Immunhiányos személyek vakcinázása

Minden immunhiányos ember számára csak az élő, betegséget okozó vakcinák veszélyesek. Az immunhiány diagnózisa klinikai, bár laboratóriumi megerősítést igényel.

A WHO osztályozása szerint a következő típusú immunhiányos betegségeket különböztetjük meg:

• elsődleges (örökletes);
• súlyos betegségekkel (főként limfoproliferatív és onkológiai) összefüggő immunhiány;
• gyógyszeres és sugárterápiás immunszuppresszió;
• szerzett immunhiányos betegség (AIDS).

Súlyos, visszatérő bakteriális, gombás vagy opportunista fertőzésekben szenvedő betegeknél immunhiány gyanúja merülhet fel. Az ilyen megnyilvánulások nélküli gyermekeknél - csak gyakori akut légúti fertőzések, általános gyengeség stb. alapján - az immunhiány diagnózisa megalapozatlan, az ilyen gyermekeket a szokásos módon oltják be. Az Oroszországban elterjedt "másodlagos immunhiány", "csökkent reaktivitás" stb. kifejezések, amelyek általában fertőzés utáni állapotokra utalnak, nem tekinthetők egyenértékűnek az immunhiányos állapottal; egy ilyen "diagnózis" nem szolgálhat indokként az oltás alóli mentesítésre.

Az „immunhiányos” diagnózis laboratóriumi megerősítése a normál tartományon kívüli immunológiai paraméterek azonosításán alapul (ami meglehetősen széles). Egy olyan gyermeknél, akinél nem jelentkezik a megfelelő klinikai kép, általában az „immunstátusz paramétereinek” olyan eltéréseit észlelik, amelyek nem érik el az adott immunhiányos állapotra jellemző szinteket. Az ilyen változások önmagukban nem szolgálhatnak indokként az oltás megtagadására. Az immunglobulin-szintek és a T-sejtek számának ingadozása, a limfocita-alpopulációk arányának változása, a fagocitózis aktivitása stb. természetesen előfordul különböző betegségekben és állapotokban, anélkül, hogy elérnék a küszöbértékeket és klinikai tüneteket mutatnának. Kórológiai jelentőségük megkérdőjelezhető; leggyakrabban a betegség során nagyon dinamikus immunológiai paraméterek ciklikus ingadozását tükrözik. Az immunhiányos klinikai tünetek nélküli gyermekek immunogramjainak elkészítésére fordított hatalmas kiadások nem indokoltak, és az ezeken alapuló „mélyreható” következtetések az asztrológusok horoszkópjaihoz hasonlítanak.

Az immunhiányos személyek oltásának általános szabályai

Immunhiányos betegeknél az inaktivált vakcinák teljesen biztonságosak. Az élő vakcinák elvileg ellenjavalltak, bár HIV-fertőzött betegeknek adják be őket.

Elsődleges immunhiányos állapotok

Élő vakcinák alkalmazása esetén fokozott szövődménykockázatot igazoltak ezeknél a betegeknél. Ez vakcinával összefüggő gyermekbénulás (VAP) OPV alkalmazásakor, valamint encephalitis a- és hipogammaglobulinémiában szenvedő egyéneknél kanyaróvakcinára adott válaszként, generalizált BCG-itiszben és BCG-osteitiszben szenvedő gyermekeknél kombinált immunhiányos formákban, krónikus granulomatózus betegségben és az interferon-γ és interleukin-12 rendszerek hibáiban. Az immunhiány klinikai tünetei hiányoznak az újszülöttektől BCG beadásakor, és leggyakrabban 3 hónapos korban, amikor OPV-t adtak be (ez az anyai immunglobulinok elégtelenségének anyai IgG általi kompenzációjának köszönhető); emiatt a gyermekek univerzális vizsgálata az első hónapokban az immunhiány jelenlétére nem informatív, és gyakorlatilag irreális.

Élő kórokozókat tartalmazó vakcinákkal történő immunizálás legyengült immunrendszerrel rendelkező személyeknél

Immunhiány típusa	Élő vakcinák beadásának időzítése
Elsődleges immunhiányok	Élő kórokozókat tartalmazó vakcinákat nem adnak be, az OPV-t IPV-vel helyettesítik
Immunrendszer-gyengítő betegségek (daganatok, leukémia)	Élő vakcinákat adnak be remisszió idején, egyéni időpontokban.
Immunszuppresszió, sugárterápia	Legkorábban 3 hónappal a terápia befejezése után
Kortikoszteroidok (prednizolon adagokat adnak meg)
Szájon át >2 mg/kg/nap (>20 mg/nap 10 kg feletti testsúly esetén) 14 napnál tovább	1 hónappal a tanfolyam befejezése után
Ugyanaz az adag kevesebb mint 14 napig, vagy napi 2 mg/kg-nál kisebb adag (<20 mg/nap)	Közvetlenül a kezelés befejezése után
Támogató ellátás	A kezelés hátterében
Helyi terápia (szemcseppek, orrcseppek, inhalációk, spray-k és kenőcsök, ízületi)	A kezelés hátterében
HIV-fertőzés
Tünetmentes - az immunhiány laboratóriumi jeleinek hiányában	Kanyaró, mumpsz, rubeola – 6 hónap elteltével antitestszint-monitorozással és alacsony szint esetén ismételt oltással
Immunhiányos tünetekkel	A védelmet immunglobulin biztosítja

