;
  • O vízhajtók;
  • A vérnyomáscsökkentő gyógyszerekről.
• Patogenetikai terápia.
• A mikrotrombotikus folyamatokra gyakorolt hatás:
  • véralvadásgátló gyógyszerek;
  • vérlemezke-gátló gyógyszerek.
• Hatás az immunrendszer gyulladására:
  • glükokortikoid gyógyszerek;
  • citosztatikus gyógyszerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Fizikai aktivitási rendszer

Az ágynyugalom 7-10 napig csak szövődmények kockázatával járó állapotokban írható fel: szívelégtelenség, angiospasztikus encephalopathia, akut veseelégtelenség. A hosszú távú szigorú ágynyugalom nem javallt, különösen nephrotikus szindróma esetén, mivel növeli a tromboembólia kockázatát. A kezelési rend bővítése a vérnyomás normalizálódása, az ödéma szindróma csökkenése és a makrohematuria csökkenése után megengedett.

Diéta akut glomerulonephritis esetén gyermekeknél

Az előírt diéta a 7-es számú vese diéta: alacsony fehérjetartalmú, alacsony nátriumtartalmú, normál kalóriatartalmú.

A fehérjebevitelt korlátozni kell (1-1,2 g/kg-ra az állati fehérjék korlátozásával) károsodott vesefunkciójú, megnövekedett karbamid- és kreatininkoncentrációjú betegeknél. NS-ben szenvedő betegeknél a fehérjét az életkori normának megfelelően írják fel. A fehérjebevitelt 2-4 hétig korlátozni kell, amíg a karbamid- és kreatininszint normalizálódik. A 7. számú sómentes diétában az ételt só nélkül készítik el. A beteg körülbelül 400 mg nátrium-kloridot kap az étrendben szereplő termékekben. Amikor a magas vérnyomás normalizálódik és az ödéma eltűnik, a nátrium-klorid mennyiségét hetente 1 g-mal növelik, fokozatosan normalizálva azt.

A 7. számú diéta magas energiaértékkel rendelkezik - legalább 2800 kcal/nap.

A beadott folyadék mennyiségét az előző napi diurézis alapján szabályozzák, figyelembe véve a vesén kívüli veszteségeket (hányás, laza széklet) és az izzadást (iskoláskorú gyermekeknél 500 ml). Nincs szükség speciális folyadékkorlátozásra, mivel sómentes diéta mellett nincs szomjúságérzet.

A hipokalémia korrigálására káliumot tartalmazó ételeket írnak fel: mazsola, szárított sárgabarack, aszalt szilva, sült burgonya.

A 7. táblázatot hosszú ideig írják fel akut glomerulonephritisben - az aktív megnyilvánulások teljes időtartamára, az étrend fokozatos és lassú bővítésével.

Izolált hematuriával és megőrzött vesefunkcióval járó akut glomerulonephritis esetén az étrendi korlátozások nem alkalmazhatók. Az 5. táblázatot írják elő.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Akut glomerulonephritis tüneti kezelése gyermekeknél

Antibakteriális terápia

Az antibakteriális terápiát a betegség első napjaitól kezdve alkalmazzák, ha korábbi streptococcus fertőzés javallt. Előnyben részesítik a penicillin sorozatú antibiotikumokat (benzilpenicillin, augmentin, amoxiclav), ritkábban makrolidokat vagy cefalosporinokat írnak fel. A kezelés időtartama 2-4 hét (amoxicillin orálisan 30 mg/(kg x nap) 2-3 adagban, amoxiclav orálisan 20-40 mg/(kg x nap) három adagban).

Antivirális terápia javasolt, ha etiológiai szerepe bizonyított. Így hepatitis B vírussal való összefüggés esetén aciklovir vagy valaciklovir (Valtrex) adása javasolt.

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Az ödéma szindróma kezelése

A furoszemid (lasix) egy hurokdiuretikum, amely blokkolja a kálium-nátrium transzportot a disztális tubulus szintjén. Szájon át vagy parenterálisan adják be 1-2 mg/kg-tól 3-5 mg/(kg x nap)-ig terjedő dózisban. Parenterális adagolás esetén a hatás 3-5 percen belül, orális adagolás esetén 30-60 percen belül jelentkezik. A hatás időtartama intramuszkuláris és intravénás adagolás esetén 5-6 óra, orális adagolás esetén legfeljebb 8 óra. A kúra 1-2 naptól 10-14 napig tart.

Hidroklorotiazid - 1 mg/(kg x nap) (általában 25-50 mg/nap, minimális adagokkal kezdve). Az adagok között 3-4 napnak kell eltelnie.

A spironolakton (veroshpiron) egy nátrium-megtakarító vízhajtó, aldoszteron-antagonista. Naponta 1-3 mg/kg dózisban, 2-3 részletben adják be. Vízhajtó hatása 2-3 nap után jelentkezik.

