A nyaki csigolyatestek kompressziós töredékeinek törései: okok, tünetek, diagnózis, kezelés

A nyakcsigolyák aprított kompressziós törései erőszakos kompressziós mechanizmussal fordulnak elő, amikor a traumás erő függőlegesen hat a kiegyenesített nyaki gerinc tengelye mentén.

Mivel a nyaki gerinc normál helyzete lordózis, az ilyen sérülések akkor fordulnak elő, amikor a fej és a nyak elülső hajlításban van - ebben a helyzetben a lordózis eltűnik, és a csigolyatestek függőlegesen helyezkednek el. Az ilyen sérülések esetén a hátsó tartószerkezetek integritásának megőrzése lehetővé teszi, hogy stabilnak minősítsük őket. Ennek ellenére egy törött csigolya testének hátrafelé elmozdult hátsó része vagy egy porckorongszakadás tömege a gerincvelő elülső részeinek összenyomódását okozhatja.

[ 1 ]

A nyakcsigolyák aprított kompressziós töréseinek tünetei

A nyakcsigolyák apródott kompressziós töréseinek tünetei a gerinczúzódás képétől a tetraplégiával szövődött gerincsérülésig terjedhetnek. Az ilyen sérülések, amelyek enyhe, látszólag ártalmatlan tünetekkel jelentkeznek, különösen alattomosak. A viszonylag kisebb, további erőszak katasztrófához vezethet. Az enyhe panaszokkal és rossz klinikai képpel rendelkező, megfelelő erőszakmechanizmussal rendelkező áldozatokat mindenképpen röntgenvizsgálatnak kell alávetni. Leggyakrabban, szövődménymentes sérülések esetén a sérültek nyaki fájdalomra panaszkodnak, amely mozgással fokozódik. A fejüket a kezükkel fogják. Mindenféle mozgás korlátozott és fájdalmas. A nyakszirt és a falcsont régiójában horzsolások és vérzések észlelhetők. Néha nyelési nehézség és fájdalmas nyelési nehézség is megfigyelhető. A neurológiai tünetek hiányozhatnak, vagy speciális vizsgálat során észlelhetők. Végül: durván kifejezhetők, egészen a tetraparézis vagy tetraplégia jelenlétéig.

A nyakcsigolyák aprózott kompressziós töréseinek diagnózisa

A röntgenképet a csigolyatest változó fokú fragmentációja jellemzi, a véglemezek sérülésével és a szomszédos porckorongok szakadásával. Gyakrabban egy elülső, nagyobb töredék jobban látható, amely általában a csigolyatestek elülső peremvonalán túlra nyúlik. A test magassága csökken. Az oldalsó vagy anteroposterior vetületben kissé kitágult lehet. A szomszédos csigolyaközi terek szűkültek. A sérülés szintjén készült profilspondylogramon a gerinccsatorna szűkülhet a törött csigolyatest hátsó töredékének hátsó kiemelkedése miatt.

Az anamnézis, valamint a klinikai és radiológiai adatok helyes felmérése általában lehetővé teszi a sérülés helyes diagnózisát.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

A nyakcsigolyák apródott kompressziós töréseinek kezelése

A nyakcsigolyák apródott kompressziós töréseinek kezelésének leggyakoribb és általánosan elfogadott módszere a hosszú távú rögzítés gipszkötéssel, a spontán elülső csontblokk elérése reményében.

A törött csigolyatest enyhe összenyomódása esetén azonnal gipszkötést alkalmaznak. A törött csigolyatest magasságának jelentős csökkenése esetén megkísérelhető a törött csigolya anatómiai alakjának és magasságának helyreállítása a gerinc hossztengelye mentén történő húzással, a nyaki gerinc mérsékelt hiperextenziójával. Erre a célra csontvázszerű húzást alkalmaznak a koponyaboltozat csontjaira, és 6-8-10-12 kg-os terhelést alkalmaznak. Friss sérülések esetén általában el lehet érni a törött csigolyatest kiegyenesítését és anatómiai alakjának helyreállítását. Kontroll spondilográfiát végeznek. A legmegbízhatóbb a profilspondilográfia, amely lehetővé teszi a csigolyatest ellaposodásának csökkenésének vagy eltűnésének meghatározását, a gerinccsatorna elülső falát alkotó csigolyatestek hátsó szakaszának peremvonalának kiegyenesítését. Az elülső és hátsó hosszanti szalagok megőrzése viszonylag biztonságossá teszi ezt a manipulációt. Ugyanezen okokból a gerinccsatorna felé hátrafelé eltolódott törött csigolyatest töredéke is visszaállítható.

