Visszatérő cystitis nőknél - Okok és patogenezis

A szövődménymentes húgyúti fertőzések több mint 95%-át egyetlen mikroorganizmus okozza. A leggyakoribb kórokozók a Gram-negatív enterobaktériumok, általában az Escherichia coli (az esetek 70-95%-ában). A második leggyakrabban kimutatott kórokozó a Staphylococcus saprophyticus (az összes szövődménymentes húgyúti fertőzés 5-20%-a), amely valamivel gyakrabban izolálódik fiatal nőknél. A visszatérő húgyhólyaggyulladás sokkal ritkább okai nőknél a Klebsiella spp. vagy a Proteus mirabilis. Az esetek 1-2%-ában a szövődménymentes húgyúti fertőzések kórokozói Gram-pozitív mikroorganizmusok (B és D csoportú streptococcusok). A Mycobacterium tuberculosis és ritkán a halvány treponema is lehet a húgyhólyaggyulladás kórokozója. Az esetek 0,4-30%-ában azonban a betegek vizeletében nem mutatható ki patogén mikroflóra. Az urogenitális fertőzések (Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Neisseria gonorrhoeae, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis) kétségtelenül szerepet játszanak a nők húgycsőgyulladásának és húgyhólyaggyulladásának etiológiájában. Tudományos bizonyítékok vannak arra, hogy például az U. urealiticum általában más patogén (opportunista) mikroorganizmusokkal együtt fejti ki tulajdonságait, és a gyulladásos folyamat kialakulása a terjedés tömegességétől függ. E tekintetben nagy jelentőséggel bírnak azok az adatok, amelyek az urogenitális szervek U. urealiticum általi kolonizációjára utalnak az egészséges, szexuálisan aktív korú nők körülbelül 80%-ánál, amely nyilvánvalóan bizonyos esetekben patogén tulajdonságokat is képes kifejteni. Az ureaplasma fertőzés egyfajta vezetőként szolgál, elősegítve az urogenitális szervek szennyeződését opportunista mikroorganizmusokkal (endogén és exogén), és ez utóbbiak tulajdonságainak megvalósulását.

A szövődménymentes húgyúti fertőzésekre jellemző a kiújulás, amely az esetek 90%-ában újrafertőződéssel jár. Megállapították, hogy a húgyhólyaggyulladást követő nők 50%-ánál egy éven belül kiújulás tapasztalható, a fiatal nők 27%-ánál 6 hónapon belül, és a betegek 50%-ánál évente háromnál többször jelentkezik kiújulás. A kiújulás ilyen magas gyakorisága a következő tényezőkkel magyarázható:

• a női test anatómiai és fiziológiai jellemzői - rövid és széles húgycső, a fertőzés természetes tározóihoz (végbél, hüvely) való közelség;
• gyakori egyidejű nőgyógyászati betegségek, gyulladásos folyamatok a hüvelyben, hormonális zavarok, amelyek hüvelyi diszbiózishoz vezetnek, és a kórokozó mikroflóra elszaporodása benne;
• genetikai hajlam;
• a húgycsőben és a húgyhólyagban fertőző folyamatot okozó gram-negatív mikroorganizmusok képessége, hogy fimbriák és bélbolyhok segítségével tapadjanak az epiteliális sejtekhez;
• a szexuális együttlétek gyakorisága és az alkalmazott fogamzásgátlók jellemzői.

A cystitis legteljesebb osztályozását az AV Lyulko-féle cystitisnek tekintik, amely figyelembe veszi az etiológiát és patogenezist, a gyulladásos folyamat prevalenciájának mértékét, a betegség klinikai képét és a hólyagfal morfológiai változásait.

A visszatérő cystitis patogenezisének sajátosságai szerint a nőknél:

• elsődleges:
• másodlagos.
• kémiai;
• termikus;
• mérgező;
• kábítószer;
• neurogén;
• sugárzás;
• involúciós;
• posztoperatív;
• parazita:
• vírusos.

Lefelé irányuló:

• fűszeres;
• krónikus (látens, visszatérő).

A gyulladásos folyamat prevalenciája szerint:

• diffúz:
• fokális (méhnyak, trigonitis).

A morfológiai változások jellegétől és mélységétől függően:

• Fűszeres:
  • hurutos;
  • vérzéses;
  • granuláció:
  • fibrines:
  • fekélyes;
  • üszkös;
  • flegmonás.
• Krónikus:
  • hurutos;
  • fekélyes;
  • polipos;
  • cisztás;
  • kéregképződés;
  • nekrotikus.

A krónikus cystitis következő osztályozását javasoljuk.

