Hörgő asztma gyermekek kezelésében

A bronchiális asztma kezelése:

• A kórokozó allergének hatásainak csökkentésére vagy megszüntetésére irányuló eliminációs tevékenységek végrehajtása.
• Gyógyszeres kezelésre.
• Allergénspecifikus immunterápia.
• A betegek és családjaik képzése.

A bronchiális asztma kórházi kezelésére utaló jelek

• Súlyos exacerbáció:
  • nehézlégzés nyugalmi, kényszerített helyzetben, elutasítása élelmiszer csecsemők, gerjesztés, aluszékonyság vagy zavartság, bradycardia vagy nehézlégzés (NPV 30 perc alatt);
  • hangos sípolás vagy távollétük;
  • pulzusszám (pulzusszám) több mint 120 per perc (csecsemőknél 160 percenként);
  • A PSV a kezdeti kezelést követően a megfelelő vagy legjobb egyéni érték kevesebb, mint 60% -a;
  • a gyermek kimerülése.
• A hörgőtágítóhoz való nyilvánvaló reakció hiánya, amely gyors és tartósan legalább 3 órán át tart.
• A glükokortikoszteroid kezelést követő 2-6 órás kezelést követő javulás hiánya.
• Az állapot további romlása.
• Életveszélyes exacerbációk a bronchiális asztmában az anamnézisben vagy kórházi kezelésben az intensive care egységben, intubálás a bronchiális asztma súlyosbodásához.
• A társadalmi boldogtalanság.

Farmakoterápia a bronchiális asztmához

A gyermekeknél az asztma kezelésére két nagy csoportot alkalmaznak:

• alapvető (támogató, gyulladásgátló) kezelés eszköze;
• tüneti.

A bronchiális asztma alapkezelésének előkészületei a következők:

• Gyulladásgátló és / vagy megelőző hatású készítmények (glükokortikoszteroidok, antileukotrién gyógyszerek, kromonok, anti-IgE-napropaty);
• hosszú hatású bronchodilatátorok (hosszú hatású béta-2-adrenomimetikumok, teofillin készítmények lassú felszabadulással).

A legnagyobb klinikai és patogenetikai hatékonyságot az IGKS alkalmazásakor mutatják be. Minden gyulladáscsökkentő kezelést naponta és sokáig tartanak. A gyulladáscsökkentő gyógyszerek (alapbetegség) használatának alapelve lehetővé teszi a betegség szabályozását és a megfelelő szintű fenntartását. Meg kell jegyezni, hogy az RF a bázis asztma kezelésére használó gyermekek kombinált készítményekre IGCC (szalmeterol + flutikazon (Seretid) és a budezonid + formoterol (Symbicort)) 12 óra teljen el. Csak a stabil adagolási rend kerül regisztrálásra. A gyermekek egyéb rendszerei nem megengedettek.

A hörgő asztma tüneteit enyhítő eszközök:

• inhalációs rövid hatású béta-2-adrenomimetikumok (a leghatékonyabb bronchodilatátorok);
• antikolinerg szerek;
• azonnali felszabadulású teofillin készítmények;
• orális rövid hatású béta-2-adrenomimetikumok.

Ezeket a gyógyszereket "elsősegélynek" is nevezik; ezek használata szükséges a hörgő elzáródás és az ezzel együtt járó akut tünetek megszüntetéséhez (zihálás, mellkasi szorítás, köhögés). A kábítószer-használatnak ez a módja (azaz csak akkor, ha szükség van az asztmában megjelenő tünetek megszüntetésére) "on-demand" módnak nevezik.

A bronchiális asztma kezelésére szolgáló készítményeket különböző módon adják be: szájon át, parenterálisan és belélegezve. Az utóbbi előnyös. Inhalációs eszköz kiválasztásakor figyelembe veszik a hatóanyag-leadás hatékonyságát, a költség / hatékonyságot, a könnyű alkalmazást és a beteg korát. A gyermekek háromféle inhalációs eszközt használnak: porlasztók, mért aeroszolos inhalátorok és inhalátorok.

A bronchiális asztma (életprevalencia)

Eszközök	Ajánlott korcsoport	Comments
Aeroszolos inhalátor adagolása (DAD)	> 5év	Nehéz koordinálni az inspiráció pillanatát és a ballonszelep nyomását, különösen a gyermekek számára. Az adag 80% -a ürül a oropharynxben, minden belégzés után ki kell öblíteni a szájat
DAI. Inspirációval aktiválva	> 5 év	Ez a szállítóeszköz olyan betegek számára ajánlott, akik nem tudják összehangolni a hagyományos DAI szelepére gyakorolt inspirációt és a nyomást. Nem használható az ilyen típusú inhalátorok optimizálójától eltérő távtartókkal
Por-inhalátor	> 5év	A megfelelő technikával a belégzés hatékonysága magasabb lehet, mint a DAI alkalmazása. A szájüreget minden használat után öblíteni kell a szisztémás felszívódás csökkentése érdekében
Spacer	> 4 év <4 év alkalmazása esetén Arc maszk	A távtartó használata csökkenti a gyógyszer oropharynxben való leülepedését, lehetővé teszi a DAI nagyobb hatékonyságú felhasználását, maszk esetén (teljessé varázsló), 4 év alatti gyermekeknél alkalmazható
Porlasztók	<2 év Bármely életkorú betegek, akik nem használhatnak távtartót vagy távtartót / arcmaszkot	Az optimális szállítóeszköz szakosodott osztályokon és intenzív osztályokon, valamint sürgősségi ellátásban való felhasználásra, mivel a beteg és az orvos a legkevesebb erőfeszítést igényli

