Hogyan kezelik a reaktív arthritist?

A reaktív ízületi gyulladás kezelésének alapelvei:

• a differenciált terápia kifejlesztése, figyelembe véve az észlelt fertőzéseket, a tanfolyam időtartamát és a reaktív ízületi gyulladás mértékét;
• monoterápia antibiotikumokkal (makrolidok, tetraciklinek 10 évnél idősebb gyermekeknél), akut reaktív ízületi gyulladással, amely összefüggésbe hozható a chlamydia fertőzéssel;
• immunmodulátorokkal és antibiotikumokkal (makrolidok, tetraciklinek 10 évesnél idősebb gyermekeknél) történő kombinált terápiájának kinevezése krónikus reaktív ízületi gyulladással a perzisztáló klamidia fertőzés ellen;
• antibiotikumok (aminoglikozidok) beadása olyan betegek számára, akiknél a reaktív artritisz utáni enterokóliás változata és a bélfertőzések szerológiai markerei akut és krónikus állapotban vannak;
• antibiotikum terápiát végeznek immunszuppresszív gyógyszerek kijelölése előtt. Ha a gyermek már immunszuppresszív terápiát kap, az antibiotikum terápia ideje alatt az alapkezelés ideiglenes törlése történik;
• a nem szteroid gyulladáscsökkentők kezelésére és az intraartikuláris HA injekcióra a reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél tüneti kezelésként.

Háromféle kezelés a reaktív ízületi gyulladásra.

• Etiotropic.
• Kóroki.
• Tüneti.

A reaktív ízületi gyulladás etiotropikus kezelése

Annak a ténynek köszönhetően, hogy a Chlamydia intracelluláris parazita, az antibakteriális szerek kiválasztását korlátozza az intracelluláris felhalmozódás képessége. Választott gyógyszerek: makrolidok, tetraciklinek és fluorokinolonok.

A tetraciklinek és a fluorokinolonok azonban toxikusak, mellékhatásai korlátozzák a gyermekek gyakorlatában való alkalmazását. E tekintetben a gyermekeknél a klamidia kezelésére leggyakrabban makrolidokat (azitromicin, roxitromicin, spiramicin, josamycin) alkalmaznak. A tizenévesek használhatják a doxiciklint (12 évesnél idősebb gyermekek).

Az antibiotikum-kezelés hatékonyabb a Reiter-szindróma akut állapotában (a chlamydia aktívan szaporodik, és a metabolikusan aktív retikuláris test érzékeny antibakteriális gyógyszerekre).

A chlamydiában a penicillin-sorozat antibiotikumai nem írhatók fel, mivel a klamidia L-szerű formákra való átmenetének lehetősége és a krónikus perzisztáló klamidiafertőzés kialakulása áll fenn.

A bélbetegséggel összefüggő reaktív ízületi gyulladás kezelésére

Az intesztinális fertőzéssel kapcsolatos reaktív ízületi gyulladás esetén nincs egyértelmű ajánlás az antibiotikum terápiára. Feltételezzük, hogy az artritisz megnyilvánulásának kezdetén a fertőzés már leállt, és antibakteriális szerekkel való kezelésre nincs szükség. Egyesek szerint reumatológus, a prognózis a reaktív arthritis és lehetséges átalakítása krónikus formája, fiatalkori spondylitis, psoriasisos arthritis kapcsolódó genetikai hajlam a beteg, és a betegség etiológiája, de nem függ által lefolytatott antibiotikum-terápiát. Minden gyermek reaktív arthritis elleni ellenanyagok kimutatására, hogy enterális baktériumok, vagy diagnosztikai titerek coliformok át bakteriológiai vizsgálata széklet célszerű antibiotikum-terápiát. A választott hatóanyagok aminoglikozidok (amikacin).

Az antibakteriális terápia lehetővé teszi a szerokonverzió és a klinikai remisszió elérését a betegek többségében, és szükség esetén immunszuppresszív gyógyszereket ír elő.

