Kokain, kokainfüggőség: tünetek és kezelés

Kokain és más pszichostimulánsok

A stimulánsok visszaélésszerű használatának prevalenciája ciklikusan ingadozik, ellentétben az opioidok viszonylag állandó prevalenciájával. A kokain az elmúlt évszázadban két nagy népszerűségi időszakot élt át az Egyesült Államokban. Legutóbbi csúcspontja 1985-ben volt, amikor az alkalmi kokainhasználók száma elérte a 8,6 milliót, a rendszeres használóké pedig az 5,8 milliót. Több mint 23 millió amerikai használt már kokaint élete során, de a folyamatos használók száma folyamatosan csökkent, 1988-ban 2,9 millióra, 1992-ben pedig 1,3 millióra. Az 1990-es évek közepe tekinthető a járvány késői szakaszának. 1991 óta a gyakori (legalább heti) kokainhasználók száma stabil, 640 000 fő. A kokainhasználók körülbelül 16%-a valamikor elveszíti az irányítást és függővé válik. A fejezet elején tárgyaltuk a kokainhasználatból abúzusba, majd a függőségbe való átmenetet befolyásoló tényezőket. Ezek közül a hozzáférhetőség és a költségek kritikus fontosságúak. Az 1980-as évekig a kokain-hidroklorid, amely intranazálisan vagy intravénásan alkalmazható volt, volt az egyetlen elérhető kokainformáció, és meglehetősen drága is. Az olcsóbb kokain alkaloidok (szabad bázis, crack) megjelenése, amelyek belélegezhetők voltak, és a legtöbb nagyobb városban adagonként 2-5 dollárért könnyen beszerezhetők voltak, elérhetővé tette a kokaint a gyermekek és serdülők számára. Általánosságban elmondható, hogy a szerhasználat gyakoribb a férfiak körében, mint a nők körében, és a kokain esetében az arány körülbelül 2:1. A crack használata azonban meglehetősen gyakori a fiatal nők körében, megközelíti a férfiaknál tapasztalt szintet. Következésképpen a kokainhasználat meglehetősen gyakori a terhes nők körében.

A kokain és analógjainak megerősítő hatása leginkább a szer dopamintranszporter blokkolására való képességével korrelál, amely biztosítja annak preszinaptikus újrafelvételét. A transzporter egy speciális membránfehérje, amely visszafogja a preszinaptikus neuron által felszabaduló dopamint, ezáltal feltöltve a neurotranszmitter intracelluláris készleteit. Úgy vélik, hogy a transzporter blokádja fokozza a dopaminerg aktivitást az agy kritikus területein, meghosszabbítva a mediátor jelenlétét a szinaptikus résben. A kokain blokkolja azokat a transzportereket is, amelyek biztosítják a noradrenalin (NA) és a szerotonin (5-HT) újrafelvételét, így a kokain hosszú távú használata ezekben a rendszerekben is változásokat okoz. Így a kokainbevitel okozta fiziológiai és mentális változások nemcsak a dopaminerg, hanem más neurotranszmitter rendszerektől is függhetnek.

A kokain farmakológiai hatásait emberekben jól tanulmányozták laboratóriumi körülmények között. A kokain dózisfüggő pulzusszám- és vérnyomás-emelkedést okoz, amelyet fokozott aktivitás, a figyelemfelkeltő teszteken elért javuló teljesítmény, valamint önelégültség és jólét érzése kísér. Nagyobb dózisok eufóriát okoznak, amely rövid ideig tart, és vágyat kelt a szer újbóli bevételére. Akaratlan motoros aktivitás, sztereotípiák és paranoid megnyilvánulások figyelhetők meg. Azok az emberek, akik hosszú ideig nagy dózisban szedtek kokaint, ingerlékenységet és esetleges agressziókitöréseket tapasztalnak. A dopamin D2 receptorok állapotának vizsgálata kórházban fekvő, hosszú ideig kokaint használó egyéneknél a receptorok érzékenységének csökkenését mutatta ki, amely a kokain utolsó használata után hónapokig fennmaradt. A receptor érzékenységének csökkenésének mechanizmusa és következményei továbbra sem tisztázottak, de úgy vélik, hogy összefüggésben állhat a korábban kokaint használó egyéneknél megfigyelt depressziós tünetekkel, és gyakran a visszaesés okai.