Gyulladásgátló (alapvető) gyógyszerek a bronchiális asztma kezelésére

[1], [2], [3], [4], [5],

Belégzéssel ellátott glükokortikoidok és kombinált hatóanyagok

Jelenleg inhalált kortikoszteroidok - a leghatékonyabb gyógyszerek az asztma tüneteinek kezelésében, így azok kezelésére ajánlott tartós asztma, bármely súlyosságú. Az iskolás korú gyermekek támogatása ICS terápia vezérelheti az asztma tüneteit, csökkenti a rohamok gyakoriságát és a kórházi, javítja az életminőséget, javítja a külső légzés funkció, csökkenti a hörgő hiperaktivitást és csökkenti hörgő-edzés közben. IGKS az óvodás korú gyermekeknél. A bronchiális asztmában szenvedő betegek klinikailag jelentős javulást eredményeznek az állapotban. Ideértve a napi és éjszakai köhögés, a zihálás és a zihálás, a testmozgás, a sürgősségi gyógyszerek használata és az egészségügyi rendszer erőforrásainak felhasználását. A Beclomethasone-t gyermekeknél alkalmazzák. Flutikazon. Budezonid. Ezeknek a gyógyszereknek a használata alacsony dózisban biztonságos: magasabb dózisok kijelölésekor emlékeztetni kell a mellékhatások kialakulásának lehetőségére. Különbséget kell tenni az alacsonyabb, közepes és magas dózisú gyógyszerek között az alapvető kezeléshez.

Az inhalált glükokortikoidok egyenértékű napi dózisainak kiszámítása

A gyógyszer

Alacsony napi dózis, μg

Átlagos napi dózisok, μg

Nagy napi dózisok, μg

Dózisok 12 év alatti gyermekek számára

Beclometazon-dipropionát 1 '	100-200	> 200-400	> 400
Budesonid "	100-200	> 200-400	> 400
Flutikazon	100-200	> 200-500	> 500

Dózisok 12 évesnél idősebb gyermekek számára

Beclometazon-dipropionát	200 500	> 500-1000	> 1000-2000
Budezonid	200-400	> 400-800	> 800-1600
Flutikazon	100-250	> 250-500	> 500-1000

IGCC része a kombinált hatóanyagok a asztma kezelésére [szalmeterol + flutikazon (Seretid) és a formoterol + budezonid (Symbicort)]. Számos klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy a kombináció a hosszú hatású béta2-agonisták és inhalált kortikoszteroidok kis dózisban hatékonyabb volt, mint a dózis növelése az utóbbi. Kombinált kezelés salmeterol és flutikazon (egyetlen inhalátor) hozzájárul a jobb asztma kontroll, mint a hosszú hatású béta-2-agonisták és inhalációs kortikoszteroid külön inhalátorok. A háttérben a hosszú távú kezelés salmeterol és flutikazon-szinte minden második beteg teljes körű szabályozásához asztma (a tanulmány szerint, amely magában foglalta a betegek 12 éves és idősebb). Jelentősen javult a kezelés hatékonysága: a PSV, a FEV1, az exacerbációk gyakorisága, az életminőség. Abban az esetben, ha az IHKS kis dózisú gyermekeknél történő alkalmazása nem teszi lehetővé a hörgő asztma szabályozását. Javasolta a kombinált gyógyszer alkalmazásának átmenetét, ami jó alternatíva lehet az IGKS adagjának növeléséhez. Ezt egy új, prospektív, multicentrikus, kettős-vak, randomizált vizsgálatban mutatták ki párhuzamos 12 hetes csoportokban. Amely összehasonlította a Egy kombináció hatékonyságának salmeterol és flutikazon-50/100 ug-os dózis 2-szer naponta, 2-szer magasabb dózis flutikazon-propionát (200 mg 2-szer naponta a gyermekek számára 4-11 éves 303 asztmás tünetek annak ellenére, az előző kezelés kis dózisú IGKS). Azt találtuk, hogy rendszeres használata kombinációja flutikazon / salmeterol (Seretide) megakadályozza a tünetek és megvalósítja a asztma kontroll olyan hatékony, mint kétszerese a dózisú inhalációs kortikoszteroid. Seretide kezelést kíséri kifejezettebb légzésfunkció javulása és csökkentik a szükséges gyógyszereket, hogy enyhíti az asztma tüneteit és jól tolerálható: egy csoportban a Seretide növekedés reggel PSV 46% -kal, és a gyermekek száma a teljes hiánya szükségességét „mentő terápia” 53% -kal több, mint a flutikazon-propionát csoportban. Kombinációját használva formoterol / budezonid összetételben az inhalátor biztosítja a jobb az asztma tüneteit összehasonlítva egy budezonid olyan betegeknél, akik korábban nem biztosít IGCC tüneteinek enyhítésében.

Az IGCC hatása a növekedésre

Az ellenőrizetlen vagy súlyos bronchiális asztma lelassítja a gyermekek növekedését és csökkenti a teljes növekedést a felnőttkorban. Egyik hosszú távú kontrollált vizsgálat sem mutatott statisztikailag vagy klinikailag szignifikáns hatást az ICSS kezelés növekedésére 100-200 μg / nap adagban. A lineáris növekedés lassulása az IGCC hosszú távú adagolásával lehetséges nagy dózisban. Az IGKS-t kapó hörgő asztmás gyermekek azonban normális növekedést érnek el, bár néha később, mint más gyermekek.

