Kokain, kokainfüggőség: tünetek és kezelés

Kokain és egyéb stimulánsok

A pszichostimulánsokkal való visszaélés prevalenciája ciklikusan változik, ellentétben az opioidok viszonylag állandó szintű visszaélésével. A múlt században az Egyesült Államokban két magas kokain népszerűség figyelhető meg. A népszerűség utolsó csúcspontja 1985-ben történt, amikor az alkalmanként kokainfogyasztók száma elérte a 8,6 millió embert, és az emberek száma, akik rendszeresen elérték ezt az anyagot, 5,8 millió ember volt. Több mint 23 millió amerikai élt életben kórokozóban, de a kokain folytatását folytató emberek száma fokozatosan csökkent 1988-ban 2,9 millióra és 1992-ben 1,3 millióra. A 90-es évek közepe a járvány késői fázisaként tekinthető. 1991 óta a kokain (legalább hetente) gyakran használó emberek száma stabil marad, és 640 ezer embernek számít. A kokain kipróbált emberek közel 16% -a bizonyos pontokon elveszítette az irányítást, és addikcióvá vált. Néhány tényezőt, amelyek befolyásolják a kokainhasználatból a kokainhasználatba való átmenetet és a kokainfüggőségre való áttérést, e fejezet elején tárgyalták. Közülük a gyógyszer hozzáférhetősége és költsége kritikus fontosságú. Az 1980-as évekig az intranazális vagy intravénás beadásra alkalmas kokain-hidroklorid volt az egyetlen rendelkezésre álló kokaintípus, és nagyon drága is. Az olcsóbb kokain alkaloidok ("szabad bázis", "crack") megjelenése, amelyeket inhalálással lehet beadni. Ráadásul a legtöbb nagyvárosban könnyen vásárolhatóak 2-5 dollárért adagonként. Ennek köszönhetően a kokain gyermekek és serdülők számára is elérhetővé vált. Általában a kábítószer-fogyasztás gyakoribb a férfiaknál, mint a nőknél, és a kokain körülbelül 2: 1. A "crack" használata azonban nagyon gyakori a fiatal nők körében, és eléri a férfiak szintjét. Ebben a tekintetben meglehetősen magas a kokainhasználat gyakorisága a terhes nők körében.

A kokain és analógjainak erősítő hatása leginkább összefügg azzal a képességgel, hogy a gyógyszer blokkolja a dopamin transzporterét, biztosítva a preszinaptikus újrafelvételt. A transzporter egy speciális membránfehérje, amely újrafogja a preszinaptikus neuron által kiválasztott dopamint, és újratölti a neurotranszmitter intracelluláris tárolóit. Úgy véljük, hogy a transzporter blokádja növeli a dopaminerg aktivitást az agy kritikus területein, meghosszabbítva a mediátor rezidensét a szinaptikus hasadékban. A kokain szintén blokkolja a noradrenalin (HA) és a szerotonin (5-HT) újrafelvételét biztosító szállítmányokat, így a hosszú távú kokainbevitel változásokat okoz ezeken a rendszereken. Így a kokainbevitel által okozott élettani és mentális változások nemcsak a dopaminerg, hanem más neurotranszmitter rendszereken is függhetnek.

A kokain farmakológiai hatását emberekben jól vizsgálták a laboratóriumban. A kokain dózisfüggő emelkedést okoz a szívfrekvenciában és a megnövekedett vérnyomásban, amelyet fokozott aktivitás, a figyelemre irányuló tesztek jobb teljesítménye és az önelégültség és jólét érzésének kialakulása kísér. A magasabb dózisok eufóriát idéznek elő, ami rövid életű, és a gyógyszer újrahasznosítására irányuló vágy keletkezik. Lehet, hogy önkéntelen motoros tevékenység, sztereotípiák, paranoid megnyilvánulások. Azok az emberek, akik sokáig hosszú ideig kokaint kapnak, felismerik az ingerlékenységet és az agresszió kitörése lehetséges. Vizsgálata az állam a dopamin D2-petseptorov kórházban személyek, a hosszú távú kokainhasználóknak mutatott csökkent érzékenység ezen receptorok, amelyek fennmaradtak több hónapig az utolsó adagot követően a kokain. A receptorérzékenység csökkenésének mechanizmusa és következményei továbbra sem tisztázottak, de úgy gondolják, hogy összefüggésben lehet a depresszió tüneteivel azokkal az egyénekben tapasztalt tünetekkel, akik korábban kokaint alkalmaztak és gyakran a relapszus okai.

