A hypothyreosis okai és patogenezise

Az esetek túlnyomó többségében (90-95%) a pajzsmirigyben zajló kóros folyamat okozza a hormontermelés szintjét (primer pajzsmirigy-alulműködés). Az agyalapi mirigy tireotropinjának vagy a hipotalamusz felszabadító faktorának (tireoliberin) szabályozó és stimuláló hatásának megzavarása másodlagos pajzsmirigy-alulműködéshez vezet, amely lényegesen ritkább, mint a primer pajzsmirigy-alulműködés. A perifériás pajzsmirigy-alulműködés kérdése, amely vagy a pajzsmirigyhormonok perifériális anyagcseréjének zavara, különösen az inaktív, fordított T3 képződése _{a T4- ből, vagy a szervek és szöveteknukleáris receptorainak a pajzsmirigyhormonokkal szembenicsökkent érzékenysége miatt következik be}, továbbra is vitatott. Az aktív pajzsmirigyhormonok szintjének életkorral összefüggő csökkenésének kérdése, amely a perifériás anyagcsere zavara és a pajzsmirigyben az öregedés során bekövetkező változások következtében következik be, továbbra is vitatott. A 60 év feletti populációk szűrésekor egyes vizsgálatokban manifeszt pajzsmirigy-alulműködést a vizsgálati alanyok 3,4%-ánál, preklinikai pajzsmirigy-alulműködést 5,2%-ánál észleltek, míg másokban a kimutatási arány szignifikánsan alacsonyabb volt.

A pajzsmirigyfunkció értékelését és szerepét a különböző klinikai szindrómákban és betegségekben bonyolíthatja a pajzsmirigyhormonok perifériás anyagcseréjének változása, ami számos betegségben és állapotban a T3-szint csökkenéséhez vezet, például nephrotikus szindrómában, májcirrózisban és néha terhesség alatt.

Nyilvánvaló, hogy a perifériás pajzsmirigyhormon-érzékenységi szindróma fontosságát a hipotireózis kialakulásában a valós klinikai gyakorlatban alábecsülik.

Jelenleg a felnőttek körében a krónikus autoimmun pajzsmirigy-gyulladás következtében kialakuló primer pajzsmirigy-alulműködés a leggyakoribb. Ezzel összefüggésben jelentősen átalakult az úgynevezett idiopátiás pajzsmirigy-alulműködés, mint a spontán pajzsmirigy-elégtelenség fő változatának fogalma. Krónikus pajzsmirigy-gyulladás esetén a pajzsmirigyszövet, miután átesett a limfoid infiltráció stádiumán, fokozatosan elsorvad, és helyét rostos szövet veszi át. A mirigy mérete csökkenhet, de nem változhat jelentősen, és a TSH kompenzáló hiperstimulációja (Hashimoto-golya) miatt hipertrófia alakulhat ki.

A primer pajzsmirigy-alulműködés különféle kombinációkban jelentkezik a mellékvesék, az ivarmirigyek, a mellékpajzsmirigy és a hasnyálmirigy károsodásával, valamint fiataloknál és gyermekeknél gombás bőrbetegségekkel, alopeciával és vitiligóval, és primer poliendokrin hiányosság szindrómának nevezik, amelynek autoimmun jellege vitathatatlan. Ugyanakkor az endokrin rendszer károsodása mellett a betegeknél más immunbetegségek is előfordulhatnak (asztma, vészes vérszegénység, atrófiás gasztritisz). A primer pajzsmirigy-alulműködés számos okból alakul ki.

1. A kezelés utáni szövődmények:
   • különféle pajzsmirigybetegségek sebészeti kezelése;
   • mérgező golyva kezelése radioaktív jóddal;
   • sugárterápia a nyakban elhelyezkedő szervek rosszindulatú betegségeinek (limfóma, gégerák) kezelésére;
   • rosszul kontrollált kezelés tireotoxikus szerekkel (merkazolil, lítium);
   • jódtartalmú gyógyszerek, beleértve a radiográfiai kontrasztanyagokat is, alkalmazása;
   • glükokortikoidok, ösztrogének, androgének, szulfonamid gyógyszerek szedése.
2. A pajzsmirigy destruktív elváltozásai: daganatok, akut és krónikus fertőzések (pajzsmirigy-gyulladás, tályog, tuberkulózis, aktinomikózis és nagyon ritkán amiloidózis, szarkoidózis, cisztinózis).
3. A pajzsmirigy diszgenesise (aplázia vagy hypoplázia) a méhen belüli fejlődés rendellenességei miatt, általában újszülötteknél és 1-2 éves gyermekeknél, gyakran halláskárosodással és kreténizmussal kombinálva. A pajzsmirigyszövet fennmaradó része néha a szublingvális régióban és a nyelv tövében található. A pajzsmirigy-rendellenességet okozhatja a környezeti jódhiány, a kezeletlen anyai pajzsmirigy-alulműködés vagy az örökletes hajlam.

