Szívkoszorúér-betegség: kezelés

Először is el kell magyarázni a betegnek betegsége természetét, az alapvető kezelési intézkedések hatását, és különösen az életmódbeli változások fontosságát.

Célszerű világos cselekvési tervet készíteni: leszokni a dohányzásról, lefogyni és elkezdeni a testedzést.

Az életmód normalizálásával párhuzamosan kezelik a kapcsolódó kockázati tényezőket és megszüntetik a szívizom oxigénigényét növelő betegségeket: artériás magas vérnyomás, vérszegénység, pajzsmirigy-túlműködés, fertőző betegségek stb. Kimutatták, hogy a koleszterinszint 4,5-5 mmol/l-re vagy a kezdeti szint 30%-ára történő csökkenése a szűkület mértékének csökkenésével (az ateroszklerotikus plakkok méretének csökkenése miatt), az angina pectoris és a miokardiális infarktus gyakoriságának csökkenésével, valamint a koszorúér-betegségben szenvedő betegek halálozásának csökkenésével jár.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A koszorúér-betegség gyógyszeres kezelése

A fő angina elleni gyógyszerek közé tartoznak a nitrátok, a béta-blokkolók és a kalcium antagonisták.

Nitrátok. A nitrátok hatékonysága az anginás rohamok megállításában és a testmozgás előtti profilaktikus alkalmazásban jól ismert. A nitrátok folyamatos, például napi 3-4 alkalommal történő adagolása esetén azonban tolerancia alakul ki a nitrátokkal szemben, az antiischaemiás hatás csökkenésével vagy eltűnésével. A tolerancia kialakulásának megelőzése érdekében célszerű legalább 10-12 órás szünetet tartani a nap folyamán, azaz a nitrátokat vagy főként nappal, vagy csak éjszaka (az adott helyzettől függően) kell felírni, és állandó adagolásra más csoportok gyógyszereit kell használni.

Nem szabad elfelejteni, hogy a nitrátok használata nem javítja a prognózist, hanem csak az anginát szünteti meg, azaz tüneti.

Béta-blokkolók. A béta-blokkolók az angina kezelésére választott gyógyszerek. Az antianginális hatás mellett a megfelelő béta-blokád jele a pulzusszám 60/perc alá csökkenése és a kifejezett tachycardia hiánya terhelés közben. Kezdetben kifejezett bradycardia esetén, például percenként 50-nél kisebb pulzusszám esetén belső szimpatomimetikus aktivitású béta-blokkolókat (ICA-val rendelkező béta-blokkolók) alkalmaznak, például pindololt (visken).

Kalcium antagonisták. A kalcium antagonisták a választott gyógyszerek spontán („vazospasztikus”) angina esetén. Erőltetett angina esetén a kalcium antagonisták, mint például a verapamil és a diltiazem, majdnem olyan hatékonyak, mint a béta-blokkolók. Emlékeztetni kell arra, hogy a nifedipin rövid hatású formáinak alkalmazása jelenleg nem ajánlott. Előnyben kell részesíteni a verapamilt, a diltiazemet és a dihidropiridin típusú kalcium antagonisták tartós formáit (amlodipin, felodipin).

Más gyógyszerek alkalmazása indokolt a "standard" terápiával szembeni rezisztencia, az angina elleni gyógyszerek egy adott csoportjának alkalmazására vonatkozó ellenjavallatok vagy azok intoleranciája esetén. Például, ha ellenjavallatok vannak a béta-blokkolókra és a verapamilra, megpróbálhatja a Cordarone alkalmazását.