A repozíció elérése után 4-6 hónapra kraniotorakális gipszkartont helyeznek fel. A gipsz eltávolítása után általában röntgenfelvételen határozzák meg az elmeszesedett elülső hosszanti szalag mentén elhelyezkedő elülső csontblokkot. A nyaki gerincben némi mozgáskorlátozottság és változó mértékű fájdalom jelentkezhet. Mindezek a jelenségek masszázs és fizioterápiás eljárások hatására hamarosan megszűnnek. A gyógytornát körültekintően, tapasztalt szakember felügyelete mellett kell végezni.

A kraniotorakális gipsz biztosítja a sérült nyaki gerinc legjobb rögzítését. Ehelyett azonban használható egy gipszgallér típusú kötés is, amelynek jól kirajzolódnak a "csúcsok" a fej hátsó részén, az állon és a mellkas felső részén.

A sérült személy munkaképessége a gipsz eltávolítása után gyorsan helyreáll. A szellemi munkát végzők gyakran már a gipsz eltávolítása előtt visszatérhetnek a munkába.

Nem minden beteg tapasztal klinikai felépülést még spontán elülső csontblokk kialakulása esetén sem. Ez az ilyen típusú sérülések során bekövetkező anatómiai változásoknak köszönhető. Gyakran előfordul, hogy ezeknél a sérüléseknél a szakadt porckorong tömegei a törött csigolya testének töredékei közé helyeződnek be. A keletkező csontblokk csak a test elülső töredékét fedi le. A szakadt porckorongok tömegei megakadályozzák a szilárd csontmonolit kialakulását. Ez ahhoz vezet, hogy a törött csigolya legfontosabb részei - a test hátsó töredéke - mozgékonyak maradnak, ami előre meghatározza a későbbi kóros elváltozásokat és a késői szövődményeket. Ezek a késői változások és szövődmények magukban foglalják a törött csigolya testének másodlagos összenyomódásának lehetőségét, ami a gerinc axiális deformációjához vezet, a csigolyaközi oszteochondrosis kialakulását annak minden élénk és változatos klinikai megnyilvánulásával, a gerincvelő elülső és anterolaterális részeinek, valamint a gerincvelő gyökereinek progresszív összenyomódását. Későbbi esetekben krónikus progresszív laterális myelopathia is megfigyelhető.

Ezen késői szövődmények konzervatív kezelése általában hatástalan, és a sebészeti kezelés bizonyos nehézségekkel jár.

Ezért a nyakcsigolyatestek kompressziós szilánkos törései esetén, megfelelő esetekben, korai primer sebészeti kezelés javasolt, amely a törött csigolyatest töredékeinek, a sérült szomszédos csigolyaközi porckorongok eltávolításából, a sérült gerincszakasz elülső szakaszainak normális magasságának helyreállításából, a gerinc axiális deformációjának korrekciójából és a teljes elülső csontblokk kialakulásához szükséges feltételek megteremtéséből áll. Ez a kezelési módszer az elülső spondylodesis, a törött csigolyatest részleges pótlásával, amelyet Ya. L. Tsivyan javasolt és fejlesztett ki 1961-ben. A szükséges feltételek és az orvos képzettsége alapján ezt a módszert tartjuk a választott módszernek a nyakcsigolyatestek szilánkos kompressziós töréseinek kezelésében.

Megfelelő indikációk esetén ez a beavatkozás kiterjeszthető a törött csigolyatest teljes eltávolítására és elülső dekompressziójára, majd a törött csigolyatest teljes pótlására.