A kokain felezési ideje körülbelül 50 perc, de a crackfogyasztóknál a további kokain iránti vágy jellemzően 10-30 percen belül jelentkezik. Az intranazális és intravénás adagolás rövid ideig tartó eufóriát is okoz, amely korrelál a kokain vérszintjével, ami arra utal, hogy a koncentráció csökkenésével az eufória is csökken, és megjelenik a további kokain iránti vágy. Ezt az elméletet alátámasztják a "14C" izotópot tartalmazó radioaktív kokainkészítményt alkalmazó pozitronemissziós tomográfia (PET) adatai, amelyek azt mutatják, hogy az eufórikus élmény során a szer felszívódik és a striatumba kerül (Volkow et al., 1994).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Kokain toxicitás

A kokain közvetlen toxikus hatással van a szervrendszerekre. Szívritmuszavart, miokardiális iszkémiát, szívizomgyulladást, aorta-disszekciót, agyi érgörcsöt és epilepsziás rohamokat okoz. A terhes nők kokainhasználata koraszülést és méhlepényleválást okozhat. Kokainhasználó anyáktól született gyermekeknél fejlődési rendellenességekről számoltak be, de ezek más tényezőkkel is összefüggésben állhatnak, például a koraszülöttséggel, más anyagoknak való kitettséggel, valamint a rossz prenatális és szülés utáni gondozással. Az intravénás kokain növeli a különféle hematogén fertőzések kockázatát, de a szexuális úton terjedő fertőzések (beleértve a HIV-t is) kockázata még a crack dohányzása vagy az orron át történő kokainhasználat esetén is fokozódik.

A kokainról kimutatták, hogy hosszan tartó és intenzív orgazmusokat okoz, ha szexuális aktus előtt fogyasztják. Használata ezért gyakran kényszeres és rendezetlen szexuális aktivitással jár. Hosszú távú használat esetén azonban a csökkent libidó gyakori, és a szexuális diszfunkció gyakori a kezelést kérő kokainhasználók körében. Ezenkívül a pszichiátriai rendellenességek, beleértve a szorongást, a depressziót és a pszichózist, gyakoriak a kezelést kérő kokainhasználók körében. Bár ezek közül a rendellenességek közül néhány kétségtelenül már a stimulánshasználat kezdete előtt is fennáll, sok a kokainhasználat következtében alakul ki.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

A kokainhasználat farmakológiai vonatkozásai

Egy gyógyszer ismételt használata általában adaptációs folyamatokat vált ki az idegrendszerben, és ugyanazon dózis későbbi beadása kevésbé jelentős hatást okoz. Ezt a jelenséget toleranciának nevezik. Az akut tolerancia, vagy tachyphylaxia, a hatás gyengülése a gyógyszer gyors, ismételt beadásakor. Az akut tolerancia kísérletileg alakul ki mind emberekben, mind állatokban. A gyógyszer szakaszos használata esetén, például egyetlen dózis néhány naponta történő beadásakor, ellentétes változások figyelhetők meg. Pszichostimulánsok (például kokain vagy amfetamin) kísérleti állatokon (például patkányokon, amelyekben viselkedési aktivációt vizsgáltak) végzett vizsgálataiban a gyógyszer ismételt beadásakor a hatása erősödött, nem pedig gyengült. Ezt szenzibilizációnak nevezik - ez a kifejezés a hatás növekedését jelenti ugyanazon pszichostimuláns dózis ismételt beadásával. A kokainfogyasztók és a kezelést igénylők nem számoltak be a szenzibilizáció lehetőségéről a gyógyszer euforogén hatásával kapcsolatban. Laboratóriumi vizsgálatokban embereknél nem figyeltek meg szenzibilizációt, bár nem végeztek specifikus kísérleteket ennek a hatásnak a kimutatására. Épp ellenkezőleg, néhány tapasztalt kokainhasználó arról számolt be, hogy az eufória eléréséhez idővel egyre nagyobb dózisokra van szükségük a szerből. Ez a tolerancia kialakulására utal. Laboratóriumi vizsgálatokban tachyphylaxist (gyorsan kialakuló toleranciát) figyeltek meg, amelynek hatása gyengült, amikor ugyanazt a dózist egyetlen kísérletben adták be. A szenzibilizáció feltételes reflexes lehet. E tekintetben érdekes, hogy a kokainhasználók gyakran számolnak be egy erős hatásról, amely a dózis vizuális érzékelésével jár, és még a szer szervezetbe jutása előtt jelentkezik. Ezt a reakciót laboratóriumban is vizsgálták: elvonási állapotban lévő kokainhasználóknak videoklipeket mutattak a kokainhasználattal kapcsolatos jelenetekről. A feltételes reflexreakció fiziológiai aktivációból és a szer iránti vágy fokozódásából áll.