Jelentések vannak az eufillin anginaellenes hatásáról: az eufillin szedése csökkenti az iszkémia megnyilvánulását stresszteszt során. Az eufillin anginaellenes hatásának mechanizmusát az úgynevezett "Robin Hood-effektus" magyarázza - az érintetlen koszorúerek értágulatának csökkenése (adenozinnal való antagonizmus) és a véráramlás újraelosztása a szívizom ischaemiás területei javára (a "lopási jelenséggel" ellentétes jelenség). Az utóbbi években adatok jelentek meg arról, hogy a mildronát vagy a trimetazidin citoprotektív gyógyszerek anginaellenes terápiához való hozzáadása fokozhatja az anginaellenes gyógyszerek iszkémiaellenes hatását. Ezenkívül ezek a gyógyszerek saját iszkémiaellenes hatással is rendelkeznek.

A miokardiális infarktus és a hirtelen halál megelőzése érdekében minden betegnek napi 75-100 mg aszpirint, intolerancia vagy ellenjavallatok esetén pedig klopidogrelt írnak fel. Sok szakember úgy véli, hogy a sztatinok felírása minden koszorúér-betegségben szenvedő beteg számára javallt, még normális koleszterinszint esetén is.

Angina elleni gyógyszerek

Készítmény	Átlagos napi adagok (mg)	A vétel gyakorisága
Nitrátok
Nitroglicerin	Szükség szerint
Nitroszorbid	40-160	2-3
Trinitrolong	6-10	2-3
Niroglicerinnel dúsított kenőcs	1-4 cm	1-2
Isoket (cardiquet)-120	120 mg	1
Isoket (cardiquet) retard	40-60 mg	1-2
Izoszorbid-5-mononirát (monocinque, efox)	20-50	1-2
Nitroderm tapasz	25-50	1
Molsidomin (Corvaton, Dilasidom)	8-16	1-2
Béta-blokkolók
Propranolol (obzidan)	120-240	3-4
Metoprolol (Metocard, Corvitol)	100-200	2-3
Oxprenolol (Trazicor)	120-240	3-4
Pindolol (whiskey)	15-30	3-4
Nadolol (korgard)	80-160 mg	1
Atenolol (Tenormin)	100-200 mg	1
Bizoprolol (concor)	5-10 mg	1
Karvedilol (Dilatrend)	50-100 mg	1-2
Nebivolol (Nebilet)	5 mg	1
Kalcium antagonisták
Verapamil (Isoptin SR)	240 mg	1
Nifedipin GITS (osmo-adalát)	40-60 mg	1
Diltiazem (dilren)	300 mg	1
Diltiazem (altiazem RR)	180-360 mg	1-2
Izradipin (lomir SRO)	5-10 mg	1
Amlodipin (Norvasc)	5-10 mg	1
További gyógyszerek
Cordarone	200 mg	1
Eufillin	450 mg	3
Mildronát (?)	750 mg	3
Trimetazidin (?)	60 mg	3

A különböző típusú angina kezelésének jellemzői

Angina pectoris

Mérsékelt anginában szenvedő, viszonylag inaktív betegeknél, különösen időseknél, gyakran elegendő nitroglicerin szedését javasolni azokban az esetekben, amikor a roham a terhelés abbahagyása után 2-3 percen belül nem múlik el magától, és/vagy izoszorbid-dinitrát profilaktikus adagolása a terhelés előtt, például 10 mg nitroszorbid (szublingválisan vagy orálisan) vagy 20-40 mg izoszorbid-5-mononitrát orálisan.

Súlyosabb angina esetén béta-blokkolókat adnak a kezeléshez. A béta-blokkolók adagját nemcsak az angina elleni hatás, hanem a pulzusszámra gyakorolt hatás alapján is kiválasztják. A pulzusszámnak percenként körülbelül 50 ütésnek kell lennie.

Ha a béta-blokkolók ellenjavallatai vannak, vagy ha a béta-blokkolókkal végzett kezelés nem elég hatékony, kalcium-antagonistákat vagy tartós hatóanyag-leadású nitrátokat alkalmaznak. Ezenkívül a béta-blokkolók helyett amiodaron is alkalmazható. III-IV FC angina esetén gyakran 2-3 gyógyszer kombinációját alkalmazzák, például a béta-blokkolók és a kalcium-antagonisták folyamatos szedését, valamint a nitrátok tartós bevitelét testmozgás előtt.

