Asztma bronchiale kezelése gyermekeknél

A bronchiális asztma kezelése a következőkből áll:

• Az allergének okozta tünetek csökkentését vagy megszüntetését célzó intézkedések végrehajtása.
• Farmakoterápia.
• Allergén-specifikus immunterápia.
• A betegek és családjaik oktatása.

A hörgőasztma kórházi kezelésének indikációi

• Súlyos exacerbáció:
  • nyugalmi állapotban jelentkező légzési nehézség, kényszerhelyzet, csecsemőknél az étkezés megtagadása, izgatottság, álmosság vagy zavartság, bradycardia vagy dyspnoe (percenként 30-nál nagyobb légzésszám);
  • hangos zihálás vagy zihálás hiánya;
  • percenként 120-nál több pulzusszám (csecsemőknél percenként 160 felett);
  • A PSV a kezdeti kezelés után is kevesebb, mint a várható vagy legjobb egyéni érték 60%-a;
  • gyermekkori kimerültség.
• A hörgőtágítóra adott gyors és legalább 3 órán át tartó, nyilvánvaló válasz hiánya.
• A glükokortikoszteroid kezelés megkezdése után 2-6 órán belül nincs javulás.
• Az állapot további romlása.
• A hörgőasztma életveszélyes exacerbációinak vagy intenzív osztályon történő kórházi kezelésének története, intubáció a hörgőasztma exacerbációja miatt.
• Szociális hátrány.

Farmakoterápia bronchiális asztma esetén

A gyermekek asztmájának kezelésére két nagy gyógyszercsoportot alkalmaznak:

• alapvető (támogató, gyulladáscsökkentő) kezelés eszközei;
• szimptomatikus.

A bronchiális asztma fő kezelési módjai a következők:

• Gyulladáscsökkentő és/vagy profilaktikus hatású gyógyszerek (glükokortikoszteroidok, antileukotrién gyógyszerek, kromonok, anti-IgE-peptidek);
• hosszú hatású hörgőtágítók (hosszú hatású béta2-adrenerg agonisták, lassú felszabadulású teofillin készítmények).

A legmagasabb klinikai és patogenetikai hatékonyságot jelenleg az ICS alkalmazásával igazolják. Az alapvető gyulladáscsökkentő kezelés összes gyógyszerét naponta és hosszú ideig kell szedni. A gyulladáscsökkentő gyógyszerek (alap) alkalmazásának ezen elve lehetővé teszi a betegség feletti kontroll elérését és a megfelelő szinten tartását. Meg kell jegyezni, hogy az Orosz Föderáció területén az asztma alapvető kezelésére gyermekeknél ICS-t (szalmeterol + flutikazon (szeretid) és budesonid + formoterol (szimbikort)) tartalmazó kombinált gyógyszereket alkalmaznak 12 órás szünettel. Csak stabil adagolási rend van regisztrálva. Más adagolási rendek gyermekeknél nem engedélyezettek.

A bronchiális asztma tüneteit enyhítő gyógyszerek:

• belélegzett rövid hatású béta2-adrenerg agonisták (a leghatékonyabb hörgőtágítók);
• antikolinerg gyógyszerek;
• azonnali felszabadulású teofillin készítmények;
• Szájon át szedhető, rövid hatású béta2-adrenerg agonisták.

Ezeket a gyógyszereket „elsősegélynyújtó” gyógyszereknek is nevezik; a hörgőelzáródás és a kísérő akut tünetek (sípoló légzés, mellkasi szorítás, köhögés) megszüntetésére használják. Ezt a gyógyszeradagolási rendet (azaz csak akkor, ha szükség van az asztma már megjelent tüneteinek megszüntetésére) „szükség szerinti kezelésnek” nevezik.

A hörgőasztma kezelésére szolgáló gyógyszereket többféleképpen adagolják: orálisan, parenterálisan és inhalációval. Ez utóbbi az előnyösebb. Az inhalációs eszköz kiválasztásakor figyelembe veszik a gyógyszeradagolás hatékonyságát, a költség/hatékonyságot, a használat egyszerűségét és a beteg életkorát. Gyermekeknél háromféle inhalációs eszközt használnak: porlasztókat, adagoló aeroszolos inhalátorokat és por inhalátorokat.

A hörgőasztma adagolórendszerei (életkori prioritások)

Eszközök	Ajánlott korosztály	Hozzászólások
Adagoló inhalátor (MDI)	>5 év	Nehéz összehangolni a belégzés pillanatát és a tartály szelepének megnyomását, különösen gyermekek esetében. A dózis körülbelül 80%-a a szájgaratban ülepedik le, minden belégzés után ki kell öblíteni a száját.
BAI. lélegzetvétellel aktivált	>5 év	Ennek az inhalátornak a használata olyan betegek számára javasolt, akik nem tudják összehangolni a belégzés és a hagyományos MDI-k szelepének lenyomásának pillanatát. Nem használható a meglévő távtartókkal, kivéve az ehhez a típusú inhalátorhoz való "optimalizálót".
Por inhalátor	>5 év	Megfelelő technikával az inhaláció hatékonyabb lehet, mint az MDI. Minden használat után öblítse ki a száját a szisztémás felszívódás csökkentése érdekében.
Távtartó	>4 év <4 év használat esetén Szájmaszk	A távtartó használata csökkenti a gyógyszer lerakódását a szájgaratban, lehetővé teszi az MDI nagyobb hatékonyságú alkalmazását, maszk jelenlétében (távtartóval együtt) 4 év alatti gyermekeknél alkalmazható.
Porlasztókészülék	<2 év Bármely korú beteg, aki nem tud távtartót vagy távtartót/arcmaszkot használni	Optimális adagolórendszer szakorvosi és intenzív osztályokon, valamint sürgősségi ellátásban való használatra, mivel a beteg és az orvos részéről a legkevesebb erőfeszítést igényli