Időszak kokain eliminációs felezési ideje körülbelül 50 perc, de a vágy, hogy egy extra adag kokaint azoknál, akik füstölt „crack”, általában akkor fordul elő, miután 10-30 percig. Intranazális és intravénás beadást is felvet rövid távú eufória, amely korrelál a szintje kokain a vérben, és jelzi, hogy a koncentrációjának csökkentésére kíséri megszűnése eufória és a vágy a megjelenésével egy új adag. Ezt az elméletet támasztja alá az adatokat a pozitron emissziós tomográfia (PET) egy radioaktív gyógyszer kokaint tartalmazó izotóp „C, amelyek azt mutatják, hogy közben a eufórikus érzést jegyezni befogják és mozog a hatóanyag a striatumban (Volkow et al., 1994).

[1], [2], [3], [4]

Kokain toxicitás

A kokain közvetlen mérgező hatással van a szervrendszerekre. Ez okozza a szívritmuszavarokat, a miokardiális ischaemiát, a miokarditist, aortássejtet, agyi érgörcsöt, epilepsziás görcsrohamokat. A kokain terhes nők bevétele az idő előtti születést és a placenta torzulását okozhatja. Jelentett esetek veleszületett rendellenességek született csecsemők, akiknél az anya a kokaint, de lehet kapcsolatos egyéb tényezők, például a koraszülés, a hatása más anyagok, rossz születés előtti és utáni ellátás. Amikor intravénás kokain fokozott kockázatát különböző hematogén fertőzés, de a fertőzések kockázatát, szexuális úton terjedő fertőzések (beleértve a HIV-fertőzést) emelkedett, akár ha a dohányzás „crack” vagy intranazális alkalmazását a kokain.

Azt jelentették, hogy a kokain elhúzódó és intenzív orgazmust eredményez, ha a szexuális együttlét előtt kerül sor. Alkalmazása tehát olyan szexuális aktivitással jár, amely gyakran kényszeres és rendezetlen jellegű. Az elhúzódó használat azonban gyakran csökken a libidóban, és a kokainhasználat és a kezelés megkeresése során a szexuális zavarok panaszai nem szokatlanok. Emellett azoknál az embereknél, akik a kokaint visszaélnek és kezelést keresnek, gyakran vannak mentális zavarok, beleértve a szorongást, depressziót, pszichózist. Bár ezek a rendellenességek némelyike kétségtelenül létezett az ösztönzők alkalmazása előtt, sokan már a kokainhasználat hátterében állnak.

[5], [6], [7], [8],

A kokainhasználat farmakológiai szempontjai

A gyógyszer ismételt alkalmazása rendszerint adaptív folyamatokat idéz elő az idegrendszerben, és az ugyanazon dózis későbbi beadása kevésbé jelentős hatást fejt ki. Ezt a jelenséget toleranciának nevezik. Az akut tolerancia vagy tachyphylaxis a hatás gyengülése a gyógyszer gyors újra-injekciójával. Akut tolerancia alakul ki egy kísérletben mind az emberben, mind az állatokban. A gyógyszer időnként történő alkalmazásával, például egyetlen dózis bevezetésével, néhány naponta egyszer ellentétes változásokkal lehet számolni. Abban a vizsgálatban, pszichostimulánsok (például a kokain vagy amfetamin) kísérleti állatokban (azaz például patkányok, ahol a kiértékelt viselkedési aktivitást) ismételt adása után a hatóanyag hatása a felerősített, nem legyengített. Ezt nevezik szenzibilizációnak - ez a kifejezés azt jelenti, hogy fokozódik a hatás, ha ugyanazt az adagot ismételjük meg. A kokainot alkalmazó és a kezelést igénylő személyek nem jelentették a szexizáció lehetőségét a gyógyszer euphorogén hatása tekintetében. A szenzitizációt emberekben és laboratóriumi vizsgálatokban nem figyelték meg, bár nem végeztek külön kísérleteket ennek a hatásnak a kimutatására. Ezzel szemben néhány tapasztalt kokain író beszámolt arról, hogy idővel egyre nagyobb dózist igényeltek az eufória elérése érdekében. Ez a tolerancia fejlődését jelzi. A laboratóriumban megfigyeltük a tachyphylaxist (gyorsan fejlődő tolerancia) gyengítő hatással, amikor egy kísérlet során ugyanazt az adagot adtuk be. A szenzitizáció kondicionált-reflex. Ebben az összefüggésben érdekes, hogy a kokainhasználók gyakran jelentenek erős hatást a dózis vizuális érzékelésével kapcsolatban, és a gyógyszer bejutása előtt előfordul. Ezt a reakciót a laboratóriumban vizsgálták: a kokaint alkalmazó és absztinenciai állapotban lévő embereket videókkal látták el kokain felvételéhez kapcsolódó jelenetekkel. A feltételesen reflex reakció a fiziológiai aktiváció és a kábítószer iránti vágyódás erősödéséből áll.

