Hogyan kezelik az akut veseelégtelenséget?

Az oliguria terápiás intézkedéseit katéter bevezetésével kell kezdeni, hogy azonosítsák az alsó húgyúti elzáródást, diagnosztizálják a refluxot, vizeletet gyűjtsenek elemzésre és monitorozzák a vizeletet. Amennyiben az oliguria oka nem intrarenális elzáródás vagy veleszületett szívbetegség, gyanakodni kell a prerenális akut veseelégtelenségre, és meg kell kezdeni a folyadékpótlást.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Vízstressz teszt

Gyermekeknél prerenális akut veseelégtelenség gyanúja esetén a kezelést a lehető leghamarabb meg kell kezdeni, a laboratóriumi vizsgálatok eredményeinek megvárása nélkül. A keringő vértérfogat helyreállításához izotóniás nátrium-klorid-oldat vagy 5%-os glükózoldat infúziója ajánlott 20 ml/kg térfogatban 2 órán keresztül. A folyadékpótlás diagnosztikai és terápiás eljárásként is szolgál. Ha a megfigyelt oliguria egyetlen oka a hipovolémia, a diurézis általában néhány órán belül normalizálódik. Ha a diurézis hiányzik, és a hipovolémia továbbra is fennáll [centrális vénás nyomás (CVP) kevesebb, mint 10-20 cm H2O, artériás hipotenzió, tachycardia], az infúziós terápiát 20 ml/kg térfogatú FFP vagy keményítőoldat alkalmazásával kell folytatni 2 órán keresztül. A diurézis fokozódása prerenális oliguriára utal. A diurézis hiánya a normovolémia elérése után (18-24 órán belül) organikus akut veseelégtelenségre utal. A megfelelő kontroll nélküli és nem megfelelő mennyiségű infúziós terápia szerves akut veseelégtelenség hátterében a szervezet folyadéktúlterheléséhez vezethet (tüdőödéma, agyödéma, artériás magas vérnyomás, szívelégtelenség).

Akut állapotokban a prerenális rendellenességek időben történő korrekciója, posztrenális okok esetén megfelelő sebészeti taktika, valamint a normális homeosztázis paramétereinek fenntartása szükséges a vesében zajló reparatív folyamatok befejezéséhez.

A beteg késői kórházi felvétele (az oliguria és azotémia 24-48 óránál tovább tartó fennállásával) nagyobb valószínűséggel jelzi az akut veseelégtelenség kialakulását egy gyermeknél, különösen egy idősebb gyermeknél.

Vesepótlási terápia

Az organikus akut veseelégtelenségben szenvedő betegek kezelésének alapja a vesepótló terápia, amely magában foglalja az intermittáló hemodialízist, a hemofiltrációt, a hemodiafiltrációt, a folyamatos alacsony áramlású extrakorporális módszereket és a peritoneális dialízist. A dialízis típusának megválasztását befolyásoló legfontosabb tényezők a dialízis indikációi és a beteg általános állapota.

A dialíziskezelés megkezdésének abszolút indikációja az organikus (vese) veseelégtelenség, amelynek klinikai tünete az anuria.

A sürgősségi dialízis indikációi

• Anuria több mint egy napig.
• Oliguria, amelyet a következők bonyolítanak:
  • hiperhidráció tüdőödémával és/vagy légzési elégtelenséggel, kontrollálatlan artériás magas vérnyomás;
  • a központi idegrendszer rendellenességei;
  • szívelégtelenség;
  • 7,5 mmol/l- nél nagyobb hiperkalémia;
  • dekompenzált metabolikus acidózis (BE <12 mmol/l);
  • a kreatininszint napi 120 μmol-nál nagyobb mértékű emelkedése.
• A megfelelő táplálkozás biztosításának szükségessége hosszú távú oliguriában.

Dialízisre akkor van szükség, ha a konzervatív kezelés nem képes korrigálni a jelzett rendellenességeket.

Ezért a dialízis megkezdésének döntése nem annyira olyan kritériumoktól függ, mint a karbamid vagy a plazma kreatininszintje, hanem elsősorban a betegek általános állapotától, figyelembe véve az akut veseelégtelenség klinikai lefolyását. Ezek a tünetek nemcsak a vesepótló terápia szükségességét jelzik, hanem nagyobb mértékben jelzésként szolgálnak az intenzív infúziós terápia és a diurézis stimulálásának leállítására, mivel annak folytatása életveszélyes lehet.