A csontszövetre gyakorolt hatás

Egyik tanulmány sem mutatott statisztikailag szignifikáns növekedést a csonttörések kockázatában az IHCS-t kapó gyermekeknél.

[6], [7], [8], [9], [10]

A hypothalamus-hipofízis-mellékvese rendszerre gyakorolt hatás

A kezelés az inhalált kortikoszteroidok dózisban <200 mg / nap (szempontjából budezonid) nem kíséri semmilyen szignifikáns gátlását a hipotalamusz-hipofízis-adrenális rendszer. Nagyobb dózisok esetén a klinikailag releváns változások általában nem jellemzők.

A száj kandília

A klinikailag kifejeződő mocsári ritkán észrevehető, valószínűleg társult antibiotikum kezeléssel, nagy dózisú inhalációs glükokortikoidokkal és magas belégzési gyakorisággal. A távtartók és a szájvíz használata csökkenti a candidiasis előfordulását.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Egyéb mellékhatások

A rendszeres gyulladáscsökkentő alapellátás mellett a katarakta és a tuberkulózis kockázatát nem növelték.

Leukotrién receptor antagonisták

Az antileukotrién gyógyszerek részleges védelmet nyújtanak a fizikai megterhelés által okozott bronchospasmus ellen, a befogadást követő néhány órán belül. Hozzáadása leukotrién-ellenes gyógyszeres kezelés hiánya esetén a hatékonysága alacsony dózisú inhalált kortikoszteroidok mérsékelten klinikai javulást, beleértve egy statisztikailag jelentős csökkenés a rohamok gyakoriságát. Klinikai kezelés hatékonysága leukotrién-ellenes gyógyszerek Kimutatták feletti gyermekeknél 5 éves kor minden fokozataira asztma, de általában ezek a termékek rosszabb alacsony dózisú inhalált kortikoszteroidok. Leukotrién-ellenes gyógyszerek (zafirlukaszt, montelukaszt) lehet használni, hogy fokozza kezelés bronchialis asztmában szenvedő gyermekek srednetyazholoy azokban az esetekben, amikor a betegség nem szabályozható alkalmazásával alacsony dózisú inhalált kortikoszteroidok. Az alkalmazás a leukotrién receptor antagonisták, mint monoterápia a súlyos és srednetyazholoy asztma jegyezni szerény a tüdőfunkció javulása (gyermekek 6 éves és idősebb) és asztma kontroll (gyermekeknél 2 éves és idősebb). A zafirlukast mérsékelt hatékonyságot mutat a külső légzés funkciójával kapcsolatban a 12 éves és idősebb gyermekeknél mérsékelt és súlyos bronchiális asztmában.

Kromonok

A cromonok gyenge gyulladáscsökkentő hatással rendelkeznek, és az IGKS alacsony dózisai esetén is alacsonyabb hatékonysággal bírnak. A kromoglikis sav kevésbé hatékony, mint az IGKS a klinikai tünetek, a külső légúti funkció, a bronchiális asztma fizikai erőfeszítése, a légúti hiperreaktivitás szempontjából. A gyermekeknél a bronchiális asztmában szenvedő, hosszú távú kromoglüksav-kezelés nem különbözik szignifikánsan a placebótól. Nedocromed, a terhesség előtt előírt, csökkentheti az általa okozott hörgőgörcsök súlyosságát és időtartamát. A nedocromil, valamint a kromoglikasav kevésbé hatékony, mint az IGKS. A cromonok ellenjavalltok a bronchiális asztma súlyosbodásában, amikor intenzív terápiát kell alkalmazni a gyors hatású bronchodilatátorokkal. A cromonok szerepe a gyermekeknél a bronchiális asztma kezelésének alapjában véve korlátozott, különösen az óvodás korban, mivel nem bizonyítják hatékonyságukat. A 2000-ben elvégzett metaanalízis nem tette lehetővé, hogy egyértelmű következtetést vonjon le a kromoglicinsav hatékonyságáról a gyermekeknél a bronchiális asztma kezelésének alapvető eszközeként. Ennek a csoportnak az előkészületei nem alkalmazhatók mérsékelt és súlyos asztma kezelésére. A kromonok alkalmazása alapkezelésként lehetséges olyan betegeknél, akik teljes körűen szabályozzák a bronchiális asztma tüneteit. A cromonokat nem szabad kombinálni a hosszú hatású béta-2-adrenomimetikumokkal, mivel ezeknek a gyógyszereknek az alkalmazása IGSC nélkül növeli az asztmás halál kockázatát.

[18], [19], [20], [21],

Anti-IgE készítmények

Az IgE elleni antitestek alapvetően új osztályú gyógyszerek, amelyeket jelenleg a súlyos perzisztáló atópiás bronchiális asztma szabályozásának javítására használnak. Omalizumabbal leginkább tanulmányozott, az első és egyetlen gyógyszer ajánlott ebben a csoportban, kezelésére engedélyezett ellenőrizetlen asztma felnőttek és 12 év feletti gyermekek a különböző országokban szerte a világon. A magas költségek kezelés omalizumabbal és a szükséges havi látogatás az orvos injekciós beadása indokolt igénylő betegek ismételt kórházi felvétel, sürgősségi orvosi ellátást, alkalmazása nagy dózisú inhalációs és / vagy szisztémás glükokortikoid.

