Visszatérő hólyaghurut nőknél - Kezelés

A nőknél a visszatérő cystitis kezelésének átfogónak (etiológiai és patogenetikai) kell lennie, és elsősorban az alsó húgyúti fertőzés gyakori kiújulásának okainak kiküszöbölésére kell irányulnia.

A cisztitisz fertőző betegség , ezért kórokozó nélkül nincs fertőzés.

Jelenleg patogenetikailag megalapozott algoritmusokat fejlesztettek ki a nőknél a visszatérő cystitis konzervatív kezelésére. A terápia patogenetikai módszerei közé tartozik a nőknél a visszatérő cystitis sebészeti kezelése, amelynek célja az anatómiai változások korrekciója és az urodinamikai rendellenességek okainak kiküszöbölése.

A húgyhólyagnyak szövetében észlelhető makroszkopikus hiperplasztikus elváltozások esetén a visszatérő húgyhólyaggyulladás sebészeti kezelését kell végezni nőknél, amelynek célja az elzáródás megszüntetése és a normális anatómia helyreállítása: meatotomia, a húgyhólyagnyak transurethrotomia. A gyógyszeres kezelés megkezdése előtt a belső urethrotomia és a húgyhólyagnyak transurethralis elektrovaporizációjának kombinációja segít javítani az eredményeket. Krónikus húgyhólyagnyak és a proximális húgycső pszeudopolipózisának jelenlétében, krónikus húgyhólyaggyulladás hátterében a választott módszer a húgyhólyagnyak és a proximális húgycső transzurethralis elektrovaporizációja, amely megszünteti a betegség okát, és a komplex terápia legfontosabb összetevője, amely 1,98-szorosára növelte a kezelés hatékonyságát.

Ha a húgycső disztópiáját észlelik, a húgycső helyzetének sebészeti korrekciója ajánlott a húgycső átültetésének mértékében és az urethrohymenális összenövések boncolásában.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

A visszatérő húgyhólyag antibakteriális kezelése nőknél

A visszatérő cystitis etiológiai kezelése nőknél antibakteriális terápia.

Az antimikrobiális gyógyszer kiválasztásának mikrobiológiai kutatási adatokon kell alapulnia. Ha akut, szövődménymentes cystitis esetén a rövid (3-5 napos) antibakteriális terápiát kell előnyben részesíteni, akkor krónikus, kiújuló betegség esetén a kórokozó teljes felszámolása érdekében az antibiotikum-terápia időtartama legalább 7-10 nap legyen.

Az Európai és Amerikai Urológiai Társaságok húgyúti fertőzések kezelésére vonatkozó ajánlásai szerint a felnőtt, nem terhes nők akut cystitis esetén a standard empirikus antibakteriális terápia a ko-trimoxazol (szulfametoxazol + trimetoprim) vagy trimetoprim (a régióban 10-20%-nál nagyobb rezisztencia hiányában). Ezen gyógyszerekkel szembeni rezisztencia esetén a választott gyógyszerek a fluorokinolonok orális alkalmazásra, három napig, nitrofurantoin (hét napig), foszfomicin és trometamol (3 g-os egyszeri adagban). Gyermekeknek inhibitorral védett penicillineket és első-harmadik generációs cefalosporinokat (szájon át), terhes nőknek első-harmadik generációs cefalosporinokat, foszfomicin-trometamolt (egyszeri adagban), nitrofurantoint (a terhesség második trimeszterében) írnak fel. A fenti gyógyszerek mindegyikét orálisan, járóbeteg-ellátásban írják fel. Ismétlődő húgyúti fertőzések esetén az antibakteriális terápiát a bakteriológiai vizsgálat során izolált kórokozó és annak antibiotikum-érzékenysége figyelembevételével írják fel.