Gyulladáscsökkentő (alap) gyógyszerek a hörgőasztma kezelésére

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Inhalációs glükokortikoidok és azokat tartalmazó kombinált készítmények

Jelenleg az inhalációs glükokortikoszteroidok a leghatékonyabb gyógyszerek a hörgőasztma kezelésére, ezért bármilyen súlyosságú perzisztáló hörgőasztma kezelésére ajánlottak. Iskoláskorú gyermekeknél az ICS-sel végzett fenntartó terápia lehetővé teszi a hörgőasztma tüneteinek kontrollálását, csökkenti az exacerbációk gyakoriságát és a kórházi kezelések számát, javítja az életminőséget, javítja a külső légzés funkcióját, csökkenti a hörgőhiperaktivitást és a fizikai megterhelés során fellépő hörgőszűkületet. Az ICS alkalmazása hörgőasztmában szenvedő óvodáskorú gyermekeknél klinikailag jelentős állapotjavuláshoz vezet, beleértve a nappali és éjszakai köhögés, a zihálás és a légszomj, a fizikai aktivitás, a sürgősségi gyógyszerek használata és az egészségügyi erőforrások felhasználása pontszámát. Gyermekeknél beklometazont, flutikazont és budesonidot alkalmaznak. Ezeknek a gyógyszereknek az alacsony dózisú alkalmazása biztonságos: nagyobb dózisok felírásakor szem előtt kell tartani a mellékhatások lehetőségét. Az alapkezeléshez alacsony, közepes és magas dózisú gyógyszereket használnak.

Az inhalációs glükokortikoidok számított ekvipotens napi dózisai

Készítmény

Alacsony napi adagok, mcg

Átlagos napi adagok, mcg

Magas napi adagok, mcg

Adagolás 12 év alatti gyermekek számára

Beklometazon-dipropionát 1 '	100-200	>200-400	>400
Budesonid	100-200	>200-400	>400
Flutikazon	100-200	>200-500	>500

Adagolás 12 év feletti gyermekek számára

Beklometazon-dipropionát	200 500	>500-1000	>1000-2000
Budezonid	200-400	>400-800	>800-1600
Flutikazon	100-250	>250-500	>500-1000

Az ICS-ek az asztma kezelésére szolgáló kombinált gyógyszerek közé tartoznak [szalmeterol + flutikazon (szeretid) és formoterol + budezonid (szimbikort)]. Számos klinikai vizsgálat kimutatta, hogy a hosszú hatású béta2-adrenerg agonisták és az alacsony dózisú ICS kombinációja hatékonyabb, mint az utóbbi dózisának növelése. A szalmeterol és flutikazon kombinált kezelése (egy inhalátorban) jobban kontrollálja a hörgőasztmát, mint a hosszú hatású béta2-adrenerg agonista és az ICS külön inhalátorokban. A szalmeterol és flutikazon hosszú távú terápiája során szinte minden második beteg elérheti a hörgőasztma teljes kontrollját (egy 12 éves és idősebb betegeket bevonó vizsgálat szerint). Jelentős javulás figyelhető meg a kezelés hatékonysági mutatóiban: PSV, FEV1, az exacerbációk gyakorisága, életminőség. Abban az esetben, ha az alacsony dózisú ICS alkalmazása gyermekeknél nem teszi lehetővé a hörgőasztma kontrollálását, ajánlott áttérni egy kombinált gyógyszer alkalmazására, amely jó alternatíva lehet az ICS dózisának növelésére. Ezt egy új, prospektív, multicentrikus, kettős vak, randomizált, párhuzamos csoportokban végzett, 12 hétig tartó vizsgálatban mutatták ki, amelyben a szalmeterol és flutikazon kombinációjának hatékonyságát hasonlították össze napi kétszer 50/100 mcg dózisban, valamint a flutikazon-propionát kétszeres dózisában (napi kétszer 200 mcg 303, 4-11 éves gyermeknél, akiknél a hörgőasztma tünetei tartósak voltak, a korábbi, alacsony dózisú ICS-kezelés ellenére). Kiderült, hogy a flutikazon/szalmeterol (szeretid) kombinációjának rendszeres alkalmazása ugyanolyan hatékonyan megelőzi a tüneteket és biztosítja az asztma kontrollját, mint a kétszeres dózisú ICS. A Seretide-kezelés a tüdőfunkció kifejezettebb javulásával és az asztma tüneteit enyhítő gyógyszerek iránti igény csökkenésével jár, jó tolerálhatósággal: a Seretide-csoportban a reggeli PEF növekedése 46%-kal magasabb volt, és a "mentő terápia" iránti igény teljes hiánya miatt 53%-kal magasabb volt a flutikazon-propionát csoporthoz képest. A formoterol/budesonid kombinációjának alkalmazása egyetlen inhalátorban jobban kontrollálja az asztmás tüneteket, mint a budezonid önmagában történő alkalmazása azoknál a betegeknél, akiknél korábban az ICS nem tudta kontrollálni a tüneteket.

