Immunhisztokémiai markerek a szájnyálkahártya és a vörös ajakhatár rákot megelőző elváltozásainak diagnosztikájában

A szájnyálkahártya (OM) és az ajakbőr szegélyének (VBL) neoplasztikus elváltozásainak időben történő és hatékony diagnosztikája továbbra is komoly problémát jelent az onkosztomatológiában. A szájüregi laphámrák a hatodik helyen áll a világon az összes lokalizációjú rosszindulatú daganatok gyakoriságát tekintve. Az Orosz Föderációban a szájüregi rosszindulatú daganatok előfordulása az emberekben előforduló összes rosszindulatú daganat 2-4%-a.

Az utóbbi években jelentős változások történtek a szájnyálkahártya betegségeinek szerkezetében, különösen a rákmegelőző betegségek arányának növekedése. E tekintetben a rosszindulatú daganatok jeleinek hatékony, nem invazív kimutatása továbbra is sürgető feladat a fogászatban.

Annak ellenére, hogy a szájnyálkahártya és a CCG prediktív változásainak klinikai vizualizációja látszólag egyszerű a külső lokalizációval összefüggésben, a rákmegelőző állapot nozológiai formájának meghatározása, kizárólag a vizsgálat és a tapintás benyomása alapján, gyakran diagnosztikai hibákhoz vezet, mivel a lézió marker elemeinek eltérő mértékű keratinizációja vagy fekélyesedése megnehezíti azok megkülönböztetését. A rosszindulatú daganat korai diagnózisa különösen nehéz, mivel klinikai tünetei valamivel később jelentkeznek, mint a tényleges rosszindulatú átalakulás.

Így V. P. Harcsenko és munkatársai tanulmányai kimutatták, hogy a betegek több mint 2/3-ánál a betegség III-IV. stádiumában van, mire orvoshoz fordulnak és diagnosztizálják. A késői kezelés egyik oka a betegség kezdeti szakaszában tapasztalható „homályos” klinikai kép. Ezenkívül bizonyított a szervezési és módszertani munka, valamint a fogorvosok ismereteinek bővítésének szükségessége a szájnyálkahártya rákmegelőző betegségeinek korai klinikai tüneteiről. A vizsgálatok kimutatták, hogy a fogorvosoknak csak 42,8%-a tudja megkülönböztetni a szájnyálkahártya rákjának korai tüneteit, a válaszadók 4,2%-a tudja helyesen elvégezni az elsődleges diagnosztikai intézkedéseket az adott lokalizációjú rák kimutatására.

A diagnosztikai hibák miatt kialakuló, gyógyíthatatlan szájnyálkahártya-rákos formák aránya különböző szerzők szerint eléri az 58,4-70%-ot. A helyzetet bonyolítja a rákmegelőző állapotok klinikai diagnosztikájával kapcsolatos megoldatlan kérdések, különösen a rosszindulatú daganatok kialakulásának megkülönböztetésének nehézségei, valamint a rákmegelőző állapot kezelési módjának kiválasztásának problémája. A biopsziára nincsenek abszolút és relatív indikációk, különösen a konzervatív kezelés szakaszaiban. A szakirodalomban a mai napig nincs egyetlen példa sem olyan klinikai szintű diagnosztikai kritériumra, amelyre a fogorvos hivatkozhatna egy adott rákmegelőző állapot kezelésének megfelelő módszerének kiválasztásakor.

A legtöbb szerző a diagnosztikai nehézségek megoldását a kiegészítő diagnosztikai módszerekben (citológiai vizsgálat, cheilosztomatoszkópia, biomikroszkópia, optikai koherencia tomográfia) látja. Ezek a módszerek azonban meglehetősen szubjektívek, mivel csak az érintett szövetek kvalitatív változásait írják le. A morfológiai változások kvantitatív értékelésének egyik módszere az immunhisztokémiai markerek meghatározása.

A modern morfológiai tumor-hitelesítési módszerek bevezetése a mindennapi gyakorlatba jelentősen javította a rosszindulatú daganatok diagnosztikájának és kezelésének minőségét. A modern molekuláris onkológia módszertani képességei kibővültek; jelenleg az immunhisztokémiai kutatások segítségével nemcsak a daganat szövettani diagnózisa állítható fel, hanem morfofunkcionális jellemzői is meghatározhatók az agresszivitás és a prognózis tekintetében a rákmegelőző elváltozásokkal és a már kialakult onkológiai betegséggel kapcsolatban.

A modern elképzelések szerint a sejtek rosszindulatú átalakulása egy vagy több sejtes onkogén vagy szuppresszor gének aktiválásán alapul. Az emberi rákos megbetegedések 30%-ában figyelhető meg, és sok esetben immunhisztokémiailag is kimutatható. A ras p21, HER2/neu, bcl-2 onkogéneket, valamint a p53 és Rb szuppresszor géneket különböző tumorokban vizsgálták. A felsorolt onkogének (és szuppresszor gének) némelyike független prognosztikai és prediktív jellemző.

