Hogyan kezelik a reaktív artritiszt?

A reaktív ízületi gyulladás kezelésének alapelvei:

• differenciált terápia kidolgozása, figyelembe véve az azonosított fertőzéseket, a lefolyás időtartamát és a reaktív ízületi gyulladás aktivitásának mértékét;
• antibiotikumokkal (makrolidok, tetraciklinek 10 év feletti gyermekeknél) történő monoterápia elvégzése akut reaktív ízületi gyulladás esetén, amely klamidiális fertőzéssel jár;
• krónikus reaktív ízületi gyulladás esetén immunmodulátorokkal és antibiotikumokkal (makrolidok, tetraciklinek 10 év feletti gyermekeknél) kombinált terápia kinevezése a tartós klamidiafertőzés hátterében;
• antibiotikumok (aminoglikozidok) felírása akut és krónikus posztenterokolitikus reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknek és a bélfertőzések szerológiai markereinek jelenlétében;
• antibakteriális terápia lefolytatása immunszuppresszív gyógyszerek felírása előtt. Ha a gyermek már immunszuppresszív terápiát kap, az alapkezelést ideiglenesen felfüggesztik az antibakteriális terápia idejére;
• Reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél szükség szerint tüneti terápiaként NSAID-kezelést és GC intraartikuláris adagolását alkalmazzák.

A reaktív ízületi gyulladás háromféle kezelési módja.

• Etiotróp.
• Patogenetikus.
• Szimptomatikus.

A reaktív ízületi gyulladás etiotróp kezelése

Mivel a klamidia egy intracelluláris parazita, az antibakteriális gyógyszerek választékát korlátozza az intracelluláris felhalmozódási képességük. Választható gyógyszerek: makrolidok, tetraciklinek és fluorokinolonok.

A tetraciklinek és a fluorokinolonok azonban mérgezőek, és mellékhatásaik korlátozzák alkalmazásukat a gyermekgyógyászati gyakorlatban. E tekintetben a makrolidokat (azitromicin, roxitromicin, spiramicin, josamicin) leggyakrabban a klamidia kezelésére használják gyermekeknél. A doxiciklin serdülőknél (12 év feletti gyermekeknél) alkalmazható.

Az antibiotikum-kezelés hatékonyabb a Reiter-szindróma akut stádiumában (a klamidia aktívan szaporodik, és a metabolikusan aktív retikuláris test érzékeny az antibakteriális gyógyszerekre).

Klamidia esetén a penicillin antibiotikumokat nem írják fel, mivel fennáll a klamidia L-szerű formákba való átmenetének és krónikus, perzisztáló klamidiafertőzés kialakulásának lehetősége.

A bélfertőzéshez társuló reaktív ízületi gyulladás etiotróp kezelése

Nincsenek egyértelmű ajánlások a bélfertőzéssel összefüggő reaktív ízületi gyulladás antibakteriális terápiájára. Feltételezik, hogy mire az ízületi gyulladás megnyilvánul, a fertőzés már megszűnt, és nincs szükség antibakteriális kezelésre. Egyes reumatológusok szerint a reaktív ízületi gyulladás prognózisa és krónikus formába való átalakulásának lehetősége, a juvenilis spondyloarthritis, a pikkelysömörös ízületi gyulladás összefügg a beteg örökletes hajlamával és a betegség etiológiájával, de nem függ az antibakteriális terápiától. Az antibakteriális terápia minden reaktív ízületi gyulladásban szenvedő gyermeknél ajánlott, ha diagnosztikai titerekben bélbaktériumok elleni antitesteket mutatnak ki, vagy a széklet bakteriológiai vizsgálata során bélbaktériumokat mutatnak ki. A választott gyógyszerek az aminoglikozidok (amikacin).

Az antibakteriális terápia a legtöbb betegnél lehetővé teszi a szerokonverziót és a klinikai remissziót, és szükség esetén immunszuppresszív gyógyszerek felírását.

