Hogyan kezeljük a glaukómát: alapvető módszerek

Ma már világos, hogy patofiziológiailag a glaukóma a ganglionsejtek progresszív pusztulása a megnövekedett szemnyomás miatt, ami látótérkiesésekhez vezet. A glaukóma kezelésének célja a ganglionsejtek pusztulásának lassítása vagy megállítása a tünetekkel járó vakság megelőzése, miközben megpróbálják elkerülni a nemkívánatos mellékhatásokat.

Annak ellenére, hogy sok klinikus úgy véli, hogy számos tényező játszik szerepet a glaukóma patogenezisében, a glaukóma kezelésére csak egyetlen, egyértelműen bizonyított módszer létezik - a szemnyomás csökkentése.

Hogyan kell kezelni a glaukómát?

A glaukómát eredetileg sebészeti betegségnek tekintették. Az első filtrációs típusú műtétet (nem iridektómiát) Louis de Wecker (1832-1906) végezte 1869-ben. Bár a fizosztigmin és a pilokarpin pupillaszűkítő hatásáról már az 1860-as évek elején beszámoltak, kezelési alkalmazásuk később történt. Adolf Weber (1829-1915) alkalmazta először ezeket a gyógyszereket glaukóma kezelésére 1876-ban. Az első, a két elérhető glaukóma-kezelést, a fizosztigmint és az iridektómiát összehasonlító vizsgálatot Zentmayer és munkatársai végezték 1895-ben a Wills Szemkórházban (Arch. Ophthalmol. - 1895. - N 24. -P. 378-394.). A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy mindkét kezelési módszer egyenértékű, és a beteg látása folyamatos gyógyszeres kezeléssel 5-15 évig azonos szinten tartható.

Jelenleg nincs konszenzus a kezelés megkezdésének módjáról. Európában sok orvos a műtétet alkalmazza a terápia első lépéseként. Az Amerikai Egyesült Államokban (USA) a legtöbb klinikus továbbra is gyógyszert alkalmaz a kezelés kezdetén. Az Egyesült Államokban két nagyszabású vizsgálatot végeztek, amelyekben összehasonlították a gyógyszereket a lézeres trabekuloplasztikával (Glaucoma Laser Trial - GLT), illetve a gyógyszereket a trabekulektómiával (Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study - CIGTS). 2 év elteltével a GLT vizsgálatban részt vevő, argonlézeres trabekuloplasztikán átesett betegeknél átlagosan 1-2 Hgmm-rel alacsonyabb volt a szemnyomás, mint azoknál a betegeknél, akiknek a kezelését timolollal kezdték. A látásélességben vagy a látóterekben nem találtak különbséget. 7 év elteltével az argonlézerrel kezelt betegek szemnyomása jobban csökkent (1,2 Hgmm), és nagyobb volt a látótérérzékenységük is (0,6 dB). Ezek az eredmények valószínűleg arra utalnak, hogy az argonlézeres kezelés legalább annyira hatékony glaukóma esetén, mint a gyógyszeres terápia.

A CIGTS-vizsgálat előzetes eredményei (5 év elteltével) nem mutattak különbséget a látóterekben, bár a szemnyomás alacsonyabb volt a sebészeti csoportban. A látásélesség és a szemészeti tünetek súlyosabbak voltak a sebészeti csoportban. A CIGTS-vizsgálat eredményei jelenleg még nem támasztják alá a gyógyszeres terápia jelenlegi paradigmájának megváltoztatását a glaukóma-terápia kezdeti lépéseként. Hosszabb távú adatokra van szükség ahhoz, hogy világosabb ajánlásokat lehessen adni krónikus betegségek, például glaukóma esetén.

A glaukóma kezelése több irányból áll:

1. hipotenzív terápia - az intraokuláris nyomás normalizálása;
2. a látóideg és a szem belső membránjainak vérellátásának javítása - a vizuális funkciók stabilizálása;
3. a szem szöveteiben zajló anyagcsere-folyamatok normalizálása a membrándisztrófia megállítása érdekében. Ez magában foglalja az egészséges munka- és pihenőkörülményeket, valamint az egészséges táplálkozást is.
4. A glaukóma sebészeti kezelése (műtét).

A glaukóma hipotenzív kezelésének módszerei - miotikumok, kolinomimetikumok, antikolinerg szerek - blokkolják az acetilkolint lebontó faktorokat.

A kolinomimetikumok az acetilkolinhoz hasonlóan hatnak: szűkítik a pupillát, enyhítik a sugárizom görcsét, tágítják a szem elülső részének ereit és növelik azok permeabilitását. Az elülső csarnokzug és a Schlemm-csatorna szöge kitisztul, lumenük megnő, valamint a trabekuláris fissura lumenje is. Ez javítja a szemfolyadék kiáramlását, csökkenti a szemfolyadék termelődését és csökkenti a szemnyomást.

A vezető gyógyszer a pilokarpin - egy alkaloid 1%, 2%, 3%, ritkán 4% és 6%. A miosis 15 percen belül bekövetkezik, a hatás időtartama akár 6 óra is lehet.