[22], [23], [24], [25]

Hosszú hatású metil-xantinok

A teofillin szignifikánsan hatékonyabb a placebónál, mint a bronchiális asztma tüneteinek csökkentése és a tüdőfunkció javítása még az általánosan javasolt terápiás tartomány alatt. Azonban a teofillin a bronchiális asztma kezelésére gyermekeknél azért problematikus, mert attól a lehetőségtől, nehéz gyorsan fejlődő (szívritmuszavar és halál) és a halasztott (viselkedési zavar, tanulási nehézségek, és mások.) Mellékhatásai. E tekintetben a teofillinek alkalmazása csak szigorú farmakodinámiás kontroll alatt lehetséges. (A bronchiális asztma kezelésére vonatkozó klinikai irányelvek többségében a különböző amerikai államokban a teofillinek általában nem engedélyezett a gyermekek számára.)

Hosszú hatású béta- _2- adrenomimetikumok

A béta- _2- adrenomimetikumok osztályozása:

• rövid hatású, gyors hatású (salbutamol);
• hosszú hatású:
• nagysebességű (formoterol);
• lassabban fellépő hatással (salmeterol).

A salbutamol az "arany standard" az asztma tüneteinek enyhítésére "szükség szerint" módban.

Hosszú hatású inhalációs béta2-adrenomimetikumok

Ennek a csoportnak az előkészületei hatékonyak a bronchiális asztma szabályozásának fenntartásában. Tartósan csak IGKS-vel kombinálva alkalmazzák őket, és előírják, hogy az IGCC standard kezdeti dózisa nem teszi lehetővé a betegség szabályozásának elérését. A hatást ezek a készítmények 12 órás tárolás. Formoterol belélegzett kifejti terápiás hatását (relaxációja hörgők simaizomzatának) 3 perc után, a maximális hatás 30-60 perc után a belégzés. A szalmeterol kezd működni viszonylag lassan, jelentős hatással van jegyezni 10-20 percen belül belélegzése után egyetlen dózis 50 mikrogramm, és hatást összehasonlítható a szalbutamol, bekövetkezik 30 percen belül. A lassú beavatkozás miatt a salmeterolt nem szabad felírni a bronchiális asztma akut tüneteinek enyhítésére. Mivel a formoterol hatása gyorsabban fejlődik ki, mint a szalmeterol, lehetővé teszi számunkra, hogy a formoterolt ne csak megelőzésre, hanem a tünetek enyhítésére is használjuk. A GIN A (2006) ajánlásai szerint azonban a hosszú hatású béta-2-adrenomimetikumok csak olyan betegeknél alkalmazhatók, akik már rendszeresen tartják az IHKS rendszeres karbantartását.

A gyermekek jól tolerálható kezelést inhalációs béta2-agonisták hosszan hat, még hosszú használat, és a mellékhatások hasonlóak a béta2-agonisták, rövid hatású (abban az esetben való alkalmazásuk szükséges). Ennek a csoportnak az előkészületeit csak az IHKS alapkezelésével írják elő, mivel a hosszú hatású béta-2-adrenomimetikummal végzett monoterápia IGKS nélkül növeli a betegek halálozási valószínűségét! Mivel a ellentmondó adatok hatása fellángolása asztma, ezek a gyógyszerek nem választott hatóanyagokkal betegek, akiknek szükségük van, hogy jelöljön ki két támogató szereket a kezelés és így tovább.

Orális béta2-adrenomimetikumok hosszú hatású

Ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek közé tartoznak a hosszú hatású szalbutamol dózisformák. Ezek a gyógyszerek segíthetnek a bronchiális asztma éjszakai tüneteinek szabályozásában. Használhatók az IGSC mellett, ha az utóbbiak nem biztosítják az éjszakai tünetek megfelelő ellenőrzését standard dózisokban. Lehetséges mellékhatások közé tartozik a szív-érrendszeri ingerlés, a szorongás és a remegés. Gyermekgyógyászati klinikai gyakorlatban ezeket a szereket ritkán alkalmazzák.

Antikolinerg szerek

Az inhalációs antikolinerg szerek nem javasoltak hosszútávú használat esetén (alapkezelés) a bronchiális asztmában szenvedő gyermekeknél.

[26], [27], [28], [29], [30], [31]

Szisztémás glükokortikoidok

Annak ellenére, hogy a szisztémás kortikoszteroidok hatásosak asztma elleni, akkor figyelembe kell venni a káros hatások a hosszú távú kezelés, mint például a gátlása a hypothalamus-hipofizis-adrenális rendszer, a megnövekedett testtömeg, szteroid diabétesz, szürke hályog, a magas vérnyomás, a növekedés visszamaradása, immunszuppresszió, csontritkulás, mentális rendellenességek. Tekintettel a mellékhatások kockázata a hosszú távú használata az orális kortikoszteroidok használt asztmás gyermek csak abban az esetben súlyos exacerbációk, mint a vírusfertőzések ellen, és a távollétében.

Allergénspecifikus immunterápia

Az allergénspecifikus immunterápia csökkenti a tünetek súlyosságát és a gyógyszerek szükségességét, csökkenti az allergén-specifikus és nem-specifikus hörgő-hiperreaktivitást. Egy allergológus végzi.

[32], [33]

Sürgősségi ellátást szolgáló eszközök ("elsősegély" készítmények)

A gyors hatású (rövid hatású) belélegzett béta-2-adrenomimetikumok a leghatékonyabbak a meglévő hörgőtágító szerek közül, amelyek az akut hörgőgörcs kezelésére választanak. A gyógyszerek ebbe a csoportjába tartoznak a szalbutamol, a fenoterol és a terbutalin.