Patogenetikai kezelés

Az antibiotikum-monoterápia nem elegendő a perzisztáló klamidiafertőzéssel összefüggő elhúzódó és krónikus reaktív ízületi gyulladás esetén.

Ebben az időszakban általában csak az ízületi szindróma ismétlődik, és nem a tünetek teljes triásza. A mikro- és makroorganizmusok kölcsönhatásának sajátosságai miatt a krónikus klamídiális ízületi gyulladás kezelésére célszerű különféle immunmoduláló szereket alkalmazni.

Krónikus, perzisztáló klamidiafertőzésben szenvedő betegeknél az immunrendszer nem működik megfelelően, és a teljes immunválasz nem alakul ki, vagy túl lassan alakul ki. Az immunpatológiai reakciók dominálnak a védő reakciókkal szemben. Ezen tulajdonságok miatt különféle immunmoduláló szerek alkalmazása javasolt, amelyek befolyásolják a makroorganizmus immunválaszát. Az immunmodulátorok aktiválják az immunválaszt, és közvetve indukálják a mikroorganizmus aktivitását, ami hozzáférhetővé teszi azt az antibiotikumok hatására.

Meg kell jegyezni, hogy abszolút specifikus hatású gyógyszerek nem léteznek. Azonban még ha léteznének is ilyenek, akkor az immunrendszer többkomponensű jellege és a különböző elemeinek kölcsönhatása miatt bármely nagyon specifikus gyógyszer elkerülhetetlenül komplex, egymást követő változások komplexét okozná ebben a rendszerben.

Gyógyszercsoportok az immunbiológiai megfigyelőrendszerre gyakorolt hatásuktól függően:

• olyan gyógyszerek, amelyek elsősorban nem specifikus védekező tényezőket stimulálnak: (adaptogének és gyógynövénykészítmények, vitaminok);
• elsősorban monocitákat/makrofágokat stimuláló gyógyszerek: (mikrobiális eredetű gyógyszerek és szintetikus analógjaik);
• elsősorban T-limfocitákat stimuláló gyógyszerek: (szintetikus immunstimulánsok, csecsemőmirigy-készítmények és szintetikus analógjaik, IL-2, IL-1b);
• Elsősorban a B-limfocitákat stimuláló gyógyszerek.

A klamidiális etiológiájú reaktív ízületi gyulladás kezelésére gyermekeknél tímuszkivonatot és azoximert alkalmazó kezelési rendeket fejlesztettek ki és teszteltek.

Chlamydiális fertőzéssel összefüggő krónikus reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegek kombinált kezelésének rendje tímuszkivonattal (taktivin) és antibiotikummal

Thymus kivonat szubkután 1,0 ml minden második nap, az injekciók teljes száma - 10.

Az antibiotikumot a kezelés 5. napján, azaz a csecsemőmirigy-kivonat második injekciója után írják fel. Bármely klamidiaellenes hatású antibiotikum alkalmazható: makrolidok (azitromicin, roxitromicin, jozamicin) kornak megfelelő dózisban. 12 év feletti gyermekeknél doxiciklin alkalmazható. Az antibiotikum-kezelés időtartama 7-10 nap, hogy a klamidia 2-3 életciklusát blokkolja.

Thymus kivonat (legfeljebb 10 injekció) az antibakteriális kezelés befejezése után.

A kombinált antichlamydiális terápia teljes időtartama 20 nap.

Célszerű 7 naponta egyszer ellenőrizni az általános vérvizsgálatot, és a kezelés megkezdése előtt és után ellenőrizni a biokémiai paramétereket.

Glükózaminil-muramil-dipeptiddel és antibiotikumokkal kombinált kezelési terv krónikus reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél, akik klamidiafertőzéssel társulnak

Glükózaminil-muramil-dipeptid szublingvális tabletták formájában. 5 év alatti gyermekeknek napi 3-szor 1 mg, 5 év feletti gyermekeknek napi 3-szor 2 mg adható. A kezelés időtartama 24 nap.