A nemzetközi ARESC vizsgálatban a foszfomicint, trometamolt, nitrofurantoint és ciprofloxacint tekintik azoknak a gyógyszereknek, amelyekre a kórokozók érzékenysége meghaladja a 90%-ot. Így a legújabb vizsgálatok szerint empirikus terápiára a foszfomicint és a trometamolt 3 g-os dózisban, a nitrofurantoint (öt napig), a fluorokinolonokat (ciprofloxacin, norfloxacin három napig) alkalmazzák. A szisztémás fluorokinolonokat (ciprofloxacin, ofloxacin, levofloxacin, lomefloxacin) tekintik a választott gyógyszereknek a visszatérő húgyúti fertőzések kezelésében. Nagyon magas aktivitást mutatnak az E. coli és más Gram-negatív urológiai fertőzések kórokozói ellen, magas koncentrációt hoznak létre a szövetekben és a vérszérumban.

Az UTIAP-1 és UTIAP-11 vizsgálatokban (2004) az E. coli magas rezisztenciáját találták ampicillinnel és a ko-trimoxazollal szemben, ami nem teszi lehetővé, hogy ezeket a gyógyszereket húgyúti fertőzések kezelésére ajánlják. A ko-trimoxazol alkalmazása csak azokban a régiókban tekinthető elfogadhatónak, ahol az E. coli rezisztenciájának gyakorisága nem haladja meg a 20%-ot. Ha nincs információ a helyi antibiotikum-rezisztenciáról, a gyógyszert nem szabad alkalmazni.

A nem fluorozott kinolonok - a pipemidinsav és az oxolinsav - elvesztették vezető szerepüket a kórokozók magas rezisztenciája miatt. Gyógyszerként szerepelnek, amelyek alkalmazása a szövődménymentes húgyúti fertőzések lábadozási szakaszában lehetséges.

Ha STI-t észlelnek, antibakteriális terápiát írnak elő, beleértve a makrolidokat, tetraciklineket és fluorokinolonokat, amelyek célja a kórokozó felszámolása. Ezután kontroll bakteriológiai vizsgálatot végeznek.

Annak ellenére, hogy a modern antibakteriális és kemoterápiás gyógyszerek lehetővé teszik a húgyúti fertőzések kiújulásának gyors és hatékony elnyomását és gyakoriságuk csökkentését alacsony profilaktikus gyógyszerdózisok hosszú távú felírásával, az antimikrobiális terápia számos problémával jár. A húgyúti fertőzések kezelésének alternatív megközelítése a beteg saját immunmechanizmusainak stimulálása a kórokozó mikroflóra ellen immunterápiás gyógyszerek orális adagolásával. Az egyik ilyen egy liofilizált fehérjekivonat, amelyet egyes E. coli törzsek lúgos hidrolizátumának frakcionálásával nyernek. Az E. coli baktérium lizátum (uro-Vaxom) kapszulákban kapható, amelyek mindegyike 6 mg standardizált frakciót tartalmaz. A nem specifikus immunvédő mechanizmusok stimulálása ezzel a szerrel elfogadható alternatíva, ugyanolyan hatékony, mint az alacsony dózisú, hosszú távú kemoprofilaxis, amelyet általánosan elfogadott módszernek tekintenek a húgyúti fertőzések megelőzésére. A gyógyszert naponta egy kapszulát kell bevenni éhgyomorra 3 hónapon keresztül, majd naponta egy kapszulát éhgyomorra 10 napig havonta (a kúra időtartama - 6 hónap). A gyógyszer szedése specifikus terápia után ajánlott.

A nőknél jelentkező visszatérő hólyaggyulladás kezelésének mérlegelésekor figyelmet kell fordítani a polivalens bakteriofágok alkalmazására, ami különösen fontos azoknál a betegeknél, akiknél polivalens allergia áll fenn antibakteriális gyógyszerekkel szemben, vagy multirezisztens kórokozók jelenléte áll fenn. Annak ellenére, hogy a pirobakteriofágok alkalmazásáról nincsenek placebo-kontrollos vizsgálatok, ezeknek a gyógyszereknek a klinikai hatékonysága kétségtelen.