A másodlagos pajzsmirigy-alulműködés az agyalapi mirigy és/vagy a hipotalamusz gyulladásos, destruktív vagy traumás elváltozásaival (tumor, vérzés, nekrózis, sebészeti és sugárkezeléses hipofízis eltávolítás) alakul ki, a TRH és a TSH elégtelen szekréciójával, majd a pajzsmirigy funkcionális aktivitásának csökkenésével. A TSH szintézisének izolált zavara nagyon ritkán fordul elő. Gyakrabban a másodlagos pajzsmirigy-alulműködés az agyalapi mirigy általános patológiájának (főleg az elülső lebeny) keretében fordul elő, és hipogonadizmussal, hipokorticizmussal és szomatotrop hormon feleslegével kombinálódik.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

A pajzsmirigy-alulműködés patogenezise

A pajzsmirigy-alulműködés (különösen az elsődleges) patogenezisét a pajzsmirigyhormonok szintjének csökkenése határozza meg, amelyek széles körben befolyásolják a szervezet fiziológiai funkcióit és anyagcsere-folyamatait. Ennek eredményeként minden típusú anyagcsere elnyomódik, a szövetek oxigénfelhasználása gátolt, az oxidatív reakciók lelassulnak, és csökken a különböző enzimrendszerek aktivitása, a gázcsere és az alapanyagcsere. A fehérje és fehérjefrakciók szintézisének és katabolizmusának, valamint a szervezetből való kiürülésük folyamatának lassulása a fehérjebomlási termékek jelentős növekedéséhez vezet a szervek és szövetek extravaszkuláris tereiben, a bőrben, a vázizomzatban és a simaizmokban. Különösen a kreatin-foszfát halmozódik fel a szívizomban és más izomcsoportokban. Ugyanakkor csökken a nukleinsavak (DNS, RNS) tartalma, a vér fehérjespektruma a globulinfrakciók növekedése felé változik, és jelentős mennyiségű albumin koncentrálódik az interstitiumban, megváltozik a hemoglobin szerkezete. A pajzsmirigy-alulműködésre jellemző fokozott membrán- és transzkapilláris permeabilitás patogenezise nagyrészt feltáratlan. Feltételezhető az érrendszeri aktivitást befolyásoló anyagok (például hisztamin) esetleges szerepe; Valószínűbb összefüggés a nyirokelvezetés lassulásával, ami csökkenti a fehérje visszatérését az érrendszerbe.

A szívben, a tüdőben, a vesékben, a serózus üregekben és mindenekelőtt a bőr minden rétegében savas glükózaminoglikánok (GAG-ok), elsősorban glükuronsav és kisebb mértékben kondroitin-kénsav rakódnak le túlzott mértékben. A pajzsmirigyhormonok közvetlen hatása alatt álló vérfibroblasztokban a glükózaminoglikánok szintje ritkán emelkedik. A szerzők által A. N. Nazarovval közösen végzett vizsgálatok kimutatták, hogy a glikózaminoglikánok szintje a betegség időtartamával növekszik.

A felesleges glükózaminoglikánok megváltoztatják a kötőszövet kolloid szerkezetét, növelik hidrofilitását és nátriumot kötnek meg, ami nehéz nyirokelvezetés esetén myxödémát képez.

A szövetekben a nátrium- és vízvisszatartás mechanizmusát befolyásolhatja a vazopresszin feleslege is, amelynek termelődését a pajzsmirigyhormonok gátolják, valamint a pitvari natriuretikus faktor szintjének csökkenése. Az intracelluláris és intersticiális nátriumszint növekedésének tendenciája mellett hiponatrémiára is hajlamos, és csökken az intracelluláris kálium koncentrációjának mértéke. A szövetek szabad kalciumionokkal való telítettsége is csökken. A lipolízis termékek felhasználása és eltávolítása lelassul, a koleszterin, a trigliceridek és a béta-lipoproteinek szintje nő.

A pajzsmirigyhormon-hiány gátolja az agyszövet fejlődését és elnyomja a magasabb idegi aktivitást, ami különösen gyermekkorban észrevehető. Felnőttkorban azonban hipotireoid encephalopathia is kialakul, amelyet a csökkent szellemi aktivitás és intelligencia, a feltételes és feltétel nélküli reflexaktivitás gyengülése jellemez. Más endokrin mirigyek fiziológiai aktivitása korlátozott, elsősorban a mellékvesekéregé, amely hipotermia alatt gyorsan csökkenti működését. A kortikoszteroidok és a nemi hormonok perifériás anyagcseréje is károsodik (ez utóbbi anovulációhoz vezet). A katekolaminok szintje azonban kompenzációsan emelkedik, de pajzsmirigyhormonok hiányában fiziológiai hatásuk nem valósul meg a béta-adrenerg receptorok érzékenységének csökkenése miatt. A pajzsmirigyhormonok szintjének csökkenése a vérben a negatív visszacsatolás mechanizmusa révén fokozza a pajzsmirigy-stimuláló hormon és gyakran a prolaktin szekrécióját. A TSH serkenti a pajzsmirigyszövet kompenzációs hiperpláziáját, ciszták, adenomák stb. kialakulását.

