A kognitív károsodás korrekciója agyi érbetegségben szenvedő betegeknél

A cerebrovaszkuláris rendellenességekben szenvedő betegek kognitív károsodásának korrekciójának alapelveit vizsgáljuk. A memantin-hidroklorid hatékonysága a kognitív funkciókra, a napi aktivitásra, az érzelmi és szomatikus állapotra bizonyított, ezért ajánlott a kóros betegeknek.

Kulcsszavak: agyi rendellenességek, memantin-hidroklorid.

A kognitív károsodás (CI) a stroke-on átesett betegek 20-50%-ánál fordul elő, és negatívan befolyásolja a betegek társadalmi aktivitását és életminőségét. Szoros összefüggést bizonyítottak az életminőség és a betegek fogyatékossági fokának prognózisa között.

Epidemiológiai adatok szerint a stroke-ot elszenvedett betegek 4-6%-ánál alakul ki demencia a következő hat hónapban. 5 év után ez a szám 20-25%-ra nő. A mérsékelt kognitív károsodás vagy az enyhe demencia még gyakoribb.

A stroke utáni kognitív károsodás (PSCI) alatt minden olyan kognitív károsodást kell érteni, amely időbeli összefüggésben áll a stroke-kal, azaz a stroke utáni első 3 hónapban (korai PSCI) vagy később, de általában legkésőbb egy évvel a stroke után észlelhető (késői PSCI). A három hónapos intervallumot a NINDS-AIREN vaszkuláris demencia kritériumaiban vezették be, mint az agyi érrendszeri betegség és a demencia közötti ok-okozati összefüggés egyik bizonyítékát.

1993-ban V. Hachinski javasolta az „érrendszeri kognitív zavarok” (VCD) kifejezést az agyi érrendszeri betegségek következtében fellépő kognitív károsodások jelölésére. A VCD struktúra a valódi érrendszeri demenciát, az agy érrendszeri és neurodegeneratív patológiájának kombinációja miatti kognitív károsodást (vegyes demencia érrendszeri komponenssel), valamint a demencia szintjét el nem érő érrendszeri kognitív károsodásokat javasolta figyelembe venni.

A kognitív deficit mértéke és prevalenciája alapján a stroke után jelentkező háromféle kognitív károsodást lehet megkülönböztetni:

• fokális (monofunkcionális) kognitív károsodások, amelyek általában fokális agykárosodással járnak, és csak egy kognitív funkciót érintenek (afázia, amnézia, apraxia, agnózia); ilyen esetekben idővel a kognitív deficit bizonyos mértékű kompenzációja lehetséges az agyi plaszticitás és a megőrzött kognitív funkciók miatt;
• többszörös kognitív károsodás, amely nem éri el a demencia szintjét (stroke utáni enyhe kognitív károsodás);
• többszörös kognitív károsodások, amelyek a társas adaptáció zavarát okozzák (függetlenül a meglévő motoros vagy egyéb fokális neurológiai deficittől), és ennek megfelelően lehetővé teszik a demencia (stroke utáni demencia) diagnózisát.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Az érrendszeri kognitív károsodás tünetei

Az érrendszeri kognitív zavarok klinikai képe, amely az agy frontális lebenyeinek diszfunkcióját tükrözi a frontális lebenyek kéregének és a kéreg alatti ganglionok leválásának szindrómája miatt, gyakran magában foglalja a gondolkodás lassulását, a koncentrációs nehézségeket, az önkéntes figyelem és az egyik feladatról a másikra való váltás zavarát, a fokozott figyelemelterelést, a kitartást és a fokozott impulzivitást, a beszédaktivitás csökkenését, az analitikai képességeket, a tevékenységek tervezését, szervezését és ellenőrzését.