A gyógynövényes vízhajtókat a húgyúti fertőzések kiújulásának megelőzésére, valamint ambuláns utókezelésként alkalmazzák. A Canephron H1 egy kombinált növényi gyógyszer, amely ezerjófű (Gentianaceae), lestyán (Apiaceae) és rozmaring (Lamiaceae) kivonatokat tartalmaz. Komplex hatással rendelkezik: vízhajtó, görcsoldó, gyulladáscsökkentő, antioxidáns, antimikrobiális és nefroprotektív. A gyógyszer fokozza az antibakteriális terápia hatékonyságát és meghosszabbítja a krónikus húgyúti fertőzések kiújulásmentes időszakát. Naponta háromszor 50 csepp vagy két drazsét kell alkalmazni 2-3 hónapon keresztül.

Az általános kezelési módszerek mellett lehetőség van hidrokortizon szuszpenzió, nátrium-heparin és más, a hólyagfal glikozaminoglikánjaihoz hasonló szerkezetű mukopoliszacharidok befecskendezésére, amelyek segítenek helyreállítani annak integritását és stabilizálni a hízósejteket.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

A visszatérő cystitis kezelésének alapelvei nőknél

A gyakran visszatérő, szövődménymentes húgyúti fertőzésekben (6 hónapon belül több mint két, egy éven belül pedig több mint három exacerbáció) szenvedő betegeknél profilaktikus kezelést írnak fel. A profilaktikus antibakteriális terápiának 4 fő megközelítése van:

• Hosszú távú, alacsony dózisú fluorokinolonok (200 mg norfloxacin, 125 mg ciprofloxacin, 800 mg pefloxacin/hét), vagy nitrofurantoin (50-100 mg), vagy ko-trimoxazol (240 mg), vagy foszfomicin és trometamol (3 g) hosszú távú profilaktikus alkalmazása tíznaponta 3 hónapon keresztül. Terhesség alatt cefalexint (125 mg/nap) vagy cefaklórt (250 mg/nap) írnak fel.
• A szexuális aktussal összefüggő, visszatérő, szövődménymentes húgyúti fertőzésekben szenvedő betegeknek ajánlott a gyógyszert a közösülés után bevenni. Ez a megelőző kezelés csökkenti a gyógyszeradagot, a mellékhatások előfordulását és a rezisztens törzsek szelekcióját.
• Azoknak a betegeknek, akiknél ritkán ismétlődő, szövődménymentes húgyúti fertőzések jelentkeznek, és nem tudnak orvoshoz fordulni, javasolható önálló antibakteriális gyógyszer szedése. A kórokozó eliminációjának megerősítésére célszerű a gyógyszer szedésének befejezése után 1-2 héttel bakteriológiai vizeletvizsgálatot végezni.
• Postmenopauzális nőknél ellenjavallatok hiányában (hormonfüggő daganatok jelenléte) ösztrogént tartalmazó hormonális krémek periuretrális vagy intravaginális alkalmazása javasolt. Ezen betegcsoport kezelésének magában kell foglalnia helyi hormonális gyógyszerek (a belső nemi szervek hormonfüggő daganatainak kizárása után), például ösztriol (hüvelyenként) alkalmazását az ösztrogénszint normalizálása érdekében. Heteken át naponta kúpokat vagy krémet írnak fel, majd egy hétig minden második nap este egy kúpot, majd fenntartó kúrára térnek át (hetente kétszer hosszú ideig - egy évtől vagy tovább). A belső nemi szervek hormonálisan aktív betegségeinek időben történő diagnosztizálása érdekében dinamikus megfigyelést végeznek.
• Az invazív urológiai beavatkozások indikációinak szigorú betartása és az antibiotikum-profilaxis kötelező alkalmazása azok elvégzése előtt.

A cystitis posztkoitális gyógyászati profilaxisa akkor hatékony, ha kizárják az olyan kockázati tényezőket, mint a nemi úton terjedő betegségek, a nemi szervek gyulladásos betegségei és a húgycső külső nyílásának helyében lévő rendellenességek.

