Hogyan kezelik a szisztémás vaszkulitiszt?

A szisztémás vaszkulitisz kezelését az aktív (akut) időszakban speciális (reumatológiai) kórházban kell elvégezni; a remisszió elérése után a betegnek járóbeteg-ellátásban kell folytatnia a kezelést, gyermekorvos, reumatológus és szükség esetén szakemberek felügyelete alatt.

A hatékony kezelés javíthatja a prognózist. A szövetkárosodás megelőzése érdekében korai diagnózis és terápia szükséges. A betegségkezelési módszerek megválasztása magában foglalja a betegség kialakulásának lehetséges okának és a mögöttes mechanizmusoknak a befolyásolását.

Általában gyulladáscsökkentő, immunszuppresszív gyógyszerek, antikoagulánsok, vérlemezke-gátlók és tüneti szerek kombinációját alkalmazzák. Ebben az esetben törekedni kell a kezelés hatékonysága és toxicitása közötti egyensúly elérésére.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A szisztémás vaszkulitisz patogenetikai kezelése gyermekeknél

A kezelést a betegség fázisának (evolúciójának) és a klinikai jellemzők figyelembevételével írják fel. A kezelés hatását a klinikai szindrómák dinamikája és a laboratóriumi paraméterek alapján értékelik. Az aktivitási mutatók az általános gyulladásos szindróma jelei (leukocitózis, megnövekedett ESR, "akut fázisú" fehérjék), a hiperkoaguláció jelei, amely a betegségek súlyos eseteiben a legkifejezettebb, az immunológiai változások (megnövekedett IgA, IgG, CIC és krioglobulinok, ANCA szintje). A betegség akut fázisának fekvőbeteg-ellátása után a beteg járóbeteg-ellátásban folytatja a kezelést kötelező orvosi megfigyelés mellett.

A legtöbb nozológiai forma alapterápiájának alapja a glükokortikoszteroid hormonok.

A közepes hatástartamú glükokortikoszteroidokat, a prednizolont és a metilprednizolont (MP) gyakran alkalmazzák a szisztémás vaszkulitisz kezelésére. A glükokortikoszteroid terápiás lehetőségek szisztémás vaszkulitisz esetén a következők:

1. A gyógyszer napi reggeli orális adagolása egyénileg kiválasztott dózisban - kezdetben a maximális (szupresszív) legalább 1 hónapig (még a pozitív hatás korábbi megjelenése esetén is), majd egy fenntartó dózis több évig, amely a leghatékonyabban "megőrzi" a remissziót és megakadályozza a relapszusokat.
2. A javallatok szerint súlyos esetekben a metipred pulzusterápiáját a gyógyszer nagy dózisainak intravénás csepegtetésével, monoterápiában, ciklofoszfázzal kombinálva vagy plazmaferézissel szinkronban adják be. A glükokortikoszteroidok adagjai, a felhasználási javallatok és a kezelési módszerek a betegség aktivitásától és klinikai jellemzőitől függően változnak.

Szisztémás vaszkulitisz esetén, a Kawasaki-kór kivételével (amelyben a glükokortikoszteroidok nem javallottak), a prednizolon 0,5-1,0 mg/kg dózisban hatékony. Klasszikus noduláris polyarteritis esetén a prednizolont rövid kúrára írják fel (malignus magas vérnyomás esetén egyáltalán nem írják fel); az alapkezelés a ciklofoszfamid terápia. Wegener-granulomatózis, mikroszkópos polyangiitis, Churg-Strauss-szindróma esetén a ciklofoszfamid prednizolonnal kombinálva kötelező, nem specifikus aortoarteritis esetén pedig metotrexáttal kombinálva. Henoch-Schönlein-betegség esetén a prednizolont csak vegyes változatok, kifejezett allergiás komponens esetén, vagy nephritis kezelésében alkalmazzák rövid kúrára heparinnal és vérlemezke-gátló szerekkel végzett alapterápia hátterében. Ez utóbbiakat más vaszkulitiszekben is alkalmazzák hiperkoaguláció esetén. A heparint egyénileg kiválasztott dózisban, naponta 4 alkalommal, szubkután alkalmazzák, a véralvadás napi 2 alkalommal történő meghatározásának kontrollja mellett. A kezelés időtartama 30-40 nap. Súlyos (krízis) lefolyás esetén minden nozológiai formában plazmaferézist is végeznek - napi 3-5 alkalommal, pulzusterápiával szinkronban.

A glükokortikoszteroidok számos vaszkulitisz esetén nem elég hatékonyak, amint azt már említettük, ezért amikor immunológiai rendellenességek kezelésére van szükség, citosztatikumokat (immunszuppresszánsokat) alkalmaznak a kezelésben - ciklofoszfamidot, azatioprint és metotrexátot. Az immunszuppresszív szerek gátolják a B-limfociták antitestszintézisét, a neutrofilek aktivitását, csökkentik az adhéziós molekulák expresszióját az endothelsejtek felszínén, és a metotrexát antiproliferatív aktivitással is rendelkezik, ami különösen fontos a proliferatív és granulomatózus folyamatok kialakulásában, amelyek jellemzőek például a nem specifikus aortoarteritiszre, a Wegener-granulomatózisra.