Ozmotikus diuretikumokat (poliglucin, reopoliglucin, albumin) írnak fel refrakter ödéma esetén, nephrotikus szindrómában, súlyos hipoalbuminémiában. Általában kombinációs terápiát alkalmaznak: 10-20%-os albumin oldatot 0,5-1 g/kg dózisban, amelyet 30-60 perc alatt adnak be, majd furoszemidet 1-2 mg/kg vagy nagyobb dózisban 60 percig 10%-os glükózoldatban. Albumin helyett poliglucin vagy reopoliglucin oldatot is beadhatunk 5-10 ml/kg sebességgel.

Az ozmotikus diuretikumok ellenjavalltak akut nefritikus szindrómában szenvedő betegeknél, mivel súlyos hipervolémiával és lehetséges szövődményekkel járnak akut bal kamrai elégtelenség és eklampszia formájában.

Az artériás magas vérnyomás kezelése

Az ANS-ben az AG nátrium- és vízretencióval, valamint hipervolémiával jár, ezért sok esetben a vérnyomáscsökkentést sómentes diétával, ágynyugalommal és furoszemid adagolásával érik el. Hipertenzív encephalopathia esetén a furoszemid adagja elérheti a napi 10 mg/kg-ot.

Krónikus glomerulonephritisben és ritkábban akut glomerulonephritisben gyermekeknél vérnyomáscsökkentő gyógyszereket alkalmaznak.

Kalciumcsatorna-blokkolók (nifedipin szublingválisan 0,25-0,5 mg/kg/nap) 2-3 adagban, a vérnyomás normalizálódásáig, amlodipin szájon át 2,5-5 mg naponta egyszer, a vérnyomás normalizálódásáig).

Angiotenzin-konvertáló enzim gátlók (ACE gátlók): enalapril szájon át 5-10 mg/nap 2 adagban, a vérnyomás normalizálódásáig, kaptopril szájon át 0,5-1 mg/kg/nap 3 adagban, a vérnyomás normalizálódásáig. A kúra 7-10 nap vagy több.

Ezen gyógyszerek egyidejű alkalmazása nem kívánatos, mivel csökkentheti a szívizom összehúzódási képességét.

Akut glomerulonephritis patogenetikai kezelése gyermekeknél

A mikrotrombotikus folyamatokra gyakorolt hatás

A nátrium-heparinnak többtényezős hatása van:

• elnyomja az intravaszkuláris folyamatokat, beleértve az intraglomeruláris koagulációt is;
• diuretikus és natriuretikus hatású (elnyomja az aldoszteron termelését);
• hipotenzív hatású (csökkenti a mesangiális sejtek vazokonstriktor endothelin termelését);
• antiproteinurikus hatással rendelkezik (helyreállítja a fehérjemembrán negatív töltését).

A nátrium-heparint szubkután adják be, napi 150-250 NE/kg dózisban, 3-4 részletben. A kúra 6-8 hét. A nátrium-heparin adását fokozatosan, napi 500-1000 NE-vel csökkentve kell leállítani.

Dipiridamol (curantil):

• vérlemezke-gátló és antitrombotikus hatásokkal rendelkezik. A curantil hatásmechanizmusa a vérlemezkék cAMP-tartalmának növekedésével jár, ami megakadályozza azok tapadását és aggregációját;
• serkenti a prosztaciklin (egy erős vérlemezke-gátló és értágító szer) termelését;
• csökkenti a proteinuriát és a vérvizelést, antioxidáns hatású.

A Curantilt 3-5 mg/ttkg/nap dózisban írják fel hosszú ideig - 4-8 hétig. Önmagában és nátrium-heparinnal, glükokortikoidokkal kombinálva is felírják.

[ 18 ]

Az immunrendszer gyulladásos folyamataira gyakorolt hatás - immunszuppresszív terápia

Glükokortikoidok (GC) - nem szelektív immunszuppresszánsok (prednizolon, metilprednizolon):

• gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatásúak, csökkentik a gyulladásos (neutrofilek) és az immun (makrofágok) sejtek glomerulusokba történő beáramlását, és ezáltal gátolják a gyulladás kialakulását;
• elnyomják a T-limfociták aktiválódását (az IL-2 termelésének csökkenése következtében);
• csökkenti a T-limfociták különböző alpopulációinak képződését, proliferációját és funkcionális aktivitását.

A hormonterápiára adott válasz alapján megkülönböztetjük a hormonérzékeny, hormonrezisztens és hormonfüggő glomerulonefritisz változatokat.

A prednizolont a glomerulonephritis klinikai és morfológiai változatától függő sémák szerint írják fel. Akut glomerulonephritisben szenvedő gyermekeknél a prednizolont szájon át, napi 2 mg/kg (legfeljebb 60 mg) adagban, folyamatosan 4-6 héten keresztül, remisszió hiányában - legfeljebb 6-8 hétig. Ezután váltakozó kúrára váltanak (minden második nap) napi 1,5 mg/kg dózisban vagy a terápiás adag 2/3-ával egy adagban reggel 6-8 héten keresztül, majd lassan, heti 5 mg-mal csökkentik.