Elülső spondylodesis

Műtéti indikációk: a nyakcsigolyák zúzott, aprított kompressziós törései. Azonnali beavatkozásra utaló speciális indikációk hiányában a műtétet a sérülést követő 3-1. napon végzik. A műtét előtti előkészítés a következőkből áll. A koponyaboltozat csontjainak trakcióját végzik. A sérültet kemény, pajzzsal ellátott ágyra fektetik. Mivel ezek a sérülések általában a gerinc axiális deformációjával járnak, előre nyitott szögben, a koponya trakcióját vízszintes síkban végzik. Tüneti gyógyszeres kezelést végeznek. Szükséges a bél- és hólyagellátás, valamint a felfekvések megelőzése.

Fájdalomcsillapítás - endotracheális érzéstelenítés kontrollált légzéssel. A sérültet hanyatt fektetik a műtőasztalra. A koponyaboltozat csontjainak húzása. Egy 10-12 cm magas kemény, viaszosvászon lapos párnát helyeznek a sérült alkarjai alá. A koponyaboltozat csontjainak húzását a vízszintes síktól enyhén lefelé haladó tengely mentén végzik, aminek következtében a sérült feje enyhén hátrabillen, és a nyaka kinyújtott helyzetben van. Ezenkívül a fejet enyhén jobbra fordítják, így az áll 15-20°-os szögben jobbra fordul.

Sebészeti hozzáférés. Harántirányú hozzáférést alkalmazunk az egyik nyaki redő mentén vagy a sternocleidomastoideus izom elülső-belső széle mentén. Előnyben kell részesíteni a bal oldali hozzáférést, de a jobb oldali is használható.

Gerincvelői manipulációk. A sérült terület feltárása után, a csigolyatesteken végzett manipulációk megkezdése előtt meg kell győződni a sérülés pontos lokalizációjáról.

Bizonyos hozzáértéssel a sérült csigolya testét a környező paravertebrális struktúrákban található vérzések jelenléte, az elülső hosszanti szalag színe és jellege határozza meg, amely a sérülés helyén általában tompább. Néha apró hosszanti repedések és rostleválások találhatók benne, kissé megvastagodott, vékony fibrinréteggel borított. Kimutatható a törött test elülső részének előrenyúlása, elülső szakaszainak magasságának csökkenése, a szomszédos csigolyaközi porckorongok szűkülete vagy teljes eltűnése, amelyeket a törött test ventrális lemezei és a szomszédos csigolyák testei borítanak. A legmeggyőzőbb adatokat az elülső hosszanti szalag leválása esetén találjuk: a test ventrális véglapjának törése, cianotikus elszíneződése, alacsonyabb sűrűsége, a sérült szomszédos porckorongok pulposus magjainak tömegének elvesztése. Eleinte jobb, még a sérült csigolya lokalizációjának teljes, látszólag biztos és pontos meghatározása esetén is, kontroll spondilográfiához folyamodni, vastag fém küllőkkel történő előzetes jelöléssel. Ehhez a gerinc elülső részeinek feltárása után egy-egy fém küllőt helyeznek a feltételezett törött csigolya felett és alatt elhelyezkedő csigolyaközi porckorongokba, és egy kontroll oldalsó spondylogramot végeznek, amely alapján meghatározzák a sérülés helyének helyes lokalizációját.