• Krónikus látens cystitis:
  • krónikus látens cystitis stabil látens lefolyással (panaszok hiánya, laboratóriumi és bakteriológiai adatok, a gyulladásos folyamatot csak endoszkóposan észlelik);
  • krónikus látens cystitis ritka exacerbációkkal (akut típusú gyulladás aktiválódása, legfeljebb évente egyszer);
  • látens krónikus cystitis gyakori exacerbációkkal (évente kétszer vagy többször, mint az akut vagy szubakut cystitis).
• Krónikus cystitis (tartós) önmagában - pozitív laboratóriumi és endoszkópos adatok, tartós tünetek a húgyhólyag rezervoár funkciójának megsértése hiányában.
• Az intersticiális cystitis (IC) egy tartós fájdalom szindróma, kifejezett klinikai tünetekkel, néha a húgyhólyag rezervoár funkciójának csökkenésével.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Intersticiális cystitis

Az intersticiális cystitis egy független nosológiai forma, amely külön vizsgálatot igényel.

A nőknél gyakoribb hólyagfertőzés és a hólyaggyulladás kialakulásának egyik magyarázata a vizelési szokásaik sajátossága: a hólyagürítés pillanatában a vizelet rotációs hidrodinamikája hólyagfertőzéssel (urethrovesicalis reflux) járhat.

Orosz kutatók szerint a krónikus, nem specifikus alsó húgyúti gyulladásban szenvedő nők akár 59%-ánál is megfigyelhetők infravezikális elzáródás jelei. A legtöbb esetben az elzáródási zóna a húgyhólyagnyakban és a húgycső proximális részében lokalizálódik. Vannak olyan tanulmányok, amelyek kimutatták a fibroepiteliális polipok szerepét az IVO-ban, ami másodlagos hólyagdivertikulumokhoz, ureterohidronefrózishoz és krónikus pyelonephritishez vezet hosszan tartó húgyhólyaggyulladásban szenvedő nőknél. A klamidia és a mikoplazma akut és krónikus húgyhólyaggyulladást okozhat, amelyet a nyálkahártya proliferatív változásai kísérnek. A kísérlet igazolta, hogy az U. urealiticum bejuttatása patkányok húgyhólyagjába gyulladásos folyamat kialakulását okozza, amelyet struvit hólyagkövek képződése és a nyálkahártya főként hiperplasztikus jellegű károsodása kísér. Ezenkívül kísérletileg és klinikailag is bizonyították az urogenitális fertőzések szerepét a visszatérő húgyhólyaggyulladás és a nem obstruktív pyelonephritis etiológiájában nőknél. Egyes adatok szerint a PCR-módszerrel a pyelonephritisben szenvedő betegek 83%-ánál, a visszatérő cystitisben szenvedő betegek 72%-ánál észleltek húgyúti fertőzéseket. A nőknél felszálló hólyagfertőzés koncepcióját számos külföldi és hazai kutató is megerősíti.

A nemi szervek nyálkahártyájának barrier tulajdonságainak megsértése, amelyet különböző okok okoznak, az urogenitális fertőzések jelenléte, az egyidejű nőgyógyászati betegségek, ezen zónák bakteriális kolonizációjához vezet, és feltételeket teremt a fertőzési rezervoár kialakulásához a húgycső külső nyílásánál, és gyakran annak disztális szakaszában. Figyelembe véve a női nemi szervek egyidejű fertőző betegségeinek jelenlétét, feltételezhető az antiinfektív rezisztencia faktorok dekompenzációjának valószínűsége és a mikroorganizmusok, köztük az U. urealiticum hólyagba való bejutásának feltételeinek megteremtése.

A húgyhólyagba történő bakteriális invázió nem tekinthető a gyulladásos folyamat kialakulásának fő feltételének, és ezt klinikai és kísérleti vizsgálatok is megerősítik. A nők húgyhólyaga jelentős rezisztenciával rendelkezik, ami számos antibakteriális mechanizmusnak köszönhető, amelyek egészséges nőkben is folyamatosan és hatékonyan aktívak. Az urotélium egy mukopoliszacharid anyagot termel és választ ki a felszínére, amely beborítja a sejtfelszínt, és egy védőréteget képez, amely antiadhéziós faktorként működik. Ennek a rétegnek a kialakulása hormonfüggő folyamat: az ösztrogének befolyásolják a szintézisét, a progeszteron pedig a hámsejtek általi szekrécióját. Normális esetben a vizelet bakteriosztatikus hatású, ami az alacsony pH-értéknek, a magas karbamidkoncentrációnak és az ozmolaritásnak köszönhető. Ezenkívül a vizelet tartalmazhat specifikus vagy nem specifikus bakteriális növekedésgátlókat: IgA, G és sIgA.