Az ICS hatása a növekedésre

A kezeletlen vagy súlyos asztma lelassítja a gyermekkori növekedést és csökkenti a végső felnőttkori magasságot. Egyetlen hosszú távú, kontrollált vizsgálat sem mutatott ki statisztikailag vagy klinikailag szignifikáns hatást a növekedésre az ICS-kezelésnek 100-200 mcg/nap dózisban. A lineáris növekedés lassulása bármely ICS hosszú távú, nagy dózisú alkalmazásával lehetséges. Az ICS-t kapó asztmás gyermekek azonban normális növekedést érnek el, bár néha később, mint más gyermekek.

Hatás a csontszövetre

Egyetlen vizsgálat sem mutatott ki statisztikailag szignifikáns növekedést a csonttörések kockázatában az ICS-t kapó gyermekeknél.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Hatás a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszerre

A napi 200 mcg-nál kisebb dózisú (budesonidra vonatkoztatva) ICS-kezelés nem jár a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer jelentős elnyomásával. Klinikailag jelentős változások általában nem jellemzőek a magasabb dózisokra sem.

Szájüregi kandidózis

A klinikailag manifesztálódó szájpenész ritka, és valószínűleg az egyidejű antibiotikum-kezeléssel, a nagy dózisú ICS-szel és a gyakori inhalációval függ össze. A távtartók és a szájöblítők használata csökkenti a candidiasis előfordulását.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Egyéb mellékhatások

Rendszeres alapvető gyulladáscsökkentő kezelés mellett nem figyeltek meg a szürkehályog és a tuberkulózis kockázatának növekedését.

Leukotrién receptor antagonisták

Az antileukotriének a beadást követő több órán át részleges védelmet nyújtanak a testmozgás által kiváltott hörgőgörcs ellen. Az antileukotriének hozzáadása a kezeléshez, amikor az alacsony dózisú ICS hatástalan, mérsékelt klinikai javulást eredményez, beleértve az exacerbációk gyakoriságának statisztikailag szignifikáns csökkenését is. Az antileukotriénekkel végzett kezelés klinikai hatékonyságát 5 év feletti gyermekeknél igazolták, az asztma minden súlyossági fokában, de ezek a gyógyszerek általában gyengébbek az alacsony dózisú ICS-nél. Az antileukotriének (zafirlukaszt, montelukaszt) alkalmazhatók a közepesen súlyos asztmában szenvedő gyermekek kezelésének fokozására, ha a betegséget az alacsony dózisú ICS nem szabályozza megfelelően. Amikor leukotrién receptor antagonistákat alkalmaznak monoterápiaként súlyos és közepesen súlyos asztmában szenvedő betegeknél, mérsékelt javulást figyeltek meg a tüdőfunkcióban (6 éves és idősebb gyermekeknél) és az asztma kontrolljában (2 éves és idősebb gyermekeknél). A zafirlukaszt mérsékelt hatékonyságot mutat a légzésfunkció tekintetében 12 éves és idősebb gyermekeknél, közepesen súlyos és súlyos asztmában.

Kromonok

A kromonok gyenge gyulladáscsökkentő hatásúak, és még az alacsony dózisú ICS-ekhez képest is gyengébb hatékonyságúak. A kromoglicinsav kevésbé hatékony, mint az ICS a klinikai tünetek, a légzésfunkció, a testmozgás okozta asztma és a légúti hiperreaktivitás tekintetében. A kromoglicinsavval végzett hosszú távú kezelés gyermekek hörgőasztmájában nem különbözik szignifikánsan a placebótól. A fizikai aktivitás előtt felírt nedokromil csökkenti az általa okozott hörgőszűkület súlyosságát és időtartamát. A nedokromil, a kromoglicinsavhoz hasonlóan, kevésbé hatékony, mint az ICS. A kromonok ellenjavalltak a hörgőasztma exacerbációiban, amikor intenzív terápia szükséges gyors hatású hörgőtágítókkal. A kromonok szerepe a gyermekek hörgőasztmájának alapkezelésében korlátozott, különösen az óvodáskorban, mivel nincsenek bizonyítékok a hatékonyságukra. Egy 2000-ben végzett metaanalízis nem tette lehetővé egyértelmű következtetés levonását a kromoglicinsav hatékonyságáról a gyermekek hörgőasztmájának alapkezelésében. Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket nem alkalmazzák közepes és súlyos asztma kezdeti terápiájára. A kromonok alapkezelésként történő alkalmazása lehetséges azoknál a betegeknél, akiknél a hörgőasztma tünetei teljesen kontrollálhatók. A kromonokat nem szabad hosszú hatású béta2-adrenerg agonistákkal kombinálni, mivel ezeknek a gyógyszereknek az ICS nélküli alkalmazása növeli az asztma okozta halálozás kockázatát.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

IgE-ellenes gyógyszerek

Az anti-IgE antitestek alapvetően új gyógyszercsoportot képviselnek, amelyeket jelenleg a súlyos, perzisztáló atópiás hörgőasztma kezelésének javítására használnak. Az omalizumab, a legtöbbet vizsgált, az első és egyetlen ajánlott gyógyszer ebben a csoportban, a világ különböző országaiban engedélyezett a kontrollálatlan hörgőasztma kezelésére felnőtteknél és 12 év feletti gyermekeknél. Az omalizumabbal történő kezelés magas költségei, valamint a gyógyszer injekciózására irányuló havi orvosi látogatások szükségessége indokolt azoknál a betegeknél, akik ismételt kórházi kezelést, sürgősségi orvosi ellátást igényelnek, nagy dózisú inhalációs és/vagy szisztémás glükokortikoidokat alkalmaznak.

