Kombinált mitrális defektus

Az ICD-10 108. szakaszában a „kombinált” kifejezések használata javasolt több billentyű elváltozására, a „kombinált” pedig egy billentyű szűkületének és elégtelenségének kombinációjára. Az orosz klinikákon, beleértve az Orosz Állami Orvostudományi Egyetem A.I. Neszterov akadémikusról elnevezett Kari Terápiás Tanszékét is, ma is az A.I. Neszterov akadémikus és más kiemelkedő orosz klinikusok által használt terminológiát használják, amely szerint az egyik szívbillentyű kétféle hibájának (szűkület és elégtelenség) kombinációját a mitrális vagy aorta billentyű „kombinált hibájának” nevezik.

A mitrálisbillentyű-betegség reumatikus etiológiájában általában a mitrálisbillentyű kombinált károsodása figyelhető meg commissuralis összenövések kialakulásával és "halszáj" deformációval. Ebben az esetben a szűkület vagy a regurgitáció dominálhat; olyan helyzet is lehetséges, amikor a szűkület és a regurgitáció hozzájárulása megközelítőleg egyenlő. A kezelést mind az esetleges embolikus szövődmények, mind a pitvarfibrilláció, a kettős mitrális szűkület, valamint a mitrális regurgitációra jellemző krónikus bal kamrai térfogat-túlterhelés figyelembevételével kell elrendelni. A diuretikumok és értágítók egyidejű alkalmazása hatékony lehet, de a hemodinamikai hatások tekintetében nem mindig kiszámítható. Az antikoagulánsok és a pitvarfibrilláció ritmusát szabályozó gyógyszerek alkalmazásának indikációi hasonlóak a mitrális szűkület és elégtelenség esetén fentebb megadottakhoz. A sebészeti kezelési módszer megválasztása a regurgitáció mértékétől, valamint a billentyűcsúcsok és a félbillentyű apparátus állapotától függ.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Kombinált mitrális billentyűbetegség klinikai megfigyelése

A 44 éves T. beteget 2004 áprilisa óta reumás szívbetegség miatt figyelik az A. I. Neszterov akadémikusról elnevezett Kari Terápiás Tanszéken. Jelenleg a beteg szabálytalan szívverésre, szívdobogásra és mérsékelt fizikai megterhelés során jelentkező légszomjra panaszkodik.

Az anamnézisből ismert, hogy a beteg gyermekkora óta légszomj miatt korlátozott fizikai aktivitást tapasztalt (aktív játékokban kénytelen volt "ellenségekre támaszkodni"). Nem emlékszik gyakori mandulagyulladásra, torokgyulladásra, ízületi fájdalomra/ízületi gyulladásra vagy szívfájdalomra. Iskola után építőipari technikumot végzett. Katonai szolgálatát a légvédelmi erőknél teljesítette sofőr-szerelőként. Azt vette észre, hogy a hadseregben az erőltetett menetelés nagyon nehéz. A beteg elmondása szerint katonai szolgálata után heveny mandula-garatgyulladásban szenvedett. A hadsereg után mérnök-technológusként dolgozott ipari műhelyekben. Nem tapasztalt korlátozott fizikai aktivitást, mivel a terhelés mindig mérsékelt volt. 38 éves korában, futballmérkőzés közben először jelentkezett súlyos légszomj ("nincs elég levegő") erős szívveréssel, kénytelen volt megszakítani a játékot. Addig ilyen panaszok nem jelentkeztek. 2000 óta szakmai tevékenysége miatt a fizikai aktivitás intenzitása megnőtt (építőanyag-ellátási vezetőként kezdett dolgozni, néha magának kellett kirakodnia az árut). A beteg fokozatosan elkezdte tapasztalni a terhelés alatti légszomj fokozódását, gyengeséget, teljesítménycsökkenést, és 2004-re a leírt tünetek súlyossága miatt „nehézkesedéssel” kezdett megbirkózni a tehermentesítéssel. A beteg azonban nem fordult orvoshoz, és semmilyen kezelést nem kapott.