Antibiotikum a glükózaminil-muramil-dipeptid szedésének 7. napján. Bármely klamidiaellenes hatású antibiotikum alkalmazható: makrolidok (azitromicin, roxitromicin, jozamicin) kornak megfelelő dózisban. 8 év feletti gyermekeknél doxiciklin alkalmazható. Az antibiotikum-kezelés időtartama 7-10 nap, amely a klamidia 2-3 életciklusát fedi le.

Glükózaminil-muramil-dipeptid az antibakteriális kezelés befejezése után akár 24 napig.

Teljes vérkép 7 naponta egyszer, biokémiai paraméterek a kezelés megkezdése előtt és után.

Azoximerrel (polyoxidóniummal) és antibiotikumokkal kombinált kezelési terv krónikus reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél, akik klamidiafertőzéssel társulnak

Azoximer intramuszkulárisan 0,03 mg injekciónként. A gyógyszert minden második nap beadják, az injekciók teljes száma 10.

Antibiotikum az azoximer 2. injekciója után, azaz a kezelés 4. napján. Bármely klamidiaellenes hatású antibiotikum alkalmazható: makrolidok (azitromicin, roxitromicin, jozamicin stb.) az életkornak megfelelő dózisokban (fent megadva). 8 év feletti gyermekeknél doxiciklin alkalmazható. Az antibiotikum-kezelés időtartama legalább 7-10 nap, hogy a klamidia 2-3 életciklusát lefedje.

Azoximer (legfeljebb 10 injekció) az antibakteriális terápia befejezése után.

Teljes vérkép 7 naponta egyszer, biokémiai paraméterek a kezelés megkezdése előtt és után.

Az immunmodulátorral történő kezelés megkezdésétől számított 5-7. napon krónikus reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél az ízületi szindróma súlyosbodása tapasztalható, ami az ízületi váladékozás fokozódásában, a fájdalom szindróma fokozódásában és az ízületi funkció zavarában nyilvánul meg. Számos betegnél láz is emelkedhet.

Az ízületi szindróma súlyosbodása a klamidia életciklusának inaktív fázisából az aktív fázisba való átmenetnek tekinthető, amely az immunválasz stimulálásának köszönhető egy immunmodulátoros kezelés hátterében. Az intracelluláris klamidia aktiválódása intenzív osztódásukhoz, a makrofágok pusztulásához, majd az ízületi szindróma súlyosbodásához vezet. Ez a jelenség az immunmodulátoros kezelés pozitív hatása, mivel ebben az időszakban a mikroorganizmus érzékennyé válik az antibakteriális gyógyszerek hatásaira.

Az ízületek akut gyulladásos elváltozásainak enyhítésére célszerű az rjhnbrjcnthjbljd-ot intraartikulárisan beadni, és NSAID-okat alkalmazni az életkornak megfelelő dózisban.

A patogenetikai és etiotróp kezelés hatékonyságának monitorozását legkorábban 1 hónappal, optimálisan 3 hónappal a kezelés után kell elvégezni.

Ha a kombinált kezelés nem hatékony, ismételt kezelési kúrák ajánlottak immunmodulátorok és antibiotikumok cseréjével.

Bizonyos esetekben a sikeres kezelés után újrafertőződés lehetséges, ami ismételt antichlamydiális terápia alkalmazását igényli.

A klamidiafertőzéssel összefüggő reaktív ízületi gyulladásban szenvedő gyermek sikeres kezelésének fontos tényezője a beteg családtagjainak diagnózisa és kezelése.

Tüneti kezelés

Az NSAID-okat reaktív ízületi gyulladás esetén az ízületi szindróma kezelésére használják.

A kezelés részeként a leghatékonyabb és legjobb tolerálhatósággal rendelkező gyógyszert választják ki. Reumatológiában NSAID-ok alkalmazásakor nem szabad elfelejteni, hogy a gyulladáscsökkentő hatás kialakulása elmarad a fájdalomcsillapító hatástól. A fájdalomcsillapítás a beadás utáni első órákban jelentkezik, míg a gyulladáscsökkentő hatás csak a NSAID-ok folyamatos, rendszeres használatának 10-14. napján jelentkezik.

