A III-VII. nyakcsigolya extenzor sérülései: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

Nyakcsigolya-sérüléssel élő betegek ellátása során gyakran találkozunk olyan betegekkel, akik súlyos gerincvelői rendellenességekkel küzdenek, beleértve a gerincvelő teljes fiziológiai zavarát a sérülés szintjén, ami a csigolyák kisebb, minimális ficamával jelentkezik, gyakran a felette fekvő csigolya testének enyhe előretolódására korlátozódik.

A megfigyelt klinikai kép szokatlanságát tovább súlyosbítja az a tény, hogy sok nyaki gerincsérülést szenvedett áldozatnál, akiknél radiológiailag sokkal súlyosabb, a test anteroposterior átmérőjének akár 1/2-ét vagy 3/4-ét kitevő elülső elmozdulást észlelnek, minimális vagy semmilyen neurológiai rendellenesség nem áll fenn. Hosszú ideig ezek a súlyos gerincvelő-sérülések, amelyek látszólag ártalmatlan sérülésekkel és minimális radiológiai elváltozásokkal jártak, rejtély maradtak, és nem találtak magyarázatot. A gerincvelőből származó tüneteket ezeknél az áldozatoknál elszigetelt sérülésekkel, vérömlenyekkel stb. magyarázták. A súlyos nyaki gerincvelő-sérülések eredetét övező rejtély függönyét Taylor és Blackwood (1948) lebbentette fel, akik leírták a nyakcsigolyák hátrafelé elmozdulásának mechanizmusát, valamint Forsyth (1964), akik részletesen leírták a nyaki gerinc extenziós sérülései során bekövetkező változásokat.

Általánosan elfogadott, hogy a gerinc, beleértve a középső és alsó nyaki gerincet is, nyújtási sérülései ritkák.

1964-ben Forsyth arról számolt be, hogy 159 nyaki gerincsérüléses beteg 12 éves retrospektív elemzése során az esetek felében az erőszak kiterjesztési mechanizmusa fordult elő. Ezért a nyaki gerinc kiterjesztési sérülései gyakoriak, és gyakran súlyos gerincvelő-sérülésekkel járnak.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A III-VII nyakcsigolyák kiterjesztési sérüléseinek okai

A nyakcsigolyák nyúlási sérülései akkor fordulnak elő, amikor az áldozat állára, arcára vagy homlokára ható erő hirtelen és élesen kinyúlik a nem alátámasztott nyaki gerinc. A nyakcsigolyasérülések nyúlási mechanizmusa az utóbbi időben egyre gyakrabban figyelhető meg autósoknál nagy sebességű hirtelen fékezéskor, amikor a fej hirtelen hátravetődik. A törőerő hátra és lefelé hat a gerincre. A fej és a nyak egyidejűleg és élesen kinyúlik, ami az ízületi és tövisnyúlványok kényszerű konvergenciájához vezet. A fej és a nyak feletti szakasza tovább forog hátrafelé a frontális tengely körül, áthaladva ezeken az ízületi nyúlványokon, ami az elülső hosszanti szalag szakadásához vezet. Ekkor vagy a csigolyaközi porckorong szakad meg, vagy a felette lévő csigolya testének törése következik be a faroki véglapja felett. A gerinc feletti szakasz, amely a szakadási hely felett helyezkedik el, hátrafelé elmozdul, és az ép hátsó hosszanti szalag leszakad az alatta lévő csigolyatest hátsó felszínéről. A sérülés helyén a gerincvelő porckorongszakadás esetén a felette fekvő csigolya hátrafelé elmozdult testének farokvéglemezének hátsó szöglete és az ívek közé szorul, míg a farokvéglemezhez közeli és azzal párhuzamos szivacsos csonttörés esetén a test hátsó-alsó szöglete. A levált hátsó hosszanti szalag szintén hozzájárul a gerincvelő összenyomásához, sőt zúzásához.