2004.11.04-én, miközben a beteg autózott, hirtelen gyengének érezte magát, testének jobb fele elzsibbadt, és a beszédreprodukció károsodott (megértette a hozzá intézett beszédet, és tudata tiszta maradt). A végtagok érzékenysége 3 órán belül helyreállt, de a beteg nem tudott beszélni. 2004.12.04-én a beteget mentővel szállították a 6. számú Városi Klinikai Kórházba "átmeneti iszkémiás roham a bal carotis medencében 2004.11.04-én" diagnózissal. A kórházi vizsgálat során: az agy komputertomográfiájának következtetése szerint - mérsékelt külső vízfejűség; az agyi erek ultrahangdiagnosztikájának következtetése szerint - a fej fő artériáinak ereiben az ateroszklerózis kezdeti tünetei; az EKG-n - sinusritmus. Echokardiográfiával mitrálisbillentyű-betegséget (MVD) észleltek - a bal pitvar-kamrai billentyű szűkületét és elégtelenségét. A beteget a Moszkvai Városi Reumatológiai Központba utalták kivizsgálásra és a további kezelési taktika eldöntésére. A vizsgálat és kivizsgálás során a reumatológus megállapította, hogy a beteg mitrális billentyűjének szájadéka 1 cm2-re szűkült ^, ami súlyos mitrális stenosisnak felel meg. Szívsebész konzultációját javasolták, akit követően a betegnek felajánlották a defektus sebészi korrekcióját. 2004. november 16-án a Sechenov Mellkassebészeti Kutatóintézetben nyílt mitrális commissurotomia történt mesterséges keringés mellett. A mitrális billentyű szájadékát 3 cm2-re tágították ^. A második napon a beteg szívdobogást kezdett érezni, és EKG-val pitvarfibrillációt észleltek. A posztoperatív időszakban, a 3. napon a beteg erős fájdalmat érzett a szívtájékban. Az állapot enyhítése érdekében a beteg kényszerhelyzetben előrehajolt (valószínűleg a posztoperatív adhézív pericarditis kialakulása miatt). A fájdalom szindrómát narkotikus fájdalomcsillapítókkal enyhítették. A kórházból való elbocsátása után a beteg folyamatosan szedett 50 mg/nap acetilszalicilsavat (thrombo ASS), és heti 5 napon naponta kétszer fél tablettát digoxint. Bicillin profilaxist is felírtak: bicillin-5-öt 4 hetente egyszer, élethosszig tartó kezelésként. A műtét után a beteg szubjektíven rosszabbul érezte magát, „félelem a megerőltetéstől” jelentkezett, bár a beteg elmondása szerint a fizikai aktivitás során jelentkező légszomj kevésbé hangsúlyossá vált. Jelenleg folyamatosan szedi: napi fél tablettát digoxint (heti 2 nap szünettel); 100 mg metoprololt (egilok) (naponta kétszer fél tablettát); napi 100 mg acetilszalicilsavat.

Vizsgálat során: a beteg állapota kielégítő. Magasság 145 cm, testsúly 88 kg. A bőr sápadt, a látható nyálkahártyák normális színűek. A bőr turgora megmaradt. Perifériás ödéma nincs. A testhőmérséklet 36,6 °C. A nyirokcsomók nincsenek megnagyobbodva. A tüdőben hólyagos légzés történik mindenhol. Sípoló légzés nem hallható, kopogtatással tiszta tüdőhangot lehet hallani. A légzésszám percenként 16. Az apikális impulzust az elülső hónaljvonal határozza meg, diffúz. A szívimpulzus nem meghatározható. A relatív szívtompaság bal határát az elülső hónaljvonal határozza meg, a jobb oldali 1 cm-re nyúlik ki a szegycsont jobb szélétől, a felső pedig a 3. borda felső széle mentén. A relatív szívtompaság átmérője 21 cm, abszolút - 10 cm, az érköteg szélessége 7,5 cm. A szívhangok tompák, a ritmus szabálytalan, az első hang a csúcs felett erősödik, a második hang hangsúlya a tüdőartéria felett van. Szisztolés zörej hallható, amely az egész szisztolét kitölti, a csúcs felett a maximumot adja, III. gradációjú, az aortába, a tüdőartériába és a szegycsont teljes bal szélén vezeti az ingert. A pulzusszám percenként 104. A pulzusdeficit 12. A vérnyomás 122/80 Hgmm. A has puha, fájdalommentes. A máj jobb széle a bordaív szélénél, a bal széle a kardnyúlvány és a köldök közötti távolság 1/3-ánál van. A máj széle puha, lekerekített, az ütőhangok mindkét oldalon negatívak. Az élettani funkciók normálisak.