A krónikus hólyaghurut ritkán önálló betegség. Ezért van szükség a diagnosztika (a betegség okának megállapításával), a kezelés (etiológiai és patogenetikai) és a megelőzés átfogó megközelítésére.

A leukoplakia egy fehéres folt a látható nyálkahártyákon (szájüreg, húgyutak, méhnyak stb.). A leukoplakia területeinek morfológiai vizsgálata az átmeneti hám metapláziáját mutatja rétegzett laphámmá (néha keratinizációval). A hólyag leukoplakiájának első leírása óta számos elmélet született az eredetére vonatkozóan: embrionális fejlődési rendellenességek, specifikus fertőzés (tuberkulózis, szifilisz) hatása, A-vitamin-hiány. Ezeket a feltételezéseket mára megcáfolták. Hosszú ideig a hólyag leukoplakiájának eredetére vonatkozóan a gyulladásos elméletet fogadták el, amely mellett P. A. Herzen (1910) is szót emelt. Külföldi morfológusok munkáiban azonban kimutatták, hogy az epiteliális metapláziát az alatta lévő szövet ödémája és értágulata kíséri, de nem a kifejezett gyulladás. Más lokalizációk elváltozásaihoz hasonlóan sok szerző a hólyag leukoplakiáját rákmegelőző állapotnak tekintette, azonban a hólyag leukoplakiájának rákos megbetegedésre való átmenetéről nincs egyetlen megbízható megfigyelés sem. A modern kutatások fényében a leukoplakia egy kóros folyamat, amelyet a rétegzett laphám fő funkcióinak megsértése jellemez (a glikogénképződés hiánya és a keratinizáció előfordulása, amelyek normális esetben hiányoznak).

A fenti adatok megerősítik az urogenitális fertőzések (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, N. gonorrhoeae. M. genitalium, T. vaginalis. Herpes simplex I, II) szerepét a nők húgycső- és hólyaggyulladásának etiológiájában. Ugyanakkor kimutatták, hogy az urogenitális fertőzések kórokozói szokatlan gyulladásos károsodást okoznak a húgyutak szöveteiben, amely eltér a nem specifikus mikroflóra (E. coli stb.) által okozottaktól. Tudományos publikációk kimutatták, hogy a fertőzés húgyhólyagba való behatolására válaszul folyamatosan előfordulnak a disztrófiás károsodás különböző formái: a tövisréteg sejtjeinek vakuoláris, ballonos és retikuláris disztrófiája, kis akantolízis gócok szivacsos hólyagok képződésével. A laphámsejtes metaplázia gócai gyakran kombinálódnak az átmeneti hámlással proliferáció jelei nélkül, de gyakrabban hiperplasztikus urotéliummal. Proliferáló és nem proliferáló átmeneti hámban a felületes réteg esernyősejtjeinek disszociációja és hámlása figyelhető meg. Kimutatták, hogy a tartós dysuriában és sürgető vizelési ingerben szenvedő betegeknél, bakteriuriával vagy anélkül, cisztoszkópia és biopszia során laphámsejtes metapláziát észleltek különböző súlyosságú szubmukózus fibrózissal. Érdekes módon, bakteriuria hiányzott, kifejezett morfológiai változásokkal. A fertőzés etiológiai tényező az urotélium károsodásában és a metaplázia kialakulásában, míg a további elváltozás ettől függetlenül történik, és tartós dysuriához vezet. Laphámsejtes metapláziában szenvedő betegeknél megfigyelhető a hám fokozott permeabilitása, az urotélium adaptív átalakulása lehetetlen a hólyag fiziológiás töltődése mellett, ami a vizeletkomponensek intersticiumba való diffúziójához és gyakori fájdalmas vizelés kialakulásához, fájdalom kialakulásához a szeméremcsont felett, a húgycsőben stb. A hólyag leukoplakiájának patogenezisének fő stádiuma a hólyagfal normál glükózaminoglikán rétegének pusztulása az urogenitális fertőzések hatására. Még a kórokozó eradikációja után is fennállnak a klinikai tünetek.