Emberben a szenzitizáció alapja lehet a kokainhasználat során fellépő paranoid pszichotikus megnyilvánulásoknak is. Ezt a feltételezést alátámasztja az a tény, hogy az "iváshoz" kapcsolódó paranoid megnyilvánulások csak a kokain hosszú távú használata után (átlagosan 35 hónap) és csak hajlamos egyéneknél fordulnak elő. Így a kokain újra bevezetése szükséges lehet a szenzibilizáció és a paranoiás tünetek kialakulásához. A Kindling jelensége a kokainérzékenység magyarázatában is szerepet játszik. A szubkonvulzív dózisok ismételt alkalmazása végül epilepsziás rohamokhoz vezet patkányokban. Ezt a megfigyelést összehasonlíthatjuk a gyulladás folyamatával, ami epilepsziás rohamok kifejlődéséhez vezethet az agy alsó küszöbértékű elektromos stimulációjával. Lehetséges, hogy egy hasonló eljárás magyarázza a paranoid tünetek fokozatos kialakulását.

Mivel a kokain általában szórványosan használatos, még a kokaint alkalmazó embereknek gyakran gyakori epizódjai vannak a visszavonásnak vagy a "visszavonulásnak". A kokainfüggőségben szenvedőknél megfigyelt elvonási szindróma megnyilvánulása. A kokain elvonási szindróma alapos vizsgálata a tünetek fokozatos gyengülését mutatta 1-3 héten belül. Az elvonási időszak vége után fennmaradó depresszió léphet fel, hosszantartó fenntartással, mely antidepresszáns kezelést igényel.

A kokain visszaélése és annak függősége

A kokainhasználat leggyakoribb szövődménye a függőség. Mindazonáltal néhány ember, különösen azok, akik belélegzik a kokain intranazálisan, alkalmanként évekig fogyasztják a kábítószert. Más esetekben a gyógyszer használata kényszeressé válik, annak ellenére, hogy gondosan mérlegelték a befogadás korlátozását. Például egy orvostanhallgató megesküszik, hogy csak hétvégén fogja használni a kokaint, és az ügyvéd határozott döntést hoz arról, hogy nem fog többet költeni, mint a kokain, amely ATM-en keresztül érhető el. De ezek a korlátozások fokozatosan abbahagyják a munkát, és az emberek gyakrabban kezdik el a kokain elszívását, vagy több pénzt költenek rá, mint korábban gondolták. A pszichostimulánsokat általában ritkábban alkalmazzák, mint az opioidok, a nikotin vagy az alkohol. Gyakran megfigyelik a kokain "ivását", amely több órától néhány napig tarthat, és csak akkor fejeződik be, amikor a gyógyszer állománya elfogy.

A kokain-anyagcsere fő útja a két észtercsoport mindegyikének hidrolízise, ami farmakológiai aktivitásának elvesztéséhez vezet. A vizeletben megtalálható kokain fő metabolitja a benzoil-gonidin-demetilezett forma. A kokainhasználat diagnosztizálására szolgáló standard laboratóriumi tesztek a benzoylecgonin kimutatásán alapulnak, amely a vizeletben a "binge" után 2-5 nappal kimutatható. Azoknál az embereknél, akik magas dózisokat fogyasztanak, ez a metabolit megtalálható a vizeletben és 10 nap elteltével. Így a vizeletvizsgálat azt mutatja, hogy az ember az elmúlt napokban kokainnal élt, de nem feltétlenül jelen pillanatban.