Így történik a nyakcsigolyák kiterjesztéses „ficam” vagy töréses ficama.

Hogyan magyarázhatjuk a sérülés helye felett elhelyezkedő csigolya elülső elmozdulását az extenziós erőszak során? Végül is egy ilyen elmozdulás általában a hajlítási erőszakra jellemző. Forsyth (1964) ezt a törőerő irányával és jellegével magyarázza. A gerincre ható extenziós erőszak nem szigorúan hátrafelé, hanem hátra és lefelé hat. Közvetlen hatása a fent leírt sérüléseket okozza. Hatását folytatva az erőszak a fej és a nyak felső szakaszának további ellipszis görbület mentén történő mozgásához vezet, amely visszaadja a fejet és a gerinc felső szakaszát.

Ez magyarázza azt a helyzetet, amikor a súlyos gerincvelő-sérülés minimális röntgenleletekkel párosul, mivel a spondylográfiát az erőszak befejezése után végzik, és a gerincvelő-sérülés a maximális hatás pillanatában következett be.

Egy kellően erős elülső hosszanti szalaggal járó nyújtóerő maximális becsapódásának pillanatában törés léphet fel a csigolyaívek gyökereinek, az ízületi nyúlványoknak, a csigolyaívek és a tövisnyúlványok területén. Az erő folyamatos hatására, az elülső hosszanti szalag erejének leküzdésével, a csigolyák hátsó elemeinek sérülésével együtt, a korábban leírt károsodás és elmozdulás következik be. Ezekben az esetekben, mind a csigolyák elülső, mind a hátsó elemeiben, a legsúlyosabb károsodás komplex törés-ficam formájában jelentkezik, amelynek súlyosságát súlyosbítja a sérülés területének teljes instabilitása, míg a csigolyák hátsó elemeinek törése nélküli nyújtós sérülések stabilak a hajlító helyzetben.

Végül, ha a nyújtóerő nem képes legyőzni az elülső hosszanti szalag erejét, akkor a károsodás a csigolyák fent említett hátsó elemeinek törésére korlátozódik.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

A III-VII nyakcsigolyák kiterjesztési sérüléseinek tünetei

A nyaki gerinc nyúlványos sérüléseinek tüneteit a neurológiai rendellenességek különböző intenzitású megnyilvánulása jellemzi. A gerincvelő-sérülés tünetei lehetnek enyheek, de gyakrabban rendkívül súlyosak lehetnek, akár a tetraplégia közvetlen kialakulása is. Előfordulnak neurológiai rendellenességek nélküli nyúlványos sérülések is.

A kiterjesztési sérülések helyes felismerését segíti a sérülés körülményeinek meghatározása, a zúzódások, horzsolások, zúzódások jelenléte az állon, az arcon, a homlok területén. A sérülés jellegét végül egy profilspondylogram tisztázza.

A nyaki gerinc kiterjesztett sérülése felismerhető a következők alapján: zúzódások, horzsolások és egyéb zúzódásjelek jelenléte az arc, az áll és a homlok területén, amelyek a fejre esés vagy a fejére esett nehéz tárgy következményei voltak; fájdalom a tarkórészben, helyi fájdalom és duzzanat a nyak hátsó-oldalsó részén; a nyak és a fej korlátozott mozgékonysága, fokozott fájdalom mozgás közben és a nyaki gerinc különböző fokú instabilitása.

Nyakcsigolya-sérülések esetén Kienbock három instabilitási fokozatot különböztet meg: súlyos, közepes és enyhe.

A súlyos fokozatot a "guillotine" tünet jelenléte jellemzi, amely a fej megtartásának képtelenségében és leesésében nyilvánul meg, hasonlóan a guillotine által leszedett személy fejének leeséséhez. Ez a tünet a nyaki gerinc súlyos sérülései esetén jelentkezik, extrém fokú instabilitással és a gerincvelő súlyos károsodásával.

