Hormon-refrakter prosztatarák - Kezelés

A hormonrefrakter prosztatarák egy heterogén betegség, amely a betegek több alcsoportját foglalja magában, eltérő átlagos várható élettartammal.

A hormonrefrakter prosztatarákban szenvedő betegek hozzávetőleges várható élettartama a klinikai képtől függően

Klinikai kép	A beteg becsült várható élettartama
Tünetmentes PSA-emelkedés
Nincsenek áttétek Minimális áttétek Nagyszámú áttét	24-27 hónap 16-18 hónapos 9-12 hónap
A PSA tüneteinek emelkedése
Minimális áttétek Nagyszámú áttét	14-16 hónap 9-12 hónap

Számos kifejezést használnak a kezdeti hatékony kezelés után progrediáló prosztatarák meghatározására. Azonban különbséget kell tenni az androgénfüggetlen, de hormonérzékeny prosztatarák és a valóban hormonrefrakter prosztatarák között. Az előbbi esetben a másodlagos hormonális manipulációk (antiandrogének, ösztrogének, glükokortikoidok megvonása) általában eltérő hatással bírnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A hormonrefrakter prosztatarák kritériumai

• A tesztoszteron kasztrációs szintje a szérumban.
• Két vagy több olyan eredmény, amelyben a PSA-szint 50%-kal meghaladja a nadirt három egymást követő, 2 hetes időközönként végzett teszt során.
• Az antiandrogének legalább 4 hétre történő leállítása (a hormonrefrakter prosztatarák diagnózisának megerősítéséhez szükséges).
• Megnövekedett PSA szint a másodlagos hormonális kezelés ellenére (szükséges a hormon-refrakter prosztatarák diagnózisának megerősítéséhez).
• Áttétek progressziója csontokban vagy lágy szövetekben.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Hormonrefrakter prosztatarákban szenvedő betegek kezelésének hatékonyságának értékelése

Bár nem teljesen ismert, hogy a kezelés hogyan befolyásolja a PSA-szintet, ez a marker a beteg túlélésének egyik fő előrejelzője. A PSA-szintet a klinikai adatokkal együtt kell értékelni.

Így a PSA mennyiségének hosszú távú (akár 8 hétig tartó) csökkenése a kezelés során több mint 50%-kal általában a betegek várható élettartamát határozza meg.

Tüneti áttétes csontelváltozásokban szenvedő betegeknél a fájdalom intenzitásának csökkenése vagy teljes eltűnése paraméterként szolgálhat a kezelés hatékonyságának értékeléséhez.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Androgén blokád hormon-refrakter prosztatarákban szenvedő betegeknél

A prosztatarák kasztráció hátterében történő progressziója a betegség androgén-refrakter formába való átmenetét jelenti. A diagnózis felállítása előtt azonban meg kell győződni arról, hogy a vér tesztoszteronszintje megfelel-e a kasztrációs szintnek (kevesebb, mint 50 ng/dl).

Annak ellenére, hogy a prosztatarák hormonrefrakter formába váltott át, az androgénblokádot fenn kell tartani. Azok az adatok, amelyek szerint az androgénblokád fenntartása lehetővé teszi a betegek életének meghosszabbítását, ellentmondásosak, de a legtöbb tudós egyetért a szükségességében.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Másodvonalbeli hormonkezelés

Az androgénblokád hátterében prosztatarák progressziójában szenvedő betegeknél a következő terápiás lehetőségek lehetségesek: az antiandrogének elhagyása, antiandrogének hozzáadása a terápiához, ösztrogénekkel, adrenolitikumokkal és más, jelenleg vizsgált új gyógyszerekkel történő kezelés.

Függetlenül a kezdeti hormonális kezelés megválasztásától (gyógyászati/sebészeti kasztráció vagy antiandrogénekkel végzett ionoterápia), maximális androgénblokád létrehozása szükséges antiandrogének, illetve LHRH analógok hozzáadásával a kezelési rendhez.

A jövőben, ha a beteg kezelésére antiandrogén flutamilt alkalmaznak, azt 150 mg-os dózisban bikalutamiddal lehet helyettesíteni, amelynek hatása a betegek 25-40%-ánál jelentkezik.

A hormonális kezelés második vonalának megkezdésének kötelező feltétele a tesztoszteron mennyiségének meghatározása a vérben, és annak kasztrációs szinten tartása.

A betegség további progressziója esetén az egyik terápiás lehetőség az antiandrogén gyógyszerek elhagyása. Ebben az esetben az antiandrogén megvonási szindróma (a PSA-szint több mint 50%-os csökkenése) a hormonrefrakter prosztatarákban szenvedő betegek körülbelül egyharmadánál jelentkezik a gyógyszer elhagyása után 4-6 héten belül. A hatás időtartama általában nem haladja meg a 4 hónapot.

Figyelembe véve, hogy a keringő androgének körülbelül 10%-át a mellékvesék szintetizálják, eltávolításuk a vérből (kétoldali mellékvese-eltávolítás, gyógyszeres abláció) megállíthatja a hormonrefrakter prosztatarák progresszióját, mivel egyes tumorsejtek általában megtartják a hormonérzékenységet. E cél elérése érdekében ketokonazolt és glükokortikoidokat alkalmaznak; a kezelésre adott válasz ezekkel a gyógyszerekkel átlagosan a betegek 25%-ánál jelentkezik (időtartam körülbelül 4 hónap).

Másodvonalbeli kezelésként lehetőség van nagy dózisú ösztrogének alkalmazására is, amelyek hatása feltehetően a tumorsejtekre gyakorolt közvetlen citotoxikus hatás révén valósul meg. A betegek átlagosan 40%-ánál elért klinikai hatás gyakran szív- és érrendszeri szövődményekkel (alsó végtagok mélyvénás trombózisa, miokardiális infarktus) jár.

Nem hormonális kezelés (citotoxikus gyógyszerek)

Jelenleg számos kemoterápiás kezelési módot alkalmaznak hormon-refrakter betegségben szenvedő prosztatarák esetén. A betegek túlélésének elemzése alapján valamivel hatékonyabbak a docetaxelt alkalmazó kezelési módok a mitoxantronhoz és az utóbbi prednizolonnal kombinált kezeléséhez képest. A mellékhatások súlyossága általában nem különbözik a különböző kezelési módok alkalmazásakor. A docetaxellel kezelt betegek átlagos túlélési ideje 15,6-18,9 hónap. A kemoterápiás gyógyszerek beadásának idejét általában egyénileg határozzák meg; a kemoterápiás szerek alkalmazásából származó lehetséges előnyöket és a lehetséges mellékhatásokat minden beteggel meg kell beszélni.

Az egyik leghatékonyabb terápiás kezelés jelenleg a docetaxel alkalmazása 75 mg/m2 dózisban 3 hetente. A docetaxel alkalmazása során általában mellékhatások jelentkeznek: mieloszuppresszió, ödéma, fáradtság, neurotoxicitás, májműködési zavar.

A kezelés megkezdése előtt kétszeres megerősítés szükséges a PSA-szint progresszív emelkedésének megállapításáról a hormonterápia hátterében. A citotoxikus kezelés hatékonyságának helyes értelmezéséhez a PSA-szintnek a kezelés megkezdése előtt több mint 5 ng/ml-nek kell lennie.

Jelenleg vizsgálják a docetaxel és a kalcitriol kombinációit, valamint az alternatív kemoterápiás kezeléseket pegilált doxorubicin, esztramusztin, ciszplatin, karboplatin és más szerek alkalmazásával, biztató eredményekkel.