A krónikus glomerulonefritisz diagnózisa

A klinikai diagnózis a tipikus klinikai képen (nefrózis szindróma, proteinuria, hematuria, artériás hipertónia), a glomerulonephritis aktivitásának megállapítását és a vesék funkcionális állapotának felmérését lehetővé tevő laboratóriumi vizsgálati adatokon alapul. Csak a vese szövettani vizsgálata teszi lehetővé a glomerulonephritis morfológiai változatának megállapítását. Ebben az esetben fel kell mérni a vese biopsziára utaló jelek meglétét, amelynek eredményei meghatározhatják a további kezelési taktika megválasztását és a betegség prognózisát.

Krónikus glomerulonefritiszben szenvedő gyermekek vese biopsziájának indikációi

Klinikai szindróma vagy betegség		A vese biopszia indikációi
Nefrózis szindróma		SRNS NS az élet első évében Másodlagos NS
Fehérjevizelés		Tartós proteinuria >1 g/nap A vesefunkció csökkenése Feltételezett szisztémás vagy családi patológia
Akut nefritikus szindróma		A betegség progressziója a manifesztáció után 6-8 héttel (fokozó proteinuria, tartós artériás hipertónia, csökkent vesefunkció)
Krónikus veseelégtelenség		A vesekárosodás jellegének tisztázása a betegség prognózisának tisztázása érdekében a helyettesítő terápia után (krónikus veseelégtelenség kezdeti szakaszában és mindkét vese méretének csökkenésének hiányában)
BPGN		Minden esetben
Szisztémás betegségek: vaszkulitisz, lupus nephritis		A diagnózis tisztázása érdekében A vesefunkció csökkenése
Vérvizelés		Feltételezett örökletes vesebetegség Elhúzódó glomeruláris hematuria Proteinuria >1 g naponta

A minimális változások morfológiai szubsztrátja a podociták szerkezetének és működésének zavara, amelyet a nephrobiopsia EM-je mutat ki, ami a GBM töltésszelektivitásának elvesztéséhez és proteinuria kialakulásához vezet. A glomerulusokban nincsenek immunglobulin-lerakódások. Egyes NSMI-ben szenvedő betegeknél a folyamat FSGS-sé alakul.

Az FSGS morfológiai jellemzői:

• fokális változások - az egyes glomerulusok szklerózisa;
• szegmentális szklerózis - a glomerulus több lebenyének szklerózisa;
• globális szklerózis - a glomerulus teljes károsodása.

A nephrobiopszia EM-vizsgálata a „kis” podocita-nyúlványok diffúz elvesztését mutatja ki. Az immunfluoreszcencia az esetek 40%-ában szegmentális IgM lumineszcenciát mutat az érintett glomerulusokban. Jelenleg az FSGS 5 morfológiai változata létezik (a glomeruláris károsodás helyi szintjétől függően): típusos (nem specifikus), vaszkuláris (az érkocsány területén), sejtes, tubuláris (a glomerulus tubuláris oldala), összeomló.

A membrán nephropathia jellegzetes vonása a glomeruláris kapillárisok falainak diffúz megvastagodása, amelyet a nephrobiopsziás minta morfológiai vizsgálata során észlelnek, és amely az immunkomplexek szubepitheliális lerakódásával, a GBM felhasadásával és megkettőződésével jár.

Az MPGN egy immun glomerulopátia, amelyet a mesangiális sejtek proliferációja és a mesangiális tágulás, a kapilláris fal megvastagodása és szétválása (kettős kontúr) jellemez a mesangiális interpozíció miatt. Az elektronmikroszkóppal (EM) végzett szövettani vizsgálat az MPGN 3 morfológiai típusát azonosítja, bár az MPGN morfológiai jellemzőinek értelmezése a mai napig vita tárgya.

• Az I. típusú MPGN-t a GBM normális lamina densa és az immunkomplexek szubendotheliális lerakódásainak domináns jelenléte jellemzi.
• A II. típusú MPGN-t („sűrű” lerakódások betegségét) sűrű, homogén lerakódások képviselik a GB-ban.
• A III. típusú MPGN-ben (ultravékony metszetek ezüstfestésével) a lamina densa szakadásait határozzák meg a GBM-ben, valamint egy új, membránszerű anyag felhalmozódását rétegekben. Gyakoribbak a szubendotheliálisan, szubepitheliálisan és a mesangiumban elhelyezkedő vegyes lerakódások.

Az MsPGN-t a mesangiális sejtek proliferációja, a mesangium tágulása, immunkomplexek lerakódása jellemzi a mesangiumban és a szubendotheliumban. Az IgA nephropathia diagnózisa a klinikai képen (mikro- vagy makrohematuria, gyakrabban akut légúti vírusfertőzés alatt vagy után), a családi kórtörténeten és főként a vese szövetének morfológiai vizsgálatán alapul. A betegség klinikai és laboratóriumi manifesztációinak jellege és súlyossága csak relatív jelentőséggel bír az IgA nephropathia diagnózisában.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Laboratóriumi kutatás

A vér IgA-tartalma nem rendelkezik magas diagnosztikai értékkel, mivel a felnőtt betegek 30-50%-ánál, míg a gyermekeknek csak 8-16%-ánál emelkedett. A vér ASLO titere csak kis számú betegnél emelkedett. A C3 _komplement frakció koncentrációja a vérben nem csökkent. A bőrbiopszia nem rendelkezik magas specificitással és érzékenységgel az IgA nephropathia diagnosztizálásában.