Az antikolinergek korlátozott szerepet játszanak a gyermekeknél a bronchiális asztma kezelésében. A meta-analízis ipratropium-bromid kombinálva béta2-agonisták súlyosbodását hörgőasztma kimutatták, hogy a használata antikolinerg hatóanyag kísérő statisztikailag szignifikáns, bár a mérsékelt javulás a tüdő működése és csökkentette a kórházi.

A bronchiális asztma sürgősségi segélyének előkészítése

A gyógyszer	dózis	Mellékhatások	Comments
Béta-2-adrenomimetiki
Salbutamol (DAI)	1 dózis - 100 mcg; 1-2 inhaláció naponta 4-szer	Tachycardia, remegés, fejfájás, ingerlékenység	Csak "on-demand" üzemmódban ajánlott
Salbutamol (porlasztó)	2,5 mg / 2,5 ml
Phenoterol (DAI)	1 dózis - 100 mcg; 1-2 inhaláció naponta 4-szer
Fenoterol (oldat inhalátor kezeléshez)	1 mg / ml
Antikolinerg szerek
Ipratropium-bromid (DPI) 4 éves kortól	1 dózis - 20 mcg; 2-3 inhaláció naponta 4-szer	Enyhe szárazság és kellemetlen íz a szájban	Elsősorban 2 év alatti gyermekeknél használatos
Ipratropium bromid (porlasztásos oldat) születése óta	250 μg / ml
Kombinált készítmények
Phenoterol + ipratropia-bromid (DAI)	2 belégzés naponta 4-szer	Tachycardia, vázizmok remegése, fejfájás, ingerlékenység, enyhe szárazság és kellemetlen íz a szájban	A gyógyszerek kombinációjához feltüntetett mellékhatások jellemzik
Fenoterol + ipratropium bromid (porlasztásos kezelésre szolgáló oldat)	1-2 ml
A teofillin rövid hatású
Aminofillin (eupillin) bármely dózisformában	150 mg; > 3 éves napi 12-24 mg / kg	Hányinger, hányás, fejfájás, tachycardia, szívritmuszavarok	Jelenleg nem indokolt a gyermekek asztmás tüneteinek enyhítésére szolgáló aminofillin alkalmazása

A bronchiális asztma kontroll szintjének vizsgálata

Az egyes betegek állapotának felmérése magában foglalja a jelenlegi kezelés mennyiségének, az orvosi ajánlások végrehajtásának mértékét és a bronchiális asztma szabályozásának mértékét.

A bronchiális asztma ellenőrzése összetett fogalom, a GINA ajánlásai szerint a következő mutatók egy csoportja:

• a hörgő asztma napi tüneteinek minimális száma vagy hiánya (kevesebb, mint 2 epizód hetente);
• a napi tevékenység és a fizikai erőfeszítések korlátozásának hiánya;
• éjszakai tünetek és a bronchiális asztma következtében fellépő ébredések;
• minimális szükséglet vagy szükséglet hiánya (kevesebb, mint 2 epizód hetente) rövid hatású bronchodilatátorokban;
• normál vagy majdnem normál tüdőfunkció;
• a bronchiális asztma exacerbációinak hiánya.

A GINA (2006) szerint három szintet különböztetünk meg - kontrollált, részben kontrollált és ellenőrizetlen hörgő asztma.

Jelenleg számos integrált értékelés eszköze van. Egyikük - a vizsgálat az asztma kontroll gyermekekben (gyermekkori asztma Control Test) - validált kérdőív, amely lehetővé teszi az orvos és a beteg (szülő), hogy gyorsan súlyosságának megítélésére megnyilvánulásai asztma és annak szükségességét, hogy a kezelési kapacitás növelése.

Az öt évnél fiatalabb gyermekeknél a hörgő asztma kezelésére vonatkozó jelenlegi irodalmi adatok nem teszik lehetővé a részletes ajánlások megadását. IGKS - a leginkább bizonyított hatású gyógyszerek ebben a korcsoportban; az elsődleges fenntartó kezelés eszközeként a második szakaszban alacsony dózisú IHRS-t ajánlunk.

[34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41]

A bronchiális asztma kezelése, melynek célja a kontroll fenntartása

A gyógyszerek kiválasztása az asztmavédelem és az aktuális terápia jelenlegi szintjétől függ. Tehát, ha a kezelés nem biztosítja a hörgő asztma irányítását, meg kell növelni a terápia mennyiségét (magasabb szintre lépni), amíg az ellenőrzés nem érhető el. Ha 3 hónapig vagy tovább fennáll, a karbantartási térfogat csökkentése lehetséges annak érdekében, hogy elérje a minimális térfogatot és a legalacsonyabb gyógyszeradagokat, amelyek elegendőek az ellenőrzés fenntartásához. Abban az esetben, ha a részleges asztma kontroll kell vizsgálni a lehetőségét, hogy növeli a hangerőt a kezelés, a nagyobb hatásos módszereket terápiát (azaz a lehetőséget, növekvő dózisokban, vagy a más hatóanyagok beadagolása), biztonság, költségek, és az elégedettség a beteg érte el a kontroll szintet.