Így, tekintettel az egyre növekvő arányú primer, szövődménymentes húgyúti fertőzésekre és a krónikus folyamatokra, amelyek gyakori kiújulásokkal járnak a gyulladásos urológiai betegségek szerkezetében, a tünetmentes urogenitális fertőzés hátterében fordulnak elő, az utóbbi etiológiai szerepe a szövődménymentes húgyúti fertőzések patogenezisében további vizsgálatokat és kezelési taktikák kidolgozását igényli ezen betegcsoport számára.

Egyes adatok szerint 2005 és 2007 között 70, 16 és 40 év közötti, visszatérő húgyúti fertőzésekben és tartós vizelési zavarban szenvedő nőbeteget vizsgáltak. Mindegyikükön általános vizeletvizsgálatot és bakteriológiai vizeletvizsgálatot végeztek. Az STI-k diagnosztizálására PCR szerológiai diagnosztikával végzett vizsgálatot végeztek két biotópban - a nyaki és a húgycsőből. Minden betegen hüvelyi vizsgálatot és O'Donnell-tesztet végeztek. 54, két évnél hosszabb betegségtartammal rendelkező nőnél cisztoszkópiát végeztek. Mikroflóra növekedést mutattak ki a vizelet bakteriológiai vizsgálata során 44 (63%) betegnél, E. colit izoláltak 30 (43%) mintában. PCR módszerrel STI-kórokozók jelenlétét 51 (73%) betegnél mutatták ki: Ureaplasma urealyticum (biovar Parvo) - 24 (34%) betegnél, Chlamydia trachomatis, Herpes simplex I, II típusú - 16 (23%) betegnél; a fennmaradó betegeknél vegyes fertőzést találtak. Hüvelyi vizsgálat során 24, visszatérő húgyúti fertőzésben szenvedő nőnél észleltek a húgycső külső nyílásának hüvelyi ectopiaját. A cisztoszkópián átesett betegek közül 4) 26-nál diagnosztizáltak hólyagnyak-leukoplakiát és hólyagos háromszöget, a hám laphámsejtes metapláziájának morfológiai képével és a glükózaminoglikán réteg pusztulásával. Két nőnél laphámsejtes papillomát, három vizsgált nőnél húgyhólyagnyak-pseudopolipózist észleltek.

Annak ellenére, hogy a hólyag leukoplakiájának endoszkópos képe meglehetősen jellegzetes (az "olvadó hó" képe), a diagnózis szövettani megerősítése szükséges. Differenciáldiagnózist kell végezni laphámsejtes papilloma és ritka esetekben hólyagrák esetén.

A diagnózis morfológiai megerősítése után elvégezhető a kezelés. A leukoplakia patogenetikai alapú kezelése az STI-kórokozók felszámolásának tekinthető.

Sajnos a sérült urotélium nem regenerálódik, és a klinikai kép sem javul önmagában antibakteriális terápiával. Valószínű, hogy a sérült glükózaminoglikán réteg helyreállítását célzó további kezelésre van szükség. Jelenleg klinikai vizsgálatok folynak exogén glükózaminoglikán analógok (nátrium-heparin, hialuronsav, kondroitin-szulfát, nátrium-pentozán-poliszulfát stb.) intravezikális adagolásával ebben a betegcsoportban. Az előzetes adatok a kezelési módszer magas hatékonyságát bizonyítják. A TUR-t csak akkor végzik, ha a kezelés hatástalan, vagy pszeudopolipok jelenlétében.