Az embereknél fellépő szenzibilizáció állhat a kokainhasználat során előforduló paranoid pszichotikus megnyilvánulások hátterében is. Ezt a felvetést alátámasztja az a tény, hogy a mértéktelen ivással összefüggő paranoid megnyilvánulások csak hosszan tartó kokainhasználat (átlagosan 35 hónap) után és csak érzékeny egyéneknél jelentkeznek. Így a kokain ismételt adagolása szükséges lehet a szenzibilizáció kialakulásához és a paranoid tünetek megjelenéséhez. A kindling jelenségét is felvetették a kokain szenzibilizáció magyarázatára. A kokain szubkonvulzív dózisainak ismételt adagolása végül epilepsziás rohamok megjelenéséhez vezet patkányokban. Ez a megfigyelés összehasonlítható azzal a kindling folyamattal, amely az agy küszöb alatti elektromos stimulációjával epilepsziás rohamok kialakulásához vezet. Lehetséges, hogy egy hasonló folyamat magyarázza a paranoid tünetek fokozatos kialakulását.

Mivel a kokaint általában epizodikusan használják, még a gyakori kokainhasználók is gyakran tapasztalnak elvonási epizódokat, vagy „összeomlásokat”. Elvonási tünetek, amelyeket kokainfüggőknél figyeltek meg. A kokain elvonási tüneteinek gondos vizsgálata a tünetek fokozatos enyhülését mutatta ki 1-3 hét alatt. Az elvonási időszak letelte után reziduális depresszió léphet fel, amely tartós esetben antidepresszánsokkal történő kezelést igényel.

Kokainhasználat és függőség

A kokainhasználat leggyakoribb szövődménye a függőség. Azonban egyesek, különösen azok, akik kokaint szippantanak, éveken át szórványosan használhatják a szert. Mások esetében a használat kényszeressé válik a használat korlátozására irányuló gondos intézkedések ellenére is. Például egy orvostanhallgató megfogadhatja, hogy csak hétvégén használ kokaint, vagy egy ügyvéd elhatározhatja, hogy nem költ többet kokainra, mint amennyit egy ATM kínál. Végül ezek a korlátozások már nem működnek, és a személy gyakrabban kezd kokaint használni, vagy több pénzt költ rá, mint korábban szándékozott. A pszichostimulánsokat általában ritkábban szedik, mint az opioidokat, a nikotint vagy az alkoholt. A kokainfüggőség gyakori, néhány órától több napig tart, és csak akkor ér véget, amikor a szerkészlet elfogy.

A kokain metabolizmusának elsődleges útja mindkét észtercsoportjának hidrolízise, ami farmakológiai aktivitásának elvesztéséhez vezet. A benzoilekgonin-demetilezett forma a kokain fő metabolitja, amely a vizeletben található. A kokainhasználat diagnosztizálására szolgáló standard laboratóriumi vizsgálatok a benzoilekgonin kimutatásán alapulnak, amely a vizeletben 2-5 nappal a mértéktelen fogyasztás után kimutatható. Nagy dózisú használóknál ez a metabolit akár 10 napig is kimutatható a vizeletben. Így a vizeletvizsgálat kimutathatja, hogy a személy az elmúlt napokban kokaint fogyasztott, de nem feltétlenül jelenleg.