Lehet 1%-os pilokarpin kenőcs; 0,5%-os vagy 1%-os pilokarpin oldat metilcellulózon és 5-10%-os polivinil-alkoholon; pilokarpin tartalmú szemfóliák (kezdő adag - 1 csepp). Mellékhatások - fejfájás (a kezelés kezdetén), akkomodációs görcs, follikuláris kötőhártya-gyulladás, kontakt dermatitis,

A Carbachol egy 0,75%-os oldat, amelyet a betegek kevésbé tolerálnak, és pilokarpin-rezisztencia esetén alkalmazzák.

Benzamon 3-10%, a hatás ugyanaz, mint a pilokarpiné.

3-5%-os aceklidin oldatban és kenőcsökben.

1. Az antikolinerg szerek - miotikumok - intenzívebben és hosszabb ideig hatnak a paraszimpatikus beidegzésre. Ilyenek például az eserin, proserin, foszfakol, armezia, toszmilen, nibufin.

Az Ezerin növényi eredetű alkaloid, 0,25%-os oldat, rosszul tolerálható, mert irritálja a kötőhártyát.

A Proserin egy szintetikus drog, 0,5%-os oldat, gyenge misztikus hatású.

A foszfacol egy szintetikus gyógyszer, erős antikolinerg hatással, a miosis időtartama legfeljebb 24 óra, 0,2%-os oldatot naponta 1-2 alkalommal cseppekben alkalmaznak.

Armin - oldat 1:10 000, 1:20 000 - nagyon erős hatás.

Fosarbin (pirofosz) - olajos oldat 1:10 000.

Nibufin (tarin) - 10-15-ször kevésbé mérgező, mint az armii és a foszfakol; vizes oldat 1: 3000.

A Tosmilen - 0,1%, 0,25%, 1% - akkor hat, ha minden más pupillaszűkítő hatástalan.

A miotikumok mellékhatásai:

1. a pupilla záróizmának tartós görcse és a sugárizmok görcse, az oxidatív folyamatok csökkenése a szem minden szövetében, különösen a lencsében; a záróizom degeneratív folyamatai a pupilla tágulásának elmaradásához vezetnek; a hátsó szinekhiák a pupilla elforradásához vezetnek a lencse elülső tokjához, és ez miotikus iridociklitist okoz; az elhúzódó miosis a retina fényéhez és a retina disztrófiás folyamataihoz vezet;
2. a miotikumok hatása alatt a zonula gyengül, aminek következtében a lencse előre mozdul, az elülső kamra mélysége csökken, és az intraokuláris folyadék nem tud átjutni a pupillán, ami a szemnyomás növekedéséhez vezet a hátsó kamrában; a miotikumok (különösen az antikolinerg szerek) hosszú távú alkalmazása az elülső kamra szögének elzáródását okozhatja, és hátsó zugú glaukómához vezethet;
3. a miotikumok szürkehályog-képző hatása;
4. a kolinerg inhibitorok megzavarják az ionok, a C-vitamin szállítását;
5. általános mellékhatások (hányás, hányinger, hasmenés, bradycardia, akut hasfájás kialakulása).

A miotikumok mellékhatásainak csökkentése érdekében kombinálni kell őket mydriatikumokkal - adrenerg szimpátiotróp anyagokkal, vérnyomást normalizáló béta-blokkolókkal (klofelin, gemiton, leofrin), béta-blokkolókkal (timolol). Vérnyomáscsökkentő hatásukat nem vizsgálták kellőképpen. Növelik a kiáramlást és átmenetileg csökkentik a szemfolyadék termelését.

Az adrenalin 1-2%-a pilokarpinnal együtt szummatív hatást és a pilokarpin fokozódó hatását eredményezi.

Adrenokarpint használnak - 0,1 g pilokarpint oldanak fel 10 ml 0,1%-os adrenalinban.

Az efedrin, a mezaton és a kortizin gyengébb vérnyomáscsökkentő hatású.

A 3%-os fetanol nagyon stabil, jól tolerálható. Klonidin (gemiton) 0,125%, 0,25%, 0,5%. Szájszárazság, álmosság, gyengeség, székrekedés előfordulhat. Ezek a gyógyszerek csökkentik a vérnyomást, és nem alkalmazhatók artériás hipotenzió esetén.

Az Isoglaucon egy német gyógyszer, amelynek mellékhatásai néhány napos használat után fokozatosan enyhülnek.

A béta-blokkolók - euspiron, prodrin (novodrin) - nem tágítják a pupillát.

A timolol (oktimol, timontikum) 0,25%, 0,5% csökkenti a megemelkedett és normális szemnyomást, 20 percen belül hat és 24 órán át hatásos marad, nem nyomja el a szívizomot.

Pilokarpinról timololra való áttérés esetén meg kell határozni a szemreakció elégtelenségét. A timolol hosszan tartó használata esetén függőség léphet fel.