Az elülső hosszanti szalag oldalt fekvő H betű alakban boncolódik. Párhuzamos vonalai áthaladnak a felette és alatta fekvő csigolyatestek testén, a harántvonal pedig közelebb van a csigolyatest bal oldalához. Figyelmet fordítunk erre a látszólag jelentéktelen technikai részletre, mert a boncolt elülső hosszanti szalag bal szélének leválása bizonyos technikai nehézségeket okoz. A boncolt elülső hosszanti szalagot vékony, éles vésővel hámozzák le a törött test elülső felszínéről, a szomszédos csigolyaközi porckorongokról, az alatta fekvő csigolyatestek felette és koponyarészének faroki részéről. Friss sérülések esetén, mint fentebb említettük, az elülső hosszanti szalagot vérrel átitatott vér borítja. A szalag alatt vérrögök találhatók. A törött testből sötét vénás vér ürül ki. Lágy lehet, és a véső alatt összegyűrődik. Csontkanál és véső segítségével eltávolítják a törött csigolyatest töredékeit, fibrinrögöket, csonttörmeléket és a szakadt porckorongok tömegét. A csonttöredékek általában csipesszel is könnyen eltávolíthatók. A sérült porckorongok maradványainak, különösen rostos gyűrűiknek az eltávolítása ismert nehézségeket okoz. A sérült porckorongokat a lehető legteljesebben eltávolítjuk, kivéve a rostos gyűrűik poszterolaterális szakaszait. Csontfragmentumok eltávolításakor a csigolyatestek laterális kompakt lemezeit meg kell őrizni. Egy éles, vékony vésővel a szomszédos csigolyák szomszédos testein lévő véglemezeket eltávolítjuk, és elülső-hátsó átmérőjük körülbelül 1/2 vagy 3/4 részében eltávolítjuk. A véglemezek eltávolításakor meg kell őrizni a limbusukat, amely egy kis védősisakként lóg a testek felett. A limbus megőrzése segít a csigolyadefektusba behelyezett csontgraftot a helyén tartani, megakadályozva az előrecsúszást.

Az elvégzett manipulációk eredményeként a sérült test és a szomszédos csigolyaközi porckorongok helyén egy téglalap alakú defektus alakul ki. Felső fala a felette fekvő csigolya teste, amelyben a zárólemez eltávolítása következtében a szivacsos csont szabaddá válik, az alsó fal az alatta fekvő csigolya szabaddá vált szivacsos rétege, a hátsó fal pedig a törött csigolya hátsó részének szivacsos rétege. Így a törött csigolya testének részleges eltávolításával egy ágy alakul ki, amelynek falai vérző szivacsos csont szabaddá válnak.

A keletkezett csontdefektus pótlására autoplasztikus vagy homoplasztikus csontátültetés alkalmazható.

Egy kompakt, szivacsos autograftot, amelyet a csípőcsont szárnyának tetejéről téglalap formájában vesznek ki, behelyeznek a csigolyatest kialakult defektusába. A graft függőleges méretének 1,5-2 mm-rel nagyobbnak kell lennie, mint a csigolyadefektus azonos méretének. A graft hátsó, felső és alsó falának szivacsos csontból kell állnia. A graft defektusba történő behelyezésének pillanatában a nyaki gerinc kissé nagyobb megnyúlást kap, aminek következtében a defektus függőleges mérete kissé megnő. A graft behelyezése után a nyaki gerinc visszatér eredeti helyzetébe. A graftot a szomszédos csigolyák testei szilárdan tartják a defektusban. A helyére a hámlasztott elülső hosszanti szalag lebenyét helyezik, és vékony nejlonvarratokkal rögzítik. A műtét során gondos vérzéscsillapítást végeznek. Általában kisebb vérveszteség csak a csigolyatesteken végzett manipulációk során fordul elő; a műtéti beavatkozás minden más szakaszában nem jár vérveszteség. Antibiotikumokat adnak be. A seb széleit rétegenként varrják össze. Aszeptikus kötést helyeznek fel. A műtét során a vérveszteség időben történő és teljes pótlását végzik.

A gerincen végzett minden manipulációnak puhának és simának kell lennie. Ellenkező esetben a műtét utáni időszakban a gerincvelő felszálló ödémája léphet fel. 8-10 percenként meg kell lazítani a seb széleit (különösen a külsőt) feszítő horgokat, hogy helyreálljon a véráramlás a nyaki verőérben és a vénás vér kiáramlása az agyból a belső juguláris véna rendszeren keresztül. Óvatosan kell bánni a felszálló szimpatikus rostokkal. Ha összenyomódnak, tartós Horner-tünet léphet fel. A visszatérő ideget óvatosan és gyengéden kell kezelni a hangszalag bénulásának megelőzése érdekében.