A bronchiális asztma szabályozásának elérését célzó kezelés (a GINA iránymutatásai alapján, 2006)

A bronchiális asztmában felhasznált szerek többségét igen kedvező haszon / kockázat arány jellemzi, összehasonlítva más krónikus betegségek kezelésére. Minden szakasz olyan kezelési lehetőségeket tartalmaz, amelyek alternatívaként szolgálhatnak a bronchiális asztma szupportív kezelésének megválasztásában, bár a hatékonyság szempontjából nem azonosak. A kezelés volumene a 2. Fázisból az 5. Fázisig növekszik; bár az 5. Szakaszban a kezelés megválasztása a kábítószerek rendelkezésre állásától és biztonságosságától is függ. A betegek többsége tüneteit tartós asztma korábban nem részesülő fenntartó kezelést kell kezdeni azt a színpadi 2. Ha a klinikai megnyilvánulásai asztma az első vizsgálat rendkívül hangsúlyos, és pont ellenőrzésének hiánya a kezelést a 3. Lépéssel.

A kezelés szakaszainak megfelelése a bronchiális asztma klinikai jellemzőihez

A kezelés szakaszai	A betegek klinikai jellemzői
1. Lépés	Rövid távú (akár több órányi) tünetek a hörgő asztmában a nap folyamán (köhögés, zihálás, zihálás, hetente kétszer előforduló) vagy ritkább éjszakai tünetei. Az interaktív időszakban nincsenek az asztmák és éjszakai ébredések, a tüdő funkciója normális határokon belül van. PSV a megfelelő értékek 80% -a
2. Lépés	A bronchiális asztma tünetei gyakrabban 1 alkalommal hetente, de ritkábban 1 alkalommal 8 nap. Az exacerbációk megzavarhatják a betegek aktivitását és az éjszakai alvást. Az éjszakai tünetek gyakrabban, mint havonta kétszer. A külső légzés funkcionális paraméterei a kor normális korlátain belül. Az interiktális időszakban nincsenek bronchiális asztma tünetei és éjszakai ébredések, a fizikai aktivitás toleranciája nem csökken. PSV> a megfelelő értékek 80% -a
3. Lépés	A bronchiális asztma tünetei naponta kerülnek napvilágra. Az exacerbációk megzavarják a gyermek fizikai aktivitását és az éjszakai alvást. Az éjszakai tünetek hetente többször fordulnak elő. Az interiktális periódusban epizodikus tünetek figyelhetők meg, a külső légzés funkciójának változása továbbra is fennáll. A fizikai aktivitás tolerálhatósága csökkenthető. PSV a megfelelő értékek 60-80% -át
4. Lépés	Gyakori (többször egy héten vagy naponta, naponta többször) a bronchiális asztma tüneteinek megjelenése, gyakori éjszakai fulladás-támadások. A betegség gyakori exacerbációja (1-2 alkalommal 1-2 alkalommal). A fizikai aktivitás korlátozása és a külső légzés funkciójának kimondott károsodása. A remisszió időszakában a bronchiális elzáródás klinikai és funkcionális megnyilvánulásai továbbra is fennállnak. PSV a kívánt értékek 60% -a
5. Lépés	Napi és éjszakai tünetei naponta többször. A fizikai aktivitás súlyos korlátozása. Kifejezett tüdőműködés megszegése. Gyakori exacerbációk (havonta egyszer és gyakrabban). A remisszió időszakában a bronchiális elzáródás klinikai és funkcionális megnyilvánulásai továbbra is fennállnak. PSV a kívánt értékek 60% -a

A kezelés minden egyes szakaszában a betegeknek olyan gyógyszereket kell alkalmazniuk, amelyekkel gyorsan feloldják a bronchiális asztma tüneteit (gyors bronchodilatátorok).

Rendszeres használatuk azonban az ellenõrzött bronchiális asztma egyik jele, jelezve, hogy növelni kell a fenntartó kezelés mennyiségét. Ezért a sürgősségi terápia szükségességének csökkentése vagy hiánya fontos cél és kritérium a kezelés hatékonyságához.

1. Lépés - a tünetek enyhítéséhez szükséges gyógyszerek alkalmazása csak azoknál a betegeknél, akik nem kaptak fenntartó kezelést. A tünetek gyakoribb megjelenése vagy esetenként rosszabbodás esetén a betegek rendszeres fenntartó terápiát kapnak (lásd a 2. Vagy azt követő lépéseket) a gyógyszerek mellett a tünetek enyhítéséhez.

A 2-5. Lépések magukban foglalják a gyógyszer kombinációját a tünetek enyhítésére (szükség szerint) rendszeres karbantartási kezeléssel. A hólyagos asztma kezdeti szupportív terápiája a 2. Szakaszban minden korosztályban szenvedő betegeknél az IGHS alacsony adagban ajánlott. Alternatívaként belélegezhetők antikolinerg szerek, rövid hatású orális beta2-adrenergek vagy rövid hatású teofillin. Ezeket a gyógyszereket azonban lassabb fellépés és a mellékhatások előfordulása jellemzi.