[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Hosszú hatású metilxantinok

A teofillin szignifikánsan hatékonyabb a placebónál az asztma tüneteinek kontrollálásában és a tüdőfunkció javításában, még a szokásosan ajánlott terápiás tartomány alatti dózisok esetén is. A teofillinek alkalmazása asztma kezelésére gyermekeknél azonban problematikus a súlyos akut (szívritmuszavar, halál) és késleltetett (viselkedési zavarok, tanulási problémák stb.) mellékhatások lehetősége miatt. Ezért a teofillinek alkalmazása csak szigorú farmakodinámiás kontroll mellett lehetséges. (Az asztma kezelésére vonatkozó legtöbb klinikai irányelv az Egyesült Államok különböző államaiban egyáltalán nem engedélyezi a teofillinek alkalmazását gyermekeknél.)

Hosszú hatású béta2 adrenerg agonisták

_{A béta2 -} adrenerg agonisták osztályozása:

• rövid hatású, gyors hatású (szalbutamol);
• hosszú hatástartamú:
• gyorsan ható (formoterol);
• lassabb hatáskezdettel (szalmeterol).

A szalbutamol az „aranystandard” az asztma tüneteinek „szükség szerinti” enyhítésére.

Hosszú hatású inhalációs béta2-adrenerg agonisták

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek hatékonyan kontrollálják a hörgőasztmát. Rendszeresen csak ICS-sel kombinálva alkalmazzák őket, és akkor írják fel őket, ha az alkalmazott ICS standard kezdeti dózisai nem teszik lehetővé a betegség kontrollálását. Ezeknek a gyógyszereknek a hatása 12 órán át tart. Az inhalációs formában lévő formoterol terápiás hatását (a hörgők simaizmainak ellazulása) 3 perc elteltével fejti ki, a maximális hatás 30-60 perccel az inhaláció után jelentkezik. A szalmeterol viszonylag lassan kezd hatni, jelentős hatás figyelhető meg egyetlen 50 mcg-os adag belélegzése után 10-20 perccel, és a szalbutamoléhoz hasonló hatás 30 perc után jelentkezik. A lassú hatáskezdet miatt a szalmeterolt nem szabad a hörgőasztma akut tüneteinek enyhítésére felírni. Mivel a formoterol hatása gyorsabban alakul ki, mint a szalmeterolé, ez lehetővé teszi, hogy a formoterol ne csak megelőzésre, hanem a tünetek enyhítésére is alkalmazható legyen. A GIN A (2006) ajánlásai szerint azonban a hosszú hatású béta2-adrenerg agonistákat csak olyan betegeknél alkalmazzák, akik már rendszeres fenntartó kezelésben részesülnek ICS-sel.

A gyermekek jól tolerálják a hosszú hatású inhalációs béta2-adrenerg agonistákkal végzett kezelést, még hosszan tartó alkalmazás esetén is, és mellékhatásaik összehasonlíthatók a rövid hatású béta2-adrenerg agonistákéval (szükség esetén). Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszereket csak az alap ICS-kezeléssel kombinálva írják fel, mivel az ICS nélküli hosszú hatású béta2-adrenerg agonistákkal történő monoterápia növeli a betegek halálozásának valószínűségét! A hörgőasztma exacerbációira gyakorolt hatásra vonatkozó ellentmondásos adatok miatt ezek a gyógyszerek nem a választott gyógyszerek azoknak a betegeknek, akik két vagy több fenntartó kezelést igényelnek.

Hosszú hatású orális béta2-adrenerg agonisták

Az ebbe a csoportba tartozó gyógyszerek közé tartoznak a szalbutamol hosszú hatástartamú készítményei. Ezek a gyógyszerek segíthetnek az éjszakai asztmás tünetek szabályozásában. Az ICS kiegészítéseként alkalmazhatók, ha az utóbbi standard dózisokban nem biztosítja az éjszakai tünetek kielégítő kontrollját. A lehetséges mellékhatások közé tartozik a szív- és érrendszeri stimuláció, a szorongás és a remegés. Ezeket a gyógyszereket ritkán alkalmazzák a gyermekgyógyászati klinikai gyakorlatban.

Antikolinerg gyógyszerek

A belélegzett antikolinerg gyógyszerek hosszú távú alkalmazása (alapkezelés) nem ajánlott hörgőasztmában szenvedő gyermekeknél.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ]

Szisztémás glükokortikoidok

Bár a szisztémás GCS hatékony a hörgőasztma ellen, a hosszú távú kezelés során figyelembe kell venni a mellékhatásokat, mint például a hipotalamusz-hipofízis-mellékvese rendszer elnyomása, súlygyarapodás, szteroid cukorbetegség, szürkehályog, artériás magas vérnyomás, növekedési retardáció, immunszuppresszió, csontritkulás, mentális zavarok. A hosszú távú alkalmazás mellékhatásainak kockázata miatt az orális glükokortikoidokat asztmás gyermekeknél csak súlyos exacerbációk esetén alkalmazzák, mind vírusfertőzés hátterében, mind annak hiányában.

Allergénspecifikus immunterápia

Az allergénspecifikus immunterápia csökkenti a tünetek súlyosságát és a gyógyszerek szükségességét, mérsékli az allergénspecifikus és nem specifikus hörgőhiperaktivitást. Allergológus végzi.