Az akut veseelégtelenség kezelésének és megelőzésének alapelvei

• Az akut veseelégtelenség kialakulásának fokozott kockázatával rendelkező gyermekek azonosítása és megfelelő folyadékbevitel, szív- és érrendszeri, valamint légzéstámogatás biztosítása, optimális mikroklíma kialakítása a gyermek körül (hőmérsékleti komfort és oxigénellátás).
• A csökkent veseperfúzió okainak kiküszöbölése - a BCC normalizálása, a hemodinamika, és pangásos szívelégtelenség esetén - ultrafiltráció.
• Pozitív folyadékterhelési teszt esetén (azaz a diurézis fokozódásával) a meglévő folyadékhiány kompenzálására irányuló intézkedések folytatása az infúziós sebesség csökkentésével, a centrális vénás nyomás szabályozása mellett.
• Koraszülöttek kezelésekor figyelembe kell venni, hogy a vesék és az agy hemodinamikai "érdekei" ellentétesek. A vese perfúziójának javítását célzó terápiás intézkedések (dopamin beadása, a BCC gyors növekedése, kolloid oldatok transzfúziója) a germinális mátrix területén lévő erek megrepedéséhez és az agykamrák üregeinek vérzéséhez vezethetnek.
• Ha normális perctérfogatú, és így normális veseperfúziójú újszülöttnél folyadékbevitel után nem tapasztalható a vizeletmennyiség növekedése, az vese parenchymális betegség jelenlétére utal, ezért hemodialízisre van szükség.
• A folyadékegyensúly fenntartása a beteg kezelésének alapja a dialízis előtti időszakban, valamint akkor, amikor ez nem lehetséges. A beteg testsúlyának naponta 0,5-1%-kal kell csökkennie (a kalóriaveszteség, nem pedig a nem megfelelő infúziós terápia eredménye).
• A gyermek folyadékszükségletének felmérésekor figyelembe kell venni a fiziológiai veszteségeket, az anyagcsere-szükségletet és a korábbi folyadékegyensúlyt. Az infúziós terápiát szigorúan kontrollálják a normovolémia elérése érdekében, amelynek kritériumai a szívnyomás, a vérnyomás, a pulzusszám normalizálódása, a száraz bőr és a nyálkahártyák megszüntetése, a szöveti turgor normalizálódása és a diurézis helyreállítása. Ezt követően a teljes folyadékbevitelnek meg kell egyeznie a fel nem számolt plusz a mért veszteségekkel (vizelettel, széklettel, drénen keresztül stb.). A fel nem számolt veszteségek általában a számított folyadékszükséglet 1/3-át teszik ki; az energiaszükséglet alapján határozhatók meg, például 30-35 ml/100 kcal naponta. Azonban azoknál a betegeknél, akik párásított levegőt kapnak endotracheális csövön vagy gőzbelégzésen keresztül, kisebb a fel nem számolt veszteségek igénye. Ha a betegnek magas a láza, vagy fűtőtest alatt vagy inkubátorban tartózkodik, a fel nem számolt veszteségek jelentősen nagyobbak lesznek, mint a számítottak.
• Súlyos körülmények között ezek a tényezők az újszülötteknél gyorsan változnak, ami dinamikus megközelítést igényel az infúziós terápiában. Az alap folyadékmennyiség 4-8 órás bevezetése után, a patológia jellegétől függően, a kezelés hatékonyságát a diurézis mutatói, a vizeletkoncentráció, valamint a vizelet és a vér biokémiai paraméterei alapján értékelik, felmérik a folyadékegyensúlyt és a kezelésre adott választ, majd kiszámítják a folyadékterhelést a következő 4-8 órára. A beadott folyadék mennyiségének helyes beadásával a plazma nátriumszintjének stabilnak kell maradnia (130-145 mmol/l). A gyors fogyás, a plazma nátriumszintjének növekedése nem megfelelő infúziós terápiára utal. A súlygyarapodás a plazma nátriumszintjének csökkenésével kombinálva a hiperhidratáció növekedését jelzi.
• Anuria esetén a térfogathiány korrekcióját nagyon körültekintően és azokkal a komponensekkel kell végezni, amelyek hiánya a legkifejezettebb (súlyos vérszegénység esetén eritrocita-tömeg - hemoglobin <70 g/l, FFP DIC-szindrómában stb.).
• Az akut veseelégtelenségben gyakran megfigyelhető hiperkalémia miatt nem szabad elfelejteni, hogy a plazma káliumszintje nem pontos kritérium a szervezet káliumtartalmának meghatározására; ennek a mutatónak az értelmezése csak a beteg sav-bázis egyensúlyának figyelembevételével lehetséges. Így a 7,5 mmol/l plazma káliumkoncentráció kevésbé veszélyes metabolikus acidózis esetén (pl. 7,15 pH-érték és 8 mmol/l bikarbonátszint esetén), mint alkalózis esetén (pl. 7,4 pH-érték és 25 mmol/l bikarbonátszint esetén).
• Akut veseelégtelenség esetén hyponatremia és metabolikus acidózis alakulhat ki. A szérum nátriumszintjének 130 mmol/l alá csökkenése általában a túlzott nátriumvesztés vagy a fokozódó hiperhidratáció eredménye, ezért tömény nátriumoldatok adása nem javasolt az intravaszkuláris térfogat növekedésének, az artériás magas vérnyomás és a pangásos szívelégtelenség kialakulásának lehetősége miatt. A metabolikus acidózis a veseműködési zavar elkerülhetetlen következménye a hidrogénionok, szulfátok és foszfátok visszatartása miatt. A légzőszervi mechanizmusok általában kompenzálni tudják az enyhe mértékű acidózist. Ha a légzéskompenzáció képessége károsodott, a légzési elégtelenség speciális kezelése szükséges.
• Akut veseelégtelenségben a szívelégtelenség túlterhelés vagy toxikus szívizomgyulladás miatt alakul ki, és a perctérfogat jelentős csökkenését okozza, ezért a dialízis során és az interdialízis időszakban kötelező az inotrop támogatás (dopamin, dobutamin, adrenalin-hidroklorid). A hagyományos diuretikum-adagolás még hiperhidráció és anuria okozta hipervolémia esetén sem alkalmazható szívelégtelenség kezelésére. A szívglikozidok a veseműködési zavar súlyosságát figyelembe véve írhatók fel, de hatékonyságuk általában alacsony.
• Az artériás magas vérnyomás gyakran előfordul akut veseelégtelenségben, különösen akut glomerulonephritis és hemolitikus urémiás szindróma hátterében. Az artériás magas vérnyomás kezelésének fő gyógyszerei az ACE-gátlók és a perifériás értágítók (hidralazin). Szükség esetén kalciumcsatorna-blokkolókat adnak hozzájuk, és a diasztolés vérnyomás domináns emelkedése (> 100 Hgmm) esetén racionális béta- vagy α-adrenerg blokkolók hozzáadása. Általában ezen gyógyszerek kombinációja csökkentheti a vérnyomást ödéma hiányában. Ha nem sikerül hatást elérni, az ultrafiltráció indikációja.