A szájnyálkahártya hámja a rákos daganatok kialakulásának előfutára. Külső tényezők (traumás elzáródási csomók, pótlások éles szélei, nem megfelelő ortopédiai struktúrák, irracionális egyéni szájhigiénia, gyulladásos-roncsoló parodontális elváltozások) és genetikai (örökletes) tényezők is meghatározó szerepet játszhatnak ezen lokalizációjú rák kialakulásában. A hámhigiéniai hiperplázia és a laphámsejtes metaplázia folyamatait szabályozó mechanizmusok károsodása szerepet játszhat a szájnyálkahártya laphámsejtes daganatának kialakulásában.

A szájnyálkahártya hámjának morfológiai jellemzői a rosszindulatú daganatok folyamatában összefüggésben állnak a differenciálódási markerek (elsősorban az epiteliális réteg citokeratin fenotípusa), a CEA expressziójának, valamint a Ki-67 proliferációs markerek változásaival.

A P53 egy tumorszupresszor gén, amelynek fehérjeterméke egy nukleáris transzkripciós faktor, számos funkcióval, beleértve a sejtek sejtcikluson való áthaladásának blokkolását és az apoptózis indukálását. A p53 fehérje a szervezet minden sejtjében expresszálódik. A genetikai apparátus károsodásának hiányában a p53 fehérje inaktív, és amikor DNS-károsodás következik be, aktiválódik. Az aktiváció abból áll, hogy képessé válik a DNS-hez kötődni és aktiválni a szabályozó régióban lévő nukleotidszekvenciát tartalmazó gének transzkripcióját, amelyet p53-válaszelemnek neveznek. A p53 mutációja, amely a rákos daganatok körülbelül 50%-ában fordul elő, egy olyan fehérje szintéziséhez vezet, amely elveszti funkcióit, de nagy stabilitással rendelkezik és felhalmozódik a sejtmagban, és immunhisztokémiailag eltérő nukleáris festéssel fejeződik ki.

A wt-53 tumorszupresszor gén „vad” típusa és az általa kódolt p53 fehérje központi szerepet játszik az apoptózis kialakulásában. Amikor a DNS károsodik, a wt53 gén és a megfelelő fehérje expresszálódik. Ez utóbbi blokkolja a sejtciklust a G1-S fázisban, és ezáltal gátolja a sérült DNS további replikációját, amely az S fázisban szintetizálódik, és megteremti a feltételeket a sérült hely eltávolításához és a megváltozott szakasz helyreállításához. Ha a helyreállítás megtörténik, a sejt tovább osztódik és egészséges sejteket hoz létre. Ha azonban a helyreállítás nem történik meg, más mechanizmusok aktiválódnak, amelyek biztosítják a sérült (mutagén) DNS-sel rendelkező ilyen sejt pusztulását, azaz kialakul a sejthalál genetikai programja, az apoptózis. A
legújabb tanulmányok arra utalnak, hogy a p53 státusz döntő tényező lehet a daganat kemo- és sugárterápiával szembeni érzékenységében. Ezt a feltételezést számos tanulmány alátámasztja, amelyek kimutatták, hogy a mutált p53 tényező a rossz prognózisban és az adjuváns terápia hatástalanságában a szájnyálkahártya különböző daganatai esetén.

A proliferációs markerek a rosszindulatú daganatok lefolyásának előrejelzésében is rendkívül informatív diagnosztikai értékkel bírnak. A proliferatív aktivitás vezető tényező mind a rosszindulatú sejttranszformáció mechanizmusában, mind a már kialakult daganatok biológiai viselkedésében. A proliferatív aktivitás ígéretes markere a Ki-67 antigén, amely a sejtciklus szinte minden fázisában expresszálódik, és ennek megfelelően tükrözi a proliferatív készlet méretét. A Ki-67-et kódoló gén a 10. kromoszóma hosszú karján található. A Ki-67 egy szabályozó fehérje. Megjelenése egybeesik a sejt mitózisba lépésével, ami lehetővé teszi, hogy univerzális proliferációs markerként használják a rosszindulatú daganatok növekedésének értékelésében.