[ 32 ], [ 33 ]

Sürgősségi ellátás (elsősegélynyújtó gyógyszerek)

A gyors hatású (rövid hatású) inhalációs béta2-adrenerg agonisták a leghatékonyabbak a meglévő hörgőtágítók közül, ezek a választott gyógyszerek az akut hörgőgörcs kezelésére. Ebbe a gyógyszercsoportba tartozik a szalbutamol, a fenoterol és a terbutalin.

Az antikolinerg szerek korlátozott szerepet játszanak a gyermekek asztmájának kezelésében. Az ipratropium-bromid és béta2-adrenerg agonisták akut asztmában történő kombinációjának vizsgálati metaanalízise kimutatta, hogy az antikolinerg gyógyszer alkalmazása statisztikailag szignifikáns, bár szerény mértékű javulással járt a tüdőfunkcióban és csökkentette a kórházi kezelés kockázatát.

Sürgősségi gyógyszerek asztma esetén

Készítmény	Dózis	Mellékhatások	Hozzászólások
Béta2-agonisták
Szalbutamol (MDI)	1 adag - 100 mcg; 1-2 belégzés naponta legfeljebb 4 alkalommal	Tachycardia, remegés, fejfájás, ingerlékenység	Csak „igény szerinti módban” ajánlott
Salbutamol (porlasztó)	2,5 mg/2,5 ml
Fenoterol (DAI)	1 adag - 100 mcg; 1-2 belégzés naponta legfeljebb 4 alkalommal
Fenoterol (porlasztásos kezelésre szolgáló oldat)	1 mg/ml
Antikolinerg gyógyszerek
Ipratropium-bromid (MAI) 4 éves kortól	1 adag - 20 mcg; 2-3 belégzés naponta legfeljebb 4 alkalommal	Enyhe szárazság és kellemetlen íz a szájban	Főként 2 év alatti gyermekeknél alkalmazzák
Ipratropium-bromid (porlasztásos kezelésre szolgáló oldat) születéstől	250 µg/ml
Kombinált gyógyszerek
Fenoterol + ipratropium-bromid (MDI)	Naponta legfeljebb 4 alkalommal 2 belégzés	Tachycardia, vázizomremegés, fejfájás, ingerlékenység, enyhe szájszárazság és kellemetlen íz a szájban	A mellékhatások jellemzőek, és a kombinációban szereplő egyes gyógyszerekre vonatkozóan felsorolásra kerülnek.
Fenoterol + ipratropium-bromid (oldat porlasztásos kezeléshez)	1-2 ml
Rövid hatású teofillin
Aminofillin (eufillin) bármilyen dózisformában	150 mg; >3 éves korig napi 12-24 mg/kg-os adagban	Hányinger, hányás, fejfájás, tachycardia, szívritmuszavar	Jelenleg az aminofillin alkalmazása gyermekek asztmás tüneteinek enyhítésére nem indokolt.

A hörgőasztma kontrolljának szintjének felmérése

Az egyes betegek állapotának értékelése magában foglalja a jelenlegi kezelés mértékének meghatározását, az orvos ajánlásainak betartásának mértékét és az asztma kontrolljának szintjét.

Az asztma kontrollja egy összetett koncepció, amely a GINA ajánlásai szerint a következő mutatók kombinációját foglalja magában:

• minimális vagy semmilyen (hetente kevesebb, mint 2 epizód) nappali asztmás tünet;
• nincsenek korlátozások a mindennapi tevékenységekben és a testmozgásban;
• éjszakai tünetek és felébredések hiánya a hörgőasztma miatt;
• minimális vagy semmilyen igény (kevesebb, mint 2 epizód hetente) rövid hatású hörgőtágítókra;
• normális vagy közel normális tüdőfunkciós tesztek;
• a hörgőasztma súlyosbodásának hiánya.

GINA (2006) szerint három szintet különböztetnek meg: kontrollált, részlegesen kontrollált és kontrollálatlan hörgőasztma.

Jelenleg számos integrált értékelési eszközt fejlesztettek ki. Ezek egyike a Gyermekkori Asztma Kontroll Teszt, egy validált kérdőív, amely lehetővé teszi az orvos és a beteg (szülő) számára, hogy gyorsan felmérjék a hörgőasztma tüneteinek súlyosságát és a kezelés mennyiségének növelésének szükségességét.

Az 5 éves és fiatalabb gyermekek hörgőasztmájának kezeléséről rendelkezésre álló szakirodalmi adatok nem teszik lehetővé részletes ajánlások megfogalmazását. Az ICS a legjobban igazolt hatású gyógyszerek ebben a korcsoportban; az ICS alacsony dózisait a második szakaszban kezdeti fenntartó kezelésként ajánlják.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ]

A hörgőasztma kezelése a kontroll fenntartása érdekében

A gyógyszeres terápia megválasztása az asztma kontrolljának jelenlegi szintjétől és a jelenlegi terápiától függ. Tehát, ha a kezelés nem biztosítja a hörgőasztma kontrollját, akkor a terápia mennyiségét növelni (magasabb szintre lépni) kell, amíg a kontrollt el nem érik. Ha 3 hónapig vagy tovább tart, akkor a fenntartó terápia mennyisége csökkenthető a kontroll fenntartásához elegendő minimális mennyiség és a gyógyszeradagok elérése érdekében. Ha a hörgőasztma részleges kontrollját sikerül elérni, meg kell fontolni a kezelés mennyiségének növelésének lehetőségét, figyelembe véve a hatékonyabb terápiás megközelítéseket (azaz a dózisok növelésének vagy más gyógyszerek hozzáadásának lehetőségét), azok biztonságosságát, költségét és a betegek elégedettségét az elért kontrollszinttel.