A ciklofoszfamid a klasszikus noduláris polyarteritis, Wegener-granulomatosis, mikroszkopikus polyarteritis és Churg-Strauss-szindróma kezelésének fő gyógyszere, valamint a Schönlein-Henoch nephritis négykomponensű terápiájában is alkalmazzák nephritikus szindróma formájában. A gyógyszert szájon át, napi 2-3 mg/kg dózisban vagy időszakosan (havonta 10-15 mg/kg intravénásan) írják fel. A metotrexátot nem specifikus aortoarteritisben szenvedő betegek kezelésére használják, az utóbbi években - a ciklofoszfamid alternatívájaként - Wegener-granulomatosis esetén. A gyógyszert legalább 10 mg/négyzetméter standard testfelület dózisban, hetente egyszer írják fel, a kezelés időtartama legalább 2 év remisszió.

Sajnos a glükokortikoszteroidok és citosztatikumok gyulladáscsökkentő és immunszuppresszív hatása elválaszthatatlan az anyagcsere-folyamatokra gyakorolt modellező és citotoxikus hatásuktól. A glükokortikoszteroidok és citosztatikumok hosszú távú alkalmazása súlyos mellékhatások kialakulásával jár. A citosztatikumokkal történő kezelés során ezek az agranulocitózis, a hepato- és nephrotoxicitás, valamint a fertőzéses szövődmények; a glükokortikoszteroidokkal történő kezelés során a gyógyszer okozta Itsenko-Cushing-szindróma, a csontritkulás, a késleltetett lineáris növekedés, valamint a fertőzéses szövődmények. Ezért a citosztatikumok biztonságosságának biztosítása érdekében a felírásuk előtt ki kell zárni a tartósan fennálló manifeszt fertőzések, a krónikus máj- és vesebetegségek jelenlétét a betegnél; az adagot laboratóriumi paraméterek ellenőrzése mellett kell kiválasztani, a metotrexátot plaquenil-lel kell kombinálni a hepatotoxicitás enyhítése érdekében.

A kalcium-karbonátot, a mikakalcikot és az alfakalcidolt jelenleg az oszteopénia és az oszteopénia megelőzésére és kezelésére használják. Fertőző szövődmények alakulnak ki mind a glükokortikoszteroidokkal, mind a citosztatikumokkal végzett kezelés során. Ezek nemcsak az alapgyógyszer dózisának megfelelőségét korlátozzák, hanem fenntartják a betegség aktivitását is, ami a kezelés meghosszabbodásához és mellékhatásainak növekedéséhez vezet.

Az intravénás immunglobulinok (IVIG) alkalmazása nemcsak az alapjául szolgáló folyamat aktivitásának korrigálására, hanem a fertőző szövődmények megelőzésére is hatékony módszer.

Alkalmazásuk indikációi: a szisztémás vaszkulitisz kóros folyamatának magas aktivitása fertőzéssel és fertőző szövődményekkel kombinálva, gyulladáscsökkentő immunszuppresszív terápia hátterében remisszióban. A kezeléshez standard, dúsított IgM (pentaglobin) és szükség esetén hiperimmun gyógyszereket alkalmaznak. A gyógyszert legfeljebb 20 csepp/perc sebességgel kell beadni, a beteget az infúzió alatt és annak befejezése után 1-2 órán át megfigyelés alatt kell tartani, a transzaminázok és a nitrogéntartalmú salakanyagok szintjét monitorozni kell a kezdeti máj- és vesebetegségben szenvedő betegeknél. A kezelés kúra 1-5 intravénás infúzióból áll, a standard vagy dúsított IVIG kúrás adagja 200-2000 mg/ttkg. A javallatok szerint az IVIG-t évente 4-2 alkalommal, 200-400 mg/kg dózisban adják be. Az IVIG különleges helyet foglal el a Kawasaki-szindrómában. Csak az IVIG-vel és aszpirinnel kombinált kezelés segít megbízhatóan megelőzni a koszorúér-aneurizmák kialakulását és a szövődményeket.

Ambuláns megfigyelés

A szisztémás vaszkulitiszben szenvedő gyermekeket reumatológusnál kell regisztrálni. Szükség esetén neurológus, szemész, fogorvos, fül-orr-gégész és sebész is részt vesz a vizsgálatban. A kórházból való elbocsátást követő egy évben havi, a második évben 3 havonta, majd 6 havonta egyszeri vizsgálat ajánlott. Az orvosi vizsgálat céljai: a rokkantság regisztrálása, egyéni kezelési rend kidolgozása, szisztematikus klinikai és laboratóriumi vizsgálatok, a kezelés monitorozása, a gyógyszeres szövődmények megelőzése, a fertőzési gócok fertőtlenítése. A megelőző oltások ellenjavalltak szisztémás vaszkulitiszben szenvedő betegeknél. Csak a remisszió időszakában, epidemiológiai indikációk szerint adható be inaktivált vakcinákkal történő oltás. A gyermekgyógyászati, serdülőkori és terápiás reumatológiai szolgáltatások között folytonosságra van szükség, a szisztémás vaszkulitiszben szenvedő betegek hosszú távú kezelésének taktikájának kidolgozásával.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]