Az elsődleges memóriazavarok (új anyagok memorizálásának zavara, a korábban tanult információk felidézésének nehézsége) nem jellemzőek az érrendszeri kognitív zavarokra, de megfigyelhetők munkamemória-károsodások: a betegek nehezen tudnak nagy mennyiségű információt megőrizni, nehezen tudnak átváltani az egyik információ érzékeléséről a másikra. Ez megnehezíti a tanulást és az új készségek elsajátítását, de nem terjed ki az életesemények memorizálására és reprodukálására. Az artériás hipertóniában (AH) szenvedő betegek minden neuropszichológiai tesztben (reakcióidő, térbeli, hallási és vizuális memória, a memorizált szavak azonnali és késleltetett reprodukciója, a választási reakció sebessége, információelemzés, problémamegoldás, hasonlóságok és különbségek azonosítása, általánosítás, aktivitás, motiváció, programalkotás, következtetés, önkéntes figyelem) alacsonyabb eredményeket mutatnak.

A kognitív károsodások kialakulásának morfológiai alapja lehet:

• stroke az agy stratégiai területein, amelyek a memóriát és más fontos mentális funkciókat biztosítják; amikor ezek károsodnak, jelentős kognitív defektus lép fel;
• többszörös érrendszeri elváltozások (lacunae), amikor a kiterjedt agykárosodás a frontális kéreg és más fontos központok közötti kapcsolatok megszakadásához vezet, ami kognitív deficiteket okoz;
• leukoaraiózis - a fehérállomány ritkulása, amely a magas vérnyomású betegek kognitív zavarainak oka, az agyi érrendszeri elégtelenség kialakulása során.

Az agy érrendszeri károsodása a kognitív funkciók szabályozásában részt vevő neurotranszmitter rendszerek működésének zavarával jár. Ez utóbbiak közül különösen fontos a glutamáterg rendszer.

Ismert, hogy a glutamátreceptorok jelentős szerepet játszanak a központi idegrendszer fejlődésében, modulálják a neuronális migráció folyamatait, biztosítják túlélésüket és a neuronális hálózatok kialakulását. Ezek a receptorok ionotrop, ioncsatornákhoz kapcsolódó, és metabolotrop, az anyagcsere-folyamatok változásait kiváltó receptorokra oszlanak. Az NMDA osztályú ionotrop receptorok jellemző vonása, hogy szabályozzák az ioncsatornák CA2+ vezetőképességét. Ennek köszönhetően az NMDA receptorok fontos szerepet játszanak az ingerlési potenciál időtartamának szabályozásában, ezáltal részt vesznek a kognitív funkciók megvalósításában, közvetítve az agyban zajló olyan folyamatokat, mint a tanulás, a koordináció és az emlékezet.

Vaszkuláris kognitív károsodás kezelése

A progresszív kognitív zavarok kezelésére és megelőzésére irányuló terápiás beavatkozások spektruma meglehetősen széles, és a következő terápiás típusokat foglalja magában: vérlemezke-gátló, vérnyomáscsökkentő, valamint a neuroplaszticitási folyamatok stimulálására és a neurotranszmitter zavarok korrigálására irányuló terápiák. Ez utóbbi területek közé tartozik a kolinerg terápia, a neurotróf gyógyszerek alkalmazása, valamint a glutamáterg neurotranszmissziós zavarok korrigálása. Az egyik gyógyszer, amely korrigálja a glutamáterg rendszer állapotát, a memantin-hidroklorid.

A memantin-hidroklorid egy potenciálfüggő, nem kompetitív, közepes affinitású NMDA receptor antagonista. Blokkolja a kalciumáramokat, fokozza a glükóz felhasználását az agyban és a dopamin felszabadulását, neuroprotektív tulajdonságokkal rendelkezik, növeli a mitokondriális ellenállást a hipoxiával szemben és lassítja a neurodegenerációs folyamatokat. Azáltal, hogy alacsony glutamátkoncentrációnál blokkolja az ioncsatornák aktivitását, és kölcsönhatásba lép a receptorral, amikor az "nyitott" állapotban van, a memantin-hidroklorid nem zavarja meg az NMDA receptor fiziológiai aktiválódását, ami a hosszú távú potenciáció és a memória konszolidációjához szükséges. A gyógyszer klinikai hatékonyságát számos, különböző fokú kognitív károsodásban szenvedő betegnél figyelték meg.