Számos tanulmány készült az immunhisztokémiai markerek diagnosztikai értékének vizsgálatára a szájnyálkahártya és a vörösvörös szegély rákmegelőző elváltozásainak lefolyásának előrejelzésében. Murti PR és munkatársai a p53 expresszióját vizsgálták a szájnyálkahártya lichen planusában. A p53 expresszió immunhisztokémiai meghatározása nem mutatta ki a szájnyálkahártya rákmegelőző állapotának malignus státuszát. A szerzők szerint a p53 hiperexpresszió csúcsa időben közel van a rákmegelőző állapot rákká alakulásának pillanatához, és nem használható korai markerként a szájnyálkahártya rákmegelőző állapotának malignus státuszának előrejelzésére. Más kutatók azt találták, hogy az emberi TP53 gén legalább 9 különböző izoformát kódol. A p53 család egy másik tagja, a p63, 6 különböző izoformát tartalmaz, és kulcsszerepet játszik a szájnyálkahártya, a nyálmirigyek, a fogak és a bőr fejlődésében. Felmerült, hogy a p63 összefüggésben áll a fej-nyaki laphámsejtes karcinóma kialakulásával. Azonban a szájnyálkahártya rákmegelőző állapotában az új p53 és p63 izoformák expressziójában statisztikailag szignifikáns változásokat nem észleltek a változatlan szövethez képest. De Sousa FA tanulmányai megerősítették a p53 marker prognosztikai jelentőségét a szájnyálkahártya rákmegelőző állapotainak rosszindulatú átalakulásának lehetőségének meghatározásában. Ugyanakkor egyes szerzők úgy vélik, hogy a p53 nem használható egyetlen markerként a rák kialakulásának előrejelzésére.

Nem kevésbé ígéretes a prognózis szempontjából a podoplanin immunhisztokémiai kimutatása a vizsgált szövetmintákban - egy integráns membrán mukoprotein, amelyet mind a változatlan, mind a gyulladással megváltozott és neoplasztikus nyirokkapillárisok endotéliuma expresszál. A kutatók statisztikailag szignifikáns összefüggést azonosítottak a podoplanin és az ABCG2 (ATP-kötő fehérje, G2 alcsoport) expressziója és a lichen planus malignus transzformációjának kockázata között (a kockázat szignifikánsan magasabb volt a podoplanin és az ABCG2 együttes expressziója esetén, mint a podoplanin és az ABCG2 együttes expressziója nélkül), és arra a következtetésre jutottak, hogy a podoplanin és az ABCG2 biomarkerként használható a szájnyálkahártya rákmegelőző elváltozásainak malignus transzformációjának kockázatának felmérésére.

Külföldi tudósok által végzett vizsgálatok megerősítették a Fas/FasL expresszió diagnosztikai jelentőségét, mint a szájüregi nyálkahártya-rák kialakulásának biomarkere. A Fas egy I. típusú transzmembrán glikoprotein (szinonimái APO-I, CD95), és apoptózist indukál a sejtben a Fas liganddal (FasL) vagy a Fas elleni agonista monoklonális antitestekkel való kölcsönhatás után.

Ugyanakkor ismert, hogy a Fas szinte minden szövettípusban expresszálódik. A Fas fokozott expressziója megfigyelhető a vesékben, a májban, a szívben és a csecsemőmirigyben. Ezenkívül ez a receptor számos daganaton, valamint vírusfertőzött sejteken is expresszálódik. A különböző sejttípusok Fas-függő apoptózissal szembeni rezisztenciájának oka az lehet, hogy ezek a sejtek fokozottan termelnek oldható Fas-t. Az oldható Fas alternatív splicing terméke, és képes gátolni a Fas vagy FasL elleni agonista monoklonális antitestek által indukált apoptózist.

Így a különböző szerzők által végzett vizsgálatok eredményeinek kétértelmű értelmezése arra enged következtetni, hogy a molekuláris onkológia jelenlegi fejlődési szakaszában az immunhisztokémiai markerek alkalmazása ígéretes a szájnyálkahártya rákmegelőző elváltozásainak diagnosztizálására és prognózisára szolgáló egyéb módszerekkel kombinálva.

Az immunhisztokémiai markerek diagnosztikai jelentőség szerinti rangsorolásának problémája különösen fontos. Úgy véljük, hogy jelentőségük szerint csökkenő sorrendben a következőképpen rendezhetők el:

1. Nagy diagnosztikai jelentőségű immunhisztokémiai markerek: podoplanin, ABCG2, bcl-2;
2. Közepes diagnosztikai jelentőségű immunhisztokémiai markerek: Bax, MMP-9;
3. Ígéretes immunhisztokémiai markerek, melyek diagnosztikai jelentősége további vizsgálatokat igényel: MMP-2, MT1-MMP, Fas/FasL;
4. Immunhisztokémiai markerek, amelyek diagnosztikai jelentősége a rákmegelőző betegségek lefolyásának előrejelzésében nem bizonyított: p53, p63.

Az irodalmi adatok elemzése alapján arra a következtetésre juthatunk, hogy az immunhisztokémiai markerek meghatározása nem tekinthető az egyetlen módszernek a szájnyálkahártya rákmegelőző betegségeinek lefolyásának előrejelzésére és a rosszindulatú transzformáció kockázatának mértékének azonosítására, de ennek ellenére a módszer magas diagnosztikai értékkel bír, ha más, a rákmegelőző betegségek lefolyásának előrejelzésére szolgáló módszerekkel kombinálják.

Kuznetsova, Roza Gilevna, szenior kutató. Immunhisztokémiai markerek a szájnyálkahártya és az ajak vörös szegélyének rákmegelőző elváltozásainak diagnosztikájában // Gyakorlati Orvostudomány. 8 (64) 2012. december / 1. kötet

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]