A kezelés minimális dózissal kezdődik, amelyet jól tolerálható állapotban 2-3 nap után emelnek. Az utóbbi években tendencia volt a jó tolerálhatóságú gyógyszerek egyszeri és napi dózisainak növelése, miközben fenntartották az acetilszalicilsav, az indometacin és a piroxicam maximális dózisainak korlátozását.

Hosszú távú kezelés során az NSAID-okat étkezés után (reumatológiában) kell bevenni. A gyors fájdalom- és lázcsillapító hatás elérése érdekében az NSAID-okat étkezés előtt 30 perccel vagy étkezés után 2 órával, 0,5-1 pohár vízzel kell felírni. Az NSAID-ok bevétele után a nyelőcsőgyulladás megelőzése érdekében 15 percig nem ajánlott lefeküdni. A gyógyszer bevételének idejét a legkifejezettebb tünetek időpontja határozza meg, figyelembe véve a gyógyszerek kronofarmakológiáját, ami alacsonyabb napi adaggal nagyobb hatást tesz lehetővé. Reggeli merevség esetén a gyorsan felszívódó NSAID-okat a lehető leghamarabb célszerű bevenni, vagy hosszú hatástartamú gyógyszereket estére felírni.

Gyermekgyógyászati gyakorlatban alkalmazott nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek és ajánlott adagok

Készítmény	Adag, mg/kg/nap	Maximális adag	Elkapások száma
Diklofenák-nátrium	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroxikám	0,3-0,6	20	2
Ibuprofén	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxikám	0,3-0,5	15	1
Szurgam	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glükokortikoidok

A kortikoszteroidok a legerősebb gyulladáscsökkentő gyógyszerek, amelyeket a reaktív ízületi gyulladás akut szakaszában és az ízületi szindróma súlyosbodásának időszakában alkalmaznak. Alkalmazásuk azonban főként az intraartikuláris alkalmazásra korlátozódik.

A reaktív ízületi gyulladás komplex kezelésének fontos eleme a hosszan tartó hatóanyag-leadású kortikoszteroidok intraartikuláris alkalmazása. A metilprednizolon és a betametazon kifejezett helyi gyulladáscsökkentő hatással rendelkezik.

Jelenleg szintetizáltak intraartikuláris beadásra szánt kortikoszteroidokat; alkalmazásuk jelentősen megnövelte a lokális terápia hatékonyságát és biztonságosságát. Hosszantartó hatású gyógyszerek: a metilprednizolon-acetát közepesen hatásos gyógyszer, a betametazon-acetát + betametazon-nátrium-foszfát és a betametazon-propionát + betametazon-nátrium-foszfát hosszú hatástartamú szerek.

Az ízületi üregbe injektált kortikoszteroidok gyors lokális és szisztémás gyulladáscsökkentő hatást fejtenek ki. Ezt bizonyítja a gyulladásos elváltozások statisztikailag szignifikáns csökkenése a szúrt és nem szúrt ízületekben, az extraartikuláris manifesztációk számának és súlyosságának csökkenése minden betegnél már a gyógyszer beadását követő első 12-24 órában. A lokális glükokortikoszteroid terápia általános gyulladáscsökkentő hatása az ízületbe injektált hormonok szisztémás felszívódásának következménye, ami 30-90%. A hosszan tartó glükokortikoszteroidok helyi adagolásának gyorsan elért terápiás hatása lehetővé teszi a reaktív ízületi gyulladásban bekövetkező akut gyulladásos elváltozások megállítását.

A glükokortikoszteroidokat az ízületi üregbe vagy annak környékére csak akkor injektáljuk, ha váladékozás jelei mutatkoznak. Előnyben részesül a metilprednizolon. Ha nem elég hatékony, vagy rövid ideig hat, a kifejezettebb és tartósabb hatás eléréséhez optimális a betametazon alkalmazása, amely a betametazon gyorsan és lassan felszívódó frakcióját tartalmazza (a hatás azonnali kialakulása, illetve meghosszabbodása).