Így a neuroprotektív tulajdonságokkal rendelkező memantin-hidroklorid a klinikai gyakorlatba került, mint olyan gyógyszer, amely képes javítani a kognitív károsodásban szenvedő betegek állapotát.

A munka célja a memantin-hidroklorid gyógyszer hatékonyságának vizsgálata olyan kognitív károsodásban szenvedő betegeknél, akik akut cerebrovaszkuláris baleset (stroke után 2-3 hónappal) és ischaemiás vagy vérzéses stroke (stroke után 1-2 évvel) után alakultak ki.

A memantin-hidrokloriddal (Mema, Actavis) végzett terápia tolerálhatóságát, hatékonyságát és biztonságosságát a következő adagolási rend szerint vizsgálták: 5 mg csak reggel 5 napig, majd 5 mg naponta kétszer 3 hónapig akut cerebrovaszkuláris katasztrófában szenvedő betegeknél, valamint olyan betegeknél, akiknek kórtörténetében ischaemiás vagy vérzéses stroke szerepelt kognitív károsodással.

A vizsgálatban 60, 47 és 78 év közötti személy vett részt, akiknél bármilyen akut agyi esemény történt, amelynek hátterében különféle kognitív zavarok álltak. A betegeket két csoportra osztották: a fő csoport (n = 30) a memantin-hidrokloridot a szokásos séma szerint kapta az alapterápia hátterében; a kontrollcsoport (n = 30) alapterápiát (metabolikus, ödéma elleni) kapott.

A neuropszichológiai vizsgálatok célja a kognitív károsodások, például a memória, a figyelem, a koncentráció, a mentális teljesítmény és a pszichomotoros funkciók károsodásának azonosítása volt. A kognitív károsodások objektív értékelését neuropszichológiai tesztek segítségével végezték. A mentális állapotot az MMSE (mini mentális állapotvizsgálat), a 10 szavas teszt, az Isaac-teszt és a 3A33O-ZCT teszt segítségével mérték a terápia elején, 1 hónap elteltével és 3 hónap elteltével. A gyógyszer mellékhatásait a teljes megfigyelési időszak alatt feljegyezték.

A kórházban fekvő betegek agyának MRI-vizsgálatát végezték el, hogy megerősítsék az ischaemiás vagy vérzéses stroke előfordulását.

Mindkét csoport betegeinél magas vérnyomás, szívritmuszavarok, cukorbetegség és ateroszklerózis hátterében alakultak ki érrendszeri események. A fenti mutatók tekintetében nem találtak statisztikailag szignifikáns különbséget a csoportok között.

A fő csoportban a kognitív károsodást az esetek 4,5%-ában figyelték meg vérzéses stroke, 22,7%-ában ischaemiás stroke, 18,2%-ában lacunaris állapotok, 9,1%-ában vérzéses stroke következményei, 31,8%-ában ischaemiás stroke következményei, 13,6%-ában krónikus II-III. fokú cerebrovaszkuláris katasztrófa hátterében.

Felvételkor a betegek végtaggyengeségre panaszkodtak, károsodott motoros funkciókra, beszédzavarra (egyes hangkombinációk elmosódott, homályos kiejtése), szédülésre, különböző természetű és lokalizációjú fejfájásra, amely a pszicho-emocionális és fizikai stresszel együtt fokozódik, memóriavesztésre, figyelemzavarra, hangulatzavarra, koncentrációképtelenségre, gyors fáradtságra, túlnyomórészt depressziós háttérrel rendelkező pszicho-emocionális instabilitásra. Egyes betegek alvási ritmuszavart észleltek, amely felületessé vált, gyakori ébredésekkel.

A fókuszos tüneteket motoros zavarok képviselték: különböző súlyosságú mono- és hemiparézis, érzékszervi zavarok (mono- vagy hemitípus okozta fájdalomérzékenység hypesthesia), beszédzavarok (motoros afázia, dysarthria elemei), oculomotoros zavarok, csökkent garatreflex; kisagyi rendellenességek tünetei (diffúz izomhypotonia, statikus-mozgásszervi ataxia), orális automatizmus figyelhető meg.