Javallatok: a szemnyomás hosszú távú csökkentése krónikus nyílt zugú glaukómában, másodlagos glaukómában szenvedő betegeknél.

Profilaktikusan hetente egyszer 2%-os oldatot alkalmaznak, más miotikumokkal való kombináció nélkül - naponta kétszer. Mellékhatások jelentkezhetnek: kötőhártya-gyulladás, keratitis, allergiás reakció. Hosszan tartó használat esetén bradycardia, hipotenzió, ájulás, hörgőgörcs léphet fel. Terhesség alatt miotikumokkal együtt óvatosan kell alkalmazni.

Az Ornid (az ADH-hoz hasonlóan) több órán át csökkenti a szemnyomást.

Adrenerg gyógyszerek alkalmazása esetén pigmentlerakódás figyelhető meg a szemhéjak szélén, makulaödéma, általános mérgezés, tachycardia, extrasystole, megnövekedett vérnyomás és agyi rendellenességek. Használatuk során a könnypontot rögzíteni kell.

2. Karbodhidráz inhibitorok. A karbodhidráz blokkolásakor a szemfolyadék termelése csökken, a nátrium- és káliumsók a vizelettel ürülnek, ezért a káliumhiány pótlása szükséges. A karbodhidráz inhibitorokat 3-5 napig, hetente egyszer kell alkalmazni - Diamox, Diacarb, Lasix.

Javallatok: hátsó zugú glaukóma akut rohama.

A sebészeti beavatkozásra való felkészülés időszakában a következő gyógyszereket írják fel.

Diacarb 0,25, 0,5 mg naponta 1-6 alkalommal, 3-5 órán át hat; cardrad - 0,125 mg; negtosan 0,05-0,1 mg; darapid 0,05-0,3 mg; bifamid - 250 mg, naponta 3-4 alkalommal; hipotiazid - 25-100 mg.

Mellékhatások: végtagzsibbadás, átmeneti rövidlátás, húgycső kólika, hányinger, hányás. Urolitiasis esetén nem alkalmazható.

3. Ozmotikus gyógyszerek:

• karbamid - 30%-os oldat intravénásan, 1-1,5 g / 1 kg beteg testsúly vagy orálisan cukorsziruppal. Rosszul tolerálható, hányinger és hányás lehetséges;
• Mannit - 6-atomos alkohol, 20%-os oldat intravénásan, 2-2,5 g / 1 kg beteg testsúly. Csökkenti a szemnyomást 2-4 órán át. Kevésbé toxikus, jobban tolerálható;
• glicerin (glicerin - vizes oldat orális alkalmazásra; aszkorbinsavval 1:1,1-1,5 g/testtömegkg, 30 perc elteltével csökkenti a szemnyomást, 5-8 órán át hat, kevésbé toxikus.

Aminazint + difenhidramint + pipolfent + promedolt használnak - misztikus keverék.

Fájdalom esetén figyelemelterelő intézkedésekre van szükség: forró lábfürdők, sóoldatos hashajtók, piócák a halántékon.

A miotikumok az esetek 40%-ában, a mydriatikumok 60%-ában normalizálják a szemnyomást. Kombinált alkalmazásuk nyílt zugú glaukómában jó hatást fejt ki.

Napi tonometrián alapuló adagolási rend kidolgozása:

• minden gyógyszer elhagyása;
• pilokarpin naponta 2-3 alkalommal.

Adrenalin tesztet végeznek. Ha negatív, adrenopilokarpint írnak fel (0,1 mg pilokarpin por 10 ml 0,1%-os adrenalin-hidroklorid oldatban).

A nyílt zugú glaukómában szenvedő betegeket évente egyszer kórházban kell megvizsgálni a látáskompenzáció és a látásfunkció stabilizálódásának ellenőrzése érdekében.

Hátsó zugú glaukóma akut rohamának kezelése

1. 1% pilokarpin oldat 1 órán át 15 percenként;
2. Diacarb, Lasix (intravénásan beadható);
3. forró lábfürdők, mustártapaszok;
4. sóoldatos hashajtó és glicerin.

Ha a glaukóma akut rohama 24 órán belül nem múlik el, sürgős sebészeti beavatkozásra van szükség.

Általános tevékenységek, amelyek fokozzák az anyagcsere-folyamatokat

1. értágító terápia, terapeutával egyeztetve (hipotenzió esetén nem előírt);
2. anti-szklerotikus terápia (miscleron stb.);
3. minden csoportú (természetes) vitaminok;
4. ATP tanfolyamok;
5. B-vitaminok (hipertónia esetén ellenjavallt);
6. spa kezelés - "Piket" Kislovodskban, "Ust-Kachka" a Perm régióban;
7. munka- és pihenőidő (mérsékelten minden lehetséges);
8. tejtermék és növényi étrend;
9. korlátozások a görnyedt helyzetben, éjszakai műszakban és forró műhelyekben végzett munkára;
10. kizárva a dohányzást és az alkoholfogyasztást;
11. Világos szobában legfeljebb 2 órán át lehet tévét nézni.