Az átlagos instabilitási fokot az a tény fejezi ki, hogy az áldozat csak további külső támasztékkal tudja megtartani a fejét - a kezével függőleges helyzetben tartja a fejét.

Az enyhe instabilitás abban nyilvánul meg, hogy az áldozat a fejét további külső támaszték nélkül csak egy bizonyos, szigorúan meghatározott helyzetben tartja. A fej helyzetének megváltoztatásakor a stabilitás felborul. Ha a fej helyzetének megváltoztatására van szükség, akár csak egy kis oldalra nézésre is, nem a kívánt irányba fordítja a fejét, ahogy az egészséges emberek általában teszik, hanem az egész testét elfordítja. Wagner és Stolper képletesen "szoborfejnek" nevezték az áldozatnak ezt az állapotát.

A gyöki és különösen a gerincvelői tünetek jelenléte, gyakran súlyosak, a fent leírt röntgenváltozásokkal kombinálva, amelyek közül a legfontosabbak az elülső hosszanti szalag szakadásának helyén enyhe elülső, néha alig észrevehető elmozdulás és egy kis csontszövet-terület repedése, megbízhatóvá teszi a nyaki gerinc extenziós sérülésének diagnózisát.

A III-VII nyakcsigolyák kiterjesztési sérüléseinek diagnosztikája

A fent leírt, a nyakcsigolyák extenziós sérülései során bekövetkező változások magyarázzák a spondylográfiával kimutatható minimális eltéréseket. Az oldalsó spondylogram általában a sérülés területe felett elhelyezkedő csigolyatest enyhe elülső elmozdulását mutatja. Ez az elülső elmozdulás néha jelentősebb is lehet. Elég tipikus a csigolya elülső-alsó szögletéből egy kis csontszövetdarab repedése, amely előre tolódott, és megfelel az elülső hosszanti szalag szakadásának szintjének. A csigolyák hátsó elemeiben az ívek vagy az ív gyökereinek, magának az ívnek vagy a tövisnyúlványnak a törése figyelhető meg. A csigolyák hátsó elemeinek legtipikusabb sérülése a felette fekvő csigolya hátsó-alsó ízületi nyúlványának ficama vagy töréses ficama, ellentétben a hajlítási sérülésekkel, amelyeknél az alatta fekvő csigolya elülső-felső ízületi nyúlványának törése gyakoribb.

[ 8 ]

III-VII nyakcsigolyák nyúlványos sérüléseinek kezelése

A nyaki gerinc nyújtásos sérüléseinek kezelési módjának megválasztása a klinikai tünetek mértékétől függ, tükrözve a sérülés okozta anatómiai és fiziológiai változásokat. Hangsúlyozni kell, hogy a nyújtásos sérülések – kivéve a hátsó tartószerkezetek súlyos sérülésével járó eseteket, ami nem olyan gyakori – általában stabilak, ha a nyaki gerincet hajlított helyzetben helyezik el. Ez nagymértékben meghatározza a kezelési módszer megválasztását.

A felette fekvő csigolyatest kisebb mértékű előretolódása, neurológiai tünetek enyhe, minimális megnyilvánulása vagy teljes hiánya esetén a kezelés 3-6 hónapos rögzítésre korlátozódik kraniotorakális kötéssel vagy Shantz típusú gipszgallérral. Ezekben az esetekben a prognózis általában kedvező. Általában 4-6 hónap elteltével spontán elülső csontblokád észlelhető röntgenfelvételen az elülső hosszanti szalag meszesedése miatt.

Kifejezettebb elülső elmozdulás esetén a repozíciót vagy egyidejűleg manuálisan, a szükséges nyújtás biztosításával, vagy Glisson-hurok segítségével történő trakcióval, vagy a koponyaboltozat csontjainak csontvázszerű trakciójával hajtják végre. A trakció a gerinc hossztengelye mentén és kissé hátrafelé irányul. A repozíció elérése után az immobilizációt a fent említett módszerek egyikével végzik.