A spontán légzés helyreállása után extubációt végzünk. A sérültet átszállítjuk a posztoperatív osztályra, és kemény ágyra fektetjük. A nyak alá puha, rugalmas párnát helyezünk. A koponyaboltozat csontjainak vízszintes síkban történő trakcióját végezzük 4-6 kg-os terheléssel. Tüneti gyógyszeres kezelést végzünk, antibiotikumokat adunk be. A dehidratációs terápiát az indikációk szerint alkalmazzuk. A posztoperatív osztályon mindent elő kell készíteni a sürgősségi intubációra és tracheostomia elvégzésére légzési distressz esetén.

A 7-8. napon eltávolítják az öltéseket és leállítják a csontváz trakcióját. 3 hónapig kraniotorakális gipszkartont helyeznek fel. Egyidejű neurológiai rendellenességek vagy a gerincvelő vagy annak elemeinek károsodásának maradványhatásai hiányában a munkaképesség a gipsz eltávolítása után 2-3 héttel helyreáll.

A kontroll spondylogramok a nyaki gerinc helyes tengelyét és az elülső szakaszok anatómiai formájának helyreállítását mutatják. A IV-VI nyakcsigolyák elülső csontblokkja.

A gerincvelő elülső szakaszainak makroszkopikus kőzettani összenyomódási tüneteinek jelenlétében, amelyeket a törött csigolyatest hátsó töredékének a gerincvelőcsatorna oldalára történő elmozdulása okoz, vagy egyéb, a gerincvelő progresszív összenyomódására utaló tünetek esetén, valamint a fent leírt sebészeti beavatkozás során a gerincvelőcsatorna elülső dekompressziója végezhető, a csigolyatest későbbi teljes cseréjével. Összefoglalva, a részleges reszekció és a részleges csere műtétét kiegészíti az a tény, hogy a törött csigolya elülső szakaszai mellett a hátsó szakaszait is eltávolítják. Ha a test többszörösen aprított törése van, akkor a hátsó szakaszok eltávolítása nem okoz nehézséget. Ha a törött test hátsó töredéke egyetlen töredék, akkor eltávolítását bizonyos óvatossággal kell végezni, hogy ne sérüljön a hátsó hosszanti szalag mögött található dura tasak. A legfontosabb és legnehezebb műtét a csigolyatest hátsó kompakt lemezének eltávolítása. Bizonyos szintű szakértelemmel és óvatossággal ez a manipuláció megvalósítható, mivel a csigolyatest hátsó felszíne gyengén kapcsolódik a hátsó hosszanti szalaghoz.

Ismeretes, hogy az elülső hosszanti szalag szilárdan rögzül a csigolyatestek elülső felszínéhez, és híd formájában vetül a csigolyaközi porckorongokra. Ezzel szemben a hátsó hosszanti szalag szilárdan rögzül a csigolyaközi porckorongok rostos gyűrűinek hátsó felszínéhez, és meglehetősen lazán kapcsolódik a csigolyatestek hátsó felszínéhez.

A csigolyatest vénás sinusaiból jelentős vérzés általában nem fordul elő, mivel az utóbbiak sérüléskor megsérülnek és trombózist okoznak.

A gerincoszlop tartása és stabilitásának helyreállítása érdekében a műtétet a csigolyatest teljes cseréjével végzik. Technikailag a csigolyatest teljes cseréjét ugyanúgy végzik, mint a részleges csigolyatest cseréjét. Meg kell jegyezni, hogy a transzplantátum elülső-hátsó átmérője 2-3 mm-rel kisebb, mint az eltávolított csigolyatest elülső-hátsó átmérője. Ebben az állapotban szabad tartalék tér marad a transzplantátum hátsó felszíne és a durazsák elülső felszíne között.

A részleges csigolyatest-pótláshoz hasonlóan mind az auto-, mind a homo-bone alkalmazható teljes nyaki csigolyatest-pótláshoz. Előnyben kell azonban részesíteni az autograftot.

A posztoperatív időszakot ugyanúgy végezzük, mint a nyakcsigolya-test részleges cseréje utáni posztoperatív időszakot.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]