• A légzési elégtelenség kialakulása vegyes genezisű encephalopathiában (közepes és súlyos) szenvedő gyermekeknél, egyidejűleg hidrocefális-hipertenzív és görcsös szindrómákkal, a mechanikus szellőzés szükségességét jelzi.
• Akut veseelégtelenségben szenvedő gyermekeknél a túlhidratáltság gyakran intersticiális tüdőödémához – „merev tüdőhöz” – vezet, ami gépi lélegeztetést igényel.
• Hemolitikus urémiás szindrómában szenvedő gyermekeknél a pulmonalis artéria kis ágainak mikrotrombózisa a szellőzés és a perfúzió egyensúlyhiányához vezethet, ami mechanikus lélegeztetést igényel.
• Az akut veseelégtelenségben szenvedő gyermekek táplálkozása rendkívül fontos probléma a katabolikus folyamatok elterjedtsége miatt. Megfelelő kalóriabevitel szükséges az energia-anyagcsere fokozásához. Ugyanakkor a folyadékbevitel korlátozása súlyos oliguriában szenvedő betegeknél csökkenti a kalória- és tápanyagbevitelt. Az esszenciális aminosavak (aminosteril, aminoven, neframin) és a glükóz intravénás adagolása pozitív nitrogénegyensúlyhoz, jobb regenerációhoz, testsúlytartáshoz, csökkent karbamidszinthez és az urémiás tünetek enyhítéséhez vezet akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.
• Az akut veseelégtelenség anuriás stádiumában a vizelettel kiválasztódó összes gyógyszer farmakokinetikája jelentősen megváltozik, ami meghatározza a gyógyszeradagolás és az adagolás gyakoriságának módosításának szükségességét. Dialíziskezelés során azoknak a gyógyszereknek az adagját is módosítani kell, amelyek képesek áthatolni a dializátor membránján.
• Az akut veseelégtelenség antibakteriális kezelését óvatosan kell alkalmazni, figyelembe véve a legtöbb antibiotikum nefrotoxicitását. Szeptikus állapotok vagy bakteriális fertőzés hátterében fellépő akut veseelégtelenség esetén az antibiotikumok adagját az endogén kreatinin clearance-ének figyelembevételével kell kiválasztani, az antibakteriális gyógyszer csoportjától függően. Ezek az ajánlások csak hozzávetőlegesek lehetnek, és az adagokat egyénileg kell kiválasztani, mivel a hemodialízis vagy a hemofiltráció során történő eliminációt nem vizsgálták kellőképpen minden gyógyszer esetében, és a legtöbb esetben a dialízistechnika különbségeit sem veszik figyelembe. Az antibiotikumok megelőző alkalmazása megengedett a peritoneális dialízis kezdetén, bélfertőzés hátterében.