Súlyos instabilitás esetén a trakció ellenjavallt. Ilyen esetekben külső vagy belső rögzítést kell végezni.

Súlyos gerinc instabilitás és neurológiai rendellenességek esetén a gerinccsatorna tartalmának revíziója és belső rögzítése javasolt. Ezt sebészeti beavatkozással érik el. Az instabil sérülések esetén a megbízható belső rögzítés szükségessége nyilvánvaló és érthető. A nyakcsigolyák viszonylag stabil extenziós sérülései esetén, amelyek a gerinccsatorna tartalmának revízióját, és ezért laminektómiát igényelnek, a korai elsődleges belső rögzítés szükségességét az a tény diktálja, hogy a laminektómia során a csigolyák hátsó tartószerkezetei, amelyek a gerinc stabilitását biztosítják, eltávolításra kerülnek, és a sérülés instabillá válik. Az elmozdult csigolyák zárt repozíciójára irányuló kísérleteket ezekben az esetekben kockázatosnak tartjuk. A zárt repozíciót bonyolíthatja a szabad csonttöredékek jelenléte az ívek gyökereinek vagy ízületi nyúlványainak területén, és ami a legfontosabb, nem teszi lehetővé a gerinccsatorna tartalmának revízióját. A zárt repozíció során nem zárható ki a gerincvelő további másodlagos károsodásának lehetősége.

A műtét előtti előkészítés, az anesztézia és a beteg helyzete a műtőasztalon hasonló az occipitospondylodesis esetében leírtakhoz. A koponyaboltozat csontjain előzetesen feltétlenül szükséges a csontváz trakciójának alkalmazása.

A tövisnyúlványok tetejét összekötő vonal mentén, a hátsó medián megközelítést alkalmazva, a lágy szöveteket rétegenként, szigorúan a középvonal mentén, a szükséges mértékben boncoljuk fel. A sérült területet szabaddá tesszük. A tövisnyúlványokat és az íveket úgy csontvázoljuk, hogy legalább két ív legyen szabad a sérülés helye felett és alatt. A szükséges mértékben lampektómiát végzünk.

A laminektómia technikája jól ismert, csak a következő pontokra fogunk odafigyelni. A bőrmetszés hosszát a laminektómia szintje, valamint a bőr alatti zsír és az alatta lévő izmok kifejeződésének mértéke határozza meg. Mivel a nyaki régióban az ízületi nyúlványok teteje meglehetősen mélyen helyezkedik el, és erős nyaki izmok borítják, a bemetszést szigorúan a középvonal mentén, az erekben szegény tarkószalagon keresztül kell elvégezni. A nyakcsigolyák tövisnyúlványainak csontvázosítása némi nehézséget okoz a tetejük elágazása miatt. Nem kevésbé nehéz a nyakcsigolyák íveinek csontvázosítása mozgékonyságuk és viszonylag alacsony szilárdságuk miatt. A csontvázosítást szubperioszteálisan, minimális szike használatával kell elvégezni. A csonthártya boncolása után a lágy szövetek leválasztását a tövisnyúlványok és ívek oldalsó felszínéről kellően széles reszelővel, vagy inkább vésővel végezzük. I. S. Babchin tompa leválasztást javasol gézgolyón keresztül. A tövisnyúlványokhoz és ívekhez kapcsolódó, nem leváló kis inakat és izmokat ollóval vágjuk el. Mindkét oldalon leválik a lágyszövet. A vérzés elállításához az egyik oldalon a tövisnyúlványok és az ívek közötti teret, a másik oldalon pedig a levált lágyszövetet forró sóoldatba mártott gézpálcikákkal szorosan lenyomják. A nagyobb, általában vénás erekből elektrokoagulációval állítják le a vérzést.