A kokaint gyakran használják más szerekkel kombinálva. Az alkohol egy másik drog, amelyet a kokainfogyasztók a nagy dózisú kokain bevételekor tapasztalt ingerlékenység csökkentésére használnak. Egyes embereknél a kokainfüggőség mellett alkoholfüggőség is kialakul. Együttes fogyasztás esetén a kokain és az alkohol kölcsönhatásba léphet. Egyes kokainok kokaetilénné transzeszterifikálódnak, amely egy metabolit, amely ugyanolyan hatékonyan blokkolja a dopamin-újrafelvételt, mint a kokain. A kokainhoz hasonlóan a kokaetilén is fokozza a mozgási aktivitást patkányokban, és erősen addiktív (spontán) főemlősökben.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

A kokainmegvonási szindróma tünetei

• Diszfória, depresszió
• Álmosság
• Fáradtság
• Fokozott kokain utáni vágy
• Bradycardia.

A görcsgátló karbamazepint javasolták kezelésre, mivel képes blokkolni a gyújtási folyamatot, ami a kokainfüggőség kialakulásának hipotetikus mechanizmusa. Számos kontrollált vizsgálat azonban nem tudta bizonyítani a karbamazepin hatását. Újabb tanulmányok kimutatták, hogy a diszulfiram (valószínűleg a dopamin-béta-hidroxiláz gátlására való képessége miatt) hasznos lehet a kokainfüggőség kezelésében alkoholizmusban és opioid-abúzusban szenvedő betegeknél. A fluoxetinről, egy szelektív szerotonin-visszavétel-gátlóról, kimutatták, hogy statisztikailag szignifikánsan csökkenti a kokainhasználatot, amit a kokain metabolitjának, a benzoilekgoninnak a vizeletben való szintjének mérésével mértek a placebóhoz képest. A buprenorfinról, egy részleges opioid agonistáról kimutatták, hogy gátolja a spontán kokainhasználatot főemlősöknél, de egy opioidoktól és kokaintól együttesen függő betegekkel végzett kontrollált vizsgálatban nem figyeltek meg a kokainhasználat csökkenését. Így a kokainfüggőség visszaesésének megelőzésére vizsgált összes gyógyszer legfeljebb mérsékelt hatást mutatott. Még a kis javulásokat is nehéz megismételni, és ma már általánosan elfogadott, hogy nincs olyan gyógyszer, amely hatékony lenne a kokainfüggőség kezelésében.

Drogkezelés kokainfüggőség esetén

Mivel a kokainelvonás általában enyhe lefolyású, gyakran nem igényel specifikus kezelést. A kokainfüggőség kezelésének elsődleges célja nem annyira a szerhasználat abbahagyása, mint inkább a beteg segítése ellenállni a kényszeres kokainhasználathoz való visszatérés késztetésének. Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy az egyéni és csoportos pszichoterápiát is magukban foglaló, az Anonim Alkoholisták elvein és a viselkedésterápiás módszereken (vizelet kokainmetabolit-vizsgálat megerősítésként) alapuló rehabilitációs programok jelentősen növelhetik a kezelés hatékonyságát. Nagy az érdeklődés azonban egy olyan gyógyszer iránt, amely segíthet a kokainfüggők rehabilitációjában.

A dezipramin egy triciklikus antidepresszáns, amelyet számos kettős vak vizsgálatban teszteltek kokainfüggőségben. A kokainhoz hasonlóan a dezipramin is gátolja a monoamin-visszavételt, de elsősorban a noradrenerg transzmisszióra hat. Egyesek szerint a dezipramin enyhítheti a kokainmegvonás és a sóvárgás egyes tüneteit a kokainhasználat abbahagyását követő első hónapban, abban az időszakban, amikor a visszaesés a leggyakoribb. A dezipramin klinikailag jelentős hatást gyakorolt a járvány korai szakaszában egy olyan populációban, amely túlnyomórészt fehérgalléros volt, és intranazálisan használta a kokaint. Az intravénás kokaininjekciózókon és crackdohányosokon végzett dezipramin-vizsgálatok vegyes eredményeket hoztak. Egyes bizonyítékok arra utalnak, hogy a béta-blokkoló propranolol enyhítheti a kokainfüggőségben jelentkező megvonási tüneteket.

Más hatékonynak bizonyult gyógyszerek közé tartozik az amantadin, egy dopaminerg szer, amely rövid távú hatást gyakorolhat a méregtelenítésre.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]