[ 7 ], [ 8 ]

Az akut veseelégtelenség kezelésének hatékonyságának értékelése gyermekeknél

Az akut veseelégtelenség hatékony kezelését a diurézis helyreállítása, a nitrogén-anyagcsere-termékek szintjének normalizálódása, a vér elektrolitjai és a sav-bázis egyensúly, a szövődmények hiánya vagy megszüntetése, valamint a betegek általános állapotának javulása jelzi.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A leggyakoribb hibák és indokolatlan kinevezések

• A furoszemid felírása a kitöltetlen keringő vérmennyiség hátterében.
• A furoszemid adagjának tartós növelése hatás hiányában.
• A mannit célja.
• Intenzív és kontrollálatlan infúziós terápia oliguria hátterében.
• A konzervatív kezelés folytatása, ha dialízisre utaló jelek vannak.
• Ganglionblokkolók (azametónium-bromid (pentamin)) alkalmazása vérnyomáscsökkentő célokra.

Akut veseelégtelenség prognózisa gyermekeknél

Az akut veseelégtelenség kimenetele számos tényezőtől függ. Nagy jelentőséggel bír az alapbetegség jellege. Az akut veseelégtelenségben a halálozási arány magasabb a szívműtéten átesett, szepszisben, többszervi elégtelenségben szenvedő, valamint a kezelés késői megkezdése esetén (eléri az 50%-ot).

Magas halálozási arány tapasztalható veleszületett szívelégtelenségben vagy húgyúti fejlődési rendellenességekben szenvedő újszülötteknél, alacsony - reverzibilis állapotokban, például hipoxiában vagy sokkban szenvedő gyermekeknél. Az akut veseelégtelenségben szenvedő túlélő újszülöttek több mint 40%-ánál csökkent a szívizom-tömeg (SCF) és tubuláris diszfunkció alakul ki. Urológiai rendellenességek esetén a reziduális veseelégtelenség gyakorisága 80%-ra nő.

Morfológusok kimutatták, hogy akut veseelégtelenség után a vese teljes szerkezeti helyreállítása nem következik be, és a szklerotikus elváltozások gócai mindig jelen vannak. A nem oliguriás akut veseelégtelenség prognózisa általában jobb, mint az oliguriával járó akut veseelégtelenségé: a betegek több mint felénél a vesefunkció teljes helyreállítása következik be, míg a többieknél intersticiális nephritis alakul ki. A nem oliguriás akut veseelégtelenség látszólag mérsékelt vesekárosodást tükröz. Az időben történő dialíziskezelés jelentősen javítja a prognózist és csökkenti a mortalitást.