A tövüknél lévő töveket ívelt vagy bajonett alakú csípővel leharapják, majd a rögzítő szalagok elvágása után eltávolítják őket. Nagy, lekerekített állkapcsú csontcsípővel további csontszövetet távolítanak el a tövük tövénél. Egy helyen, csípővel a csontszövetet elvékonyítják és annyira eltávolítják, hogy a csontban hiba keletkezik. Ezen a hibán keresztül, laminektómiával fokozatosan leharapják az íveket - laminektómia. Óvatosan kell eljárni az ívek oldalsó részeinek eltávolításakor a gyökerük közelében, ahol nem összehajló vénás törzsek találhatók. Mindezek a beavatkozások különös gondosságot igényelnek sérült gerinc esetén. A szabaddá vált epidurális szövet leggyakrabban vérrel átitatott, és nem rendelkezik a normális sárgás színnel. A szövetet egy keskeny velőűrrel választják el, és szétválasztják. A dura mater szabaddá válik. Vágáskor kerülni kell az alatta lévő arachnoidea membrán sérülését. A dura mater zsákot akkor nyitják fel, amikor a gerincvelőt meg kell vizsgálni.

A gerinccsatorna megnyitása után a sérült terület alapos vizsgálata következik. Eltávolítják a szabad kis csonttöredékeket és a szalagszakadások területeit. Különös figyelmet kell fordítani a gerinccsatorna elülső falának revíziójára és a gerincvelő elülső szakaszainak összenyomódását okozó okok megszüntetésére. Ha ez a hátulsó megközelítésen keresztül nem lehetséges, a sérült gerincszakasz megbízható belső rögzítése után elülső dekompressziót kell alkalmazni.

A tövisnyúlványok oldalsó felszíneit és a csigolyaívek azon részeit, amelyekhez a graftokat rögzíteni fogják, előzetesen gondosan és alaposan csontvázolják. Amint fentebb említettük, a laminektómia utáni sérülés vagy defektus helye felett és alatt két-két ívet szabaddá kell tenni. A szabaddá vált ívekről a hátsó felszínük mentén óvatosan eltávolítják a tömör csontot, és az alatta lévő szivacsos csontot szabaddá teszik. A sípcsont taréjából vett, kellően erős kortikális csontgraftokat az ívek oldalára helyezik, és drótvarrással rögzítik az ívekhez, amelyekről – mint fentebb említettük – korábban elválasztották a sárga szalagokat. Ehhez egy vékony emelő segítségével, amelyet az egyes ívek elülső felszíne és a durazsák hátsó felszíne közé helyeznek, a durazsákot annyira előre tolják, hogy a drót át tudjon haladni. Egy vékony drótvarrat, amely az egyes ívek elülső felszínét és a graft hátsó felszínét a megfelelő szinten, a tövisnyúlványok vonalától jobbra és balra fedi, szilárdan és megbízhatóan tartja és rögzíti a nyakcsigolyákat, ami visszaadja a gerinc elveszett stabilitását. A sebet rétegenként varrják. Az áldozat állapotától, az egyidejű sérülések meglététől vagy hiányától függően a csontváz trakcióját a következő napokban a koponyaboltozat csontjaival folytatják, majd egy jól modellezett kraniotorakális gipszkötést helyeznek fel, vagy azonnal felhelyeznek. Az áldozat általános állapotából adódó ellenjavallatok hiányában, a neurológiai tünetek visszafejlődésével talpra lehet állítani.

A posztoperatív időszakban tüneti gyógyszeres kezelést végeznek, és antibiotikumokat adnak be. A jelzések szerint, ha szükséges, dehidratációs terápiát írnak fel.

A külső immobilizáció időtartama a korábbi kiterjesztési sérülés jellemzőitől, a laminektómia mértékétől és prevalenciájától, valamint a belső rögzítés megbízhatóságának és erősségétől függ.

A rokkantság időtartamát és a sérülés prognózisát nagymértékben meghatározza a gerincvelő-sérülés jellege és a reziduális neurológiai tünetek mértéke. Gyakrabban, ha ezeket a sérüléseket gerincvelő-érintettség szövi, a prognózis kevésbé kedvező.