Patogenetikai kezelés

Az antibiotikummal végzett monoterápia nem elegendő a tartós klamódiai fertőzéssel járó reaktív ízületi gyulladás hosszú és krónikus folyamatában.

Ebben az időszakban általában csak a közös szindróma fordul elő, és nem a tünetek teljes hármasát. Figyelembe véve a mikro- és makroorganizmus kölcsönhatásának sajátosságait, célszerű különböző immunmoduláló szereket alkalmazni krónikus chlamydialis artritisz kezelésére.

Krónikus, tartósan fennálló chlamydiafertőzésben szenvedő betegeknél az immunrendszer nem működik megfelelően, és egy teljes körű immunválasz nem keletkezik vagy túl lassan alakul ki. A védőreakciókat immunopatológiai tényezők dominálják. Ezeknek a tulajdonságoknak köszönhetően a makroorganizmus immunválaszának hatását befolyásoló különböző immunmoduláló szerek alkalmazása látható. Az immunmodulátorok aktiválják az immunválaszt és indirekt módon indukálják a mikroorganizmus aktivitását, ami hozzáférhetővé teszi az antibiotikumokat.

Meg kell jegyeznünk, hogy a cselekvés abszolút specifikusságú készítmények nem léteznek. Ha azonban fennálltak, akkor az immunrendszer különböző elemeinek többkomponensű és összekapcsolódása miatt minden nagyon specifikus gyógyszer elkerülhetetlenül komplex, egymást követő változásokat eredményezne ebben a rendszerben.

Gyógyszercsoportok az immunbiológiai megfigyelés rendszerére gyakorolt hatás függvényében:

• készítmények, elsősorban a nem specifikus védő tényezők ösztönzésére: (adaptogének és növényi eredetű készítmények, vitaminok);
• elsősorban stimuláló monociták / makrofágok: (mikrobiális eredetű készítmények és szintetikus analógjaik);
• elsősorban stimuláló T-limfociták: (szintetikus immunstimulánsok, timuszkészítmények és szintetikus analógjaik, IL-2, IL-1b);
• olyan gyógyszereket, amelyek elsősorban a B-limfocitákat stimulálják.

A chlamydialis etiológiában reaktív ízületi gyulladás kezelésére gyermekeknél a terápiás módszereket kifejlesztették és tesztelték a thymus kivonat, azoxim alkalmazásával.

A timusz kivonat (takivin) és az antibiotikum kombinált kezelésének rendszere krónikus, reaktív ízületi gyulladással, amely a klamidia fertőzéssel jár

A thymus kivonat szubkután 1,0 ml-re másnap, az injekciók teljes száma - 10.

Az antibiotikum a kezelés 5. Napján írja elő, azaz a timuszkivonat második injekciója után. Lehetséges bármely antibiotikum, amely anti-chlamydia aktivitással rendelkezik: makrolidok (azitromicin, roxitromicin, josamycin) kor dózisokban. A 12 évesnél fiatalabb gyermekek doxiciklint használhatnak. Az antibiotikum kezelésének folyamata 7-10 nap a klamidia 2-3 életciklusának blokkolására.

Timusz kivonat (legfeljebb 10 injekció) az antibakteriális kezelés befejezése után.

A kombinált antiklamid terápia időtartama 20 nap.

Az általános vérvizsgálatot célszerű 7 napon belül elvégezni, biokémiai mutatókat a kezelés megkezdése előtt és után.

A glukozaminil-muramil-dipeptid és az antibiotikumok kombinált kezelésének rendszere krónikus, reaktív ízületi gyulladással, amely klamidikus fertőzéssel jár

Glukozaminil-muramil-dipeptid szublingvális tabletták formájában. Az 5 évesnél fiatalabb gyermekeket 1 mg-os naponta 3-szor írják elő, 5 évnél idősebb gyermekek - 2 mg naponta 3-szor. A kezelés időtartama 24 nap.