Azonban a bakteriális adhézió az uroepiteliális sejtekhez az egyik fontos patogén tényező a húgyúti fertőzések kialakulásában. Ez kétféleképpen valósul meg:

• együttélés a gazdasejttel egy egyesült glikokalix révén (perzisztencia);
• a glikokalix károsodása és a sejtmembránnal való érintkezés.

A letapadó mikroorganizmusokat általában nem észlelik, mivel nem hoznak létre telepeket táptalajon. Ezért alábecsülik a visszatérő fertőzések kialakulásában való részvételüket. Az E. coli uropatogén törzsei fehérjeszerkezeteket (adhezineket, pilineket) tartalmaznak, amelyek a baktériumok adhéziós képességéért felelősek. A mikroorganizmusok fimbriákon keresztül kötődnek egymáshoz, és genetikai anyagot - plazmidokat - szállítanak, amelyekkel az összes virulenciafaktor transzportálódik. Az E. coli uropatogén törzsei az adhezinekben (fimbriális és nem fimbriális) különböznek. A különböző típusú adhezinek (P, S, AFA) tropikusak a különböző típusú hámszövetekkel szemben. Az E. coli törzsei - az adhezin P hordozói - szorosan együtt nőnek a húgycső átmeneti és laphámszövetével, és tropizmust mutatnak a vese parenchymájával szemben. Az uropatogén E. coli egyik törzse genetikailag eltérő adhezineket képes szintetizálni. A baktériumok védő tulajdonságainak sokfélesége határozza meg a mikroorganizmusok fennmaradásának lehetőségét az emberi urogenitális rendszerben. A makroorganizmus genetikai tényezői határozzák meg a visszatérő húgyúti fertőzésre való hajlamot és a különböző mikroorganizmusok specifikus receptorainak jelenlétét a nyálkahártyákon.

A nemi aktus során a húgycső „vaginalizációja” esetén a húgycső hámrétege károsodhat, ami feltételeket teremt a bél- és hüvelyi mikroflóra kolonizációjához. A húgycső külső nyílásának elhelyezkedésében mutatkozó rendellenességek kizárása érdekében a beteget nőgyógyásznak kell megvizsgálnia. A klinikai vizsgálat magában foglalja a hüvely előcsarnoka nyálkahártyájának és a húgycső külső nyílásának állapotának felmérését, topográfiájának meghatározását O'Donnel-teszttel (a kéz mutató- és középső ujjai, amelyek az introitusba vannak helyezve, oldalirányban szétnyílnak, és egyidejűleg nyomást gyakorolnak a hüvely hátsó falára). Ugyanakkor értékelik a hymenális gyűrű maradványainak merevségét, amely a húgycső intravaginális elmozdulását okozza a nemi aktus során, valamint annak tágulását (ami az alsó húgyutak állandó fertőzésének egyik tényezője, hozzájárul a krónikus húgyhólyaggyulladás kialakulásához és gyakori kiújulásához). A húgycső és a paraurethralis szövetek állapotát tapintással értékelik.

Az esetek 15%-ában a gyakori fájdalmas vizelést hüvelygyulladás okozhatja.

Az antibakteriális terápia indokolatlan és irracionális alkalmazása a folyamat krónikussá válásához és az immunszabályozó mechanizmusok zavarához vezet. Az azonos csoportba tartozó antibiotikumok ismételt felírása rezisztens törzsek kialakulásához vezet.

A húgyhólyaggyulladás előfordulása gyakran a húgyhólyag katéterezésével jár össze sebészeti beavatkozások után. Különös figyelmet kell fordítani a túl gyakori, megfelelő indikációk nélküli beavatkozások veszélyére. Az intravezikális beavatkozások (például vizeletvétel katéterrel bakteriológiai vizsgálathoz) szintén krónikus, nehezen kezelhető húgyhólyaggyulladás kialakulásához vezethetnek , amelyet a polimikrobiális kórházi mikroflóra okoz.

Krónikus cystitis előfordulhat a húgyhólyag daganatainak, a központi parézisnek, a húgycső szűkületeinek, a tuberkulózisnak és a múltbeli sérüléseknek a hátterében.

Krónikus hólyaggyulladás esetén a hólyagfal mindhárom rétege általában érintett a kóros folyamatban, ami miatt az utóbbi hirtelen megvastagszik. A hólyag fiziológiai kapacitása jelentősen csökken. Az akut hólyaggyulladáshoz hasonlóan a kóros elváltozások a Lieto-háromszöget és a hólyag alját foglalják el, főként a szája és a nyaka körül lokalizálódva.