A 3. Lépésben a kijelölje a kombinációban, alacsony dózisú inhalált glükokortikoszteroidok egy inhalációs béta2-agonisták a hosszú hatástartamú formája egy fix kombináció. Az kombinált kezelés additív hatásának köszönhetően a betegek általában alacsony IGX-dózisokkal rendelkeznek; az IHKS dózisának növelése csak azoknál a betegeknél szükséges, akik nem rendelkeznek a bronchiális asztma kezelésével 3-4 hónapos kezelés után. Az eredmények azt mutatják, hogy a béta-2-agonisták formoterol hosszú hatástartama, amelyet az jellemez, a hatás gyors fellépése, ha használják, mint egy monoterápia vagy egy fix kombinációban budezonid, nem kevésbé hatásos az enyhítésére akut megnyilvánulásai az asztma, mint béta2-agonisták rövid hatású. Mindazonáltal a formoterol monoterápia a tünetek enyhítésére nem ajánlott, és ezt a gyógyszert mindig csak az IGKS-szel használják. Minden gyermeknél, különösen 5 éves és fiatalabb korban, a kombinált kezelést kisebb mértékben tanulmányozzák, mint a felnőtteknél. Ugyanakkor egy friss tanulmány kimutatta, hogy a hozzáadott beta 2-agonisták hosszú hatástartama sokkal hatékonyabb, mint a növekvő dózisú inhalációs kortikoszteroidok. A második lehetőség az IGKS adagjának az átlagokra való növelése. A betegek minden korosztály, a fogadó közeg, vagy nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidok által mérésekor aeroszol inhalátor ajánlott a használata egy távtartó javítására gyógyszeradagoló a légzőrendszert, kockázatának csökkentése oropharyngeális mellékhatások és szisztémás a gyógyszer abszorpcióját. Egy másik alternatív megvalósítási mód szerint a kezelés 3. Fázis - a kombinációja alacsony dózisú inhalált giükokortikoszteroidok leukotrién-ellenes gyógyszer, amely helyett lehet rendelni egy kis adag teofillin nyújtott felszabadulású. Ezeket a kezelési lehetőségeket nem vizsgálták az 5 éves és alatti gyermekeknél.

A 4. Lépésben alkalmazott gyógyszerek kiválasztása a 2. és a 3. Lépésben szereplő korábbi kinevezések függvénye. A kiegészítő pénzösszegek hozzáadásának sorrendjében azonban a klinikai vizsgálatok során kapott összehasonlító hatékonyság bizonyítékát kell alapul venni. Ha lehetséges, azokat a betegeket, akiknél a 3. Stádiumban nem sikerült a bronchiális asztma-kontrollt elérni, az alternatív diagnosztika és / vagy a bronchiális asztma kivédése céljából szakemberre kell utalni, amelyet nehéz kezelni. A 4. Lépésben alkalmazott kezelés előnyös megközelítése a glükokortikoidok kombinációja közepes vagy nagy dózisú, hosszú hatású inhalációs béta-2-adrenomimetikumok alkalmazásával. Az IGSC hosszú távú alkalmazása nagy dózisokban a mellékhatások fokozott kockázatával jár.

Az 5. Szakasz kezelése olyan betegek számára szükséges, akik nem érik el a hatást, ha nagy dózisú IGKS-t alkalmaznak hosszú hatású béta-2-adrenomimetikumokkal és egyéb, fenntartó terápiával kezelt gyógyszerekkel együtt. Orális glükokortikoid hozzáadása más gyógyszerekhez a fenntartó kezeléshez növelheti az effektust, de súlyos nemkívánatos jelenségekkel jár. A pácienst figyelmeztetni kell a mellékhatások kockázatára; Szintén meg kell vizsgálni a bronchiális asztma kezelésének minden más lehetőségét.

Ha a hörgő asztmát az alapkezelés hátterében az IGKS és a hosszú távú hatású beta2-adrenomimetik kombinációval kezelik, és legalább 3 hónapig fennáll, fokozatosan csökken a térfogata. Az IHCS dózisának csökkentését 3 hónapon belül legfeljebb 50% -kal kell kezdeni a hosszú hatású béta-2-adrenomimetikummal folytatott kezelés folytatásával. Annak ellenére, hogy az IGKS és a hosszú hatású béta-2 agonisták napi kétszeri alkalmazásával történő alacsony dózisú felhasználásának hátterében tartjuk a teljes ellenőrzést, meg kell szüntetni az IGKS és az alkalmazás folytatását. A kromonai kontroll szabályozás elérése nem igényel dózis csökkentését.

Egy másik program térfogatának csökkentésére bázisos kezelés részesülő betegeknél hosszan ható béta2-agonisták és inhalált kortikoszteroidok magában első törlési az első szakaszban, miközben továbbra glükokortikoid monoterápia dózisban, amely volt egy fix kombináció. Ezt követően az IGKS mennyiségét 3 hónap alatt fokozatosan csökkenteni kell 50% -kal, feltéve, hogy a bronchiális asztma teljes ellenőrzése továbbra is fennáll.

A hosszú hatású, béta-agonisták IGCC nélküli monoterápiája elfogadhatatlan. Mivel lehetséges a bronchiális asztmás betegek halálozási kockázatának növelése. A szupportív kezelést abba kell hagyni, ha a bronchiális asztma teljes ellenőrzése minimális dózisú gyulladáscsökkentő gyógyszerrel megegyezik, és a tünetek nem lépnek fel 1 éven belül.

A gyulladáscsökkentő kezelés mennyiségének csökkenésével figyelembe kell venni a betegek érzékenységi spektrumát az allergiákra. Például a szezon előtti virágzás asztmás betegeknél és a pollen érzékenység egyáltalán nem csökkenti az adagot az alapvető források, másrészt a kezelés kötet ebben az időszakban növelni kell.