Antibiotikum a glucosaminil-muramil-dipeptid felvételének 7. Napján. Lehetséges bármely antibiotikum, amely anti-chlamydia aktivitással rendelkezik: makrolidok (azitromicin, roxitromicin, josamycin) kor dózisokban. 8 évnél idősebb gyermekeknél a doxiciklin alkalmazása lehetséges. A 7-10 napos antibiotikum kezelésének folyamata a klamidia 2-3 életciklusának lefedésére.

Glukozaminil-muramil-dipeptidet az antibakteriális kezelés befejezése után 24-ig.

Az általános vérvizsgálat 7 naponként történő ellenőrzése, a biokémiai paraméterek ellenőrzése a kezelés előtt és után.

Az azoxim (polioxidónium) és az antibiotikumok kombinált kezelésének rendszere krónikus reaktív ízületi gyulladáscsökkentéssel

Az izoxin intramuszkulárisan adagonként 0,03 mg. A gyógyszert minden második napon adják be, az injekciók száma összesen 10.

Az antibiotikum azoxim második injekciója után, azaz a kezelés 4. Napján. Antibiotikum antibiotikum aktivitást alkalmazhat: makrolidok (azitromicin, roxitromicin, josamycin, stb.) A fenti dózisok szintjén. 8 évnél idősebb gyermekeknél a doxiciklin alkalmazása lehetséges. Az antibiotikum kezelésének folyamata legalább 7-10 napig a 2-3 klamidia életciklusának fedezésére.

Azoximert (legfeljebb 10 injekcióban) az antibiotikum terápia befejezése után.

Az általános vérvizsgálat 7 naponként történő ellenőrzése, a biokémiai paraméterek ellenőrzése a kezelés előtt és után.

5-7 nappal a kezelés kezdetén jelentkeznek az immuno-modulátor krónikus reaktív arthritis növelheti az ízületi szindróma, nyilvánul meg a növekedés izzadással a közös, fokozott fájdalom és a károsodott ízületi funkció. Számos beteg is tapasztalhatja a hőmérséklet emelkedését.

A közös szindróma exacerbációja tekinthető a chlamydia életciklusának inaktív fázisának aktív aktivitásba való átmenetének, az immunmodulátor kezelés hátterében lévő immunválasz stimulálásának köszönhetően. Az intracellulárisan elhelyezkedő chlamydia aktiválása intenzív osztályozáshoz, a makrofágok elpusztításához vezet, és ez utóbbit súlyosbítja az ízületi szindróma. Ez a jelenség az immunmodulátorral végzett kezelés pozitív hatása annak a ténynek köszönhetően, hogy ebben az időszakban a mikroorganizmus érzékeny lesz az antibakteriális szerek hatásaira.

Az ízületek akut gyulladásos változásainak enyhítésére, az rjhnbrjcnthjbljd intraartikuláris beadására ajánlott a nem szteroid gyulladásgátlók alkalmazásának alkalmazása korral összefüggő dózisokban.

A patogenetikai és az etiotropikus kezelés hatékonyságának ellenőrzése legkorábban 1 hónappal később, optimálisan - 3 hónappal a kezelés után.

Ha a kombinált kezelés folyamata nem hatékony, az immunmodulátorok és az antibiotikumok cseréjével folytatott ismételt kezelés javasolt.

Bizonyos esetekben, a sikeres kezelés után újbóli fertőzés lehetséges, ami az antiklamid terápia újbóli kinevezését teszi szükségessé.

A chlamydia fertőzéssel járó reaktív ízületi gyulladással járó gyermek sikeres kezelésének egyik fontos tényezője a beteg családtagjai diagnózisa és kezelése.

Tüneti kezelés

Az ízületi szindróma és a reaktív ízületi gyulladás kezelésére NSAID-okat alkalmaznak.

A kezelés keretében a legoptimálisabb gyógyszer a legjobb tolerálhatóságot választja. NSAID-ok reumatológiában történő alkalmazása során emlékeztetni kell arra, hogy a gyulladáscsökkentő hatás fejlődése elmarad az analgetikumtól. Az érzéstelenítés a bejutás utáni első órákban jelentkezik, míg a gyulladáscsökkentő hatás csak a NSAID-k rendszeres, rendszeres bevitelének 10-14. Napján jelentkezik.

