Klasszikus hemodialízis

Kísérleti körülmények között Abel mutatta be először 1913-ban a hemodialízissel történő extrakorporális vértisztítás lehetőségét. De csak 30 évvel később alkotott meg WJ Kolff egy olyan készüléket, amely alkalmas volt klinikai körülmények között való használatra. Azóta ez az eljárás szilárdan beépült a klinikai gyakorlatba a krónikus urémiában szenvedő betegek programozott kezelésére. A klasszikus hemodialízis kifejezés alatt időszakos (legfeljebb 3-4 órán át tartó) terápiát kell érteni, heti 3-szori gyakorisággal, magas véráramlási sebességgel (250-300 ml/perc), dializátummal (legfeljebb 30 l/h) és dialízis "dózissal" (Kt/V, legalább 1-nél nagyobb) alkalmazva.

Az intenzív osztályon kezelt betegek standard hemodialízise során fellépő hemodinamikai instabilitást az ultrafiltráció sebessége és térfogata, valamint a plazma ozmolaritásának csökkenése okozza. Ez az instabilitás az időszakos dialíziskezelés elején alakul ki az intravaszkuláris térfogat változásai és a hipovolémia kialakulása miatt. Az akut veseelégtelenség klasszikus esetében konfliktus alakul ki a szervezet folyadéktúlterhelése (szöveti ödéma, ascites, pleurális és hasüregi folyadékgyülem formájában) és az intravaszkuláris hipovolémia között. Ez hozzájárul a hipotenzióhoz a gyors és volumetrikus ultrafiltráció során. A filtrációs térfogatot korlátozó tényező a folyadéktranszport sebessége az extra- és intravaszkuláris terek között. Sok betegnél ezt a sebességet befolyásolja a kapilláris permeabilitás gyulladás okozta változása, valamint a plazma kolloid ozmotikus nyomásának zavara a hipoalbuminémia és/vagy az elektrolit-egyensúlyhiány következtében.

A klasszikus hemodialízist az ozmotikusan aktív anyagok diffúziós átvitele jellemzi a vérből a dializátumba a koncentrációgradiens miatt. Mivel a vízszállítás aktívabb, a plazma ozmolaritása csökken a hagyományos hemodialízis során. Ez még nagyobb csökkenést okoz a sejtbe áramló extracelluláris folyadék térfogatában. A hemodialízis időtartamának növelése és az ultrafiltráció sebességének és térfogatának ebből fakadó csökkenése, valamint a dializátum nátriumkoncentrációjának szabályozásának képessége segít megelőzni az intradialízis hipotenzió kialakulását.

A hemodinamikai paraméterek stabilizálódása a dializáló és a helyettesítő oldatok hőmérsékletétől függ. A hűvös oldatok alkalmazása megelőzi a mérsékelt érösszehúzódás és a teljes perifériás érrendszeri ellenállás növekedése miatti artériás hipotenziót. A súlyos érösszehúzódás azonban rontja a szöveti perfúziót és a szívműködést.

A biokompatibilis membránok alkalmazásának kérdése olyan eljárások során, mint a klasszikus hemodialízis, releváns. A kutatási eredmények szerint a cellulóz membránok használata a komplementrendszer, a leukociták és más humorális és sejtes mechanizmusok aktiválódásához vezet, amelyek véralvadási zavarokat, allergiákat, gyulladásos és immunkárosodást okoznak. Ezért a szintetikus, biokompatibilis membránok (például poliszulfon, AN-69) használata jelentősen optimalizálja az eljárás lefolyását.

Akut veseelégtelenségben szenvedő betegeknél indokolt az időszakos hemodialízis alkalmazása, amely az urémiás toxinok gyors és hatékony szűrését, a víz-elektrolit egyensúly és a sav-bázis egyensúly korrekcióját igényli. Ha az alacsony molekulatömegű anyagok, beleértve a kreatinint, a karbamidot és a káliumot, hatékonyan eltávolíthatók különböző vértisztítási módszerekkel, akkor a metabolikus acidózis gyors korrekciója a hipernatrémia és a vízháztartás zavarainak kockázata nélkül sokkal könnyebben elérhető a bikarbonát dialízis eljárással.

Másrészt a klasszikus hemodialízis az intenzív osztályon kezelt kritikus állapotú betegek akut veseelégtelenségének kezelésében mélyen „nem fiziológiás”, mivel agresszív, rövid távú kezelést foglal magában, nagy (több mint egy napos) időközökkel az eljárások között. A technika ezen tulajdonsága hemodinamikai instabilitás kialakulását és az urémiás mérgezés, a víz-elektrolit, a sav-bázis és a kalcium-foszfor egyensúly elégtelen kontrollját okozza. Ezenkívül a „klasszikus” hemodialízis technika alkalmazása intenzív osztályokon nem teszi lehetővé a megfelelő táplálkozási támogatást, mivel folyadéktúlterhelés és tüdőödéma kialakulása lehetséges az interdialízis intervallumokban. Ennek az intenzív dialízistechnikának a szövődményei közé tartozik az oldott anyagok (ozmotikusan aktív nátrium és karbamid) koncentrációjának gyors csökkenése, ami az agyszövet víztartalmának jelentős változásához és az agyi nyomás növekedéséhez vezet az agyi ödéma kialakulásának kockázatának kitett vagy már kialakult betegeknél.

Így a klasszikus hemodialízis nem a legjobb módszer az akut veseelégtelenség kezelésére az intenzív osztályon. Hagyományos változatában a vesepótló terápia ezen módszere nem képes garantálni sem a terápia biztonságát, sem a megfelelő hatékonyságát kritikus állapotú betegeknél. Az elmúlt években megfigyelt magas szövődménygyakoriság új vesepótló terápiás módszerek és technikák kidolgozásához és alkalmazásához vezetett, amelyek nagyobb hemodinamikai stabilitást biztosítanak, nem okoznak neurológiai szövődményeket, jobban szabályozzák a víz-elektrolit és a sav-bázis egyensúlyt, valamint lehetővé teszik a betegek megfelelő táplálkozási támogatását az intenzív osztályon.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]