A kokaint gyakran használják más anyagokkal kombinálva. Az alkohol egy másik gyógyszer, amelyet a kokainhasználók csökkentik az ingerlékenységet, amelyet nagy adag kokain visznek. Néhány esetben a kokainfüggőség mellett az alkoholfüggőség is kialakul. A kokain és az alkohol együttes bevitele kölcsönhatásba léphet egymással. A kokain egy része átészterezik kokaetilénbe, olyan anyagcseretermék, amely nem korlátozza a kokain hatását a dopamin újrafelvételének blokkolására. A kokainhoz hasonlóan a kokain növeli a lokomotoros aktivitást patkányokban és könnyen okoz szenvedélyt (spontán fogyasztás) a főemlősökben.

[9], [10], [11],

A kokain-absztinencia szindróma tünetei

• Dysforia, depresszió
• álmosság
• fáradékonyság
• Megnövekedett vágy a kokain számára
• Bradycardia.

Antikonvulzív karbamazepint javasolnak a kezelésre, abból a képességből kiindulva, hogy blokkolja a Kindling folyamatát - ez egy hipotetikus mechanizmus a kokainfüggőség kialakulásához. Azonban számos kontrollos vizsgálatban a karbamazepin hatását nem igazolták. A legújabb vizsgálatok kimutatták, hogy a diszulfiram (valószínűleg a képessége, hogy gátolja a dopamin-béta-hidroxiláz) hasznosak lehetnek a kokainfüggőség kezelésére betegekben komorbid alkohol és opioid visszaélés. Vannak jelentések a képessége, fluoxetin - a szelektív szerotonin újrafelvétel inhibitor - okoz statisztikailag szignifikáns csökkenés a kokain által becsült szintjének mérésével a vizeletben megjelenő metabolitjai kokain benzoilekgonina - a placebóhoz képest. Meg kell jegyezni, hogy a buprenorfin - részleges agonista opioid receptorok gátolta a spontán főemlősök kokain, de egy kontrollos vizsgálatban a betegek, egyidejűleg függő opioidok és a kokain, csökkentve kokainhasználat számoltak be. Így minden vizsgált gyógyszer, amely elősegíti a kokainfüggőség megismétlődését, legjobb esetben mérsékelt hatást fejt ki. Még egy kis javulást is nehéz reprodukálni, és most általánosan elfogadott, hogy nincs olyan gyógyszer, amely hatékonyan segítene a kokainfüggőség kezelésében.

A kokainfüggőség kábítószer-kezelése

Mivel a kokainfogyasztás általában enyhe, gyakran nem igényel speciális kezelést. A kokainfüggőség kezelésének fő feladata nem annyira a gyógyszer használatának megszüntetése, hanem a beteg segítségének a támogatása a kokain kényszeres használatára való visszatéréshez. Egyes jelentések szerint, a rehabilitációs program, beleértve az egyéni és csoportos pszichoterápia és a társadalom elvei alapján az „Anonim Alkoholisták” és módszereit viselkedési terápia (a tanulmány a kokain metabolitok a vizelettel erősítő teszt), nagyban javítja a kezelés hatékonyságát. Mindazonáltal nagy érdeklődés mutatkozik olyan drog megtalálására, amely segíthet a kokainfüggőségben szenvedők rehabilitációjában.

A desipramin egy triciklikus antidepresszáns, amelyet több, kettős-vak, kokainfüggő vizsgálatban teszteltek. A kokainhoz hasonlóan a dezipramin gátolja a monoaminok újrafelvételét, de főleg a noradrenerg transzmisszióhoz kötődik. Egyes feltételezések szerint, dezipramin enyhítheti egyes tüneteit kokain elvonási tünetek és a sóvárgás, a kokain első hónapban megszűnését követően annak használatát -, amikor nagyon gyakran visszaesnek. A desipramin klinikailag szignifikáns hatással volt a járvány korai szakaszában, amikor olyan csoportban alkalmazták őket, amely főként "fehérgalléros dolgozókat" tartalmazott és intranazális kokainot használt. A dezipramin hatásosságát későbbi vizsgálatok eredményei olyan személyeknél, akik intravénásán adagolták a kokainot vagy a füstölt repedést, kétértelműek voltak. Egyes források szerint a béta-blokkoló propranolol csökkentheti a visszavonulás tüneteit a kokainfüggőségtől.

Azoknál a gyógyszereknél, amelyek hatékonyságát kimutatták, említést kell tenni az amantadin-dopaminerg, amely rövid távon hatással lehet a méregtelenítésre

[12], [13], [14], [15], [16], [17],