A kezelés minimális dózissal kezdődik, 2-3 nap elteltével, jó tolerálhatósággal. Az utóbbi években a tolerancia jellemzi a napi egyszeri és napi dózisok növekedését, miközben korlátozza az acetilszalicilsav, az indometacin és a piroxicam maximális dózisát.

Tartós terápiás kezelés esetén az NSAID-ok étkezés után (reumatológiában) kerülnek. Gyors fájdalomcsillapító és lázcsillapító hatás elérése érdekében az NSAID-t 30 perccel étkezés előtt, vagy étkezés után 2 órával 0,5-1 pohár vizet kell alkalmazni. A nem szteroid gyulladáscsökkentők 15 percig történő alkalmazása után tanácsos ne feküdjön le a nyelőcsőgyulladás megelőzése érdekében. A gyógyszer szedésének időpontját a leghangsúlyosabb tünetek időpontja határozza meg, figyelembe véve a gyógyszerek kronofarmakológiáját, amely lehetővé teszi a nagyobb hatás elérését egy alacsonyabb napi dózisban. Reggel merevséggel ajánlatos a gyorsan felszívódott NSAID-ok legkorábbi bevitelét vagy a hosszú hatású gyógyszerek éjszakára történő kinevezését.

Nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek a gyermekgyógyászatban és az ajánlott adagokban

A gyógyszer	Dózis, mg / kg / nap	A maximális adag	A fogadások száma
Diclofenac nátrium	2-3	100	2-3
Indometacin	1-2	100	2-3
Naproxen	15-20	750	2
Piroksikam	0,3-0,6	20	2
Ibuprofen	35-40	800-1200	2-4
Nimesulid	5	250	2-3
Meloxikám	0.3-0.5	15	1
Tanítani	-	450	1-4
Flugalin	4	200	2-4

Glyukokortikoidы

A kortikoszteroidok a legerősebb gyulladáscsökkentő gyógyszerek, amelyeket a reaktív ízületi gyulladás kezelésére használnak az akut időszakban és a közös szindróma exacerbációjának időszakában. Használatuk azonban elsősorban az intra-artikuláris beadási módra korlátozódik.

A tartós felszabadulású kortikoszteroidok intraartikuláris adagolása fontos eleme a reaktív ízületi gyulladás komplex kezelésének. A metilprednizolon és a betametazon kimutatható helyi gyulladáscsökkentő hatással bír.

Jelenleg kortikoszteroidokat állítottak elő intraartikuláris beadásra; használatuk jelentősen megnövelte a helyi terápia hatékonyságát és biztonságosságát. A fenntartott kibocsátású készítmények: metilprednizolon-acetát - átlagos hatás időtartama, betametazon-acetát + betametazon-nátrium-foszfát és a betametazon-propionát + betametazon-nátrium-foszfát - hosszú hatású szerek.

Az ízületi üregbe befecskendezett kortikoszteroidok gyors helyi és szisztémás gyulladáscsökkentő hatást fejtenek ki. Ezt a fájdalomcsillapító és párosodó ízületek gyulladásos változásainak statisztikailag szignifikáns csökkenése, az extraarticularis megnyilvánulások száma és súlyossága minden beteg esetében már a gyógyszeradagot követő első 12-24 órában. A lokális terápia glükokortikoszteroidokkal történő általános gyulladáscsökkentő hatása a hormonok szisztémás felszívódásának következménye, amely 30-90% -ra nő. Az elhúzódó glükokortikoszteroidok helyi alkalmazásának gyors terápiás hatása lehetővé teszi az akut gyulladásos változások szabályozását reaktív arthritisben.

A glükokortikoszteroidokat az ízületi üregbe vagy annak körül csak az izzadás jelei beinjekciózzák. Előnyös a metilprednizolon. Amikor ez elegendő hatékonyság vagy a rövid hatástartam, annak érdekében, hogy egy erősebb és tartósabb hatása optimális felhasználása betametazon tartalmazó gyorsasága és lassan felszívódó frakciót betametazon (azonnali növekedési hatás és annak meghosszabbítását rendre).