A magas terápiás hatékonyság ellenére a helyi kortikoszteroid terápia nem okoz jelentős mellékhatásokat.

A glükokortikoszteroidokkal történő helyi terápia során a szabályok megsértéséből eredő mellékhatások:

• a bőr, a bőr alatti szövet, az izmok atrófiája, amikor a gyógyszert szubkután adják be;
• Cushing-szindróma;
• hormonfüggőség, hormonrezisztencia;
• fertőző szövődmények az artrocentézis során az aszepszis és az antiszepszis szabályainak megsértése miatt;
• proliferatív reakciók.

A mellékhatások, amelyek minden glükokortikoszteroidra jellemzőek, a gyógyszerek gyakori, ellenőrizetlen intraartikuláris adagolásakor jelentkeznek. Leginkább a betametazon, egy erős, hosszú hatású glükokortikoszteroid alkalmazásakor jelentkeznek.

A glükokortikoszteroidok beadásának gyakoriságát az ízületi szindróma aktivitása határozza meg, de legfeljebb havonta egyszer.

Immunszuppresszív terápia

Immunszuppresszív terápiát alkalmaznak krónikus ízületi gyulladásban, spondyloarthritis jeleinek megjelenésében, különösen HLA-B27-pozitív betegeknél, akiknél magas az ESR laboratóriumi paraméterei, a C-reaktív protein szérumkoncentrációja, IgG. A választott gyógyszer a szulfaszalazin, ritkábban a metotrexát.

A szulfaszalazint akut és krónikus reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél, spondyloarthritis kockázatának kitett betegeknél, HLA-B27 pozitív betegeknél, a keresztcsonti ízület és a gerinc érintettségének klinikai tüneteivel rendelkező betegeknél alkalmazzák. A gyógyszer fő farmakológiai hatásai gyulladáscsökkentő és antibakteriális (bakteriosztatikus) hatásúak. A juvenilis spondyloarthritis kialakulásának kockázatának kitett gyermekeknél a szulfaszalazint betegségmódosító gyógyszerként (alapterápia) alkalmazzák. A szulfaszalazin a választott gyógyszer a bélben krónikus gyulladásos folyamattal összefüggő spondyloarthropátiák (fekélyes vastagbélgyulladás és Crohn-betegség) esetén. A gyógyszer a juvenilis reumatoid artritisz ízületi formájának oligoartikuláris és poliartikuláris változataiban ajánlott.

Szükség esetén és a mellékhatások megelőzése érdekében a kezelést alacsony dózissal - napi 250 mg-mal (napi kétszer 125 mg) - kell kezdeni. A gyógyszer adagját fokozatosan, a klinikai és laboratóriumi paraméterek (leukociták, eritrociták, vérlemezkék száma; karbamid, kreatinin, transzaminázok szintje, szérum bilirubin) kontrollja mellett 5-7 naponta 125 mg-mal kell növelni a terápiás dózis eléréséig. Az ajánlott adag 30-40 mg/ttkg naponta egyszer, legfeljebb napi kétszer 60 mg/ttkg étkezés közben vagy után, tejjel lemosva. A klinikai hatás a kezelés 4-8. hetére jelentkezik.

Lefolyás és prognózis

A legtöbb gyermeknél a reaktív ízületi gyulladás teljes felépüléssel végződik. Ez a kimenetel jellemző a Yersinia és Campylobacter fertőzéssel összefüggő reaktív ízületi gyulladás esetén. Egyes betegeknél a reaktív ízületi gyulladás epizódjai kiújulnak, a spondyloarthritis jelei megjelennek, különösen a HLA-B27 pozitív betegeknél. Az irodalomban adatok vannak arról, hogy a szalmonellózis okozta reaktív ízületi gyulladás után a HLA-B27 pozitív betegek 3-ánál pikkelysömör alakul ki. Adataink szerint egyes reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél a megfigyelés során tipikus juvenilis reumatoid artritisz alakul ki, az összes kapcsolódó klinikai és radiológiai elváltozással együtt.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]