A hiba súlyosságának, kompenzációjának és az állapot dinamikájának értékelésére a következő vizsgálatokat végezték el.

EKG - pitvarfibrilláció. Pulzusszám - 102-111/perc. Részleges jobb Tawara-szárblokk.

Mellkasröntgen: tüdőmezők átlátszóak, a tüdőartériában mérsékelt pangás jelei mutatkoznak, a gyökerek nem tágak. A szívárnyék balra tágult, az ívek kisimultak, a II. és III. ívek kidudorodásának tendenciája megfigyelhető.

Fonokardiogram: az első hang amplitúdója inkonstáns a csúcson, a második hang 2L > a második hang 2R. Közepes amplitúdójú szisztolés zörej a szisztolé során. Bal oldalon az első hang amplitúdója inkonstáns, közepes amplitúdójú szisztolés zörej a szisztolé során, diasztolés zörej.

A 2006.02.13-i, majd 2007.01.11-i dinamikájú echoCG felvételek a mitrális billentyű lapockáinak marginális megvastagodását és monofázisos mozgását mutatták, a nyílás átmérője 3 cm. A bal pitvar 5 cm-re nőtt, a bal kamra gyakorlatilag normális mutatóival, valamint a szív jobb kamráinak növekedésével. A szisztolés nyomás a tüdőartériában 36 mm Hg.

A trombotikus szövődmények kockázatának meghatározása érdekében vizsgálták az endothel diszfunkció hozzájárulását a pulmonális hipertónia progressziójához, és ennek megfelelően a CHF-et, a hemosztázist és a vér reológiáját. A hemosztázis vizsgálata nem mutatott ki szignifikáns eltérést a normál értékektől. A vér reológiai indexeinek vizsgálata során meghatározták a hematokrit szint, a vér és a plazma viszkozitásának növekedését, amelyek az endothel diszfunkció indirekt markerei. A vérszerkezeti indexek és az eritrocita rugalmasság, amelyek a szöveti hipoxiát tükrözik, szintén emelkedtek.

A beteg panaszai, kórtörténete, fiskális vizsgálati adatai, laboratóriumi és instrumentális vizsgálatok alapján diagnózist állítottak fel.

Klinikai diagnózis: reumás szívbetegség. Kombinált mitrálisbillentyű-hiba domináns szűkülettel. Enyhe mitrális szűkület. Enyhe mitrális regurgitáció. Pitvarfibrilláció, állandó formában, tachysystole, I. fokozatú pulmonális hipertónia, FC II (WHO szerint). I. fokozatú pulmonális hipertónia, FC II.

A beteg kórtörténetének, az anamnesztikus adatoknak, különösen az iskoláskor óta fennálló, nehézlégzés miatti korlátozott fizikai aktivitási toleranciának elemzése alapján feltételezhető a mitrálisbillentyű-betegség kialakulása gyermekkortól kezdve. A defektus hosszú, tünetmentes lefolyása miatt azonban a beteg nem kért szakorvosi segítséget. Az MPS klinikai manifesztációját ennél a betegnél az agyi iszkémia tüneteinek akut megjelenése jellemezte jobb oldali hemiparézissel és afáziával. Az átmeneti ischaemiás roham feltételezett okai lehetnek mind a tünetmentes, rövid távú pitvarfibrillációs rohamok, mind a koagulopátia (megnövekedett vér- és plazmaviszkozitás, megnövekedett hematokrit).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]