Az elsődleges immunhiány lehetőségét felvető állapotok (a beoltandó személynél vagy egy családtagnál):

• súlyos, különösen visszatérő gennyes betegség;
• paraproctitis, anorektális sipoly;
• a szájüreg (rigó), más nyálkahártyák és bőr tartós kandidózisának jelenléte;
• pneumocystis okozta tüdőgyulladás;
• tartós ekcéma, beleértve a seborrheás;
• trombocitopénia;
• immunhiányos beteg jelenléte a családban.

Az ilyen állapotú gyermekeknél 3 immunglobulin-osztály tartalmát kell meghatározni; immunhiány valószínűsíthető, ha legalább egy osztályba tartozó immunglobulinok szintje a normálérték alsó határa alatt van. A vér fehérjefrakcióiban a γ-globulinok arányának 10% alá csökkenése humorális immunhiány gyanújára utal. A T-sejthiány állapotának felmérésére tuberkulinnal (BCG-vel oltottaknál) és candidinnal végzett bőrpróbákat alkalmaznak; negatív tesztek elvesztése további vizsgálatokat igényel. A krónikus granulomatózus betegség diagnózisát tetrazóliumkékkel vagy hasonlóval végzett teszt igazolja.

A BCG-t nem adják be újszülötteknek olyan családokban, ahol immunhiányos tünetekkel küzdő gyermekek vagy diagnosztizálatlan patológiában meghalt gyermekek vannak.

Az elsődleges immunhiányos gyermekek kanyaró elleni védelme érdekében beteg emberekkel való érintkezés esetén humán immunglobulint alkalmaznak (ezek a gyermekek általában immunglobulinnal végzett helyettesítő terápiát kapnak, amely megvédi őket a fertőzéstől).

Az elsődleges immunhiányos gyermekeket minden inaktivált vakcinával oltják, beleértve az immunglobulin-pótló terápiában részesülőket is. Mivel ezek közül sok csökkent immunválaszt eredményez, az elsődleges oltási sorozat után célszerű meghatározni az antitest titereket, és szükség esetén további adagokat beadni. A diftéria és tetanusz toxoidokra adott válasz teljesen hiányzik a hiper-IgE szindrómában és az antitesthiányos szindrómában szenvedő gyermekeknél.

Az immunszuppresszió hatása az antitestszintekre

Fertőzés	Az antitestek megőrzése
	Fertőzés utáni	Oltás utáni
Tetanusz		Mentett
Diftéria		Mentett
Gyermekbénulás		Mentett
Kanyaró		Csökkent
Pneumococcus		Konzervált (limfómák)
Bárányhimlő	Csökkent
Hepatitis B	Csökkent
Influenza	Csökkent

Átmeneti hipogammaglobulinémia

Ez az úgynevezett „késői immunológiai kezdet” általában 2-4 év alatt elmúlik, az ilyen gyerekeket elölt kórokozókkal lehet beoltani, majd miután az immunglobulinok normalizálódnak, kanyaró, rubeola és mumpsz ellen is beolthatják őket. Ezek a gyerekek általában tolerálják a BCG-t.

Betegséggel összefüggő immunhiány és immunszuppresszív terápia

Az immunválasz leukémiában, limfogranulomatózisban és más limfómákban, kisebb mértékben számos szilárd daganatban is elnyomott; ez ellenjavallat az élő vakcinák beadására, különösen mivel ezek a gyermekek általában immunszuppresszív terápiát kapnak. Bár az elölt vakcinák beadása az akut időszakban nem ellenjavallt számukra, számos vakcinára adott immunválasz gyakran csökken:

• A diftéria és tetanusz toxoidokra adott válasz jó (az emlékeztető adagra), rosszabb az alapimmunizálásra.
• A Hib vakcina általában jó immunválaszt vált ki.
• A Grippolra adott válasz nem csökken, de óvodáskorban 2 adag szükséges.
• Hepatitis B elleni oltás – az immunválasz rendkívül gyenge.

Emiatt számos vakcinát ajánlott a terápia befejezése után legkorábban 4 héttel beadni (1000-nél nagyobb limfocitaszám esetén 1 μl-ben). Az élő vakcinákat egyenként, az immunszuppresszió befejezése után legalább 3 hónappal adják be.