A hörgőasztma kontrollálását célzó kezelési lépések (a GINA irányelvei alapján, 2006)

A legtöbb asztma kezelésére használt gyógyszer meglehetősen kedvező haszon/kockázat aránnyal rendelkezik a más krónikus betegségek kezelésére használt gyógyszerekhez képest. Minden lépés olyan kezelési lehetőségeket tartalmaz, amelyek alternatívát jelenthetnek az asztma fenntartó kezelésének kiválasztásakor, bár nem egyformán hatékonyak. A kezelés mértéke a 2. lépéstől az 5. lépésig növekszik; azonban az 5. lépésben a kezelés megválasztása a gyógyszerek elérhetőségétől és biztonságosságától is függ. A tünetekkel járó perzisztáló asztmában szenvedő betegek többségénél, akik korábban nem részesültek fenntartó kezelésben, a kezelést a 2. lépésben kell elkezdeni. Ha az asztma klinikai tünetei a kezdeti értékeléskor súlyosak és a kontroll hiányára utalnak, a kezelést a 3. lépésben kell elkezdeni.

A kezelési lépések megfelelése a bronchiális asztma klinikai jellemzőinek

Kezelési lépések	A betegek klinikai jellemzői
1. lépés	A hörgőasztma rövid távú (akár több órán át tartó) nappali tünetei (köhögés, zihálás, légszomj, hetente <2 alkalommal fordul elő) vagy ritkább éjszakai tünetei. Az interiktális időszakban nincsenek asztma vagy éjszakai ébredések tünetei; a tüdőfunkció a normál határokon belül van. PSV <80%-a az előre jelzett értékeknek
2. lépés	A hörgőasztma tünetei hetente többször, de 8 naponta kevesebb, mint egyszer jelentkeznek. A súlyosbodások megzavarhatják a betegek aktivitását és éjszakai alvását. Éjszakai tünetek havonta kétszer többször. A külső légzés funkcionális mutatói a korhatáron belül vannak. A rohamok közötti időszakban nincsenek hörgőasztma vagy éjszakai ébredések tünetei, és a fizikai aktivitással szembeni tolerancia nem csökken. PSV > a várható értékek 80%-a
3. lépés	A hörgőasztma tünetei naponta jelentkeznek. A súlyosbodások megzavarják a gyermek fizikai aktivitását és éjszakai alvását. Éjszakai tünetek hetente többször. Az interiktális időszakban epizodikus tünetek figyelhetők meg, és a külső légzés funkciójában bekövetkező változások továbbra is fennállnak. A testmozgás-tolerancia csökkenhet. PSV a szükséges értékek 60-80%-a
4. lépés	Gyakori (hetente többször vagy naponta, naponta többször) bronchiális asztma tüneteinek előfordulása, gyakori éjszakai fulladásos rohamok. A betegség gyakori súlyosbodása (1-2 havonta egyszer). A fizikai aktivitás korlátozása és a külső légzésfunkció súlyos károsodása. A remisszió időszakában a hörgőelzáródás klinikai és funkcionális megnyilvánulásai továbbra is fennállnak. PSV <60%-a az előre jelzett értékeknek
5. lépés	Nappali és éjszakai tünetek, naponta többször is. A fizikai aktivitás súlyos korlátozása. Súlyos tüdőfunkció-károsodás. Gyakori exacerbációk (havonta egyszer vagy gyakrabban). A remisszió időszakában a hörgőelzáródás kifejezett klinikai és funkcionális megnyilvánulásai továbbra is fennállnak. PSV <60%-a az előre jelzett értékeknek

A kezelés minden szakaszában a betegeknek olyan gyógyszereket kell alkalmazniuk, amelyek gyorsan enyhítik az asztma tüneteit (gyorsan ható hörgőtágítók).

Rendszeres használatuk azonban a kontrollálatlan hörgőasztma egyik jele, ami a fenntartó kezelés mennyiségének növelésének szükségességét jelzi. Ezért a sürgősségi terápiás gyógyszerek szükségességének csökkentése vagy megszüntetése fontos cél és a kezelés hatékonyságának kritériuma.

1. lépés – a szükség szerinti rohamoldók alkalmazása csak azoknak a betegeknek javasolt, akik nem kaptak fenntartó kezelést. Gyakoribb tünetek vagy az állapot időszakos rosszabbodása esetén a betegeknek a szükség szerinti rohamoldók mellett rendszeres fenntartó terápia (lásd a 2. lépést vagy a fentit) javallt.

A 2–5. lépések egy szükség szerint alkalmazott rohamoldó és egy rendszeres fenntartó terápia kombinációját foglalják magukban. Az alacsony dózisú ICS ajánlott kezdeti fenntartó terápiaként asztma esetén bármely korú betegnél a 2. lépésben. Alternatív szerek lehetnek az inhalációs antikolinerg szerek, a rövid hatású orális béta2-agonisták vagy a rövid hatású teofillin. Ezek a szerek azonban lassabb hatáskezdettel rendelkeznek, és nagyobb valószínűséggel fordulnak elő mellékhatások.