A memantin-hidrokloriddal kezelt betegek kognitív funkcióinak dinamikáját MMSE-vel értékelték. A kezelés során megbízható változásokat figyeltek meg a kognitív károsodás súlyosságában.

A hosszú távú memóriát, a fáradtságot és a figyelemaktivitást 10 szavas teszttel értékelték. A nagyszámú "extra" szó gátlástalanságra vagy tudatzavarra utal. Felnőttek vizsgálatakor a harmadik ismétlésre egy normál memóriájú alany általában legfeljebb 9-10 szót képes helyesen reprodukálni. A memorizálási görbe a figyelem gyengülésére, súlyos fáradtságra utalhat. Fokozott fáradtságról akkor beszélnek, ha a vizsgálati alany azonnal 8-9 szót, majd minden alkalommal egyre kevesebbet tudott reprodukálni. Ezenkívül, ha a vizsgálati alany egyre kevesebb szót reprodukál, az feledékenységre és szétszórtságra utalhat. A betegek fő csoportjában, akik a kezelés megkezdése előtt memantin-hidrokloridot kaptak, az eredmények jelentősen javultak.

A kontrollcsoportban a javulás nem volt ilyen kifejezett.

Az Isaac beszédaktivitási tesztkészletet használták a szólisták reprodukálásának képességének felmérésére 4 szemantikai kategóriában, a maximális eredmény 40 pont volt. A fő csoportba tartozó betegek beszédaktivitása a kezelés előtt csökkent, 3 hónap után elérte a normát. Minden beteg ugyanazokat a szavakat ismételte, más szemantikai kategóriákba tartozó szavakat használt.

A Zazzo korrektúra tesztben a feladat elvégzésének sebessége a kezelés megkezdése előtt a koncentráció és az általános teljesítmény csökkenését jelezte; a kezelés 3. hónapjára ez javult.

A kapott eredmények a memantin-hidroklorid hatékonyságát jelzik a kognitív károsodás komplex terápiájában akut (stroke után 2-3 hónappal) agyi érrendszeri eseményekben szenvedő betegeknél, azok következményeiben (stroke után 1-2 évvel). A memantin-hidroklorid alkalmazása biztonságos, és nem jár kifejezett mellékhatásokkal. Befolyásolja a központi mediátor folyamatokat, elősegíti a meglévő kognitív károsodás regresszióját, csökkenti az egyidejűleg jelentkező érzelmi-affektív és viselkedési zavarokat, valamint javítja a betegek életminőségét.

A kezelés után változások történtek a betegek kognitív állapotában. Az MMSE skála szerint a mutatók átlagosan 4,5 ponttal (29,45±0,19 pontig) javultak a fő csoportban, és 1,8 ponttal (27,44±0,27 pontig) a kontrollcsoportban. Az organikus agykárosodás tüneteinek dinamikáját nem figyelték meg. Egyes betegek az általános motoros aktivitás növekedését észlelték. Az Isaac-tesztben ugyanazon szavak ismétlése megszűnt, a teszt végrehajtásának sebessége jelentősen megnőtt a memantin-hidrokloridot kapó betegeknél. Szintén ebben a csoportban a Zazzo korrektúra tesztben minden esetben a feladat végrehajtásának sebességének jelentős növekedését és a hibák csökkenését regisztrálták, ami a koncentráció növekedését és az általános teljesítmény javulását jelzi a kontrollcsoporthoz képest. A kapott eredmények a memantin-hidroklorid magas hatékonyságát, jó tolerálhatóságát és kellően hosszú távú terápiás hatását mutatják.

Így az NMDA receptor antagonisták alkalmazása a kognitív károsodás komplex terápiájának indokolt és hatékony módszere. Tekintettel a memantin-hidroklorid kognitív funkciókra, a napi aktivitásra, az érzelmi és szomatikus állapotra gyakorolt hatásának összetett jellegére, agyi érrendszeri eseményekben szenvedő betegek számára történő széles körű alkalmazása ajánlott.

Prof. VA Yavorskaya, OB Bondar, T. Kh. Mikhaelyan, Yu. V. Pershina, Ph.DBE Bondar // International Medical Journal - 4. szám - 2012