Akut limfoblasztos leukémiában szenvedő gyermekeknél, bárányhimlő (vagy övsömör, ami gyakran súlyosbodik a bárányhimlős osztályon élő szomszédoknál) esetén szükséges a kemoterápia lefolyásának megszakítása, profilaktikusan aciklovir alkalmazása, valamint intravénás humán immunglobulin alkalmazása is lehetséges. Megbízhatóbb védelmet nyújt a WHO által ajánlott és világszerte széles körben alkalmazott oltás: a betegek 85%-ánál megelőzi a betegséget, míg a többieknél a fertőzés enyhe lefolyású. Azoknál, akik korábban már átestek a betegségen, az oltás, amely emlékeztetőként működik, csökkenti az övsömör exacerbációinak gyakoriságát. A leukémiás betegeket 1 év remisszió után, fenntartó terápia mellett oltják be, legalább 700 limfocita/1 μl és 100 000 feletti vérlemezkeszámmal/1 μl oldatban. A vakcináció csontvelő- és szervátültetésen átesett betegeknél is hatékony.

A leukémiás betegeknél az ismételt vérátömlesztések miatt nagy a hepatitis B kockázata. Jelenleg ezeket a betegeket specifikus immunglobulin adagolásával védik a hepatitis B fertőzéstől, általában a kezelés későbbi szakaszában aktív immunizációval kombinálva.

A limfogranulomatózisban szenvedő betegeket a fenti szabályok szerint oltják be. Tekintettel a tok mikroorganizmusok okozta fertőzésekre való különleges fogékonyságukra, Hib vakcina, valamint 2 éves kor felett pneumococcus és meningococcus A és C fertőzések elleni vakcinák beadása is ajánlott. Az oltást a következő terápia megkezdése előtt 10-15 nappal, vagy a befejezése után 3 hónappal vagy később kell elvégezni. Ugyanezt a taktikát alkalmazzák a léphiányos és neutropéniás gyermekeknél is, akiknél fokozott a tok mikroorganizmusokkal való bakteriális fertőzés kockázata.

Az immunszuppresszió csökkenti az antitestszintet, ezért remisszió után diftéria és tetanusz, kanyaró (akár 1 vagy 2 oltás után is), rubeola és mumpsz, influenza, hepatitis B és bárányhimlő ellen javasolt az oltás (vagy újraoltás).

A csontvelő-átültetés utáni gyermekeket legalább 6 hónappal később elölt vakcinákkal, élő vakcinákkal - kétszer 2 év után (1 hónapos időközönként) oltják be.

Immunrendszeri hibák, amelyek fokozott fogékonyságot okoznak a tok kórokozói (pneumococcus, H. influenzae b típus, meningococcus) fertőzésekre. Ide tartoznak az aszpleniában (IgM antitestek képződésének zavara) szenvedő betegek, akiknél magas a tüdőgyulladás kockázata (226 eset/100 000 beteg, OR 20,5), amely a lép eltávolítása után évtizedekig fennáll. Sarlósejtes vérszegénység (funkcionális aszplenia) esetén 5 év alatti betegeknél a pneumococcus fertőzés előfordulása (6,9/100 személyév) 30-100-szor magasabb, mint az átlagpopuláció előfordulási aránya. Cukorbetegeknél a pneumococcus fertőzés, bár nem fordul elő gyakrabban, mint az egészséges embereknél, súlyos, a halálozási arány 17-42%.

A meningococcus fertőzés kiújulása gyakori azoknál az egyéneknél, akiknél hiányos a properdin, a C3 és számos további komplement komponens; ajánlott őket 3 évente poliszacharid vakcinával oltani.

Az immunhiányos és immunszuppressziós egyének oltásának eredményeinek monitorozása kötelező a megfelelő antitestek titereinek meghatározásával.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kortikoszteroid terápia

A szteroidok csak nagy dózisok (prednizolon >2 mg/kg/nap vagy >20 mg/nap 10 kg-nál nagyobb testsúlyú gyermeknél) 14 napnál hosszabb ideig történő alkalmazása esetén okoznak jelentős immunszuppressziót. Az inaktivált vakcinákat az ilyen gyermekeknek a gyógyulás után a szokásos időben, az élő vakcinákat pedig legkorábban a kezelés befejezése után 1 hónappal adják be. Az élő és inaktivált vakcinákat a szokásos módon adják be azoknak a személyeknek, akik szteroid gyógyszereket kapnak a következő formában:

• rövid távú (legfeljebb 1 hétig tartó) kúra bármilyen adagban;
• legfeljebb 2 hetes kúrák alacsony vagy közepes (legfeljebb 1 mg/kg/nap prednizolon) dózisokban;
• hosszú távú fenntartó dózisokban (például 10 mg prednizolon minden második nap);
• szubsztitúciós terápia alacsony (fiziológiai) dózisokban;
• helyileg: bőrön, belélegzéssel, szemcsepp formájában, az ízület belsejében.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]