Visszatérő húgyúti fertőzések kezelése

• A visszatérő cystitis patogenetikai kezelése nőknél.
  • Anatómiai rendellenességek korrekciója. Azoknál a betegeknél, akiknél krónikus húgyhólyaggyulladás alakult ki a húgycső külső nyílásának "vaginalizációja" hátterében, a húgycső transzpozíciója és az urethrohymenális összenövések boncolása ajánlott a krónikus folyamat súlyosbodásán kívül.
  • Szexuális úton terjedő betegségek kezelése. Választható gyógyszerek: makrolidok (jozamicin, azitromicin, midecamycin), tetraciklinek (doxiciklin), fluorokinolonok (moxifloxacin, levofloxacin, ofloxacin).
  • Posztkoitális profilaxis.
  • Gyulladásos és diszbiotikus nőgyógyászati betegségek kezelése.
  • Higiéniai és szexuális tényezők korrekciója.
  • Immunrendszeri rendellenességek korrekciója. Nem specifikus immunmodulátorokat alkalmaznak (0,5 g dioxometil-tetrahidropirimidin naponta 3-szor 20-40 napig).
  • Nőknél a visszatérő húgyhólyaggyulladás helyi kezelése. Mukopoliszacharidok intravezikális infúziója (25 000 E nátrium-heparin naponta egyszer 10 napon keresztül), szerkezetileg hasonló a hólyagfal glikozaminoglikánjaihoz, segítve annak integritásának helyreállítását és a hízósejtek stabilizálását.
  • A diuretikumokat és a gyógynövényes kombinációs gyógyszereket (Kanefron) a húgyúti fertőzések kiújulásának megelőzésére és a járóbeteg-ellátás utáni kezelés szakaszában alkalmazzák.
• A visszatérő cystitis etiológiai kezelése nőknél antibakteriális terápia.
  • Időtartam akár 7-10 nap.
  • A gyógyszert úgy kell kiválasztani, hogy figyelembe veszik az izolált kórokozó érzékenységét az antibakteriális szerekkel szemben.
  • Baktericid hatású antibiotikumokat írnak fel:
    • szövődménymentes alsó húgyúti fertőzések esetén (ha az STI-ket kizárják) foszfomicint, trometamolt, fluorokinolonokat (norfloxacin) és nitrofurantoint alkalmaznak;
    • Szexuális úton terjedő betegségek (STI) esetén a választott gyógyszerek a makrolidok (jozamicin, azitromicin, midecamycin), tetraciklinek (doxiciklin), fluorokinolonok (moxifloxacin, levofloxacin, ofloxacin).
  • A visszatérő cystitis vírusellenes kezelése nőknél, amikor genitális herpeszt észlelnek: aciklovir, valaciklovir, famciklovir.
  • Immunobioterápia Uro-Vaxommal.

Az egyik legígéretesebb gyógyszer a Lavomaks (tiloron), egy szintetikus, kis molekulatömegű interferon induktor, amely szájon át szedve hatékony. A gyógyszer immunmoduláló és vírusellenes hatással rendelkezik. A Lavomaks immunmoduláló hatásaira vonatkozó adatok azt mutatják, hogy alkalmazható különféle fertőző és nem fertőző betegségekben, amelyeket immunhiányos állapotok kísérnek, különösen krónikus, visszatérő húgyhólyaggyulladásban. A gyógyszer immunmoduláló aktivitása a sejtes immunitási lánc aktivitásának növekedésében is megnyilvánul.

Komplex terápia részeként a Lavomaks gyógyszer elősegíti a cystitis klinikai tüneteinek gyorsabb eltűnését.

A Lavomaks gyógyszer krónikus cystitis terápiájába való felvétele segít csökkenteni a relapszusok gyakoriságát.

A gyógyszer nem biotranszformálódik, és nem halmozódik fel a szervezetben.

A cystitis Lavomaks-ját a következő séma szerint írják fel: az első napon 0,125 g kétszer, majd 0,125 g 48 óránként. A kezelés időtartama 1,25 g (10 tabletta). Ezután a gyógyszert profilaktikus célból, 0,125 g-ot írnak fel hetente egyszer 6 héten keresztül. A profilaktikus kezelés időtartama 0,75 g.

A herpeszfertőzés kezelésére a Lavomaksot a következő séma szerint írják fel: 0,125 g az első két napban, majd 0,125 g 48 óra elteltével. A kurzus adagja 2,5 g.

A klamídiális fertőzés kezelésére a következő kezelési módot alkalmazza: napi 0,125 g az első két napban, majd 48 óra elteltével. A kúra 1,25 g.