Az angina elleni gyógyszerek felírásakor az egyik leggyakoribb hiba a nem megfelelő dózisban történő alkalmazásuk. Egy gyógyszer lecserélése vagy hozzáadása előtt minden egyes gyógyszer hatását a maximálisan tolerálható dózisban kell értékelni. Egy másik hiba a nitrátok folyamatos bevitelének kijelölése. Célszerű a nitrátokat csak a tervezett anginát okozó terhelés előtt felírni. A nitrátok folyamatos bevitele haszontalan, sőt káros, mert a tolerancia gyors kialakulását okozza - az angina elleni hatás fokozatos csökkenését vagy teljes eltűnését. A gyógyszerek hatékonyságát folyamatosan figyelemmel kísérik a fizikai aktivitással szembeni tolerancia növelésével.

Perzisztáló súlyos anginában (FC III-IV) szenvedő betegeknél, a gyógyszeres kezelés ellenére, koszorúér-angiográfia javasolt a koszorúerek károsodásának jellegének és mértékének tisztázására, valamint a sebészeti kezelés - ballonos koszorúér-angioplasztika vagy aortokoronária bypass graft - lehetőségének felmérésére.

Az X-szindrómás betegek kezelésének jellemzői. Az X-szindrómát angina pectorisnak nevezik egészséges koszorúerekkel rendelkező betegeknél (a diagnózist koszorúér-angiográfia után állítják fel). Az X-szindróma oka a kis koszorúerek értágító képességének csökkenése - "mikrovaszkuláris angina".

X-szindrómás betegeknél a sebészeti kezelés lehetetlen. Az X-szindróma gyógyszeres terápiája is kevésbé hatékony, mint a koszorúér-szűkületben szenvedő betegeknél. Gyakran megfigyelhető nitrátokra rezisztens állapot. A betegek körülbelül felénél megfigyelhető az antianginális hatás. A gyógyszeres terápiát próbálgatással és hibával választják ki, elsősorban a nitrátok és a kalcium antagonisták hatékonyságát értékelve. Tachycardiára hajlamos betegeknél a kezelés béta-blokkolókkal kezdődik, bradycardiában szenvedő betegeknél pedig pozitív hatás figyelhető meg az eufillin felírásától. Az antianginális gyógyszerek mellett az alfa-1-blokkolók, például a doxazozin is hatékonyak lehetnek az X-szindrómában. Ezenkívül olyan gyógyszereket is alkalmaznak, mint a mildronát vagy a trimetazidin. Figyelembe véve, hogy az X-szindrómás betegek prognózisa nagyon jó, a kezelés alapja a racionális pszichoterápia - ez magyarázza a betegség biztonságosságát. Az imipramin (50 mg/nap) hozzáadása az antianginális gyógyszerekhez növeli a kezelés hatékonyságát.

Spontán angina

A spontán angina rohamainak leállítására először szublingvális nitroglicerint alkalmaznak. Ha nincs hatás, nifedipint alkalmaznak (a tablettát szétrágják).

A kalciumantagonisták a választott gyógyszerek a spontán angina visszatérő rohamainak megelőzésére. A kalciumantagonisták a betegek körülbelül 90%-ánál hatékonyak. Gyakran azonban szükség van a kalciumantagonisták maximális dózisának vagy a csoportba tartozó több gyógyszer kombinációjának egyidejű alkalmazására, akár mindhárom alcsoport egyidejű alkalmazásáig: verapamil + diltiazem + nifedipin. Ha a hatás nem elegendő, a kezelést hosszan tartó nitrátokkal egészítik ki. Néhány hónapon belül a legtöbb beteg észrevehető javulást vagy teljes remissziót tapasztal. Különösen gyakran figyelhető meg a görcsös reakciókra való hajlam gyors eltűnése és a hosszú távú remisszió izolált spontán anginában szenvedő betegeknél, egyidejű erőkifejtési angina nélkül (normális vagy enyhén megváltozott koszorúér-artériákkal rendelkező betegeknél).