A 3. lépés egy alacsony dózisú ICS és egy hosszú hatású inhalációs béta2-agonista kombinációját foglalja magában fix dózisú kombinációként. A kombinációs terápia additív hatása miatt a betegeknek általában alacsony ICS dózisokra van szükségük; az ICS dózisának emelése csak azoknál a betegeknél szükséges, akiknek az asztmája 3-4 hónapos kezelés után sem kontrollálható. A hosszú hatású béta2-agonista formoterol, amely önmagában vagy budesoniddal fix dózisú kombinációban alkalmazva gyorsan hat, legalább olyan hatékonynak bizonyult az akut asztma enyhítésében, mint a rövid hatású béta2-agonisták. A formoterol monoterápia azonban nem ajánlott a tünetek enyhítésére, és ezt a gyógyszert mindig ICS-sel kombinálva alkalmazzák. Minden gyermeknél, különösen az 5 éves és fiatalabbaknál, a kombinációs terápiát kisebb mértékben vizsgálták, mint felnőtteknél. Egy nemrégiben készült tanulmány azonban kimutatta, hogy egy hosszú hatású béta2-agonista hozzáadása hatékonyabb, mint az ICS dózisának növelése. A második kezelési lehetőség az ICS dózisának közepes dózisra emelése. Bármely korú beteg esetében, aki közepes vagy nagy dózisú ICS-t kap adagoló inhalátoron keresztül, ajánlott egy térdkamerát (spacer) viselni a gyógyszer légutakba juttatásának javítása, a oropharyngealis mellékhatások kockázatának csökkentése és a gyógyszer szisztémás felszívódásának mérséklése érdekében. A 3. lépésben egy másik alternatív kezelési lehetőség az alacsony dózisú ICS és egy antileukotrién gyógyszer kombinációja, amelyet alacsony dózisú, nyújtott hatóanyag-leadású teofillinnel lehet helyettesíteni. Ezeket a kezelési lehetőségeket nem vizsgálták 5 éves és fiatalabb gyermekeknél.

A 4. lépésben a gyógyszerek megválasztása a 2. és 3. lépésben korábban felírt gyógyszerektől függ. A további gyógyszerek hozzáadásának sorrendjét azonban a klinikai vizsgálatokban szerzett, összehasonlító hatékonyságukra vonatkozó bizonyítékokon kell alapulni. Amikor csak lehetséges, azokat a betegeket, akiknek az asztmája a 3. lépésben nem kontrollálható, szakorvoshoz kell utalni az alternatív diagnózisok és/vagy a nehezen kezelhető asztma kizárása érdekében. A 4. lépésben az előnyben részesített kezelési megközelítés a közepes és nagy dózisú glükokortikoidok kombinációja egy hosszú hatású inhalációs béta2-agonistával. A nagy dózisú ICS hosszú távú alkalmazása a mellékhatások fokozott kockázatával jár.

Az 5. lépésben történő kezelés szükséges azoknál a betegeknél, akik nem reagáltak a nagy dózisú ICS-re hosszú hatású béta2-agonistákkal és egyéb fenntartó terápiával kombinálva. Egy orális glükokortikoid hozzáadása más fenntartó terápiához fokozhatja a választ, de súlyos mellékhatásokkal jár. A beteget tájékoztatni kell a mellékhatások kockázatáról, és minden más asztmakezelési alternatívát mérlegelni kell.

Ha a hörgőasztma feletti kontrollt az ICS és egy hosszú hatású béta2-adrenerg agonista kombinációjának alapkezelésével sikerül elérni, és legalább 3 hónapig fenntartani, akkor a dózis fokozatos csökkentése lehetséges. A kezelést az ICS adagjának legfeljebb 50%-os csökkentésével kell kezdeni 3 hónap alatt, miközben a hosszú hatású béta2-adrenerg agonistával kell folytatni a kezelést. Ha az ICS alacsony dózisainak és a hosszú hatású béta2-agonisták napi kétszeri alkalmazásával teljes kontroll fenntartható, az utóbbiakat abba kell hagyni, és az ICS alkalmazását folytatni kell. A kromonokkal történő kontroll eléréséhez nem szükséges csökkenteni azok adagját.

A hosszú hatású béta2-agonistákat és ICS-t szedő betegek alapkezelésének mennyiségének csökkentésére egy másik módszer az első szakaszban az előbbi leállítása, miközben a glükokortikoid monoterápiáját a fix kombinációban lévő dózissal folytatják. Ezt követően az ICS mennyiségét fokozatosan, legfeljebb 50%-kal csökkentik 3 hónap alatt, feltéve, hogy a hörgőasztma teljes kontrollja megmarad.

A hosszú hatású béta2-agonistákkal végzett monoterápia ICS nélkül elfogadhatatlan, mivel növelheti a halálozás kockázatát hörgőasztmában szenvedő betegeknél. A fenntartó kezelést abba kell hagyni, ha a hörgőasztma teljes kontrollja a gyulladáscsökkentő gyógyszer minimális dózisának alkalmazásával fenntartható, és a tünetek 1 évig nem ismétlődnek.

A gyulladáscsökkentő kezelés mennyiségének csökkentésekor figyelembe kell venni a betegek allergénekkel szembeni érzékenységének spektrumát. Például a virágzási időszak előtt a hörgőasztmában és pollenszenzibilizációban szenvedő betegeknek nem szabad kategorikusan csökkenteniük az alkalmazott bázikus szerek adagját; éppen ellenkezőleg, a kezelés mennyiségét ebben az időszakban növelni kell.