Nagy terápiás hatékonysággal a helyi kortikoszteroid terápia nem jelent jelentős mellékhatásokat.

A glükokortikoszteroidok helyi terápiás alkalmazási szabályainak megsértése miatti mellékhatások:

• a bőr, a bőr alatti szövet, az izom izomát, amikor a hatóanyag szubkután injekciózódik;
• Cushing-szindróma;
• hormonfüggőség, hormonrezisztencia;
• fertőzéses szövődmények az aszpézis és az antiszeptikum szabályainak megsértésével az arthrocentézis során;
• proliferatív reakciókat.

Az összes glükokortikoszteroidra hagyományos mellékhatások gyakori, ellenőrizetlen intraartikuláris gyógyszerek beadása során fordulnak elő. Ezek a legfontosabbak a betametazon alkalmazásakor, ami egy erős, hosszú ideig ható glükokortikoszteroidra utal.

A glükokortikoszteroidok adagolásának gyakorisága meghatározza a közös szindróma aktivitását, de legfeljebb havonta 1 alkalommal.

Immunszupresszív terápia

Az immunszuppresszív terápiát alkalmaznak krónikus arthritis jeleit spondylitis, különösen a HLA-B27 pozitív betegeknél, akiknél nagy ESR laboratóriumi paraméterek, szérum C-reaktív protein, IgG-t. A választott gyógyszer szulfaszalazin, ritkábban metotrexát.

Szulfaszalazin betegeknél alkalmazzák akut és krónikus során reaktív arthritis, fenyegeti a fejlesztés a csigolya, a HLA-B27-pozitív pácienst klinikai tüneteit az érdeklődés a sacroiliacalis izület és a gerinc. A gyógyszer legfontosabb farmakológiai hatásai gyulladásgátló és antibakteriális (bakteriosztatikus) hatásúak. A fiatal spondylitis kialakulásának kockázatával járó gyermekeknél szulfaszalazint használnak betegségmódosító szerként (alapterápia). A szulfaszalazin - választandó gyógyszer spondiloartropátiák krónikus gyulladással társult a bélben (fekélyes vastagbélgyulladás és Crohn-betegség). A gyógyszer ajánlott fiatalos rheumatoid arthritis ízületi formájának oligoartikuláris és poliartikuláris változataira.

Ha vannak jelek és a mellékhatások előfordulásának megakadályozása, a kezelést kis dózisokkal - napi 250 mg-ot (125 mg naponta kétszer) kell elkezdeni. Dózis fokozatosan nőtt szabályozása alatt klinikai laboratóriumi paraméterek (leukociták számát, eritrociták, trombociták, a szérum karbamid, kreatinin, transzamináz szint, a szérum bilirubin) 125 mg 5-7 napig, amíg a terápiás dózis. Javasolt adag 30-40 mg / testtömeg kg naponta kétszer 60 mg / kg-ra, étkezés közben vagy étkezés után, tejjel mosott. A klinikai hatás a kezelés negyedik-nyolcadik hete.

Jelenlegi és előrejelzett

A legtöbb gyermeknél a reaktív ízületi gyulladás teljes gyógyulást eredményez. Ez az eredmény tipikusan az iersiniosis és a campylobacter fertőzéssel összefüggő reaktív ízületi gyulladás kialakulásában fordul elő. Egyes betegeknél a reaktív ízületi gyulladás epizódja ismétlődik, vannak spondyloarthritis jelei, különösen HLA-B27 pozitív betegekben. A szakirodalomban adatok állnak rendelkezésre, hogy a szalmonellózis által okozott reaktív ízületi gyulladásban szenvedő HLA-B27-ből 5 beteg közül 3nél kialakult pikkelysömör alakul ki. Adataink szerint egyes reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél a megfigyelés folyamán tipikus fiatalkori rheumatoid arthritis alakul ki, és az összes releváns klinikai és radiológiai változást.

[1], [2], [3]