A béta-blokkolók fokozhatják a koszorúerek vazospasztikus reakcióinak kialakulásának hajlamát. Ha azonban súlyos anginában szenvedő betegnél spontán angina rohamok jelentkeznek, kalcium-antagonistákat béta-blokkolókkal kombinálva alkalmaznak. A legmegfelelőbb a nibivolol alkalmazása. Jelentések vannak a cordaron meglehetősen magas hatékonyságáról. Egyes betegeknél a doxazozin, klonidin vagy nikorandil alkalmazása hatékony.

Éjszakai angina

3 lehetséges változata van: minimális erőfeszítéssel járó angina (fekvő helyzetben jelentkező angina - "decubitus angina" és álmokban jelentkező angina pulzusszám- és vérnyomásemelkedéssel), keringési elégtelenség miatti angina és spontán angina. Az első két esetben az angina a rohamokban jelentkező éjszakai nehézlégzésnek felel meg. Mindhárom változatban hatékony lehet az éjszakai tartós hatóanyag-leadású nitrátok felírása (izoszorbid-dinitrát és -mononitrát tartós formái, nitroderm tapasz, nitroglicerin kenőcs). Kis erőfeszítéssel járó angina feltételezett diagnózisa esetén célszerű a béta-blokkolók hatásának értékelése. Spontán angina esetén a kalciumantagonisták a leghatékonyabbak. Keringési elégtelenség esetén nitrátokat és ACE-gátlókat írnak fel. A különböző gyógyszerek és kombinációik felírásának hatékonyságának következetes értékelésével választják ki a legelfogadhatóbb kezelési lehetőséget.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

A koszorúér-betegség sebészeti kezelési módszerei

A koszorúér-betegség sebészeti kezelésének fő indikációja a súlyos angina (FC III-IV) tartós fennállása az intenzív gyógyszeres kezelés ellenére (refrakter angina). Már maga az FC III-IV angina jelenléte is azt jelenti, hogy a gyógyszeres terápia nem elég hatékony. A sebészeti kezelés indikációit és jellegét a koszorúér-angiográfia eredményei alapján határozzák meg, a koszorúér-lézió mértékétől, prevalenciájától és jellemzőitől függően.

A koszorúér-betegség sebészeti kezelésének két fő módszere van: a ballonos koszorúér-angioplasztika (BCA) és a koszorúér-bypass graft (CABG).

A CABG abszolút indikációi a bal oldali fő koszorúér-szűkület vagy a háromér-betegség jelenléte, különösen, ha az ejekciós frakció csökkent. E két indikáció mellett a CABG ajánlott kétér-betegségben szenvedő betegeknél, ha a bal elülső leszálló ág proximális szűkülete fennáll. A bal oldali fő koszorúér-szűkületben szenvedő betegeknél végzett CABG növeli a betegek várható élettartamát a gyógyszeres kezeléshez képest (az 5 éves túlélés a CABG után 90%, gyógyszeres kezelés mellett - 60%). A CABG valamivel kevésbé hatékony a háromér-betegség és a bal kamrai diszfunkció kombinációja esetén.

A koszorúér-angioplasztika az úgynevezett invazív (vagy intervenciós) kardiológia egyik módszere. Koszorúér-angioplasztika elvégzésekor általában stenteket helyeznek a koszorúerekbe - fém vagy műanyag endovaszkuláris protéziseket. A stentek alkalmazása kimutathatóan 20-30%-kal csökkenti a koszorúerek újbóli elzáródásának és resztenózisának előfordulását. Ha a CAP után 1 éven belül nem következik be resztenózis, a következő 3-4 évre vonatkozó prognózis nagyon jó.

A közös angina pectoris hosszú távú eredményeit még nem vizsgálták kellőképpen. Mindenesetre a legtöbb betegnél megfigyelhető a tüneti hatás - az angina megszűnése.