Szteroidérzékeny NS esetén a későbbi relapszust 2 mg/kg (nap) dózisú prednizolonnal állítják le, amíg a napi vizeletvizsgálat három normális eredményt nem mutat, majd 6-8 hétig váltakozó kúrát folytatnak.

Gyakran kiújuló és hormonfüggő NS esetén a prednizolon-terápiát standard dózisban, vagy metilprednizolon pulzusterápiát (30 mg/kg/nap dózisban) kezdik intravénásan, háromszor egynapos szünetben 1-2 héten keresztül, majd áttérnek a prednizolon napi adagolására, majd váltakozó kúrára. Gyakran kiújuló NS esetén a 3-4. relapszus után citosztatikus terápia írható fel.

A citosztatikus szereket krónikus glomerulonephritis esetén alkalmazzák: vegyes formában és nephrotikus formában gyakori relapszusokkal vagy hormonfüggő változattal.

• A chlorambucilt (leukerant) napi 0,2 mg/kg dózisban írják fel két hónapon keresztül.
• Ciklofoszfamid: 10-20 mg/kg injekciónként pulzusterápiában háromhavonta egyszer, vagy 2 mg/kg naponta 8-12 héten keresztül.
• Ciklosporin: 5-6 mg/ttkg/nap) 12 hónapon keresztül.
• Mikofenolát-mofetil: 800 mg/m2 6-12 hónapon keresztül.

A citosztatikus gyógyszereket prednizolonnal kombinálva írják fel. A terápia megválasztása, a gyógyszerek kombinációja és időtartama a klinikai, morfológiai változattól és a lefolyás jellemzőitől függ.

A krónikus glomerulonephritis klinikai változatától és akut és morfológiai változatától függően megfelelő kezelési rendeket választanak ki.

Íme a lehetséges kezelési módok. Akut glomerulonephritis nephritikus szindrómában 14 napig antibakteriális terápia, diuretikumok, vérnyomáscsökkentők, valamint curantil és nátrium-heparin javallt.

Nephrotikus szindrómában szenvedő gyermekek akut glomerulonephritisében diuretikumok (furoszemid ozmotikus diuretikumokkal kombinálva) és prednizolon adagolása javasolt a standard adagolási rend szerint.

Izolált húgyúti szindrómával járó akut húgyúti fertőzés esetén: antibiotikumok az indikációk szerint, curantil és bizonyos esetekben nátrium-heparin.

Akut glomerulonephritisben magas vérnyomású és vérvizelésű gyermekeknél: diuretikum, vérnyomáscsökkentő gyógyszerek, prednizolon a standard kezelési rend szerint, és ha nincs hatás, citosztatikumok hozzáadása vese biopszia után.

CGN (nefrózisos forma) esetén a patogenetikai terápia prednizolont, diuretikumokat, curantilt és nátrium-heparint foglal magában. Gyakran visszatérő lefolyás vagy hormonrezisztencia esetén azonban citosztatikus gyógyszereket kell alkalmazni. Alkalmazásuk sémája és időtartama a glomerulonephritis morfológiai változatától függ.

CGN (vegyes forma) esetén, súlyosbodás és ödéma jelenlétében diuretikumokat és vérnyomáscsökkentő gyógyszereket írnak fel; a prednizolont immunszuppresszív terápiaként írják fel pulzusterápia formájában, ciklosporin hozzáadásával.

Akut glomerulonephritis szövődményeinek kezelése gyermekeknél

Hipertenzív encephalopathia:

• furoszemid intravénás adagolása nagy dózisokban - akár 10 mg/kg/nap);
• nátrium-nitroprusszid intravénás adagolása 0,5-10 mcg/(kg x perc) vagy nifedipin szublingvális adagolása 0,25-0,5 mg/kg 4-6 óránként;
• görcsös szindróma esetén: 1%-os diazepam (seduxen) oldat intravénásan vagy intramuszkulárisan.

Akut veseelégtelenség:

• furoszemid, legfeljebb 10 mg/kg/nap adagban);
• infúziós terápia 20-30%-os glükózoldattal, kis térfogatban, 300-400 ml/nap;
• hiperkalémia esetén - kalcium-glükonát intravénás beadása 10-30 ml/nap dózisban;
• nátrium-hidrogén-karbonát beadása 0,12-0,15 g szárazanyag dózisban orálisan vagy beöntésben.

Ha az azotémia 20-24 mmol/l fölé emelkedik, a káliumszint 7 mmol/l fölé emelkedik, a pH 7,25 alá csökken, és az anuria 24 órán át tart, hemodialízis javasolt.

Tüdőödéma:

• furoszemid intravénásan, legfeljebb 5-10 mg/kg-os dózisban;
• 2,4% -os eufillin oldat intravénásan 5-10 ml;
• Corglycon intravénásan 0,1 ml életévenként.

Előrejelzés

A gyermekek akut glomerulonephritisének kedvező a prognózisa. Az esetek 85-90%-ában felépülés figyelhető meg. A halálos kimenetel ritka (kevesebb, mint 1%).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

További kezelés

Az orvosi megfigyelés 5 évig kötelező.