A kezelés fokozása az asztma kontrolljának elvesztésére adott válaszként

Asztma kontrolljának elvesztése esetén (az asztma tünetei gyakoriságának és súlyosságának növekedése, béta2-adrenerg agonisták 1-2 napos inhalációs szükségessége, a csúcsáramlási értékek csökkenése vagy a terheléstolerancia romlása) növelni kell a kezelés mennyiségét. Az asztma kezelésének mennyiségét 1 éven keresztül az allergének által okozott szenzibilizáció spektrumának megfelelően kell módosítani. A hörgőasztmában szenvedő betegek akut hörgőelzáródásának enyhítésére hörgőtágítók (béta2-adrenerg agonisták, antikolinerg szerek, metilxantinok) és glükokortikoidok kombinációját alkalmazzák. Előnyben részesülnek az inhalációs adagolási formák, amelyek lehetővé teszik a gyors hatás elérését minimális összhatás mellett a gyermek szervezetére.

Az alapkezelés különböző gyógyszereinek dózisának csökkentésére vonatkozó jelenlegi ajánlások meglehetősen magas szintű bizonyítékokkal rendelkezhetnek (főként B), de ezek olyan vizsgálatok adatain alapulnak, amelyek csak a klinikai paramétereket (tünetek, FEV1) értékelték, anélkül, hogy meghatározták volna a csökkentett kezelési volumen hatását a gyulladásos aktivitásra és az asztma strukturális változásaira. Így a terápia volumenének csökkentésére vonatkozó ajánlások további vizsgálatokat igényelnek, amelyek célja a betegség alapjául szolgáló folyamatok, és nem csak a klinikai tünetek felmérése.

A hörgőasztma hosszú távú fenntartó kombinált terápiájának szükségességét egy, a különböző farmakológiai kezelési módok hatékonyságát értékelő tanulmány igazolta. Az első évben egy randomizált, kettős vak vizsgálatot végeztek, majd a következő 2 évben egy nyílt vizsgálatot, a lehető legközelebb a rutin klinikai gyakorlathoz. A szalmeterolt + flutikazont (szeretid, napi 2-szer 50/250 mcg) kapó betegeknél háromszor kisebb volt az igény a kezelés mennyiségének növelésére, mint a flutikazon-propionátot (napi 2-szer 250 mcg) és a szalmeterolt (napi 2-szer 50 mcg) kapó betegeknél. A kombinált terápia alkalmazása összehasonlítva az asztma exacerbációinak gyakoriságának jelentős csökkenéséhez, a hörgők átjárhatóságának javulásához és a hörgők hiperreaktivitásának csökkenéséhez vezetett azokhoz a betegekhez képest, akik az egyes gyógyszereket külön kapták. 3 év elteltével a szeretiddel kezelt betegek 71%-ánál és a flutikazon-propionátot kapók 46%-ánál teljes asztma-kontrollt értek el. A vizsgált gyógyszerek jó tolerálhatóságát minden megfigyelésben igazolták. Ez a felnőtt betegeken végzett vizsgálat elsőként mutatja be, hogy a Seretide-del hosszú távú kezeléssel a legtöbb betegnél lehetséges a bronchiális asztma kontrollja.

[ 42 ], [ 43 ], [ 44 ], [ 45 ], [ 46 ], [ 47 ]

A bronchiális asztma kontrolljának elérését célzó betegek kezelése

Az asztma kezelésének célja a betegség klinikai tüneteinek kontrollálása és fenntartása. Az orvos által a beteggel és a családtagokkal együttműködve kidolgozott gyógyszeres terápiával ez a cél a legtöbb betegnél elérhető. A kontroll aktuális szintjétől függően minden betegnek öt „terápiás lépés” egyikének megfelelő kezelést írnak fel; e folyamat során folyamatosan értékelik és módosítják az asztma kontrolljának szintjében bekövetkező változások alapján.

A teljes kezelési ciklus a következőket tartalmazza:

• a hörgőasztma kontrolljának szintjének felmérése;
• a cél elérését célzó kezelés;
• kezelés a kontroll fenntartása érdekében.

Betegfelvilágosítás

Az oktatás az asztmás gyermekek átfogó kezelési programjának szükséges és fontos része, amely magában foglalja a beteg, családja és az egészségügyi szakember közötti partnerség kialakítását. A jó kölcsönös megértés nagyon fontos a további együttműködés alapjaként.

Az oktatási programok céljai:

• tájékoztatás a megszüntetési intézkedések szükségességéről;
• a gyógyszerek használatának technikájának képzése;
• információk a farmakoterápia alapjairól;
• képzés a betegség tüneteinek monitorozására, a csúcsáramlásmérésre (5 év feletti gyermekek esetében) és az önmegfigyelési napló vezetésére;
• egyéni cselekvési terv kidolgozása súlyosbodás esetén.

A bronchiális asztma prognózisa

Az akut vírusfertőzéssel összefüggő, visszatérő zihálási epizódokkal küzdő gyermekeknél, akiknek nincsenek atópiás jellemzőik, és családi kórtörténetükben nincsenek atópiás betegségek, a tünetek általában óvodáskorra megszűnnek, és az asztma később sem alakul ki, bár a tüdőfunkcióban és a hörgőhiperaktivitásban minimális változások fennállhatnak. Ha a zihálás korán (2 éves kor előtt) jelentkezik a familiáris atópia egyéb tüneteinek hiányában, alacsony a valószínűsége annak, hogy későbbi életben is fennmarad. A gyakori zihálási epizódokkal, asztma családi kórtörténetével és atópia manifesztációival küzdő kisgyermekeknél az asztma kialakulásának kockázata 6 éves korban jelentősen megnő. A férfi nem kockázati tényező az asztma kialakulásában a pubertás előtti időszakban, de nagy a valószínűsége annak, hogy az asztma felnőttkorra megszűnik. A női nem kockázati tényező a felnőttkori perzisztáló hörgőasztma kialakulásában.