A hipotireotikus kóma a légzőközpont depresszióján és a perctérfogat fokozatos csökkenésén, az agy hipoxiájának fokozódásán és a hipotermián alapul, amely az alapvető anyagcsere-reakciók és az oxigénfelhasználás sebességének csökkenése miatti általános hipometabolizmus következtében alakul ki. A légzőközpont depressziójával együtt a tüdőventilációt is akadályozza a hörgőváladék felhalmozódása és a köhögési reflex csökkenése. A patogenezis legfontosabb láncszeme, amely meghatározza a súlyosságot és a prognózist, a hipokorticizmus. Az eszméletvesztést általában egy prekómás időszak előzi meg, amikor a hipotireózis fő tünetei koncentrálódnak és súlyosbodnak. Súlyos hipotermia (30 °C és még alacsonyabb) esetén az összes belső szerv, elsősorban a mellékvesék funkciója csökken. A hipotireotikus kómában azonban a testhőmérséklet ritkán lehet normális. A diagnózis és a differenciáldiagnózis nehézkes lehet pajzsmirigy-alulműködés vagy radioaktív jódterápia hiányában. Ez a fajta terápia vezet késői pajzsmirigy-alulműködéshez, amelynek fő tünetei az életkorral összefüggő involúciót stimulálják.

Patológiai anatómia

A csökkent pajzsmirigyműködés oka leggyakrabban a sorvadásos elváltozásai, amelyek különböző mértékben jelentkeznek. Súlyos sorvadás esetén a mirigy súlya nem haladja meg a 3-6 g-ot, és egy megvastagodott tok képviseli, jól fejlett kötőszöveti rétegekkel és erekkel, amelyek között néhány pajzsmirigyszövet-sziget található, amelyek apró tüszőkből származnak, vastag kolloid és lapos tüszősejtekkel vagy Hürthle-Ashkenazi sejtekkel. A stromában néhány limfoid infiltrátum található makrofágok és más sejtek keverékével. Néha kifejezett zsíros infiltráció figyelhető meg. Az ilyen változások általában a hipotalamusz és/vagy az agyalapi mirigy tireotrop funkciójának zavara által okozott pajzsmirigy-alulműködésben fordulnak elő.

Ha a veleszületett pajzsmirigy-alulműködés genetikai eredetű, és a pajzsmirigy hormontermelési képtelenségével jár, golyvaképződés figyelhető meg. A mirigy mérete a pajzsmirigyhám hiperpláziája és hipertrófiája miatt növekszik, szálakat, tömör csomókat, tubuláris és ritkán tüszőszerkezeteket képezve, gyakorlatilag tartalom nélkül. A pajzsmirigyhám nagy, gyakran enyhén vakuolizált citoplazmával. A magok különösen hipertrófiásak. Óriásiak és csúnyák lehetnek. Az ilyen hám intenzíven proliferál, ami a golyva gyors növekedéséhez vezet. Az ezeken a betegeken végzett szubtotális pajzsmirigy-reszekció gyakran nem radikális. A golyva gyorsan kiújul. A pajzsmirigyhám megszilárdulása és diszpláziás változásai még hangsúlyosabbá válnak. Ezeket az eseteket gyakran pajzsmirigyrákként értelmezik. Azonban a mirigy angioinváziójának és kapszulanövekedési jelenségeinek hiánya nem teszi lehetővé, hogy ezt a patológiát rosszindulatú daganatnak tekintsük. A pajzsmirigyhám relapszusait és fokozott proliferációját ezekben az esetekben a TSH hiperstimulációja okozza. Az ilyen mirigyekben gyakran képződik számos, különböző szerkezetű adenoma, különösen embrionális típusú.

A vázizmokban a pajzsmirigy-alulműködést egyes izomrostok hipertrófiája jellemzi, a harántcsíkolódások eltűnésével, a miofibrillumok szakadásával, a szarkolemma integritásának zavarával, az egyes rostok ödémájával és a magok számának növekedésével, azok újraelosztásával a rost mentén. Néha limfoplazmacitikus infiltráció figyelhető meg, mint például a polimiozitisz esetében. Mindezek a változások a myxödémára jellemzőek, és myxedemás myopathiának tekintendők.

A myxödémás betegek szívében gyakran fordul elő perikardiális ödéma, a koszorúerekben pedig többszörös ateróma. A szívizom kapillárisainak alaphártyája általában élesen megvastagodott.

Az agyalapi mirigy gyakran megnagyobbodik, és különféle változások észlelhetők benne: az acidofilek granulációjának hirtelen csökkenése, a gyengén granulált bazofilek számának növekedése.

A mellékvesekéreg sorvad. Az autoimmun pajzsmirigy-alulműködés kombinálódhat a mellékvesekéreg autoimmun károsodásával (Schmidt-szindróma).

A hipotireózis okozta polyneuropatiát elsősorban a neuroaxonális degeneráció okozza, ami viszont súlyosbítja a myxedema myopathiát.

A pajzsmirigy-alulműködés különböző típusú noduláris goitereket, főként kolloid goitereket, valamint a pajzsmirigy generalizált vagy izolált amiloidózisát kísérheti, amelyben a parenchyma atrófiája az amiloid tömeges lerakódása miatt következik be a tüszők alaphártyájában és a mirigy sztrómájában.