Az IgA nephropathiában szenvedő betegek veseszövetének szövettani vizsgálata a granuláris IgA lerakódások domináns fixációját mutatja a glomeruláris mesangiumban (gyakran IgM és (y) lerakódásokkal kombinálva, a mezangium expanziója gyakran megfigyelhető a sejtek hiperproliferációja miatt. EM esetén a GBM változásai szubendotheliális lerakódások formájában a gyermekek 40-50%-ánál és a felnőttek 15-40%-ánál kimutathatók, amelyek jelenléte a betegség kedvezőtlen prognózisát jelzi.

A vese szövetének immunfluoreszcens vizsgálata során 5 típusú RPGN-t különböztetnek meg:

• I - immunglobulinok lineáris lumineszcencia, ANCA nélkül;
• II - immunglobulinok granuláris lumineszcenciája, nincs anti-GBM és ANCA;
• III - nincs immunglobulin lumineszcencia, ANCA+;
• IV - anti-GBM, ANCA+ lineáris lumineszcencia;
• V - nincs anti-GBM és ANCA.

Differenciáldiagnózis

A glomerulonefritisz akut és krónikus formáinak differenciáldiagnosztikája gyakran nehézkes. Fontos tisztázni a fertőző betegség kezdetétől a glomerulonefritisz klinikai tüneteinek megjelenéséig eltelt időszakot. Akut glomerulonefritisz esetén ez az időszak 2-4 hét, krónikus glomerulonefritisz esetén pedig csak néhány nap, vagy gyakrabban nincs összefüggés a korábbi betegségekkel. A húgyúti szindróma ugyanolyan kifejezett lehet, de a vizelet relatív sűrűségének tartós csökkenése 1015 alá és a vesék filtrációs funkciójának csökkenése a krónikus folyamatra jellemzőbb. Ezenkívül az akut posztstreptococcus glomerulonefritiszre jellemző a komplement C3- _{frakciójának alacsony koncentrációja a vérben, normálisC4-} tartalommal.

Leggyakrabban differenciáldiagnózist kell végezni a krónikus glomerulonephritis különböző morfológiai változatai között.

Az MPGN lefolyása bizonyos esetekben hasonlíthat az IgA nephropathia manifesztációihoz, de általában kifejezettebb proteinuria és artériás hipertónia kíséri, jellemző a C3 komplement frakció koncentrációjának csökkenése a vérben _, gyakran a C4 koncentrációjának csökkenésével kombinálva _. A diagnózist csak nephrobiopszia igazolja.

Az IgA nephropathia differenciáldiagnózisa csak a vese biopsziák immunfluoreszcens vizsgálattal történő vizsgálata és a mesangiumban túlnyomórészt szemcsés IgA lerakódások azonosítása alapján lehetséges.

Ezenkívül differenciáldiagnózist végeznek olyan betegségekkel, amelyek torpid hematuriával fordulnak elő.

• Az örökletes nephritis (Alport-szindróma) változó súlyosságú, tartós vérvizelésben nyilvánul meg, gyakran proteinuriával kombinálva. A vesebetegségre jellemző a családi jelleg, a rokonoknál krónikus veseelégtelenség fordul elő, és gyakran megfigyelhető az idegi szenzorineurális halláskárosodás. A leggyakoribb öröklődési típus az X-hez kötött domináns, az autoszomális recesszív és az autoszomális domináns öröklődés ritka.
• Vékony bazális membrán betegség. A gyakran familiáris torpid hematuria mellett a vese szövetének elektronmikroszkópos vizsgálata (EM) a GBM diffúz, egyenletes elvékonyodását mutatja (<200-250 nm a glomeruláris kapillárisok több mint 50%-ában). A mesangiumban nincsenek IgA-lerakódások, és a mesangiális mátrix megnagyobbodik, ami az IgA nephropathiára jellemző.
• A vérzéses vaszkulitiszben (Schönlein-Henoch-kór) jelentkező nephritis, az IgA nephropathiától eltérően, extrarenális klinikai tünetekkel jár, szimmetrikus vérzéses kiütések formájában, főként a sípcsonton, gyakran hasi és ízületi szindrómákkal kombinálva. A nephrobiopsiás mintákban a glomeruláris mesangiumban fixált IgA lerakódások formájában jelentkező hisztopatológiai elváltozások megegyeznek az IgA nephropathia esetén észleltekkel. Szisztémás kötőszöveti betegségek esetén gyakran szükség van a vesekárosodás kizárására: SLE, noduláris periarteritis, mikroszkopikus polyangiitis, Wegener-szindróma stb. A diagnózis tisztázása érdekében meg kell határozni a szisztémás patológia markereit a vérben: ANF, DNS-antitestek, ANCA (perinukleáris és citoplazmatikus), reumatoid faktor, komplement frakciók koncentrációja, LE-sejtek, krioprecipitin a vérben. A GBM és ANCA elleni antitestek vizsgálatát az RPGN természetének tisztázása és a terápia igazolása céljából végzik.

A lupus nephritis klinikai képében való megnyilvánulása hasonló lehet az IgA nephropathiához, azonban általában később szisztémás extrarenális klinikai tüneteket adnak hozzá, megfigyelhető a DNS-antitestek titerének növekedése és a komplementrendszer komponenseinek koncentrációjának csökkenése a vérben, lupus antikoaguláns, kardiolipin M és G elleni antitestek kimutatása, és LE-sejtek ritkábban kimutathatók.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]