A kezelés volumenének növekedése a hörgő asztma szabályozásának elvesztése miatt

A kötet elvesztése során bronchiális asztma kezelésére kontroll (növekedése gyakorisága és súlyossága az asztma tüneteit, inhalációs béta2-agonisták követelmények 1-2 napig, csökkenése csúcsáramlás vagy rosszabbodó terhelési tolerancia) meg kell növelni. Volume bronchiális asztma kezelésére szabályozzuk 1 éven belül összhangban a spektrum-túlérzékenységet okoz jelentős allergének. Az ödémát a betegek akut asztmatikus hörgőelzáródás ütközött rendellenességek kombinációjának felhasználásával hörgőtágító béta 2-agonisták, antikolinerg szerek, metil-xantinok) és glukokortikoid hatóanyagok. Előnyben részesítik az inhalációs adagolási formákat, lehetővé téve a gyors hatás elérését, minimális teljes hatással a baba testére.

A meglévő ajánlások csökkentésére dózisok különböző gyógyszerek alapvető kezelési lehet egy kellően magas szintű LE (előnyösen B), de ezek alapján végzett vizsgálatokból származó adatok, hogy értékelni csak a klinikai paraméterek (tünetek, FEV1) meghatározása nélkül csökkentett kezelést térfogatú hatást gyakorol gyulladásos aktivitás és strukturális asztmás változások. Így a terápia mennyiségének csökkentésére vonatkozó ajánlások további vizsgálatot igényelnek a betegség alapjául szolgáló folyamatok értékelésére, nem pedig a klinikai megnyilvánulásokra.

Annak szükségességét, hogy a hosszú távú fenntartása a kombinált asztma kezelésére is megerősíti tanulmányok hatékonyságának értékelésére különféle farmakológiai módok. Az első évben randomizált kettős-vak vizsgálatot végeztek, majd a következő két évben - nyitott, közel a szokásos klinikai gyakorlathoz. Kezelt betegek szalmeterol + flutikazon (Seretid, 50/250 mg 2-szer naponta) 3-szor kevésbé gyakran válik szükségessé, hogy növeljék a kezelés térfogata, mint a betegcsoportok módokat alkalmazó flutikazon-propionát (250 mg 2-szer naponta), és a salmeterol (50 mcg naponta kétszer). A kombinált kezelést szemben jelentősen csökkent asztmatikus rohamok, javítja hörgőelzáródás és csökkentése bronchiális hiperreaktivitás összehasonlítva azokkal a betegekkel, akik az egyes drogok külön-külön. 3 év után, egy teljes asztma kontroll értek el 71% a kezelt betegek Seretide és 46% kezelt flutikazon-propionát. Mindegyik megfigyelés során megállapítottam a vizsgált gyógyszerek jó tolerálhatóságát. Ebben a vizsgálatban a felnőtt betegek első példa azt mutatja, hogy a kitüntetést az asztma kontroll a betegek többségében hosszú távú kezelés Seretide lehetséges.

[42], [43], [44], [45], [46], [47],

A betegek kezelése, amelyek célja a bronchiális asztma szabályozása

A bronchiális asztma kezelésére irányuló cél a betegség klinikai megnyilvánulásaival szembeni fenntartása és fenntartása. Az orvos által a pácienssel és családtagjaival együttműködve kidolgozott orvosi kezelés révén ez a cél elérhetõ a legtöbb beteg esetében. A kontroll jelenlegi szintjétől függően minden betegnél az öt "terápia" szakaszának megfelelő kezelésre van szükség; a folyamatban folyamatosan értékelik és korrigálják az asztma szabályozásának változásai alapján.

A teljes kezelési ciklus a következőket tartalmazza:

• a bronchiális asztma szabályozásának értékelése;
• a kezelés elérését célzó kezelés;
• kezelést a kontroll fenntartására.

Betegképzés

Az oktatás alapvető és fontos összetevője a hörgő asztmás gyermekek kezelésére szolgáló integrált programnak, ami a beteg, családja és egészségügyi dolgozói közötti partnerség létrehozását jelenti. A jó kölcsönös megértés nagyon fontos a kezelés további kitettségének alapjaként (megfelelés).

Az oktatási programok feladatai:

• tájékoztatja az elhárítási tevékenységek szükségességét;
• a gyógyszerek használatának képzése;
• tájékoztatja a kezelés alapjairól;
• a betegség tüneteinek megfigyelésére való képzés, pyklofometriás (5 évnél idősebb gyermekeknél), az önkontroll naplójának fenntartása;
• egy súlyosbodó cselekvési terv összeállítása.

A bronchiális asztma prognosztizálása

A gyermekek visszatérő epizódok zihálás a háttérben az akut vírusos fertőzés jele nélkül a családi anamnézisben atópia és atópiás betegségek, a tünetek általában megszűnnek a óvodáskortól, és az asztma már nem fordul elő, bár ez lehetséges, a megőrzése minimális változások a tüdőfunkció és a bronchiális hiperreaktivitás. Ha azt tapasztalja, zihálás a korai gyermekkorban (legfeljebb 2 éves), de semmilyen más tünet familiáris atópia valószínűsége, hogy mentésre kerül, és később az életben, nem túl magas. A kisgyermekek gyakori epizódok nehézlégzés, asztma, és a családban atópiás megnyilvánulásai asztma kockázata 6 éves korban jelentősen megnövekedett. A férfi nem kockázati tényező a hörgő asztma kialakulásához az előkészületi periódusban, de nagy a valószínűsége annak, hogy a hörgő asztma eltűnik a felnőttkor elérésekor. A női nem kockázati tényező a felnőttkori hörgő asztma fennmaradásához.